ÖZET
Sonuç:
Yaşa bağlı makülopatide retiküler patern varlığı FOF bulgularının ilerlemesi ve değişimi açısından risk faktörü olabilir.
Bulgular:
İlk vizitte gözlerin %33,3’ünde herhangi bir patern tespit edilmedi. En sık izlenen paternler retiküler (%18), fokal artış (%14,7) ve yama (%11,3) paterndi. İlk vizitte paternler ile görme keskinliği arasında ilişki yoktu. Gözlerin %4,6’sında iki patern beraber izlendi ve başka bir paterne en sık eşlik eden patern retiküler paterndi (%85,7). Takiplerde paternlerin %5,3’ünde değişiklik izlendi. Değişim izlenenlerin %50’sinde ikinci bir patern olarak retiküler patern ilavesi veya ilk paternin retiküler paterne dönüşümü mevcuttu. Gözlerin %13,3’ünde takiplerde fokal atrofi gelişti. Fokal atrofi gelişimi fokal artış (%45) ve retiküler paternde (%30) daha fazlaydı.
Gereç ve Yöntem:
Yaşa bağlı makülopati ile takipli 150 gözün FOF görüntüleri retrospektif olarak incelendi. FOF paternleri normal, minimal değişiklik, fokal artış, yama, lineer, dantela, retiküler ve benekli patern olarak sınıflandırıldı. Paternler ile görme keskinliği arasındaki ilişki, ilk vizitteki paternler arası ilişki, takiplerde fokal atrofi gelişimi ve patern değişimleri değerlendirildi.
Amaç:
Bu çalışmanın amacı yaşa bağlı makülopatide fundus otofloresans (FOF) bulgularının tanımlanması ve FOF değişikliklerine eşlik eden riskli paternlerin tespit edilmesidir.
Giriş
Yaşa bağlı makülopati (YBM), sanayileşmiş ülkelerde ileri yaşta ciddi görme kaybına neden olan çok faktörlü bir dejeneratif maküla hastalığıdır.1,2 YBM’nin kesin mekanizması bilinmemekle beraber, lipofüsin birikmesi ve retina pigment epiteli (RPE) hücrelerinin alterasyonu hastalığın erken evrelerinde etkili olmaktadır. Fokal hiperpigmentasyon, hipopigmentasyon ve drusen erken YBM’nin temel bulgularıdır. Sonuç olarak tüm retina tabakaları, özellikle RPE ve fotoreseptör tabakaları, hastalıktan etkilenmektedirler.3,4,5
Fundus otofloresans (FOF) görüntüleme, lipofüsin akümülasyonu nedeniyle erken YBM’de progresyonu izlemek ve patofizyolojiyi aydınlatmak için önemli görüntüleme yöntemlerinden biridir. Yapılan son çalışmalarda erken YBM hastalarında FOF değişiklikleri tanımlanmıştır.6,7 Bu FOF değişiklikleri ileri YBM’ye progresyon gösterebilecek riskli gözleri belirlemede önemlidir.
Bu çalışmada, erken YBM FOF bulgularının tanımlanması ve FOF değişikliklerinin değerlendirilmesi amaçlanmaktadır.
Gereç ve Yöntem
Erken YBM ile takipli toplam 150 göz değerlendirildi. Çalışmaya, 6 ay ara ile en az 2 FOF görüntüleme yapılmış olan ve eşlik eden retina patolojisi olmayan gözler dahil edildi. FOF görüntüleri retrospektif olarak değerlendirildi. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan etik onay alındı (onay numarası: 10-403-13). Çalışma Helsinki Bildirgesi’ne bağlı kalınarak yürütüldü.
FOF görüntüleme, bir konfokal tarayıcı lazer oftalmoskop olan Heidelberg Retinal Anjiyografi 2 (Heidelberg Mühendislik, Heidelberg, Almanya) cihazı kullanılarak yapıldı. Kısa dalga boyu otofloresans görüntüleri, ≥500 nm filtre ile 488 nm dalga boyunda kaydedildi.
FOF paternleri Uluslararası Fundus Otofloresans Sınıflandırma Grubu sınıflandırmasına göre normal, minimal değişiklik, fokal artış, yama, lineer, dantela, retiküler ve benekli patern olarak sınıflandırıldı.7
Retiküler psödodrusen için en az iki görüntüleme yönteminin kullanılması tavsiye edilmektedir.8,9 Bu nedenle, retiküler psödodrusen tanısı FOF görüntüsü ve spektral domain optik koherens tomografide (SD-OKT) retiküler patern görülmesi ile konuldu. FOF görüntülerinde bu patern, düşük otofloresans haleleri ile çevrilmiş izootofloresans alan olarak tanımlandı. SD-OKT’de, fotoreseptörlerin iç ve dış segmentleri arasındaki sınır ile RPE arasında kalan subretinal boşlukta hiperreflektif depozit birikmesi olarak tanımlandı.
İlk vizitte ve takiplerde çekilen FOF görüntüleri değerlendirildi. Aynı anda iki patern izlenen gözlerde patern olarak baskın olan patern kabul edildi. Birbirine eşlik eden paternler arasındaki ilişki incelendi. Takip dönemindeki patern değişiklikleri kaydedildi. Ayrıca, paternler ile fokal atrofi gelişmesi veya varlığı arası ilişki değerlendirildi. İlk vizitte izlenen paternler ile görme keskinliği arasındaki ilişki araştırıldı.
İstatistiksel Analiz
Tüm analizler SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) paket yazılımı kullanılarak yapıldı. Sürekli değişkenlerin dağılımı Kolmogorov-Smirnov testi ile analiz edildi. Normal dağılım gösteren değişkenlerin sonuçları ortalama değer ± standart sapma olarak, normal dağılım göstermeyen değişkenler ise medyan (minimum-maksimum) olarak sunuldu. Kategorik değişkenler sayı ve yüzde (%) olarak ifade edildi. İki bağımsız grubun karşılaştırmasında, ortalama değerler için bağımsız t-testi, medyan değerler içinse Mann-Whitney U testi kullanıldı. İkiden çok grup karşılaştırılırken ortalama değerler için ANOVA analizi ve medyan değerler için Kruskal-Wallis testi kullanıldı. Sürekli değişkenler arası ilişki dağılımlarına göre Spearman korelasyonu veya Pearson korelasyon analizi ile değerlendirildi. P değerinin 0,05’ten küçük olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Çalışmada toplam 150 göz değerlendirildi. Ortalama izlem süresi 42,3 (6-156) aydı. Hastaların ortalama yaşı 75 (59-93) yıldı. İlk FOF görüntülemesinde elde edilen paternlerin sıklıkları Tablo 1’de gösterilmiştir. İlk vizitte 50 gözün (%33,3) FOF görüntülerinde herhangi bir patern tespit edilmedi. En sık izlenen paternler retiküler (%18), fokal artış (%14,7) ve yama (%11,3) paterndi. Gözlerin paternlere göre görme keskinliği Tablo 2’de yer almaktadır. İlk vizitte ölçülen görme keskinliği ile paternler arasında ilişki yoktu (p=0,073). İlk muayenede gözlerin %4,6’sında iki patern beraber izlendi ve başka bir paterne en sık eşlik eden patern %85,7 oran ile retiküler paterndi. Aynı anda iki patern görülen gözler Tablo 3 ve Şekil 1’de görülmektedirler. Bu gözlerde, baskın patern ana patern olarak kabul edilmiştir. Bir hastada başka bir patern ile eş zamanlı olarak retiküler paternin varlığı istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,001). Ortalama takip süresinde gözlerin %5,3’ünde ana patern değişti (Tablo 4, Şekil 2). Değişim izlenenlerin %50’sinde ikinci bir patern olarak retiküler patern ilavesi veya ilk paternin retiküler paterne dönüşümü mevcuttu. Bu değer istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,001). Ayrıca izlem süresinde, gözlerin %13,3’ünde fokal atrofi gelişti (Şekil 3). Fokal atrofi gelişimi fokal artış (%45) ve retiküler paternde (%30) daha fazlaydı (p<0,001) (Tablo 5).
Tartışma
YBM patogenezinde lipofüsin birikiminin rolünün giderek daha iyi anlaşılması ile FOF görüntüleme, hastalığın tanısı ve takibinde daha sık kullanılan bir görüntüleme yöntemi haline gelmiştir.
FOF görüntülemedeki sinyal değişimleri, fundus muayene bulgularıyla her zaman korelasyon göstermez. FOF görüntülemede hiperfloresans varlığında fundoskopik bulgular normal olabilir veya drusen ve hiperpigmentasyon izlenebilir. Bu durum, farklı retina hücre katmanlarına farklı floroforların birikimi ile açıklanabilmektedir. Delori ve ark.6 ve Lois ve ark.10 coğrafik atrofi veya koroidal neovasküler membran olmayan gözlerde FOF bulgularını değerlendirmiş ve FOF değişimlerinin RPE hücre değişiklikleri ve drusenden bağımsız olduğunu göstermiştir. Ayrıca, FOF sinyallerindeki değişimlerin floresein anjiyografi (FA) ve klinik muayene bulgularından da bağımsız olduğunu göstermişlerdir. Sadece foveal, geniş ve yumuşak drusenin FOF değişimine neden olduğunu bildirmişlerdir. Kellner ve ark.11 geniş drusenli (≥125 µm) gözlerde ana FOF değişiminin artmış otofloresans noktalar şeklinde olduğunu göstermiştir. Ayrıca bu hastalarda azalmış otofloresans noktalar ve artmış otofloresans çizgiler görülebilmektedir. Farklı fundus bulgularında saptanan farklı sinyal değişimlerine ek olarak, FOF görüntüleme aynı zamanda fundus muayenesinde normal görünen alanlardaki değişimleri de saptayabilmektedir. Bu nedenle, FOF görüntüleme erken evrelerde hastalığın ciddiyeti ve progresyonu hakkında daha çok bilgi vermektedir. Tüm bu bilgiler, klinik muayene ve FA bulgularının FOF görüntüleriyle beraber değerlendirilmesini önermektedir.
Drusen varlığı erken YBM tanı kriterlerinden olup, ayrıca hastalığın progresyonu hakkında da bilgi vermektedir. Drusen tipine bağlı olarak, yaş tip YBM’ye progresyon öngörülebilmektedir.12 Retiküler drusen, yumuşak drusenin bir şekli olup, ileri YBM için bir risk faktörü olarak düşünülmektedir.13,14,15 Önceki çalışmalar, retiküler drusenli gözlerde ileri YBM’ye progresyonun diğer gözlere kıyasla daha sık olduğunu göstermiştir.16,17 Ayrıca retiküler drusen erken YBM değişiklikleri için bir risk faktörüdür. Alienor çalışması, retiküler psödodrusen varlığının erken YBM riskinde artış ile anlamlı düzeyde ilişkili olduğunu ve retiküler psödodrusenin sıklıkla erken YBM’nin diğer semptomlarına eşlik ettiğini göstermiştir.18
Fundus muayene bulguları YBM’nin progresyonu hakkında bilgi verse de YBM patogenezinin temel mekanizmasında rol oynayan lipofüsin birikimindeki değişimlerin değerlendirilmesi hastalığın progresyonunu saptamada önemlidir. Pek çok çalışmada, FOF paternleri ve ileri YBM’ye progresyon arasındaki ilişki gösterilmiştir19,20,21 ve retiküler patern hastalık progresyonunda riskli patern olarak bulunmuştur. Paternler arası ilişki ve ileri YBM’ye progresyon farklı çalışmalarda değerlendirilmiş olsa da paternler ile erken YBM arasındaki ilişki hakkında bilinenler daha azdır.16,18,22,23
Çalışmamızda, Uluslararası Fundus Otofloresans Sınıflandırma Grubu’nun çalışmasındaki paternlere benzer paternler görülmüştür.7 Bindewald ve ark.7 erken YBM hastalarında FOF paternlerini değerlendirmiştir ve bu çalışmada en sık benekli patern (%26) ve ikinci sıklıkta ise yama paterni (%23) saptanmıştır. Çalışmalarında retiküler patern sıklığı %15 olarak bildirilmiştir. Çalışmamızda, gözlerin %33,3’ünde FOF bulguları normaldi. En sık izlenen paternler retiküler (%18), fokal artış (%14,7) ve yama (%11,3) paterndi. İki gözde (%1,3) otofloresans değişimi olduğu gözlenmiş fakat bu değişimler Uluslararası Fundus Otofloresans Sınıflandırma şemasına göre sınıflandırılamamıştır. Farklı çalışmalarda paternler fokal konflüent24, fokal plak benzeri25 ve dağınık olarak tanımlanmıştır.24 Çalışmamızdaki paternlerin çeşitliliği ve tanımlanamayan paternler YBM’nin klinik değişkenliğine bağlı olabilir. Buna ek olarak, paternlerin prevalansı çalışmalar arasında değişkenlik göstermektedir7,26,27 ve bu durum YBM paternlerinin bölgesel olarak değişimiyle açıklanabilir.
Erken YBM’de, aynı anda 2 veya daha fazla patern birlikte bulunabilmekte veya takip döneminde bazı paternler ortadan kaybolabilmekte veya ilk paterne yeni bir patern eklenebilmektedir. Bu patern değişimleri erken dönemde hastalığın progresyonu hakkında yeni bilgi verebilir. Çalışmamızda bu patern değişimleri değerlendirilmiş ve patern değişimleriyle ilişkili en sık rastlanan paternin retiküler patern olduğu bulunmuştur. Gözlerin %4,6’sında aynı anda iki patern olduğu bulunmuş olup, bunların %85,7’sini retiküler patern oluşturmaktadır. Çalışmamızda ayrıca takip dönemlerindeki patern değişimleri değerlendirilmiş ve gözlerin %5,3’ünde bir paternin başka bir paterne dönüştüğü veya yeni bir paternin tabloya eklendiği görülmüştür ve en sık rastlanılan patern retiküler patern olmuştur. Dolayısıyla retiküler patern sadece ileri YBM’de değil aynı zamanda erken YBM’de görülen değişiklikler ile ilişkilidir. Bu bulgular erken YBM’de hastalık progresyonunun izleniminde yararlı olabilir.
Çalışmamızda takip döneminde gözlerin %13,3’ünde fokal atrofi geliştiği bulunmuştur. Fokal atrofi gelişimi, fokal artış (%45) ve retiküler paternde (%30) anlamlı miktarda artmıştır. Fokal atrofi gelişmesinin geç YBM’ye progresyonda önemi olabilir.
Sonuç
Retiküler paternin, patern değişimi olan veya fokal atrofi gelişen gözlerde görülmesi, retiküler paternin ayrıca erken YBM progresyonu için de riskli bir patern olduğuna işaret etmektedir. Bu nedenle, retiküler patern görülen gözler daha sık takip edilmelidir.
Etik
Etik Kurul Onayı: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu (onay numarası 10-403-13).
Hasta Onayı: Retrospektif olduğu için alınmadı.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Figen Şermet, Konsept: Figen Şermet, Dizayn: Figen Şermet, Veri Toplama veya İşleme: Pınar Bingöl Kızıltunç, Analiz veya Yorumlama: Pınar Bingöl Kızıltunç, Figen Şermet, Literatür Arama: Pınar Bingöl Kızıltunç, Yazan: Pınar Bingöl Kızıltunç.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.