ÖZET

Tartışma: Yüksek miyopisi olan hastalarda uyguladığımız iris kıskaçlı fakik ön kamara lensi ile refraksiyon, görme keskinliği ve hasta konforu açısından oldukça tatminkâr sonuçlar alındı.

Sonuçlar:

Hastaların yaş ortalaması 29,1±7,1 (19 ile 45 yıl) yıl arasında idi. Toplam 68 gözün 36’sına Artiflex, 32’sine Veriflex göz içi mercek (GİM) yerleştirildi. Ortalama takip süresi 36 ay idi. Hastaların ameliyat öncesi ortalama sferik refraksiyon değeri -11,5±8,73 D (-7,0 ile -18,0 D arası), sferik eşdeğeri (SE) -12,1±2,2 D (-7,5 ile -17,5 D arası) ve düzeltilmiş en iyi görme keskinliği (DEİGK) ortalaması logMAR 0,35±0,13 idi. Ameliyat sonrası 3. yılda ise hastaların sferik refraksiyon değeri ortalaması -0,53±0,78 D, ortalama SE değeri -1,12±0,79 D ve DEİGK ortalaması logMAR 0,22±0,18 olarak bulundu. Ameliyat sonrası DEİGK’da 10 hastada (%14,7) değişiklik olmazken, 57 hastada (%83,87) en az bir sıra artış, bir hastada (%1,47) ise iki sıra azalma saptandı. Santral korneal endotel hücre kaybı oranı %9,86 bulundu. Takiplerde bir gözde (%1,47) GİB yükselmesi, üç gözde (%4,4) GİM’de desantralizasyon, yedi gözde (%10,2) pupil ovalizasyonu ve GİM üzerinde pigmentasyon, bir gözde (%1,47) ise koroid neovaskülarizasyonu saptandı.

Gereç ve Yöntem:

Yüksek miyopisi olan 34 hastanın 68 gözü çalışmaya alındı. Tüm hastalara lokal anestezi altında optik çapı 6 mm, tüm çapı 8 mm olan, katlanabilir iris kıskaçlı fakik ön kamara lensi (Artiflex / Veriflex) yerleştirildi. Takiplerde, refraksiyon değerleri, görme keskinliği, göz içi basıncı (GİB), endotel hücre sayısı ve gelişen komplikasyonlar değerlendirildi.

Amaç:

Yüksek miyopisi olan hastalarda iris kıskaçlı fakik ön kamara lens implantasyonunun uzun dönem sonuçlarını değerlendirmek.

Giriş

Miyopik refraksiyon kusurunun düzeltilmesinde lazer in situ keratomileusis (LASİK) ve fotorefraktif keratektomi gibi korneal refraktif prosedürler günümüzde en yaygın kullanılan yöntemlerdir. Korneaya uygulanan refraktif cerrahi yöntemler, düşük ve orta dereceli miyopide başarılı ve konforlu çözüm sağlamasına karşın yüksek miyopide komplikasyon oranının artması ve başarı oranının düşük olması nedeniyle tercih edilmemektedir.

Refraktif lens cerrahisi günümüzde refraktif lens değişimi ve fakik GİM cerrahisi olarak uygulanmaktadır. Düşük numaralı göz içi lenslerinin üretilmesi ve fakoemülsifikasyon yöntemindeki gelişmeler, şeffaf lens cerrahisinin daha da yaygınlaşmasını sağlamıştır. Ancak genç hastalarda akomodasyon kaybına yol açması ve normal popülasyona göre daha yüksek oranda retina dekolmanına sebep olabilmesi gibi olumsuzlukları bulunmaktadır (1).

Fakik GİM cerrahisi diğer keratorefraktif yöntemlere alternatif olarak uygulanan, akomodasyon kaybının olmadığı, geri dönüşümlü ve korneanın yayık yapısının korunduğu bir yöntemdir.

Artisan lensler ilk 1978’de Worst tarafından afak gözlerde uygulanmıştır, 1986’da ise Worst ve Fechner tarafından ilk defa fakik miyopik bir gözde iris kıskaçlı bikonkav lens modeli denenmiştir. Daha sonra 1991’de kamaşma ve hale gibi subjektif yakınmaları ve endotelyal hasarını azaltmak için lensin optik bölümü genişletilip 6,0 mm’ye çıkartılmış, etrafındaki rim çıkıntısı azaltılmak suretiyle konveks-konkav bir model ile değişime uğramıştır. Başlangıçta Worst miyopi kıskaç lensleri olarak adlandırılan iris kıskaçlı fakik GİM’leri halen Artisan/Verisyse lensi adı altında üretilmektedir. Artisan/Verisyse lensinin tek parça katlanmayan Polimetil metakrilat (PMMA) modeli -3,0 D ile -23,0 D arasında üretilirken katlanabilen Artiflex modeli hidrofobik polysiloksan yapısında olup -3,0 D ile -14,5 D aralığında üretilmektedir. Aynı zamanda bu lenslerin hipermetrop modeli ve astigmatizma düzeltilmesi için torik modeli de bulunmaktadır.

Çalışmamızda yüksek miyopisi olan hastalarda uyguladığımız Artiflex/Veriflex fakik GİM’lerin refraktif sonuçlarını ve komplikasyonlarını değerlendirdik.

Gereç ve Yöntem

Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Göz Kliniğinde Şubat 2005-Aralık 2007 tarihleri arasında, fakik GİM implantasyonu yapılan 34 hastanın 68 gözü geriye dönük olarak değerlendirilmeye alındı. 68 gözün 36’sına Artiflex GİM (Ophtec, Hollanda), 32’sine ise Veriflex GİM (Abbott Medical Optics, Kaliforniya) yerleştirildi. Tüm hastalar ameliyat öncesi cerrahi teknik ve takılacak göz merceği ile ilgili bilgilendirilip, onamları alındıktan sonra aynı cerrah tarafından ameliyat edildi.

Hastaların seçiminde en az bir yıldır aynı kalan yüksek miyopinin bulunması, ön kamara derinliğinin 3,0 mm’nin üzerinde olması, endotelyal hücre sayısının en az 2000 /mm2 olması, iridokorneal açısı Shaffer evre 3 veya üzerinde olması, hastanın fakik olması göz önünde bulunduruldu. Katarakt, üveit, glokom gibi oküler patolojileri olan veya retina dekolmanına yol açabilecek dejenerasyonları bulunan hastalara, daha önce kornea ya da göz cerrahisi geçirmiş ya da sistemik herhangi bir hastalığı olan (otoimmun hastalıklar, konnektif doku hastalıkları, atopi, diyabet) kişilere bu cerrahi uygulanmadı.

Hastalara yerleştirilecek GİM gücünü hesaplamada; DEİGK‘yı sağlayan refraksiyon değeri, ön kamara derinliği ve keratometri değerleri kullanılarak van der Heijde formülüne göre düzenlenmiş tablolardan yararlanıldı.

Tüm hastalara % 0.5 proparacaine HCl (Alcain®, Alcon) ile topikal anestezi sonrası, ameliyat sırasında, 40 mg %2’lik lidokain hidroklorür (Aritmal®, Osel) ön kamaraya verilerek intarakamaral anestezi uygulandı. Ön kamaraya %0,01’lik asetilkolin (Miochol-E®, Novartis) verilerek pupillada myozis sağlanıp GİM yerleştirilirken kristalin lense temas engellendi ve GİM santralizasyonu sağlandı. Saat 12’den lensi ön kamaraya yerleştirebilmek için 3,2 mm’lik korneal kesi, saat 10 ve 2’den ise yan girişler hazırlandı. Tüm hastalarda ön kamarayı doldurmak için sodyum hiyalüronat kullanıldı. GİM özel spatül yardımıyla saat 12’deki korneal kesiden ön kamaraya yerleştirildi. Yatay pozisyona çevrildikten sonra pupillaya göre santralize edildi. Daha sonra nazaldan başlanarak irise fikse edilecek kıskaçlar forseps yardımıyla tutulup yan girişten sokulan enklavasyon kanülü ile irise fikse edildi. Üst kadrandan periferik iridotomi yapıldıktan sonra ön kamaradaki viskoelastik materyal temizlendi. Cerrahi sonunda yara yeri kontrolü yapılıp ön kamaraya 0,1 cc %1’lik sefuroksim sodyum (Zinnat®, Glaxo Smithkline) verilerek ameliyat sonlandırıldı.

Tüm hastaların ameliyat sonrası birinci ay, 6.ay, birinci yıl, ikinci yıl, üçüncü yıl sonunda refraksiyon değerleri, görme keskinliği, ameliyat sırasında ve ameliyat sonrası gelişen komplikasyonlar, GİB ve endotel hücre sayısı değerlendirildi. İstatistiksel analizlerde SPSS 11.5 for Windows programı kullanıldı. Ortalamaların karşılaştırılması için Student t testi kullanıldı. İstatistiksel olarak “p” değerinin <0,05 olması anlamlı kabul edildi.

Sonuçlar

Hastaların yaş ortalaması 29,1±7,1 (19 ile 45 yıl arası) yıl arasında değişmekteydi. Ortalama takip süresi 36 ay idi. Hastaların ameliyat öncesi ortalama sferik değerleri -11,5±8,73 D (-7,0D ile -18,0D arası), ortalama sferik eşdeğerleri -12,1±2,2 D (-7,50 D ile -17,50 D arası) ve DEİGK ortalaması 20/48 (logMAR 0,35±0,13) idi. Santral kornea endotel sayısı ortalaması 2849±335 hc/mm2 (2256 ile 4023 hc/mm2 arası) ve göz içi basınç ortalamaları 15,2±1,9 mmHg (11 ile 19 mmHg arası) idi.

Hastaların ameliyat sonrası 3. yılda, ortalama sferik değerleri -0,53±0,78 D (-2,25 D ile +1,25 arası), ortalama sferik eşdeğerleri -1,12±0,79 D (-3,50 D ile +0,75 D arası) olarak tespit edildi. Ameliyat öncesi sferik refraksiyon değerleriyle ameliyat sonrası sferik refraksiyon değerleri arasındaki fark karşılaştırıldığında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı olduğu görüldü (P<0,001). Ameliyat sonrası hastaların %84’ü±1,0 D’lik hedef refraksiyon sınırları içindeydi.

Ameliyat sonrası 3. yılda, DEİGK, 1 hastada (%1,47) 20/100 ve altında, 15 hastada (%22,05) 20/100 ve 20/32 arasında, 52 hastada (%76,5) ise 20/32 ve üzerinde idi (Grafik 1).

DEİGK değişimine baktığımızda 10 hastada (%14,70) değişiklik olmazken, 57 hastada (%83,87) en az 1 sıra artış, 1 hastada (%1,47) ise 2 sıra azalma saptandı (Grafik 2).

Ameliyat sonrası üçüncü yılda, santral kornea endotel sayısı ortalamaları 2568±338 hc/mm2 (2000 ile 3751 hc/mm2 arası ) olarak bulunurken ameliyat öncesine göre % 9.86 oranında endotel hücre kaybı tespit edildi (Tablo 1). Ameliyat öncesi endotel hücre sayısı ile ameliyat sonrası endotel hücre sayısı istatistiksel olarak karşılaştırıldığında ameliyat sonrası anlamlı azalma tespit edildi (p<0,05). GİB ortalaması ise 13,85±2,33 olarak saptandı.

Ameliyat sırasında hiçbir komplikasyon gelişmezken, ertesi gün bir hastada (%1,4) GİB yüksekliği tespit edildi (32 mmHg), 2x1 timolol maleat-dorzolamid HCL (Cosopt®, Merck Sharp Dohme) kombinasyonu ile kontrol altına alındı. Bir hastada (%1,4) 3. ayda makulada koroid neovaskülarizasyonu tespit edildi, retina bölümü ile birlikte takip edildi, 2 hastada (%2,9) 6. ayda GİM’in aşağı kaydığı görüldü, GİM düzeltilmesi yapıldı (Resim 1). Beş hastada (%7,3) GİM üzerinde pigmentasyon, 7 hastada (%10,9) ise pupil ovalizasyonu görüldü (Resim 2).

Tartışma

Günümüzde yüksek miyopiyi düzeltmede keratorefraktif yöntemler ve refraktif lens cerrahisi uygulanabilmektedir. Refraktif lens cerrahisi refraktif lens değişimi ya da fakik GİM cerrahisi olarak uygulanmaktadır.

Refraktif lens değişimi ile yapılan çalışmalarda stabil bir refraksiyon ve yüksek düzeyde etkinlik saptansa da genç hastalarda erken dönemde akomodasyon kaybına sebep olması ve ameliyat sonrası retina dekolmanı riskinin normal gözlere oranla daha fazla olması bu yöntemin geri planda kalmasına sebep olmuştur (2). Elli yaş üstü hastalarda akomodasyon yeteneğinin azaldığı dönemde ya da katarakt gelişimi gözlenen yüksek miyop hastalarda daha sık tercih edilmektedir.

Keratorefraktif yöntemlerden en yaygın kullanılan ve en başarılı sonuçlar elde edilen yöntem LASİK’tir. Ancak -12,0 D üzerindeki kırma kusurlarında iyatrojenik keratektazi, optik aberasyonlar, cisimler etrafında hale, kamaşma şikayetleri ve düzeltilmiş görme keskinliğinde belirgin azalmalar bildirilmiştir (3,4).

Ameliyat sonrası 3.yılda iris kıskaçlı GİM (Artiflex/Veriflex) yerleştirdiğimiz hastaların %84’ünde ±1,0 D hedef refraksiyon değerine ulaşıldı. Yapılan diğer çalışmalara baktığımızda bu oran, Stulting ve arkadaşlarında %94 (5), Stanislawa ve arkadaşlarında %95 (6), Landesz ve arkadaşlarında Artisan GİM ile %74,5 (7), Menezo ve arkadaşları %79 (8), Kandemir ve arkadaşları ise Phakic 6H lensi ile %70 oranında bildirmişlerdir (9).

Hastalarımızın son kontrolde sferik eşdeğer ortalaması -1,12±0,79 D olarak tespit edildi. Silindirik değerleri ise ameliyat öncesi -1,24±0,70 D, ameliyat sonrası -1,27±0,38 D olarak tespit edildi. Ameliyat öncesi silindirik değerler ile ameliyat sonrası silindirik değerler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05). Kullandığımız iris kıskaçlı GİM, 3,2 mm’den yerleştirilebildiğinden ameliyat sonrası astigmatizmada anlamlı değişiklik görülmemiştir.

Yüksek miyopide gözlükle refraksiyonun düzeltilmesi sonucu görüntünün her 1 diyoptri için yaklaşık %2 oranında küçülmesi, fakik GİM cerrahisi sonrası ortadan kalkmaktadır ve bu DEİGK’ya artış olarak yansıyabilmektedir. Fakik ön kamara lensleriyle DEİGK’da birçok çalışmada en az bir sıra veya daha fazla artış bildirilmiştir. Stulting ve arkadaşları, üçüncü yıl sonunda Verisyse lens ile DEİGK’da en az bir sıra artış oranını %54 (5), Stanislawa ve arkadaşları birinci yıl sonunda en az bir sıra artışı Verisyse GİM’de %75, I Care GİM de ise %95 (6), De-Souza ve arkadaşları ZB5M lensleriyle %73,3, Allemann ve arkadaşları Nuvita lensleriyle iki yıl sonunda %65 oranında DEİGK’da en az iki sıra artış bildirmişlerdir (10). Bizim çalışmamızda ameliyat sonrası DEİGK’da en az bir sıra artış Artiflex/Veriflex GİM ile %83,87 oranında bulunmuştur.

Fakik ön kamara GİM cerrahisi yüksek miyopiyi düzeltmede oldukça etkili bir yöntem olmasına rağmen, ilerleyici endotel hücre kaybı halen en önemli tartışma konusudur. Kornea endotelindeki değişiklikler öncelikle cerrahi teknik ve cerrahi travmaya bağlanmıştır. Endotel hücreleri ameliyat sırasında kullanılan aletlerin ya da GİM’in direk temasına bağlı olarak hasarlanabilmektedir ancak geç dönemde meydana gelen endotel yetmezliği buna bağlanmamıştır. Dar ön kamaralı gözlerde zaman zaman kornea endoteli ve GİM arasında geçici temas olması, sık göz kaşıma, GİM ‘in kayması ya da irise yeterli tutunamaması veya ön kamarada meydana gelen sürekli hafif derecede inflamasyona bağlı olabileceği düşünülmektedir (11).

İris kıskaçlı GİM’ler ile yapılan birçok çalışmada endotel hücre kaybı bildirilmiştir. Perez-Santonja ve arkadaşları fakik ön kamara GİM cerrahisi sonrası katarakt cerrahisine göre daha yüksek oranda endotel hücre kaybı bildirmişlerdir. Ameliyat sonrası birinci ve ikinci yılda sırasıyla %13 ve %17,6 oranında kayıp bildirmişlerdir (12). Landeszt ve arkadaşları yaptıkları çalışmada endotel hücre kaybını 36. ayda %10,9 olarak bildirmişlerdir (7). Benedetti ve arkadaşları (13) Artisan GİM uygulaması sonrası 5. yılda %9,0, Pop ve Payette 2.yıl sonunda endotel hücre kaybı tespit etmemişlerdir (14).

Fakik arka kamara GİM uygulaması sonrası yapılan çalışmalarda, ilk 6 ayda endotel hücre kaybını Fernandez ve arkadaşları %4,91, Jimenez-Alfaro ve arkadaşları ise %4,41 olarak tespit etmişlerdir. Daha sonraki takiplerde endotel hücre kaybında artış olmadığından, özellikle cerrahi travmanın erken dönemde hızlı endotel hücre kaybına sebep olduğunu düşünmüşlerdir (15,16). Son zamanlarda iris kıskaçlı fakik ön kamara GİM’leriyle ilgili endotel hücre yetmezliği ve GİM çıkarımları da bildirilmiştir. Eijden ve arkadaşları (17) 5. yıl sonunda tek gözünde endotel hücre yetmezliği gelişen bir vaka, Min Kim ve arkadaşları da her iki gözünde 1. yıl sonunda büllöz keratopati gelişen bir vaka bildirmişlerdir (18). Biz de çalışmamızda endotel hücre kaybını 3. yılda %9,86 olarak tespit ettik. Ameliyat öncesi değerler ile ameliyat sonrası değerleri karşılaştırdığımızda endotel hücre kaybı açısından istatistiksel olarak anlamlı azalma tespit ettik (P<0,001).

Fakik ön ve arka kamara GİM’lerinin açı elemanlarına bası yapmaları ya da pupiller blok geliştirme risklerinin olması nedeniyle ameliyat öncesi YAG laser ile ya da ameliyat sırasında cerrahi periferik iridotomi yada iridektomi yapılmaktadır. Daha sıklıkla fakik arka kamara GİM uygulaması sonrası bildirilmiş pupiller blok, pigment dispersiyonu, viskoelastik materyalin iyi temizlenememesine bağlı geçiçi glokom atakları, steroid tedavisine bağlı GİB artışı, malign glokom ve Urrets-Zavalia sendromu bildirilmiştir (19-21). Bizim de bir olgumuzda ameliyat sonrası birinci günde GİB artışı tespit edildi, medikal tedavi ile kontrol altına alındı, geç dönemde hiçbir hastamızda GİB artışı tespit edilmedi.

Fakik GİM uygulanması sonrası meydana gelen en önemli komplikasyonlardan biri de katarakt gelişimidir. Fakik arka kamara GİM’ler ile daha sık bildirilmekle birlikte, cerrahi sırasındaki direkt temas ya da kristalin lensin metabolizmasının bozulması sonrası ön kapsüler katarakt ya da nükleer katarakt gelişebilmektedir (22). Fakik ön kamara GİM uygulanmış 40 yaş üstü, aksiyel uzunluğu 30 mm’nin üzerinde olan hastalarda nükleer katarakt gelişimi daha erken olabilmektedir. Menezo ve arkadaşları 343 gözde yaptıkları geniş çaplı çalışmada Artisan GİM takılan hastaların %3,4’ünde nükleer katarakt, Adatomed fakik arka kamara GİM takılan hastaların % 42,69’unda ön subkapsüler katarakt ve Implantable Contact Lens (ICL) takılan hastaların %13,04’ünde ön subkapsüler katarakt geliştiğini bildirmişlerdir (23). Bizim çalışmamızda üç yıl boyunca takip ettiğimiz hiçbir hastada katarakt gelişimi gözlenmemiştir. Fakik GİM ameliyatı sonrası en korkulan komplikasyonlardan biri de retina dekolmanıdır (RD). Zaldivar ve arkadaşları 124 hastaya uyguladıkları ICL fakik GİM sonrası bir hastada RD tespit etmişlerdir (24). Güell ve arkadaşları Verisyse GİM sonrası, dördüncü ay sonunda bir hastada makula hemorajisi, üçüncü yılda ise bir hastada RD tespit etmişlerdir (25). Stulting ve arkadaşları da Verisyse GİM sonrası RD oranını %0,51 olarak tespit etmişlerdir (5). Biz de çalışmamızda üçüncü ay sonunda bir hastada (%1,4) koroid neovaskülarizasyonu saptadık. Ruiz-Moreno ve arkadaşları da yaptıkları çalışmada KNV gelişimi bildirilmişlerdir. Ancak çalışmalarında fakik GİM cerrahisinin KNV gelişiminde herhangi bir rol oynamadığı kanısına varmışlardır (26).

Fakik ön ve arka kamara lens cerrahisi sonrası pupil ovalizasyonu meydana gelebilir. Ön kamarada meydana gelen devamlı subklinik enflamasyon, kullanılan büyük çaplı fakik GİM veya sektöryel iris atrofisi pupil ovalizasyonuna sebep olabilmektedir (27). Bizim 7 hastamızda (%10,9) pupil ovalizasyonu görüldü. Beş hastada (%7,3) GİM üzerinde pigmentasyon, bir (%1,4) hastada ise kıskaçların bulunduğu alanda iris atrofisi gözlendi. Ancak hastalarda bu komplikasyonlara bağlı görme keskinliğinde azalma, ön kamarada enflamasyon veya yapışıklık tespit edilmedi.

Sonuç olarak yüksek miyopisi olan hastalarda uyguladığımız iris kıskaçlı fakik ön kamara lensi ile görme keskinliği ve hasta konforu açısından oldukça tatminkar sonuçlar aldık. Fakik göz içi lens uygulaması, LASİK gibi diğer refraktif cerrahi yöntemlerden faydalanamayan hastalarda kısa sürede, önceden öngörülebilen sonuçlar veren ve geri dönüşümün mümkün olduğu güvenilir bir refraktif cerrahi yöntemdir.