ÖZET

Amaç:

Katarakt nedeni ile ameliyat edilen ve Zaraccom Ultraflex (UF) veya Zaraccom F260 (F260) marka göz içi mercek takılan hastalarda fotopik ve mezopik ışık şartlarında merceklerin kontrast duyarlılığa etkisi karşılaştırılarak UF merceğin optik kalitesini değerlendirmek.

Yöntem:

Prospektif olarak yapılan bu çalışmaya, Cumhuriyet Üniversitesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı’nda 2009-2010 yıllarında komplikasyonsuz Fakoemülsifikasyon ve arka kamara kapsül içine göz içi lensi (GİL) implante edilen toplam 60 hastanın 60 gözü (Grup 1: 30 hasta UF, Grup 2: 30 hasta F260) alındı. Postoperatif l. gün, 1. hafta ve 1. ayda rutin izlem muayeneleri yapıldı. 3. ayda ise en iyi düzeltilmiş görme keskinliği değerleri kaydedildikten sonra tüm hastalara fotopik (kamaşmalı-kamaşmasız) ve mezopik (kamaşmalı-kamaşmasız) olmak üzere 1.5, 3, 6, 12 ve 18 devir/derecede kontrast duyarlılık testleri uygulandı.

Bulgular:

İki grubun kontrast duyarlılık sonuçları karşılaştırıldığında bütün uzaysal frekanslarda (1,5; 3; 6; 12; 18 devir/derece) UF grubunun değerleri daha yüksek bulundu. Bu yükseklik; mezopik kamaşmasız 1.5 (p=0,016) ve 18 (p=0,005) devir/derecede, mezopik kamaşmalı 6 (p=0,002) devir/derecede, fotopik kamaşmasız 1,5 (p=0,01); 3 (p=0,04); 6 (p=0,001) ve 12 (p=0,001) devir/derecede, fotopik kamaşmalı 6 (p=0,01) ve 12 (p=0,02) devir/derecede istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0,05).

Tartışma:

Bu sonuçlar her iki merceğinde iyi seviyelerde kontrast duyarlılığı sağladığını ve UF göz içi merceği ile görsel algılamanın daha iyi olduğunu göstermektedir. Elde edilen sonuçta, UF göz içi merceğindeki yüksek Modülasyon Transfer Fonksiyonu (MTF) değerinin önemli bir etken olduğu düşünüldü. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 230-5)

Giriş

Görme işlevinin ölçülebilir bazı boyutları; fotopik (gündüz), skotopik (gece) vizyon, renk ayrımı, stereopsis, şekil persepsiyon ve hareket algılamasıdır.1 İşlevsel görme dünyası çeşitli büyüklükte ve farklı kontrastlardan oluşmuş objelerden meydana gelmiştir.2 Kontrast duyarlılık testleri hastanın farklı kontrast koşullarında farklı boyutlardaki sembolleri algılayabilme işlevini ölçmektedir. Testleri uygulayabilmek için basit kartlardan karmaşık video cihazlarına kadar değişik sistemler kullanılmaktadır.3 Bu test görme keskinliği ile ölçülemeyen, görmenin ince detaylarını gösterir. Bundan dolayı katarakt, korneal ödem, nörooftalmolojik hastalıklar ve bazı retina ve makula hastalıklarındaki görme kaybı miktarını daha doğru bir şekilde gösterir.v Kontrast duyarlılıktaki bozukluk pek çok göz hastalığı ve nörolojik bozuklukta bildirilmiştir. Glokom, katarakt gelişimi, ambliyopi, korneal ödem, keratokonus, makula hastalıkları, retinitis pigmentoza, diabetik retinopati ve optik nöropatilerde kontrast duyarlılıkta azalma olduğu izlenmiştir.4-6 Göz içi lens (GİL) uygulamasının yaygınlaşmasından sonra arka kamara lens implantasyonu uygulanmış hastalarda da kontrast duyarlılık ile ilgili pek çok çalışma yapılmıştır.7-9 Ancak ilk yerli üretim hidrofobik GİL olan Zaraccom Ultraflex (UF) ve Zaraccom F260 ile henüz böyle bir çalışma yapılmamıştır. Kontrast duyarlılık testleri ile Snellen testinde tespit edilemeyen görsel kayıpları saptamak mümkündür.

Bu çalışmada kullanılan Zaraccom UF ve F260 modelleri (Anadolu Tıp Teknolojileri, Sivas) fotopolimerizasyon tekniği ile üretilen GİL’ler olup monoblok, bikonveks yapıdadırlar. Hidrofobik akrilik materyalden üretilmişlerdir. Ultraviyole ışınlarını emebilirler. Merceklerin optik çapı 6,0 mm, tüm çapı 12,5 mm, kırma indisi 1,51, A katsayısı 118,4’tür. UF’in optik ve haptikleri F260’dan 100 mikrometre daha incedir. Böylece daha küçük kesiden implante edilebilmektedir. Ayrıca UF ile F260’ın diğer bir önemli farkı da Modülasyon Transfer Fonksiyonu (MTF) değeridir. MTF, bir nesnenin karşıtlığının (kontrast) ne kadarının mercekten geçtikten sonra oluşan görüntüde mevcut olduğunu ölçer. Merceğin MTF değeri, imaj kontrastının obje kontrastına oranıdır; yani kontrast geçirgenlik değeridir. UF’de invitro ölçülen bu değer 0,62 iken, F260’da 0,57’dir. (Rotlex, Model IOLA 2, tıbbi gereç ölçümü GmbH, Almanya)

Gereç ve Yöntem

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları ABD’da prospektif olarak planlanan bu çalışmada, 2009-2010 yıllarında komplikasyonsuz Fakoemülsifikasyon cerrahisi sonrası rastgele olarak Zaraccom UF veya Zaraccom F260 marka GİL implante edilen 60 hastanın 60 gözü çalışmaya dahil edildi. Hastalar; Grup 1: Zaraccom UF takılan 30 hasta, Grup 2: Zaraccom F260 takılan 30 hasta olmak üzere iki gruba ayrıldı. Bu çalışma Cumhuriyet Üniversitesi etik komitesinden onay alınarak (Tarih:3.3.2009, Karar No:2009-03/2, Sayı:09117), Helsinki Deklarasyonuyla uyumlu yürütüldü. Çalışmada her hastanın yazılı onamı alındı. Ayrıca bu çalışma Cumhuriyet Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri (CÜBAP) tarafından (T-399 Nolu Proje) desteklendi; ancak firma desteği alınmadı.

Çalışmaya alınan hastalara, preoperatif dönemde görme keskinliği, biyomikroskobik muayene, göz içi basıncı ölçümü ve dilate fundus muayenesini de içeren tam oftalmolojik muayene yapıldı. Katarakt dışında herhangi bir göz hastalığı veya testi etkileyebilecek bir nörolojik hastalığı olanlar çalışmaya alınmadı. Muayenelerin ardından hastaların biometrik ölçümleri yapıldı. A taramalı biometri cihazı (CineScan, Quantel Medical, Fransa) ile postoperatif dönemde emetropik refraktif sonuç elde edilecek şekilde GİL dioptrileri hesaplandı. Peroperatif komplikasyon gelişen, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EDGK) 0,5’in altında olan ve postoperatif erken dönemde arka kapsül kesafeti gelişimi izlenen olgular çalışmaya dahil edilmedi. Her iki grupta da tüm ameliyatlar 2 tecrübeli cerrah (M.K.A. ve M.İ.T.) tarafından gerçekleştirildi. Tüm hastalar korneal kesi genişliği dışında benzer cerrahi teknik ile opere edildi. İki adet kornea yan girişi açılarak ön kamara viskoelastik madde ile dolduruldu. UF grubunda 2.4 mm lik, F260 grubunda 3.0 mm lik korneal kesi ile ön kamaraya girildi. 5-5,5 mm çaplı kapsüloreksisi takiben Fako-chop tekniği ile nükleus emülsifiye edildi (Whitestar Signature Phacoemulsification system, AMO, Illinois, ABD). Korteks temizliği sonrası kapsül içine kesi yeri genişletilmeden kartuş-enjektör ile Zaraccom UF veya F260 marka GİL implantasyonu uygulandı. Viskoelastik madde temizlendikten sonra ön kamaraya 0.05 ml moksifloxacin verildi ve kornea yan girişleri hidrate edilerek cerrahi sonlandırıldı.

Postoperatif l. gün, 1. hafta ve 1. ayda rutin izlem muayeneleri yapıldı. 3. ayda ise en iyi görmeyi sağlayan düzeltme değerleri kaydedildikten sonra tüm hastalara kontrast duyarlılık testleri uygulandı. Buna göre her bir hasta için, mezopik koşullarda kamaşmalı ve kamaşmasız, fotopik koşullarda kamaşmalı ve kamaşmasız olmak üzere 4 farklı koşulda kontrast duyarlılık testi yapıldı. Uzaysal kontrast duyarlılığın değerlendirilmesi FACT (Functional Acuity Contrast Test, Stereo Optical Co., Chicago, ABD) OPTEC 6500 paneli ile yapıldı. OPTEC 6500 Kontrast Duyarlılık Test Cihazı ile her iki gözün ayrı ayrı veya birlikte; uzak ve yakın görme keskinliği, renkli görme, stereopsis ve kontrast duyarlılığı değerlendirilebilmektedir. FACT paneli sinüsoidal ızgara görüntüsü olarak adlandırılan açık ve koyu renkli bantlardan oluşmuştur. Panelde soldan sağa 5 uzaysal frekansta, 1.5, 3, 6, 12 ve 18 devir/derecede ızgara görüntüsü örnekleri yer alır. Aşağıdan yukarı kontrastları logaritmik olarak azalan 9 adet ızgara görüntüsü örneği vardır. Örnekler dik, sağa veya sola doğru 15 derece eğik olarak oluşturulmuştur (Resim 1). Kontrastın değerlendirilmesinde, mezopik kamaşmasız, mezopik kamaşmalı, fotopik kamaşmasız ve fotopik kamaşmalı olmak üzere 4 farklı test ortamı mevcuttur. Kontrast duyarlılık ölçülürken denekler panele biyomikroskopik muayeneye benzer biçimde ve fiksasyon noktası cihazın tam ortasına gelecek şekilde yerleştirildi. Ölçümler sırasında mikroçip kontrollü dinamik aydınlatma teknolojisi LED kullanılarak slayt üzerindeki ışık şiddeti ve yansıma sabit tutuldu.

Tüm hastaların kontrast duyarlılık muayenesi aynı odada ve aynı aydınlatma şartlarında en iyi görmeyi sağlayan düzeltme ile yapıldı. Ölçümler yapılırken deneklerden sırasıyla soldan sağa doğru (uzaysal frekanslar) her bir sütunda aşağıdan yukarı doğru ızgara  görüntüsü örneklerinin yönünü söylemeleri istendi. Her sütunda deneklerin görebildiği en üstteki ızgara görüntüsü numarası kaydedildi ve karşılık gelen skorlar (Tablo 1) SPSS tablosuna kaydedildi. İşaretleme bilgisayar eşliğinde Functional Vision Analysis (FVA Software, Stereo Optical Co., Chicago, ABD) yazılımı kullanılarak yapıldı. Bu analitik araştırmada bağımsız iki gruptan elde edilen ölçüm değerleri karşılaştırıldı. Her iki gruptaki örneklerin büyüklüğü saptanırken a=0,01, b=0,10 ve 1-b=0,90 olarak alınmış ve testin gücü 0.9098 olarak saptanmıştır. Elde edilen veriler SPSS ver:14 istatistik analiz programına yüklendi ve verilerin değerlendirilmesinde iki ortalama arasında farkın önemlilik testi uygulandı. Veriler tablolarda aritmetik ortalama±standart sapma (X±SD) şeklinde belirtilip anlamlılık eşiği p=0,05 olarak alındı.

Bulgular

Çalışmaya 30 UF, 30 F260 olmak üzere toplam 60 katarakt hastasının 60 gözü alındı. UF grubunun 17’si erkek, 13’ü kadın, F260 grubunun ise 19’u erkek, 11’i kadındı. İki grup arasında cinsiyet açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0,598, p>0,05). Ortalama yaş UF grubunda 63,30±9,69 yıl, F260 grubunda 62,23±6,20 yıldı. İki grup arasında yaş açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0,614, p>0,05). EDGK seviyesi bütün hastalarda postoperatif 3. ayda 0,8 ve üzerindeydi (1. Grupta 22 hastada 1,0, 4 hastada 0,9 ve 4 hastada 0,8; 2. Grupta 23 hastada 1,0, 3 hastada 0,9 ve 4 hastada 0,8 idi) ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Zaraccom UF ve Zaraccom F260 grubundaki olguların postoperatif 3. ayda yapılan mezopik (kamaşmalı ve kamaşmasız) ve fotopik (kamaşmalı ve kamaşmasız) kontrast duyarlılık seviyeleri ölçülerek 2 grubun sonuçları karşılaştırıldı. İki grubun kontrast duyarlılık sonuçları karşılaştırıldığında bütün uzaysal frekanslarda (1,5; 3; 6; 12; 18 devir/derecede) UF grubunun değerleri daha yüksek bulundu. Bu yükseklik; mezopik 1,5 (p=0,016) ve 18 (p=0,005) devir/derecede, mezopik kamaşmalı 6 (p=0,002) devir/derecede, fotopik kamaşmasız 1,5 (p=0,01); 3 (p=0,04); 6 (p=0,001) ve 12 (p=0,001) devir/derecede, fotopik kamaşmalı 6 (p=0,01) ve 12 (p=0,02) devir/derecede istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0,05). Bu sonuçlar Tablo 2, 3, 4 ve 5’te verilmiştir. Ayrıca UF mercek takılan hastalar kendi grubu içerisinde kamaşmadan etkilenme açısından incelendiğinde bütün uzaysal frekanslarda (1,5, 3, 6, 12 ve 18 devir/derece) kamaşmalı ve kamaşmasız (mezopik ve fotopik) koşullar arasında istatistiksel olarak fark yoktu (p>0,05).

Tartışma

Kontrast duyarlılık testleri günümüzde, günlük yaşam içerisindeki görsel işlevin değerlendirilmesi amacıyla daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Görmenin değerlendirilmesinde hala en sık kullanılan yöntem olan görme keskinliği ölçümleri normal saptanan birçok durumda kontrast duyarlılık düzeylerinde azalma söz konusudur.10-11 Kontrast duyarlılık testleri ile Snellen testinde saptanamayan görsel kayıpları saptamak mümkündür. Kontrast duyarlılık uyaranı harfler (Pelli-Robson chart, Mars Letter Contrast Sensitivity chart, Test Chart 2000)12 olabildiği gibi, semboller (Landolt çemberi benzeri FF-CATS)13 veya uzaysal frekans ızgara görüntüsü olabilir (FACT test).14 Bühren ve ark15 her üç testin karşılaştırılması ile göstermişlerdir ki, fotopik kontrast duyarlılık için en iyi test sırasıyla FF-CATS, FACT testi ve Pelli-Robson chart sistemidir. Bu çalışmada güvenilir ve standart olduğu için OPTEC® 6500 cihazı ile yapılan FACT test kullanıldı ve UF merceğin aynı markanın bir önceki modeli olan F260 mercekle kontrast duyarlılığa etkisi karşılaştırıldı. Bütün uzaysal frekanslarda (1,5; 3; 6; 12; 18 devir/derece) UF grubunun değerleri daha yüksek bulundu. Bu yükseklik; mezopik kamaşmasız 1.5 (p=0,016) ve 18 (p=0,005) devir/derecede, mezopik kamaşmalı 6 (p=0,002) devir/derecede, fotopik kamaşmasız 1,5 (p=0,01); 3 (p=0,04); 6 (p=0,001) ve 12 (p=0,001) devir/derecede, fotopik kamaşmalı 6 (p=0,01) ve 12 (p=0,02) devir/derecede istatistiksel olarak anlamlı idi. Sağlıklı fakik insan gözünde en iyi kontrast duyarlılık seviyeleri 2-5 devir/derece arasında sağlanmaktadır ve 6 devir/derece üzerinde duyarlılık giderek düşmektedir.16 Çalışmada  UF takılan hastalarda da benzer sonuçlar elde edildi. UF grubunda en yüksek kontrast duyarlılık değerleri mezopik şartlarda 3 devir/derecede (68,46±22,31); fotopik şartlarda 6 devir/derecede (87,50±36,76) elde edidi. F260 grubunda ise en yüksek değerlere tüm kontrast şartlarında 3 devir/derecede  ulaşıldı. Ayrıca her iki grupta da olguların kontrast duyarlılığın 6 devir/dereceden daha yüksek uzaysal frekanslarda gittikçe düştüğü görüldü.

Değişik şartlarda kontrast duyarlılık farklılık gösterebilir. Örneğin yaşla kontrast duyarlılık azalır17. Bu çalışmada gruplar yaş açısından karşılaştırıldığında aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,614). Gruplar arasındaki kontrast duyarlılık farkını etkileyebilecek etkenlerden biri olan yaş, her iki grupta benzer bulundu ve sonuçları etkileyen bir etken olmadığı belirlendi.

Başka bir oküler veya nörolojik hastalık bulunmuyor ise katarakt cerrahisi sonrası kontrast duyarlılık normale dönmektedir.11 Bu çalışmada katarakt hastalarında sadece postoperatif değerler karşılaştırıldı. Her iki grupta da yüksek seviyelerde kontrast duyarlılık değerleri saptandı.  Elde edilen kontrast duyarlılık eğrisi, katarakt hastalarının postoperatif kontrast duyarlılık eğrileriyle uyumlu bulundu.

Psödofakik gözlerde kontrast duyarlılığı etkileyen faktörler; refraksiyon hataları, optik aberasyonlar, yüksek astigmatizma,18-20 pupil çapı, GİL santralizasyonu veya eğik duruşu,v mezopik koşullarda kamaşma mevcudiyeti,23 ileri yaş,24 çok odaklılık,v GİL’nin sferik veya asferik oluşu26 olarak sıralanabilirken, sarı filtre kullanımı,v kontrast duyarlılığı etkilememektedir.

Glare (kamaşma) testi ortam opasiteleri için çok sensitif ve spesifik bir testtir. Daha önemlisi, yüksek kontrast harfler kullanılarak karanlık ortam yerine hastanın gün ışığındaki görme keskinliği değerleri ve eşdeğerlerini vermesidir10. Bu çalışmada, UF ve F260 grubundaki hastalar kendi grupları içinde değerlendirildiğinde kontrast duyarlılıkları kamaşmadan anlamlı olarak etkilenmemiştir. Psödofakik hastalarda kamaşma, GİL kenarı,28,29 düz ön yüzey ve kullanılan materyalin yüksek refraktif indeksi ile ilişkilidir.30,31 Zaraccom UF lensin refraktif indeksinin 1,51 gibi yüksek bir değere sahip olmasına bağlı olarak  kontrast duyarlılığının yüksek olduğu düşünüldü.

GİL’in optik kısmının kalınlığının F260 dan 100 mm ince olması ve ayrıca daha yüksek MTF değerine sahip olması gibi faktörler kontrast geçirgenliğin daha yüksek olmasını sağlamaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda merceklerin optik kalitesini değerlendirmede görme keskinliği seviyesinin yanı sıra, merceklerin biyouyumluluğu, kontrast duyarlılığa etkisi, MTF ölçümleri, PSF (point-spread function) değerleri ve RMS (root mean square of higher order aberrations) ölçümleri üzerinde durulmaktadır32. MTF farklı uzaysal frekanslardaki obje ve görüntü arasındaki kontrast ayrışımını tanımlar. PSF retina üzerindeki nokta şekilli stimülasyonun yayılımını ifade eder. Bu nedenle MTF ve PSF, görüntü kalitesi ve kontrast duyarlılığı ile ilişkili kavramlardır.33 Merceğin MTF değeri, imaj kontrastının obje kontrastına oranıdır; yani kontrast geçirgenlik değeridir. Bu çalışma da da kullanılan Zaraccom UF için in vivo ölçülen bu değer 0,62 iken, F260 için 0,57’dir. Bu çalışmada, UF ile yapılan kontrast duyarlılık ölçüm değerlerinin bütün uzaysal frekanslarda F260’dan daha yüksek bulunmasında ana etkenin yüksek MTF değeri olduğu düşünüldü. Ayrıca çalışmada değerlendirmeye alınmamış olmasına rağmen bir diğer etki de UF merceğin daha küçük korneal kesiden (2,4 mm) implante edilmesi ve bunun sonucunda daha düşük astigmatizmaya neden olmuş olabileceğidir.

Toker ve ark34 F260 ile yaptıkları 114 hastalık çalışmada, merceğinin biyouyumluluğunu, kapsül kesafeti gelişimini, görme keskinliğini, optik renklenme gibi etkilerini değerlendirip GİL’nin optik performansını başarılı bulmuşlardır. Çalışmada kullanılan Zaraccom UF de F260 ile aynı materyalden yapılmış, keskin kenarlı, hidrofobik, monoblok ve tek odaklı bir göz içi merceğidir. Zaraccom GİL implantasyonu ile ilgili ülkemizde yapılan bir başka çalışma Takmaz ve ark35’nın çalışmasıdır. Görsel sonuçlar yanında kapsüler biyouyumluluğun iyi olduğunu belirtmişlerdir.      

Sonuç olarak, hem UF hemde F260 model GİL takılan psödofak hastalarla yapılan kontras duyarlılık ölçümlerinde her iki grupta da bütün uzaysal frekanslarda iyi seviyelerde kontrast duyarlılık değerleri saptandı. UF takılan hastaların kontrast duyarlılık seviyeleri daha yüksekti. Postoperatif görme keskinliği yanında kontrast duyarlılık gibi ileri görsel fonksiyonlara etkisinin bilinmesi, UF merceğin güvenilirliğini artıracağını ve kullanımını yaygınlaştıracağını düşünmekteyiz. Ayrıca bu merceğin optik kalitesini daha doğru değerlendirebilmek için diğer marka ve model GİL’leri ile karşılaştırılması ve optik kalitesini etkileyen ve biyouyumluluğu değerlendiren diğer testlerin de yapılması gerektiğini düşünmekteyiz.

Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Ayşe Vural Özeç, Cumhuriyet Üniversiyesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas, Türkiye
Gsm: +90 0 505 375 40 33 E-posta: [email protected]
Geliş Tarihi/Received: 03.06.2010  Kabul Tarihi/Accepted: 14.03.2011