ÖZET

Amaç:

Psödofakik bullöz keratopati (PBK) ve Fuchs endotelyal distrofi (FED) hastalarında tek bir merkezde yapılan Descemet membran endotelyal keratoplasti (DMEK) cerrahisinin 6 aylık sonuçlarını değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem:

DMEK cerrahisi yapılan hastaların tıbbi kayıtları retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Preoperatif olarak en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK), donör korneal endotelyal hücre yoğunluğu (EHY), donör yaşı, donör dokunun alınmasından sonra solüsyonda bekleme süresi ve kadavranın ölümünden donör dokunun alınmasına kadar geçen süre; postoperatif 6. ayda ise EİDGK, EHY ve EHY kaybı (%) değerlendirmeye alınmıştır. Greft dekolmanı, greft yetmezliği ve pupiller blok cerrahi komplikasyonlar olarak ele alınmıştır. Katarakt ve FED olan hastalarda kombine veya aşamalı cerrahi uygulanmıştır. İki farklı donör hazırlama tekniği kullanılmıştır: 8 ve 9,5 mm.

Bulgular:

Yetmiş dört hastanın 100 gözü çalışmaya dahil edilmiştir. Elli iki gözde FED, 48 gözde ise PBK mevcuttu. FED hastalarındaki 6. ayda EHY kaybı %29,2±4,4 iken, PBK hastalarında %29,7±5 olarak bulunmuştur (p=0,415). Altıncı aydaki ortalama EİDGK FED hastalarında 0,06±0,05 iken, PBK hastalarında 0,07±0,05 olarak bulunmuştur (p=0,378). 8 mm donör tekniği kullanılan grupta 6. aydaki EHY kaybı %28,3±5,3 iken, 9,5 mm donör tekniği kullanılan grupta %29,7±4,5 olarak bulunmuştur (p=0,255). Kombine cerrahi uygulanan grupta 6. aydaki EHY kaybı %28,5±5,6 iken, aşamalı cerrahi grubunda %29,8±2,9 olarak bulunmuştur (p=0,279).

Sonuç:

DMEK cerrahisinde farklı donör hazırlama teknikleri tercihi aynı etkinlikte bulunmuştur. FED ve kataraktı olan hastalarda aşamalı veya kombine yaklaşım benzer etkinlikte uygulanabilir. Sonuçlarımız hem FED hem de PBK hastaları için umut vericidir.

Giriş

Derin lamelar endotelyal keratoplastinin (DLEK) 2001 yılında Terry ve Ousley¹ tarafından tanımlanması ile kornea endoteli patolojileri olan hastalar için yeni bir anlayış ortaya çıktı. Ancak Descemet soymalı endotelyal keratoplasti (DSEK) isimli yeni bir tekniğin 2004 yılında tanımlanmasıyla, keratoplasti alanı ileriye doğru başka bir büyük adım atmıştır.² Gorovoy³, donör lentikülü diseke etmek amacıyla DSEK tekniğini otomatik bir mikrokeratom kullanarak modifiye etmiştir (Descemet soymalı otomatik endotelyal keratoplasti; [DSOEK]). Daha sonra, Melles ve ark.⁴, cerrahın donör Descemet membranı-endotelyal katman (DE) kompleksini manuel olarak hazırlayabildiği, Descemet membranı endotelyal keratoplasti (DMEK) tekniğini tanımlamışlardır.

Amerikan Göz Bankası Birliği’nin 2016 yılı Göz Bankacılığı İstatistiksel Raporu’ndaki sonuçlara göre 2011 yılından itibaren DMEK cerrahisine doğru giderek artan bir eğilim varken, DSOEK kullanımı giderek azalmaktadır.⁵ Sonuçlar ayrıca, penetran keratoplastinin yıllar içerisinde endotelyal keratoplastiden daha az tercih edilir duruma geldiğini göstermektedir. Fuchs endotelyal distrofi (FED) ve katarakt hastalarında uygulanan en yaygın girişim geçmişte penetran keratoplasti iken, Göz Bankacılığı İstatistiksel Raporu’na göre, endotelyal keratoplasti artık en çok tercih edilen cerrahi tekniktir. Ancak, FED ve katarakt hastalarında en optimal tedavi yönetiminin hangisi olduğu hakkında ortak bir karara varılamamıştır. Bu hastalığın tedavisi için iki ayrı yaklaşım tanımlanmıştır: 1) Cerrahın endotelyal keratoplasti ve katarakt cerrahisini tek bir seansta yaptığı kombine teknik ve 2) cerrahın ameliyatları iki ayrı seansa gerçekleştirdiği aşamalı teknik. Bu iki yaklaşım arasında son görme keskinliği ve endotelyal hücre yoğunluğu açısından bir fark bulunmadığını gösteren bazı çalışmalar bulunmaktadır.^6,7,8

DMEK cerrahisinin giderek daha sık tercih edildiği diğer bir hastalık ise psödofakik büllöz keratopatidir (PBK). Bu hasta grubunda DMEK cerrahisinin etkinliğini gösteren çok sayıda çalışma yapılmıştır.⁹ Ancak, farklı donör hazırlama tekniklerinin cerrahi başarı üzerine etkisi çalışılmamıştır.

Her ne kadar DMEK cerrahisinin erken ve geç sonuçlarını değerlendiren bazı çalışmalar olsa da günümüze kadar Türkiye’den herhangi bir sonuç bildirilmemiştir. Bu çalışmada, Türkiye’de tek bir üçüncü basamak sağlık merkezinde DMEK ameliyatı olan hastaların ilk 6 aylık sonuçları sunulmaktadır. FED ve PBK hastalarında uyguladığımız cerrahi yaklaşımımızı paylaşıyor ve endotelyal hücre yoğunluğu (EHY) ve en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) açısından sonuçlarımızı mevcut literatür ile karşılaştırıyoruz. Ayrıca, farklı donör hazırlama tekniklerinin cerrahi başarı üzerine etkisini değerlendirdik ayrıca aşamalı ve kombine tekniği karşılaştırdık.

Gereç ve Yöntem

FED veya PBK nedeniyle 2014 ile 2018 yılları arasında DMEK ameliyatı yapılan hastaların tıbbi kayıtları retrospektif olarak incelendi. FED, PBK veya katarakta eşlik eden, EİDGK’yi etkileyebilecek oküler patolojisi (örneğin; glokom, üveit) olan hastalar ve daha önceden katarakt ameliyatı hariç başka ameliyat geçiren hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Ayrıca, ilk 6 ay içinde takiplere düzenli devam etmeyen hastalar çalışmadan çıkartıldı (n=12). Yerel etik kuruldan onay alındı. Çalışma boyunca Helsinki Bildirgesi’nin ilkelerine bağlı kalındı ve cerrahiden önce tüm hastalardan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.

EİDGK, donör kornea EHY, donör yaşı, donör dokunun alınmasından sonra solüsyonda bekleme süresi, kadavranın ölümünden donör dokunun alınmasına kadar geçen süre preoperatif olarak değerlendirildi. Postoperatif 6. ayda EİDGK, EHY ve EHY kaybı (%) değerlendirildi. Greft dekolmanı, greft yetmezliği (dekolman olmaksızın kornea ödemi gelişimi) ve pupiller blok, cerrahi komplikasyonlar olarak kaydedildi. Katarakt ve FED hastaları için, kombine veya aşamalı cerrahiler yapıldı.

Hastaların EHY değerleri speküler mikroskopla (Cellcheck SL Konan, Japonya) belirlendi. Donör EHY değerleri ve donör hakkındaki diğer bilgiler İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göz Bankası’ndan elde edildi. EHY kaybı yüzdesi, donör EHY’si ile ameliyat sonrası 6. ayda hastanın EHY’si arasındaki fark olarak hesaplandı. EİDGK Snellen eşeli kullanılarak ölçüldü ve istatistiksel analizlerde minimum çözünürlük açısının (LogMAR) logaritma eşdeğeri kullanıldı.

Hastalara preoperatif ve postoperatif 1. gün, 3.-6. günler, 1. ay, 3. ay ve 6. ayda ve bu gerekli durumlarda bu zaman noktalarının arasında biyomikroskobik muayene yapıldı.

DMEK Donor Graft Preparation

For dissection of the Descemet membrane graft, cornea-scleral buttons from donor globes were obtained from the cadavers and stored in Optisol GS (Bausch & Lomb Surgical, Irvine, CA, USA) solution (4°C). Endothelial cell morphology and viability were evaluated with specular microscopy in the eye bank for an optimal selection of appropriate cornea for the transplantation. Donor corneas with ECD above 2300 cells/mm² were used. Donor age was between 50 and 65 years, and tissue from donors with systemic diseases that can affect graft survival was not used for the surgeries.

For DMEK graft preparation, we preferred two different approaches, one using an 8-mm donor punch for dissection and the other using a 9.5-mm donor punch.

In the first approach, after corneal trephination with the 8-mm donor punch, the endothelial side of the donor cornea was elevated with the help of a sponge and its edges were held with forceps for endothelial stripping.

In the second approach, a 9.5-mm modified donor punch was used for partial corneal trephination in the donor cornea and endothelial stripping was performed with the help of a forceps. Firstly, a corneal stromal area without the endothelial layer was obtained after stripping. Then, after a complete incision was performed with a 2-mm dermal punch over this area, the endothelial layer was returned to its original place. Afterward, an “F” mark was made on this area with a sterile marker and a Sinskey hook. The corneal trephination was then completed with an 8-mm donor punch to yield a DE complex scroll with the “F” mark on its Descemet membrane side (Figure 1).

After corneal trephination with either of these two techniques (8 mm or 9.5 mm technique), the DE complex scroll was used for the surgery immediately after preparation. The DE complex was stored in Optisol GS corneal storage medium during preparation of the recipient bed.

DMEK Donör Greft Hazırlığı

Descemet membran greftinin diseksiyonu için, kadavraların donör gözlerinden kornea-skleral butonlar alındı ve Optisol GS (Bausch & Lomb Surgical, Irvine, CA, ABD) solüsyonu içerisinde saklandı (4 °C). Transplantasyona en uygun korneayı seçmek için, endotelyal hücre morfolojisi ve canlılığı göz bankasında speküler mikroskopla değerlendirildi. EHY değeri 2300 hücre/mm² üzerinde olan donör kornealar kullanıldı. Donör yaşı 50 ile 65 yaş arasındaydı ve greft sağkalımını etkileyebilecek sistemik hastalığı olan donörlerden alınan dokular ameliyatlarda kullanılmadı.

DMEK greft hazırlığı için iki farklı yaklaşım tercih edildi. Yöntemlerden birinde diseksiyon için 8 mm donör pançı, diğerinde ise 9,5 mm donör pançı kullanıldı.

İlk yaklaşımda, 8 mm’lik donör pançıyla korneal trefinasyon yapıldıktan sonra, donör korneanın endotelyal tarafı bir tampon yardımıyla kaldırılarak, endotel soyma işlemi için kenarları forsepsle tutuldu.

İkinci yaklaşımda, parsiyel korneal trefinasyon için 9,5 mm modifiye donör pançı kullanıldı ve endotel soyma işlemi bir forseps yardımıyla yapıldı. İlk olarak, soymadan sonra endotelyal tabakası olmayan bir kornea stroması elde edildi. Daha sonra, 2 mm’lik dermal panç ile bu bölge üzerinde tam bir insizyon yapıldıktan sonra, endotelyal tabaka asıl yerine geri getirildi. Sonrasında, steril bir marker ve bir Sinskey kancası kullanılarak bu alana bir “F” işareti yapıldı. Kornea trefinasyonu, 8 mm’lik donör pançıyla tamamlandı ve bir DE kompleksi rulosu oluşturuldu. Descemet membranı yüzünde “F” işareti vardı (Şekil 1).

Bu iki teknikten biriyle (8 mm veya 9,5 mm) yapılan kornea trefinasyonundan sonra, DE kompleksi rulosu hazırlandıktan hemen sonra ameliyat için kullanıldı. DE kompleksi, alıcı bölgenin hazırlanması sırasında Optisol GS kornea saklama ortamında bekletildi.

DMEK Surgical Technique

When corneal epithelial edema prevented visualization of the anterior chamber, epithelial stripping was performed for better visualization. After creating side ports with a 20-gauge (G) microvitreoretinal (MVR) blade, a circular 8-mm descemetorhexis was performed under ophthalmic viscoelastic device (OVD) with reverse Sinskey. Cohesive OVD was preferred and the OVD was removed by irrigation and aspiration after descemetorhexis. In some of the patients, peripheral iridectomy was performed with a 23-G vitrector. The donor DE complex was stained with Trypan blue.

The tip of an IOL injector cartridge was combined with a silicone tubing set to create the custom-made injector (Figure 2). The DE complex scroll was loaded by suction into this injector, then injected through the corneal tunnel incision into the anterior chamber. Three 10-0 nylon sutures were used to close the main corneal incision. After forming a shallow anterior chamber with the help of bimanual manipulations on the corneal surface, the donor DE complex was placed with its endothelial side facing the iris and the Descemet membrane side facing the corneal stroma. The “F” mark was checked to ensure correct positioning of donor grafts prepared with the 9.5-mm technique. After complete unrolling, an air bubble was injected through the side port under the graft to facilitate attachment with the recipient corneal stroma. Then the anterior chamber was completely filled with air for 60-120 minutes for complete attachment and an air-fluid exchange was performed after intraocular pressure reached a level that caused the patient to feel deep pain or pressure in his/her globe. A bandage contact lens was applied on eyes that had epithelial stripping. Patients who underwent peripheral iridectomy were observed in the operating room for another hour for the development of pupillary block. The steps of the surgery are depicted in Figure 3.

DMEK Cerrahi Tekniği

Korneal epitelyal ödem ön kamaranın görülmesini engellediğinde, daha iyi görebilmek için epitelyal soyma yapıldı. 20-gauge (G) mikrovitreoretinal (MVR) bıçak ile yan girişler oluşturulduktan sonra, ters Sinskey ile oftalmik viskoelastik cihaz (OVC) eşliğinde 8 mm’lik dairesel descemetoreksis yapıldı. Kohezif OVC tercih edildi ve descemetoreksisten sonra OVC irigasyon ve aspirasyonla uzaklaştırıldı. Bazı hastalarda, 23-G vitrektör ile periferik iridektomi yapıldı. Donör DE kompleksi Tripan mavisiyle boyandı.

Bir intraoküler lens (IOL) enjektör kartuşunun ucu silikon tüp setiyle birleştirilerek özel yapım enjektör meydana getirildi (Şekil 2). DE kompleksi rulosu bu enjektöre vakum ile yüklendi ve ön kamara içerisine korneal tünel insizyonundan enjekte edildi. Ana kornea insizyonunu üç adet 10-0 naylon sütür ile kapatıldı. Kornea yüzeyinde bimanuel manipülasyonların yardımıyla sığ bir ön kamara oluşturduktan sonra, donör DE kompleksi, endotelyal yüzü irise ve Descemet membran tarafı da kornea stromasına bakacak şekilde yerleştirildi. 9,5 mm tekniğiyle hazırlanmış donör greftlerin doğru yerleştirildiğinden emin olmak için “F” işareti kontrol edildi. Tamamen açıldıktan sonra, alıcının kornea stromasına tutunmayı kolaylaştırmak için, greftin altına yan girişten bir hava kabarcığı enjekte edildi. Sonra, tam tutunma sağlamak için ön kamara 60-120 dakika süre ile havayla tamamen dolduruldu ve intraoküler basınç hastanın gözünde derin bir ağrı veya baskı hissetmesine neden olacak seviyeye ulaştığında hava-sıvı değişimi yapıldı. Epitelyal soyma yapılan gözlerin üzerine bandaj kontakt lens konuldu. Periferik iridektomi yapılan hastalar pupiler blok gelişimi açısından ameliyat salonunda bir saat daha gözlemlendi. Ameliyatın basamakları Şekil 3’te gösterilmiştir.

Postoperative Follow-up

Patients who underwent peripheral iridectomy were ordered to lay in supine position for 1 hour and sit for 15 minutes until 12 am. After 12 am they were ordered to lay in supine position for 2 hours and sit for 15 minutes again. In all of the patients, we observed that the remaining air filled approximately 50% on the second day and no air was observed after 3-5 days. Topical moxifloxacin and dexamethasone drops were prescribed for use every 2 hours on the first day, followed by 6 times daily. The medications were tapered until discontinuation.

Postoperatif İzlem

Periferik iridektomi yapılan hastalara, gece saat 12’ye kadar 1 saat sırtüstü pozisyonda yatmaları, 15 dakika oturmaları söylendi. Gece saat 12’den sonra 2 saat sırtüstü yatmaları ve tekrar 15 dakika oturmaları söylendi. Tüm hastalarda, ikinci günde kalan havanın yaklaşık %50 hacimde olduğu, 3-5 gün sonrasında ise tamamen kaybolduğunu gözledik. Topikal moksifloksasin ve deksametazon damlaları ilk gün her 2 saatte bir, devamında ise günde 6 kez uygulanmak üzere başlandı. İlaçlar, azaltılarak kesildi.

Phacoemulsification Technique (Combined and Staged)

Two different approaches were implemented for patients who had FED and cataract. The first approach was combined DMEK with phaco surgery and the second approach was staged procedure in which the patient had cataract surgery and IOL implantation firstly and had another session for DMEK.

When the combined technique was preferred, the main tunnel was kept shorter than usual. The main incision for the tunnel was 2.4 mm in all of the patients. The radius of the capsulorhexis area was 4.5-5 mm to prevent the intraocular lens (IOL) entering the anterior chamber from the capsular bag after implantation. IOL with 6 mm radius of the optic piece was used in all of the patients. Since the capsulorhexis area was small, a capsular tension ring (CTR) was used in all of the patients before IOL implantation. No dispersive viscoelastic material was used during the cataract surgery to prevent graft dislocation after DMEK. After implanting the IOL and clearing all the viscoelastic material behind the IOL, additional viscoelastic material was applied into the anterior chamber and peripheral iridectomy was performed with a 23-G vitrectomy probe. Then descemetorhexis was performed under viscoelastic material. After descemetorhexis, the main incision was enlarged to 3 mm and DMEK procedures were followed.

Epithelial scraping was performed in patients with prominent corneal edema preventing visualization of the anterior chamber before combined surgery. A bandage contact lens was applied at the end of the surgeries.

When the staged procedure was preferred, the previously described soft shell technique was utilized for the cataract surgery and DMEK was performed in another session.

Fakoemülsifikasyon Tekniği (Kombine ve Aşamalı)

FED ve katarakt olan hastalara iki ayrı yaklaşım uygulandı. İlk yaklaşım fako cerrahisiyle birlikte DMEK’nin yapıldığı kombine yaklaşım, ikinci yaklaşım ise hastaya ilk önce katarakt cerrahisi ve IOL implantasyonu, daha sonraki seansta ise DMEK’nin yapıldığı aşamalı yaklaşımdı.

Kombine teknik tercih edildiğinde, ana tünel normalden daha kısa tutuldu. Tünel için ana insizyon tüm hastalarda 2,4 mm idi. Kapsüloreksis alanının yarıçapı, IOL implantasyon sonrası kapsüler keseden ön kamaraya geçmesini engellemek için 4,5-5 mm idi. Tüm hastalarda optik bölümünün yarıçapı 6 mm olan IOL’ler kullanıldı. Kapsüloreksis alanı küçük olduğu için, tüm hastalarda IOL implantasyonundan önce kapsüler tansiyon halkası (KTH) yerleştirildi. DMEK sonrası greft dislokasyonunu önlemek için katarakt ameliyatı sırasında herhangi bir dispersif viskoelastik madde kullanılmadı. IOL implantasyonundan ve IOL arkasındaki tüm viskoleastik madde temizlendikten sonra, ön kamaraya ek viskoelastik madde verildi ve 23-G vitrektomi probu kullanılarak periferik iridektomi yapıldı. Descemetoreksis viskoelastik malzeme mevcutken yapıldı. Descemetoreksisten sonra, ana insizyon 3 mm’ye genişletildi ve DMEK işlemi yapıldı.

Kombine cerrahiden önce, ön kamaranın görülmesini engelleyen belirgin kornea ödemi olan hastalarda epitel soyuldu. Ameliyatların bitiminde bandaj kontakt lens uygulandı.

Aşamalı prosedür tercih edildiğinde, katarakt ameliyatı için daha önceden tanımlanan yumuşak kabuk tekniği kullanıldı ve DMEK ayrı bir seansta yapıldı.

Statistical Analysis

Statistical analysis of the data was performed using SPSS software (version 21.0). The Kolmogorov–Smirnov test was used to evaluate the sample distribution. A Student’s t-test was used to compare the mean values of two independent groups with normal distribution and the Mann-Whitney U test was used to compare continuous variables with non-normal distributions. Wilcoxon’s test was used to compare the mean values of two dependent groups. P values below 0.05 were considered statistically significant.

İstatistiksel Analiz

Verilerin istatistiksel analizi SPSS yazılımı (versiyon 21.0) kullanılarak yapıldı. Örnek dağılımını değerlendirmek için Kolmogorov-Smirnov testi kullanıldı. Normal dağılım gösteren iki bağımsız grubun ortalama değerlerinin karşılaştırmak için Student t-test, normal dağılım göstermeyen sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında Mann-Whitney U testi kullanıldı. İki bağımlı grubun ortalama değerlerini karşılaştırmak için Wilcoxon testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık seviyesi olarak p değerinin 0,05’ten küçük olması belirlendi.

Bulgular

Çalışmaya 74 hastanın 100 gözü dahil edildi. Etiyolojiler, 26 hastanın 52 gözünde FED (%52) ve 48 hastanın 48 gözünde PBK (%48) idi. FED olan hastaların ortalama yaşı 67,5±5,1 yıl, PBK olan hastaların ortalama yaşı ise 62,4±7,5 yıl idi (p=0,004). FED olan 26 hastanın 7’si erkek (%26,9), 19’u kadındı (%73,1). PBK olan 48 hastanın 28’i erkek (%58,3) ve 20’si kadındı (%41,7) (p=0,01). PBK’nin nedeni, 48 gözün 4’ünde (%8,3) toksik anterior segment sendromu (TASS) idi.

FED vs. PBK

The baseline conditions for FED and PBK groups before DMEK procedure are summarized in Table 1. The groups were homogenous in terms of donor ECD, donor age, duration of donor tissue in solution, and duration of obtaining the donor tissue after exitus (Table 1).

When ECD loss in 6 months was compared between the two etiologies, the mean ECD of the FED eyes at 6 months after DMEK was 1719.1±152.6 cells/mm² and it was 1702.2±145.9 cells/mm² for the eyes with PBK (p=0.55). Mean ECD loss in 6 months was 29.2±4.4% in the FED group and 29.7±5% in the PBK group (p=0.415) (Table 2).

In patients with FED, the mean preoperative BCVA was 1.13±0.27 and it changed to 0.06±0.05 at 6 months (p<0.001). In patients with PBK, the mean preoperative BCVA was 2.36±0.69 and it changed to 0.07±0.05 at 6 months (p<0.001). There was no statistically significant difference between the groups in mean BCVA at 6 months (p=0.378) (Table 2).

FED ile PBK Karşılaştırması

DMEK işleminden önce FED ve PBK gruplarının başlangıç verileri Tablo 1’de özetlenmiştir. Gruplar donör EHY, donör yaşı, donör dokunun solüsyonda bekleme süresi, kadavranın ölümünden donör dokunun alınmasına kadar geçen süre açısından homojendi (Tablo 1).

İki etiyoloji 6. aydaki EHY kaybı açısından karşılaştırıldığında, DMEK sonrası 6. ayda FED olan gözlerin ortalama EHY değeri 1719,1±152,6 hücre/mm² iken PBK olan gözlerin ortalama EHY değeri 1702,2±145,9 hücre/mm² idi (p=0,55). Altıncı ayda ortalama EHY kaybı FED grubunda %29,2±4,4, PBK grubunda 29,7±5 idi (p=0,415) (Tablo 2).

FED hastalarında ortalama preoperatif EİDGK değeri 1,13±0,27 iken, 6. ayda bu değer 0,06±0,05 oldu (p<0,001). PBK hastalarında ortalama preoperatif EİDGK değeri 2,36±0,69 idi ve 6. ayda bu değer 0,07±0,05 oldu (p<0,001). Gruplar arasında 6. ayda ortalama EİDGK değeri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark izlenmedi (p=0,378) (Tablo 2).

8 vs. 9.5 mm Donor Preparation Technique

The baseline conditions before DMEK procedure for the patients who underwent different techniques (8 vs. 9.5 mm) are summarized in Table 2. The groups were homogenous in terms of donor ECD, donor age, duration of donor tissue in solution, and duration of obtaining the donor tissue after exitus (Table 3).

When ECD loss in 6 months was compared between the two graft preparation techniques, the mean ECD of the patients for whom the 8-mm technique was preferred was 1733.8±165.9 cells/mm² at 6 months after DMEK and it was 1706.7±146.1 cells/mm² for the patients for whom the 9.5-mm technique was preferred (p=0.356). The mean ECD loss in 6 months was 28.3±5.3% in the 8-mm group and 29.7±4.5% in the 9.5-mm group (p=0.255) (Table 4).

8 mm ile 9,5 mm Donör Hazırlama Tekniğinin Karşılaştırılması

Farklı tekniklerin (8 vs. 9,5 mm) kullanıldığı hastaların DMEK işleminden önceki başlangıç verileri Tablo 2’de özetlenmiştir. Gruplar donör EHY, donör yaşı, donör dokunun solüsyonda bekleme süresi, kadavranın ölümünden donör dokunun alınmasına kadar geçen süre açısından homojendi (Tablo 3).

İki greft hazırlama tekniği 6. aydaki EHY kaybı açısından karşılaştırıldığında, 8 mm tekniğin kullanıldığı hastalarda ortalama EHY’nın DMEK sonrası 6. ayda  1733,8±165,9 hücre/mm², 9,5 mm tekniğin kullanıldığı hastalarda ise bu değerin 1706,7±146,1 hücre/mm² olduğu bulundu (p=0,356). Altıncı ayda ortalama EHY kaybı 8 mm grubunda %28,3±5,3; 9,5 mm grubunda ise %29,7±4,5 idi (p=0,255) (Tablo 4).

Triple vs. Staged (Combined) Approach in Patients with FED and Cataract

The baseline conditions before DMEK for the patients who underwent different approaches for the management of FED and cataract (staged vs. triple) are summarized in Table 3. The groups were homogenous in terms of donor ECD, donor age, duration of donor tissue in solution, and duration of obtaining the donor tissue after exitus (Table 5).

When ECD loss in 6 months was compared between the two approaches, the mean ECD of the patients for whom the triple approach was preferred was 1738.8±166.2 cells/mm² at 6 months after DMEK and it was 1702.3±140.7 cells/mm² for the patients for whom the staged approach was preferred (p=0.149). The mean ECD loss in 6 months was 28.5±5.6% in the triple group and 29.8±2.9% in the staged group (p=0.279) (Table 6).

The mean preoperative BCVA was 1.09±0.28 and it changed to 0.05±0.05 at 6 months in the patients for whom the triple approach was preferred (p<0.001). The mean preoperative BCVA was 1.17±0.26 and it changed to 0.07±0.06 at 6 months in the patients for whom the staged approach was preferred (p<0.001). There was no statistically significant difference in mean BCVA at 6 months between the two groups (p=0.09) (Table 6).

FED ve Katarakt Hastalarında Üçlü (Kombine) ve Aşamalı Yaklaşımın Karşılaştırması

FED ve katarakt tedavisi için farklı yaklaşımlar (aşamalı vs. üçlü) kullanılan hastaların DMEK öncesi başlangıç verileri Tablo 3’te özetlenmiştir. Gruplar donör EHY, donör yaşı, donör dokunun solüsyonda bekleme süresi, kadavranın ölümünden donör dokunun alınmasına kadar geçen süre açısından homojendi (Tablo 5).

İki yaklaşım 6. aydaki EHY kaybı açısından karşılaştırıldığında, üçlü yaklaşımın tercih edildiği hastalarda ortalama EHY değerinin DMEK sonrası 6. ayda 1738,8±166,2 hücre/mm² olduğu, aşamalı yaklaşımın tercih edildiği hastalarda bu değerin 1702,3±140,7 hücre/mm² olduğu bulundu (p=0,149). Altıncı ayda ortalama EHY kaybı üçlü grupta %28,5±5,6 iken aşamalı grupta %29,8±2,9 idi (p=0,279) (Tablo 6).

Üçlü yaklaşımın tercih edildiği hastalarda ortalama preoperatif EİDGK 1,09±0,28 iken postoperatif 6. ayda 0,05±0,05 bulundu (p<0,001). Aşamalı yaklaşımın tercih edildiği hastalarda ortalama preoperatif EİDGK 1,17±0,26 iken ve postoperatif 6. ayda 0,07±0,06 idi (p<0,001). İki grup arasında 6. aydaki ortalama EİDGK değeri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (p=0,09) (Tablo 6).

Complications

Peripheral iridectomy was not performed in 15 eyes (15%), and 3 cases of pupillary block were observed among these eyes (3%). However, no pupillary block was observed in the eyes that underwent peripheral iridectomy during surgery.

Graft failure was observed in 10 eyes (10%) and an additional DMEK surgery was performed for all of these cases. TASS was the cause of PBK in 4 of these cases. Penetrating keratoplasty was needed in 5 of these cases. Three eyes had partial graft detachment and 1 had total graft detachment, and air was applied to the anterior chamber to provide reattachment in these eyes. The patient with total graft detachment underwent re-DMEK due to suspicion of upside-down graft application. Complications of DMEK procedures in the study are summarized in Table 7.

Komplikasyonlar

On beş gözde (%15) periferik iridektomi yapılmadı ve bu gözlerden 3’ünde (%3) pupiller blok görüldü. Ancak, cerrahi sırasında periferik iridektomi yapılan gözlerde pupiller blok gözlenmedi.

On gözde (%10) greft yetmezliği gözlendi ve tüm bu olgulara ek DMEK cerrahisi yapıldı. Bu olguların dördünde PBK’nin nedeni TASS idi. Bu olguların beşinde penetran keratoplasti yapılması gerekti. Üç gözde parsiyel greft dekolmanı, bir gözde total greft dekolmanı gelişti ve bu gözlerde tekrardan birleşmeyi sağlamak için ön kamaraya hava verildi. Total greft dekolmanı olan hastaya, greftin ters yerleştirilmiş olabileceği şüphesiyle yeniden DMEK yapıldı. Çalışmada karşılaşılan DMEK’ye ait komplikasyonlar Tablo 7’de özetlenmiştir.

Tartışma

Geçtiğimiz yıllarda, endotelyal keratoplasti teknikleri (DMEK ve DSOEK) FED ve PBK’nin yönetiminde ana cerrahi yaklaşımlar olmuştur. Her ne kadar penetran keratoplasti halen kullanılsa da komplikasyonlar, düşük hasta memnuniyeti ve EİDGK’nin düşük olması gibi dezavantajları vardır. Ancak, endotelyal keratoplasti teknikleri, özellikle DMEK, daha fazla cerrahi deneyim gerektirir. Bu zorluğa rağmen, yeterli sayıda ameliyattan sonra, herhangi bir merkezde uygulanabilir çünkü DSOEK’nin aksine bu cerrahi yaklaşım için özel cerrahi ekipman gerekmez. DMEK’de, cerrah, donör doku hazırlığının her basamağında hasta için en iyi yaklaşımı seçme avantajına sahiptir. Ayrıca, yakın zamanda yapılan bir meta analizde, DMEK’nin EİDGK, hasta memnuniyeti ve greftle ilgili konular açısından daha iyi postoperatif sonuçlar sağladığı görülmüştür.¹⁰ Bu çalışmada, giderek popülerleşen DMEK cerrahisinin yapıldığı FED veya PBK’li 100 gözdeki sonuçlarımızı sunduk.

Klinik çalışmalarda, DMEK cerrahisinin başarısı genel olarak hem EHY kaybı hem de EİDGK’deki değişim ile değerlendirilmektedir. Droutsas ve ark.¹¹ FED hastalarında DMEK cerrahisinden sonraki 6. aydaki EHY kaybının %31,6 olduğunu bildirirken, Ham ve ark.¹² %28,4 EHY kaybı olduğunu bildirmiştir. Önceki çalışmalarla uyumlu olarak, 6. ayda gözlediğimiz ortalama EHY kaybı FED grubunda %29,2±4,4; PBK grubunda ise %29,7±5 idi. Çalışmamız ayrıca, 6. ayda EHY kaybı açısından FED ve PBK hastaları arasında bir fark olmadığını da gösterdi. Bu, DMEK cerrahisinin FED ve PBK hastalarında EHY açısından eşit derecede başarılı olduğunu göstermektedir.

Genel uygulamada, donör greft hazırlanırken 9,5 mm tekniği tercih edilir.¹³ Çalışmamızda, 9,5 mm ve 8 mm teknikleri arasında bir fark olup olmadığını değerlendirdik. Sekiz mm hazırlık tekniği sırasında endotelyal tabakaya temas edilmesinin EHY kaybında artışa neden olabileceğinden endişe edilse de kayıpta anlamlı bir artış gözlemlemedik. Sonuçlarımız, her iki tekniğin benzer endotelyal hücre kaybı ile etkin olarak kullanılabileceğini göstermektedir.

Geçmişte her ne kadar penetran keratoplasti ana yaklaşım olmuş olsa da endotelyal keratoplasti tekniklerindeki son gelişmeler bu tekniği FED hastaları için ana yaklaşım haline getirmiştir. Ancak, FED ve katarakt hastaları için en iyi yaklaşımın ne olacağı konusu tartışmalıdır. Endotelyal keratoplasti sonrası 1. yılda bildirilen katarakt oluşumu oranı %40’lara ulaşabildiğinden bu konu önemlidir.¹⁴ Literatürde iki farklı yaklaşım tanımlanmıştır. Kombine teknikte, cerrah DMEK cerrahisi ve fakoemülsifikasyonu aynı seansta yapabilirken, aşamalı teknikte DMEK, fakoemülsifikasyondan sonraki başka bir seansta yapılır. Daha önceki çalışmalarda iki yaklaşımın başarısı hakkında çelişkili sonuçlar bildirilmiştir. Çalışmaların çoğu, iki tekniğin nihai EİDGK ve EHY açısından benzer olduğunu öne sürmüştür.^6,7 Schoenberg ve ark.⁸, 108 üçlü DMEK işleminin sonuçlarını bildirmiş ve üçlü DMEK ile mükemmel EİDGK değerlerine güvenli bir şekilde ulaşıldığını bildirmiştir. Sykakis ve ark.⁶, kombine teknikte greft dislokasyon oranının arttığını bildirmiştir. Ancak bu artış, Healon yerine Healon-GV’nin kullanılmasına bağlanmıştır. Daha önceki çalışmalarla benzer olarak, çalışmamızda, 6. ayda EHY kaybı veya EİDGK açısından iki teknik arasında bir fark gözlemlemedik.

DMEK cerrahisinin komplikasyonlarından biri greft yetmezliğidir. DMEK’nin tekrar yapılması, destek DSEK, veya penetran keratoplasti ile greft yetmezliği yönetimi yapılabilir.¹⁵ Heinzelmann ve ark.¹⁶, önceden kesilmiş donör greftinin greft yetmezliği oranında artış ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Bu nedenle, donör doku hazırlığı ameliyattan hemen önce yapılmalıdır. Çalışmamızda, 10 gözde (%10) greft yetmezliği gözlendi ve tüm bu olgulara ek DMEK girişimi yapıldı. Bu olguların dördünde PBK’nin nedeni TASS idi. Bu olguların beşinde penetran keratoplasti yapılması gerekti. Her ne kadar daha önce kronik TASS olgularında DSOEK’nin görme ve anatomik sonuçlar açısından başarılı olduğunu göstermiş olsak da¹⁷, çalışmamız TASS’ye sekonder PBK gelişen hastalar için DMEK’nin iyi bir yaklaşım olamayabileceğini düşündürmektedir. Ancak, gelecekte, TASS’ye sekonder PBK’nin tedavisi için DMEK ve DSOEK’nin başarısını karşılaştırmak amacıyla daha fazla sayıda hastanın dahil edildiği çalışmalar yapılmalıdır.

DMEK cerrahisinin bir diğer komplikasyonu greft dekolmanıdır. Bu komplikasyon tekrar hava enjeksiyonu ile yönetilebilir. Total ve parsiyel greft dekolmanı hakkındaki ilk çalışmalarda oranlar %30 ve %62-63 olsa da^{18,19,20,21,22} artan cerrahi deneyim nedeniyle son yıllarda dekolman oranı %4-34,6’ya kadar düşmüştür.¹⁹ Çalışmamızda, parsiyel greft dekolman 3 gözde (%3) ve total greft dekolman ise 1 gözde (%1) gelişti ve tekrardan birleşmeyi sağlamak için ön kamaraya hava uygulandı. Greftin ters yerleştirilmesinden şüphe edildiği için, total greft dekolman gelişen hastaya tekrar DMEK yapıldı.

Sonuç

FED ve PBK hastaları için DMEK’nin güvenli ve etkili bir yöntem olduğu görüldü. Katarakt ile birlikte FED’si olan hastalar için, aşamalı veya kombine yaklaşım arasında sonuç EİDGK veya EHY açısından bir fark olmadığını gördük. Bu da her iki yaklaşımın da bu hastalarda etkili olarak kullanılabileceğini göstermektedir. Ayrıca, 8 mm veya 9,5 mm teknikleri kullanılarak yapılan greft hazırlıkları arasında 6. ayda EHY değeri açısından bir fark bulunmadı. Popülerliği giderek artan DMEK işleminin sonuçlarını araştırmak için merkezi korneal kalınlık verisinin de bulunduğu çalışmalar yapılmalıdır.