ÖZET

Amaç:

Yaşa bağlı makula dejenerasyonuna (YBMD) sekonder gelişen koroidal neovaskülarizasyon (KNV)’nin tüm tiplerinde intravitreal ranibizumab (İVR) tedavisinin etkinliği ve güvenliğini araştırmak.

Gereç ve Yöntem:

Daha önce tedavi görmemiş neovasküler YBMD’li, İVR enjeksiyonu uygulanan ve en az 12 ay takip edilen 92 hastanın 94 gözü çalışmaya alındı. Hastaların tedavi öncesi ve tüm kontrollerinde düzeltilmiş en iyi görme keskinliği (DEİGK) ölçümü, önsegment ve fundus muayenelerini içeren genel oftalmolojik muayeneleri yapıldı. Enjeksiyon sayısı ve yıllık kontrol sayısı değerlendirildi. Floresein anjiografi (FFA) ile lezyon boyutu, yerleşim yeri ve tipi değerlendirildi. Tedavi ile lezyon boyundaki değişim ve OKT’de ölçülen merkezi maküla kalınlığı (MMK), fovea kalınlığı (FK) karşılaştırıldı.

Bulgular:

Ortalama yaşı 69,1±11,0 yıl olan hastaların 36’sı (%39,1) kadın 56’sı (%60,8) erkekti. Ortalama takip süresi 14,6±3,44 (12-25) ay, ortalama enjeksiyon sayısı ise 4,9±1,81 (3-12) idi. Yıllık ortalama kontrol sayısı ise 9,2±1,02 (8-12) idi. Yirmi iki (%23,4) hastada 3 enjeksiyon yeterliyken diğer hastalara ek enjeksiyonlar gerekti. Hastaların DEİGK de ortalama 12,1 harf artışı görülürken %89,5 hastamızda görmede azalma veya değişiklik görülmedi. Tedavi öncesi FFA ile ölçülen lezyon boyutu 3,27±0,95 µm iken tedavi sonrası 2,72±1,15 µm idi (p=0,006). On (%10,6) olguda sızıntı son kontrolde hala devam etmekteydi. Tedavi öncesi ile tedavi sonrası tüm kontrollerde MMK ve FK karşılaştırıldığında anlamlı azalma tespit edildi.

Sonuç:

Yaşa bağlı makula dejenerasyonuna sekonder gelişen KNV tiplerinin tümünde İVR tedavisi etkin ve güvenlidir. Esnek doz aralığının hasta uyumunu arttırdığını ve anatomik ve fonksiyonel başarı sağladığını düşünmekteyiz.

Giriş

Yaşa bağlı maküla dejenerasyonu (YBMD) 50 yaşın üzerinde yaygın olarak görülen geri dönüşümsüz, ciddi santral görme kaybıyla sonuçlanan makülayı etkileyen bir hastalıktır. Gelişmiş ülkelerde ortalama beklenen yaşam süresinin uzaması ile birlikte YBMD sıklığı giderek artmaktadır.1,2

Yaşa bağlı maküla dejenerasyonu prevalansı %1,2-%1,7 olarak bildirilmiştir.3,4 On beş yıllık süre içerisinde hastalık prevalansının ikiye katlanacağı öngörülmektedir.5 Yaşa bağlı maküla dejenerasyonu, temel olarak olguların %90’lık kısmını oluşturan kuru tip YBMD ve %10’luk kısmı kapsayan ancak yasal körlüklerin %80’inden sorumlu yaş tip YBMD olarak iki alt gruptan oluşmaktadır.6

Yaş tip KNVM için 1990’lı yıllarda tek tedavi seçeneği olan lazer fotokoagülasyon (LFK), tüm lezyonlarda başarı şansı %15 olarak bildirilmiştir. Ancak en sık yerleşimli tip olan subfoveal tipte geri dönüşsüz fotoreseptör hasarı ve santral skotom oluşabilmektedir.7 Fotodinamik tedavi ise retina damarlarına hasar vermeden KNV’yi tıkayarak görme keskinliğinde stabilizasyon sağlamaktadır.8

Son yıllarda ise KNVM’lerin tedavisinde normal retinayı etkilemeden anormal damarların hedef alındığı yeni tedavi modaliteleri üzerinde çalışılmış ve KNVM patogenezinde neovaskülaizasyonla birlikte vasküler geçirgenlikte artış ile retina ve altında sıvı birikiminde anahtar rol oynadığı bildirilen vasküler endotelyal büyüme faktörünü (VEGF) bloke etme fikri ortaya atılmıştır.9 Ranibizumab VEGF-A’nın tüm izoformlarını inhibe ederek etki eder. VEGF damar endotel hücreleri için selektiftir ve anjiyogenezi başlatır. VEGF-A iskemik ve inflamatuar hastalıklardaki patolojik anjiyogenezde önemli rol oynamaktadır. Patolojik oküler neovaskülarizasyonda sorumlu izoform VEGF165’dir. VEGF inhibitörü olan ranibizumab monoklonal bir antikordur ve tüm retina katlarına penetrasyonu iyidir.10 

Giderek sıklığı artan ve görmeyi ciddi şekilde bozan YBMD’de henüz etkili, patolojiyi ortadan kaldıracak bir tedavi yöntemi yoktur. Mevcut tedaviler görme keskinliğini koruma yönündedir. Yeni tedavi arayışları ise hızla sürmektedir. Çalışmamızın amacı YBMD’nine sekonder gelişen KNV’nin tüm tiplerinde intravitreal olarak uygulanan ranibizumab tedavisinin etkinliğini ve güvenliğini değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem

Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi Retina bölümüne Mayıs 2010 ile Mayıs 2012 tarihleri arasında başvuran, daha önce tedavi görmemiş neovasküler YBMD’li intravitreal Ranibizumab (İVR) enjeksiyonu ile tedavi edilen en az 12 ay takip edilen, hastaların dosyaları geriye dönük incelendi. Tüm hastaların aydınlatılmış onam formu ile onayları alındı. Çalışma gözünde görme kaybı başka bir retinal hastalığa, kornea patolojisine ya da katarakta bağlı olan hastalar, patolojik miyopi, oküler histoplazmosis gibi diğer oküler hastalıklara bağlı gelişen KNV, kontrol altında olmayan sistemik hipertansiyon varlığı ve diabetik retinopati bulgusu olan hastalar çalışmaya dışı bırakıldı.

Tedavi öncesi ve sonrası en iyi düzeltilmiş görme keskinliği düzeyi (EİDGK) ETDRS ve snellen eşeli ile alındı, istatistiksel işlemler için test mesafesi ve basamaklar arası mesafe farkından etkilenmeyen Log-MAR eşdeğerine çevrildi. Biomikroskop ile ön segment muayenesi yapıldı, Goldman applanasyon tonometresi ile göz içi basınçları ölçüldü ve fundus muayeneleri yapıldı.

Tedavi öncesi bütün hastalara fundus floresein anjıografi (FFA) (Zeis FF 450 plus®) çekilerek, lezyonun lokalizasyonu, tiplendirmesi ve lezyon çapı ölçümü yapıldı. Olgular anjiyografik görüntülerine göre baskın klasik, minimal klasik ve okült olmak üzere 3 gruba ayrıldı ve lezyon çapları ölçüldü.

Tedavi öncesi ve kontrollerde Optik Koherans Tomografi (OKT) (Carl Zeiss Meditec Stratus OCT™ MODEL 3000) aynı kişi tarafından çekilerek merkezi maküler kalınlık (MMK), foveal kalınlık (FK) ve subretinal sıvı (SRS) varlığı kaydedildi. 

İntravitreal ranibizumab (Lucentis®, Novartis, Genentech) uygulanması ameliyathane şartlarında yapıldı. Enjeksiyon öncesi göz kapağı ve çevresi temizliği %10’luk povidon-iodin ile yapıldıktan sonra proparakain hidroklorür ile topikal anestezi sağlandı, %5’lik povidon-iodin damla konjontivaya uygulandı ve 3 dakika beklendi. Kapak spekulumu ile göz kapakları açıldıktan sonra, fakik hastalarda limbusun 3,5 mm gerisinden, psodofakik ve afak hastalarada limbusun 3,0 mm gerisinden pars planaya üst temporalden 30-gauge iğne ile 0,5 mg/0,05ml ranibizumab vitreus içine enjekte edildi. Uygulama sonrasında hastalara kinolon grubu topikal antibiyotik tedavisi başlandı ve 1 hafta kullandırıldı.

Hastalara birer ay aralarla 3 kez 0,5 mg İVR enjeksiyonu uygulandı. Kontrollerde EDGK’de 5 ve üzerinde harf azalması, OKT’de intra ve/veya subretinal sıvı varlığı, MMK’da artış saptanması, gerektiğinde FFA uygulanan hastalarda aktif KNV saptanması olan olgulara tekrar enjeksiyon uygulandı.

Hastalar enjeksiyon sonrası 1. gün, 1. hafta, 1. ay ve sonrasında birer aylık aralarla kontrollere çağrıldı. Görme keskinliği ve OKT bulgularında düzelme olduğunda kontroller en fazla 8 hafta aralıklarla olacak şekilde hasta takibe alındı. Tekrar enjeksiyon gereken olgular enjeksiyon sonrası 4 hafta sonra kontrole çağrıldı. Durumunda düzelme varsa tekrar kontrol aralığı uzatılarak takibe alındı.

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS 16.0 for Windows® istatistik paket programı kullanıldı. Tedavi öncesi ve tedavi sonrası parametrelerin karşılaştırılmasında Paired-Samples t testi kullanıldı. İkiden fazla grup arası karşılaştırılmada ANOVA testi kullanıldı. Sonuçlar için p<0,05 istatiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya daha önce tedavi görmemiş YBMD’una sekonder gelişen KNV tedavisi için İVR uygulanan 92 hastanın 94 gözü dahil edilmiştir.Hastaların demografik özellikleri Tablo 1’de verilmiştir. Hastaların lezyon özellikleri Tablo 2’de verilmiştir.

Ortalama takip süresi ise 14,6±3,44 (12-25) aydı. Bir yıl içerisinde ortalama kontrol sayısı 9,2±1,02 (8-12) iken takip süresince ortalama enjeksiyon sayısı ise 4,9±1,81 (3-12) idi. Yirmi iki (%23,4) hastada takip süresince 3 enjeksiyon yeterliyken diğer hastalarda ek enjeksiyonlar gerekti. Onsekiz hastada ise 3 enjeksiyonla kuruma sağlanmayıp 4.ayda ek doz ugulandı bunlardan 8 hastada ise 5. ayda da enjeksiyon gerekti. Bir okült KNV’li hastada tüm takip süresince heray enjeksiyon yapılmasına rağmen OKT ve FFA’da hala sızıntı devam etmekteydi. Aylara göre enjeksiyon sayıları Grafik 1’de gösterilmiştir. 

Hastalarımızın tedavi öncesi logMAR’a göre DEİGK 0,73±0,31 iken son kontrollerdeki DEİGK 0,49±0,35 idi (p=0,000, paired samples t test). Göme keskinliği ETDRS ile alındığında ise tedavi öncesi hastalar ortalama 48,2±15,8 harf okurken son kontrolde 60,3±17,9 harf okumaktaydı. Hastaların tüm kontrolerde DEİGK tedavi öncesine göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksekti (p=0,000). En yüksek göme keskinliği 6. ayda elde edildi ve 3. ay ile 6. ay arasında DEİGK arasında anlamlı fark (p=0,018) varken 3. ay ile 9. ay, 12. ay ve son kontrolde anlamlı fark yoktu (p>0,05). Ayrıca 6. ay ile 9. ay, 12. ay ve son kontroldeki DEİGK arasında da fark yoktu (p>0,05). Grafik 2’de olguların logMAR’a göre görme düzeyi gösterilmektedir. Tablo 3’te olguların harf değişimi verilmiştir. 

Hastaların FFA’da lezyon boyutları tedavi öncesi 3,27±0,95 (1,70-5,10) µ iken tedavi sonrası 2,72±1,15 (1,20-4,89) µ’du (p=0,006). Tüm hastalar ele alındığında 4 (%4,2) hastada lezyon boyutu artarken diğer hastalarda lezyon boyutunun gerilediği görüldü. On (%10,6) olguda sızıntı son kontrolde devam etmekteydi. 

Hastalarımızın MMK ve FK değerlerinde tedavi sonrası, tedavi öncesine göre tüm kontrollerde anlamlı azalma tespit ettik (p<0,05). Tablo 4’de aylara göre OKT bulguları gösterilmiştir. Tedavi öncesi 80 hastada (%85,1) SRS varken tedavi sonrası 20 (%21,3) hastada çeşitli düzeylerde SRS mevcuttu. Çalışmamızda DEİGK’de artış ile lezyon boyutu arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde negatif ilişki bulduk. Ancak DEİGK’deki artış ile MMK ve FK değerlerindeki azalma arasındaki ilişkiyi istatistiksel olarak anlamlı düzeyde bulmadık. Çalışmamızın sonucunda OKT parametrelerinin iyileşmesi ile DEİGK’de artmanın paralel olduğunu ancak; OKT’deki iyileşmenin her zaman DEİGK artması ile sonuçlanmadığını gördük. 

Lezyon tipleri kendi aralarında karşılaştırıldığında ise DEİGK değerinde artış, kontrol sayısı ve enjeksiyon sayıları arasında anlamlı fark görülmedi (p>0,05, ANOVA, vpost hoc testi). Hastalarımızın çok azında (%14,9) lezyon yeri jukstafovealdi. Buna rağmen lezyon yerine göre hastalar karşılaştırıldığında enjeksiyon sayısı, kontrol sayısı ve görme artışı bakımından anlamlı fark tespit edilmedi (p>0,05).

Takip sürecinde 10 (%10,6) hastada katarakt görülürken 3 (%3,1) hastada tek ilaçla kontrol altına alınan glokom görüldü. Ayrıca 18 (%19,1) hastada çeşitli düzeylerde subkonjonktival hemoraji, 3 (%3,1) hastada hafif düzeyde ön kamara reaksiyonu görüldü. Hiçbir hastada endoftalmi, retina dekolmanı gibi intravitreal enjeksiyonun uygulamasının neden olabileceği major oküler komplikasyonlar görülmedi. Bir (%1,06) hastamızda en son enjeksiyondan 8 ay sonra sağ hemipleji dışında tespit edebildiğimiz arteriotrombotik olay ve sistemik yan etki görülmedi.

Tartışma

Dünyada önemli bir toplum sağlık sorunu ve körlük nedeni olan YBMD’nin önlenmesi ve özellikle ciddi görme kaybına yol açan eksudatif tip YBMD’nin tedavisi için pek çok tedavi geliştirilmiş ve geliştirilmektedir. Günümüzde KNV tedavisi iki temel prensibe dayanmaktadır. FDT ile direkt olarak lezyon, anti-VEGF ajanlar ile de anjiogenik siklusun tedavisi hedeflenmektedir. FDA onayı almış FDT, intravitreal pegaptanib ve ranibizumab uygulanmakta olan tedavilerdir. Ayrıca tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de off label olarak bevacizumab tedavisi birçok merkezde uygulanmaktadır.

Kullanılan diğer tedavilerde görme seviyesini korumak ana amaç iken ranibizumab tedavisinde ise olguların görme keskinliğinde artma ve bunun 1-2 yıl boyunca korunması önemli bir avantajdır.11

Eksudatif YBMD tedavisi için ranibizumab hakkında bugüne kadar yapılan en geniş ve önemli dört çalışma ANCHOR, MARINA, PIER ve PrONTO çalışmalarıdır.

MARINA ve ANCHOR çalışmalarında aylık enjeksiyonlar ile en iyi fonksiyonel sonuçlar bildirilmektedir.12,13 Ancak aylık enjeksiyon hastaların daha sık görülmesini gerektirmekte bu da hem enjeksiyona bağlı komplikasyon oluşma olasılığını artırmakta, hem ekonomik açıdan pahalı olmakta hem de hastanın takip ve tedavilere uyumunu azaltmaktır. Enjeksiyon sayısını azaltmayı amaçlayan PIER çalışmasında 3 aylık standart yükleme tedavisinin ardından üç ayda bir enjeksiyon sonuçları incelenmiş ve ilk 3 ayda kazanılan görme fonksiyonunun 1 yıl sonunda korunamaması yeni çalışmaları gündeme getirmiştir.14

PrONTO çalışmasında ise 3 aylık standart yükleme tedavisinden sonra görme keskinliği OKT ve FFA bulgularına göre enjeksiyon tekrarlanmış ve birinci yıl sonunda gözlerin %95’inde görme düzeyinin korunduğu, %35’inde en az 15 harf artış olduğu saptanmıştır. İkinci yıl sonunda gözlerin %97’sinde görme düzeyinin korunduğu, %43’ünde en az 15 artış olduğu görülmüştür. İkinci yıl sonunda ortalama 9,9 enjeksiyon yapılmış ve görme keskinliğinde ortalama 11,1 harf artış saptanmıştır.15

 ANCHOR, MARINA, PIER ve PrONTO çalışmalarının ilk yılında ortalama enjeksiyon sayısı sırasıyla 13, 13, 6 ve 5,5 olarak belirtilmiştir. 

Aylık kontroller yapılarak ayarlanabilir doz uygulaması prensibine dayanan PrONTO gibi SUSTAIN çalışmasındada 12 aylık takipte ortalama 5,7 enjeksiyon uygulanmış olup ortalama 3 ayın sonunda DEİGK’de 5,8 harf artış görüldüğü 3 ile 6. ay arasında bu artışın 3,6 harfe kadar düştüğü ve 12. aya kadar sabit kaldığı görülmüştür. Tedavi et uzat çalışmalarının amacı ise maküla kuru kalıncaya kadar enjeksiyonlara devam edip takip aralığını uzatmaktır.16 Hem Pro Re Nata (PRN) hem de tedavi et uzat çalışmalarının amacı enjeksiyon sayısını azaltmaktır. Enjeksiyon sayısını azaltırken kazanılmış fonksiyonel başarının da devam ettirilebilmesi gerekir. Bu amaçla KNV’deki aktivasyonun zamanında yakalanması ve en az sayıda enjeksiyonla en verimli sonucun alınması amaçlanır. 

Bizde çalışmamızda esnek doz aralığını uyguladık. İlk 3 ay ayda bir, görme keskinliği, fundus muaynesi, OKT ve eğer çekilmişse FFA bulgularına göre gerektiğinde ek doz uyguladık. Çalışmamızda takip aralığı en fazla 8 hafta olmak üzere hasta durumuna göre 4, 6 veya 8 haftaydı. Olgularımızın DEİGK’de son kontrollerinde 12,1 harf artışı olduğu görüldü. En az 15 harf artışı tespit edilen olguların oranı %44,6 iken 15 harf azalan olguların oranı ise %6,3’tü. Görme düzeyi değişmeyen veya ±5 harf olan olgu oranı ise %49,1 idi, %89,5 hastamızda görme arttı veya aynı düzeyde kaldı. Çalışmamızda görüldüğü gibi MARİNA, ANCHOR ve PRONTO çalışmalarına benzer harf artışı ve görme korunma yüzdesi elde ettik. 

Koçak ve ark.17 yaptıkları çalışmada 65 hastanın 73 gözüne ilk üç aylık enjeksiyon, tekrar gerekli durumlarda uygulama şeklinde ranibizumab enjeksiyonu uygulanmıştır. Ranibizumab uygulanmadan önce görme keskinliği ortalama 0,8±0,5 logMAR, son yapılan muayenede 0,6±0,4 log-MAR olarak ölçülmüş ve görme keskinliği artışı istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur. Turgut ve ark.18 yaptığı çalışmada ise hastaların görme keskinliği ortalamaları log-MAR‘a göre tedavi öncesi 1,27±0,68, tedavi sonrası 3. ayda 1,07±0,48, 6. ayda 1,04±0,45 idi. Ortalama görme keskinliği üçüncü aydan başlayarak anlamlı şekilde artmıştır. Bizde çalışmamızda, hastalarımızda literatürle uyumlu olarak tedavi öncesi DEİGK 0,73±0,31 logMAR, son kontrollerde ise DEiGK 0,49±0,35 bulduk. Çalışmamızda en yüksek DEİGK 6.ayda görülürken, tüm kontrollerde DEİGK’de tedavi öncesine göre anlamlı fark vardı. 

Ülkemizde Aslankara ve ark.19 9, 6 aylık takipte ortalama 3,6 enjeksiyon sayısı bildirirken Ünlü ve ark.20 ise 16,6 aylık takipte ortalama 4,6 enjeksiyon sayısı ve son kontrolde enjeksiyon öncesine göre 2,2 harf artışı olduğu bildirilmiştir. Çalışmamızda ise ortalama enjeksiyon sayısı 4,9 iken ortalama takip sayısı yıllık 9,2 idi. Çalışmamızda ortalama 12,1 harf artışı tespit edildi. Yukardaki çalışmalardan biraz daha fazla artış tespit etmemizin sebebi enjeksiyon sayımızın ve kontrol sayımızın biraz daha fazla yüksek olmasından kaynaklanabilir. 

Bir çok çalışmada ilk 3 enjeksiyonun bazı hastalarda yeterli olduğu bazı hastalarda da ek dozlar gerektiği bildirilmiştir. Fusion çalışmasında %64,7 hastada ilk 3 enjeksiyondan sonra ek enjeksiyonlar gerektiği bildirilmiştir.21 Aries ve ark.’nın22 yaptığı çalışmada ise %40 hastada ilk 3 enejksiyonun yeterli olduğu bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda da yukardaki çalışmalara benzer sonuçlar elde ettik. Yirmi iki (%23,4) hastada takip süresince 3 enjeksiyon yeterliyken diğer hastalarda ek enjeksiyonlar gerekti. Bir hastamızda takip süresince (12 ay) tüm kontrollerinde İVR enjeksiyonu uygulanmasına rağmen sızıntı hala devam etmekteydi. Tüm hastalar ele alındığında 10 (%10,6) hastada son kontrolde OKT ve FFA’da hala sızıntı devam etmekteydi. Yukarda da anlatıldığı gibi tüm hastalarda ilk 3 enjeksiyon yeterli olmayabilir iken her ay uygulama da her hasta için gerekli değildir. 

Çok merkezli 513 hastanın 12 aylık sonuçlarının değerlendirildiği faz 3 bir çalışma olan SUSTAİN çalışmasında MMK’da 3. ayda tedavi öncesine göre 101,1 µm azalma 12. ayda ise 91,5 µm azalma olduğu bildirilmiştir.16 Benzer şekilde çok merkezli faz 3 bir çalışma olan EXCİTE çalışmasında ise 12. ay sonunda başlangıç değerine göre 0,3 mg ranibizumab ile 96,0 µm, 0,5 mg ranibizumab ile 105,6 µm ve heray uygulanan 0,3 mg ranibizumab ile de 105,3 µm azalma tespit edilmiştir.23 Aslankara ve ark.19 tedavi öncesinde FK ortalama 399,1±119,2 µm, tedavi sonunda ise 335,1±125,7 µm bulunduğu ve tedavi öncesine göre 64 µm azalma saptandığı rapor edilmiştir. Bizde çalışmamızda literatürle uyumlu olarak tedavi öncesi MMK’nı 316,36 µm, tedavi sonrası son kontrolde ise 228,22 µm, FK ortalamasını ise tedavi öncesi 303,74 µm, tedavi sonrası son kontrolde ise 215,71 µm tespit ettik. Tüm kontrollerde tedavi öncesine göre anlamlı fark varken tedavi sonrası kontroller arasında ise fark yoktu. 

Arias ve ark.’nın22 esnek rejim ile uyguladıkları ranibizumab tedavisinin 1 yıllık sonuçlarını değerlendirdikleri çalışmalarında KNV boyutunun tedavi öncesine göre anlamlı olarak değiştiğini bildirmektedirler. Bu çalışmada tedavi öncesi KNV alanı 5,45 mm2 iken tedavi sonrası 5,05 mm2’ ye gerilediği rapor edilmiştir. You ve ark.24 ise tüm KNV tipleri ele alındığında tedavi öncesi ile tedavi sonrası arasında lezyon büyüklüğü arasında fark olmadığını bildirmişlerdir. Biz çalışmamızda tedavi öncesi lezyon büyüklüğünü 3,27±0,95 (1,70-5,10) mm2, tedavi sonrası ise 2,72±1,15 (1,20-4,89) mm2 bulduk ( p=0,006). Bizde Arias ve ark.22 gibi tüm hastaları ele aldığımızda ve alt grupları incelediğimizde de hem klasik tipte hem de okült tipte lezyon boyutunda gerileme olduğunu ve bu gerilemenin istatiksel olarak anlamlı olduğunu tespit ettik.

Yaşa bağlı makula dejenerasyonuna sekonder gelişen KNV tiplerinin tümünde İVR tedavisi etkin ve güvenlidir. Tedavi ve kontrol aralığının ne olacağı hala, KNV’li hastalarda kesin değildir. Uzun süre takip gerektiren bu hastalarda esnek rejimin hastanın takip ve tedavi uyumunu arttırdığını düşünmekteyiz.