ÖZET

Tartışma:

VKH hastalığında, özellikle erken dönemde başvuran vakalarda görme prognozu genellikle iyi olmaktadır. Görme düzeyini arttırmada kortikosteroidlerle yapılan tedavi oldukça etkili olup, kortikosteroid tedavisine dirençli olgularda immünsüpresif ilaçlar gerekli olabilir.

Sonuçlar:

On erkek hastanın ortalama yaşı 21.9 yıl idi. Ortalama takip süresi 16,2 aydı. Yedi olguda iki taraflı tutulum, üç olguda tek taraflı tutulum mevcuttu. Toplam 17 gözün başlangıç görme keskinliği değerleri ortalama olarak 0,51 idi. Ondört gözde ön üveit, 12 gözde vitritis mevcuttu. Optik disk hiperemisi 16 gözde bulunmaktaydı. Oniki gözün eksüdatif retina dekolmanı ve beş gözün hafif retinal depigmentasyon alanları mevcuttu. Tüm olgular fundus floresein anjiografisi ve ultrasonografi ile değerlendirilmişti. İşitsel şikâyetler iki olguda görüldü. İlk muayene sürecinde altı olgunun beyin omurilik sıvısında pleositoz tespit edildi. Dört olguda cilt bulguları görüldü. Tüm olgular yüksek doz oral kortikosteroid tedavisi ile tedavi edildi. Üç olguda ilave olarak siklosporin tedavisi eklendi. Sonuç görme düzeyi ortalama olarak 0,86 idi.

Gereç ve Yöntem:

Ocak 2001-Ocak 2010 tarihleri arasında kliniğimize başvuran toplam 10 VKH olgusuna ait tıbbi kayıtlar geriye dönük olarak incelendi.

Amaç:

Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) hastalığına sahip olgularımızın klinik özelliklerini sunmak.

Giriş

Uveomenenjitik sendrom olarak da bilinen Vogt Koyanagi Haarada (VKH) sendromu göz, kulak, deri ve meninksleri birlikte tutabilen sebebi tam olarak anlaşılamamış bir otoimmün hastalıktır (1-3). Genellikle genç erişkin dönemdeki kadın olguları etkileyen hastalık nadir görülmekte ve başlangıç bulguları olgudan olguya farklılık sergileyebilmektedir. Hastalığın önemli bir bulgusu göz tutulumu olup, sıklıkla kronik ve iki taraflı panüveit tarzında kliniğe yansımaktadır. VKH tanısı için önemli olan husus diğer üveit nedenlerinin ekarte edilmesi ve yardımcı klinik bulguların doğru bir biçimde yorumlanmasıdır (4,5).

VKH hastalığının klinik bulguları ile ilgili yapılan araştırmalar ülkemiz için henüz yeterli sayıda değildir (5). Hiç şüphesiz bu durumun önemli bir sebebi hastalığın nadir görülmesidir. Ülkemizde Çıtırık ve ark. (6) tarafından yapılan bir çalışmada Behçet dışı üveit tanısı konulan 62 olgudan sadece birinde (%1,6) VKH hastalığı rapor edilmiştir. Bu yüzden çalışmamızda VKH hastalığı nedeni ile takip edilen olgularımızın klinik özeliklerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışma fakülte etik kurul onayı alındıktan sonra geriye dönük olarak gerçekleştirdi. Çalışma kapsamında Ocak 2001-Ocak 2010 tarihleri arasında görme şikâyetleri nedeniyle kliniğimize başvuran ve yapılan detaylı incelemeler sonucunda VKH hastalığı tanısı konulan toplam 10 olguya ait dosya kayıtları incelendi.

Görme ve sistemik şikâyetleri ile ilgili detaylı öyküleri alınan olgulara ilk muayenelerinde tashihli görme keskinliği ölçümü, biyomikroskopik muayene, göziçi basıncı ölçümü, +90 dioptrilik Volk lensi ile funduskopi, fundus floresein anjiografi (FFA) ve ultrasonografik değerlendirme yapılmıştı. Muayene neticesinde üveit tanısı konulan olgulara üveit nedenine yönelik biyokimyasal, hematolojik ve mikrobiyolojik laboratuar analizleri de uygulanmıştı. VKH tanısının konulmasında altta yatan başka bir üveit nedeninin bulunamaması, VKH hastalığını destekleyen göz ve sistemik bulguların varlığı göz önüne alınmıştı.

Dosya taraması esnasında olgulara ait özgeçmiş ve soygeçmiş bulguları, yaş, cinsiyet, tutulan göz ya da gözlere ait muayene bulguları, VKH ile ilgili yapılan sistemik araştırma bulguları, verilen tedavi şemaları ile tedaviye alınan yanıtlar ve toplam takip süreleri irdelendi. Çalışma neticesinde elde edilen sayısal veriler ortalama±standart sapma, niteliksel veriler yüzde olarak sunuldu.

Sonuçlar

Çalışmaya dahil edilen ve yaş ortalamaları 21,9 yıl (16-26) olan toplam 10 hastanın hepsi erkekti. Olguların hiçbirisinde herhangi bir göz travması hikayesi ya da daha önceden geçirilmiş benzer şikâyetler mevcut değildi ve ailelerinde benzer göz şikâyetleri bulunmamaktaydı.

Başvuru esnasındaki göz şikâyetleri yedi (%70) olguda görmede belirgin azalma ve üç (%30) olguda görme bulanıklığı şeklindeydi. Olguların etkilenen gözlerine ait ilk muayenede elde edilen görme keskinliği değerleri Tablo 1’de sunulmuştur. Çalışmadaki yedi (%70) olguda iki taraflı ve üç (%30) olguda tek taraflı olmak üzere toplam 17 gözde tutulum mevcuttu. Toplam 17 gözün başlangıç görme keskinliği değerleri ortalama olarak 0,51 (0,02-1) idi.

Yapılan biyomikroskopik muayenede 14 (%82,35) gözde ön üveit, 12 (%70,59) gözde vitritis mevcuttu. Ön üveit bulguları olarak sekiz (%47,06) gözde iri koyun yağı vasfında keratik presipitat, dört (%23,53) gözde arka yapışıklık ve 14 (%82,35) gözde ön kamarada hücre bulunmaktaydı. Optik disk hiperemisi 16 (%94,12) gözde bulunmaktaydı (Resim 1A). Oniki (%70,59) gözün eksüdatif retina dekolmanı, beş (%29,41) gözün hafif retinal depigmentasyon alanları mevcuttu (Resim 1B,1C,1D). Göz içi basınçları başlangıçta altı (%35,29) gözde hipotondu. Diğer gözlerde ise göz içi basıncı değerleri normal sınırlar içindeydi (Tablo 2).

Olguların FFA incelemesinde koroidal dolum gecikmesi, birçok alanda beliren noktasal sızıntılar, retinal dekolman sahalarında daha da belirgin olan göllenme tarzındaki hiperfloresans ve optik disk hiperfloresansı önde gelen bulgular arasındaydı (Resim 2A, 2B, 2C). Olguların ultrasonografi incelemesinde koroideal kalınlaşma ve retinal dekolman alanları başta gelen bulgulardı ve olguların hiçbirisinde arka sklerit lehine bulgu bulunmamaktaydı. Son yıllarda başvuran olguların ayrıca optik koherens tomografi (OKT) incelemesi de yapılmıştı. OKT incelemesinde yer yer ortaya çıkan eksüdatif retina dekolmanı alanları net bir biçimde izlenilmekteydi (Resim 1D).

İlk muayene sürecinde yapılan kulak burun boğaz konsültasyonunda iki (%20) olguda işitsel şikâyetler tespit edildi. Nöroloji konsültasyonunda ise altı (%60) olgunun beyin omurilik sıvısında pleositoz tespit edildi. Laboratuar incelemelerinde VKH dışındaki diğer üveit nedenleri ekarte edilmişti. Cilt bulguları olarak poliklinik takiplerinde ortalama 14,25 (9-20) ay içinde iki olguda poliozis (%20), bir (%10) olguda vitiligo ve bir (%10) olguda alopesinin gelişmiş olduğu görüldü.

Tedavi olarak başlangıçta tüm olgular yüksek doz oral kortikosteroid (1mg/kg/gün deflazakort, [Flantadin®, Sanofi aventis]) ile tedavi edildi. Gözdeki enflamasyon bulgularına göre 1-2 hafta sonra oral kortikosteroid tedavisi tedricen her üç günde bir yarım tablet azaltılarak 6mg/gün’lük idame dozuna düşüldü. İdame tedavisine en az altı ay süreyle devam edildi. Bu tedavi ile akut üveitik fazda başvuran yedi (%70) olguda akut enflamasyonun baskılanmasında başarılı sonuçlar elde edildi. Kronik rekürren fazda başvuran üç (%30) olguda ise kortikosteroid tedavisi ile enflamasyon tam olarak baskılanamadığı için ilave olarak 300 mg/gün siklosporin (Sandimmun Neoral®, Novartis) tedavisi eklendi. Klinik bulguları kortikosteroid tedavisi ile düzelen toplam üç (%30) olguda kortikosteroid tedavi dozunun azaltılarak kesilmesinden ortalama 2,67 (1-4) ay sonra, siklosporin tedavisi kullanan ve bir yıl sonra tedavisi kesilen bir olguda tedavi kesilmesinden 3 ay sonra nüks geliştiği için tedaviye aynı ilaçların dozları başlangıçta olduğu gibi yeniden düzenlenilerek devam edildi.

Ortalama takip süreleri 16,2 (3-24) ay olan çalışmadaki olguların sonuç görme keskinlikleri ortalama olarak 0,86 idi (Tablo 1). Takip sürecinde komplikasyon olarak sadece bir olguda (%10) bilateral kataraktın geliştiği gözlendi.

Tartışma

VKH hastalığı genellikle 20-50 yaş arasında ve nadiren çocukluk döneminde karşımıza çıkmaktadır (2). Hastalığın prevalansı farklı toplumlara göre değişebilmektedir (3,7). Hastalık daha çok uzak doğu ve Latin Amerika ülkelerinde görülmekte ve kadın popülasyonu daha fazla etkilemektedir (2).

Türkiye genelinde yürütülen bir çalışmada 45 VKH olgusunun 32'si kadın, 13'ü erkek olarak bildirilmiştir (5). Çalışmamızda sunduğumuz olguların ortalama yaşı 21,9 yıl idi ve hepsi erkekti. Hastanemizin çoğunlukla askeri kökenli hastalara hizmet vermesi çalışmamızdaki hastaların yaş ve cinsiyet dağılımına etki eden önemli bir faktör olmuştur. Dolayısıyla diğer çalışmalarda elde edilen yaş ve cinsiyet dağılımından farklı sonuçlar ortaya çıkmıştır.

VKH hastalığının etiopatogenezi tam olarak anlaşılamamıştır. Hastalıkta gelişen otoimmün yanıtın duyarlı bireylerde cilt travması (8) ya da infeksiyöz ajanlar tarafından uyarıldığı düşünülmektedir (7,9). Hastalıkta melanosit ve/veya nöral krest orijinli dokulardaki ortak bir membran antijenine karşı T hücre aracılıklı otoimmün bir reaksiyonun oluştuğu varsayılmaktadır (8,10). Bu otoimmün yanıt özellikle epidermis, koklea, menings ve uveadaki melanositlerin yıkımıyla sonuçlanmaktadır (1).

Hastalık klinik olarak üç dönemden oluşmaktadır. Birinci dönem prodromal faz olarak adlandırılmakta ve genellikle viral enfeksiyona benzer tarzda semptomlarla başlamaktadır (1,10). Bu safhayı 1-2 hafta sonra iki taraflı üveitin geliştiği göz bulguları safhası izlemektedir. Bu dönemde olguların yaklaşık yarısında işitsel sorunlar ortaya çıkmaktadır. Gözde ayrıca iridosiklit, vitritis ve papillit de gelişebilmektedir. Hastalığın son fazı olan iyileşme safhasında ise poliozis, vitiligo ve alopesi gibi cilt sorunları gelişebilmektedir (1).

Hastalıkta en sık rastlanan ve en fazla tahribata yol açabilen durum göz tutulumudur (2). Göz tutulumu tipik olarak bilateral olarak gerçekleşmektedir (5,8). Ancak literatürde tek taraflı tutulumla seyreden nadir vakalar da bildirilmiştir. Bu çalışmalardan birinde Usui ve ark. (11) tipik klinik ve laboratuar bulgularıyla tek taraflı göz tutulumu bulunan üç VKH olgusunu rapor etmiştir. Aynı çalışmadaki olguların uzun dönemli takiplerinde etkilenen gözlerinde yeni ataklar gelişebilmişken, sağlam gözlerinde herhangi bir etkilenmenin gelişmediği ifade edilmiştir. Çalışmamızda sunduğumuz on olgunun üçünde tek taraflı tutulumun izlenmesi, Usui ve ark. (11) tarafından sunulan olgularda olduğu gibi hastalığın bazen tek taraflı tutulumla karşımıza çıkabileceğini göstermiştir.

VKH hastalığında gözde genellikle granülomatöz tarzda panüveit tablosu ortaya çıkmaktadır. Endotelde görülen koyun yağı presipitelerin yanı sıra silyer cismin ödemine bağlı olarak ön kamara derinliğinde azalma da gelişebilmektedir. Ayrıca arka segmentte yoğun vitre reaksiyonunun yanı sıra, optik disk ödemi, fundus periferinde sarı-beyaz lezyonlar, arka kutupta retinal ödem ve eksüdatif retina dekolmanı ortaya çıkabilmektedir (10). Bahsedilen bulgular çalışmamızdaki olgularda da gözlenilmiş, önde gelen göz bulgularını iki taraflı tutulum, papillit, eksüdatif retina dekolmanı, ön üveit ve vitritis bulguları teşkil etmiştir.

VKH hastalığı için spesifik bir tanı yöntemi bulunmamaktadır. Hastalığın tanısı diğer üveit nedenlerinin ekarte edilmesinden sonra, klinik bulgu ve yardımcı testlerin desteği ile konulmaktadır (12). Hastalığın tanısının konulmasında sistemik bulguların araştırılması esastır. Ancak bu bulgular ırka ve hastalığın evresine göre ya da erken başlanılan bir tedavi nedeniyle her olguda ortaya çıkmayabilmektedir (9,12). Bu yüzden ilk kez 1978 yılında Amerikan Üveit Derneği’nin oluşturduğu eski kriterlere göre tanının konulması, erken dönemdeki hastalığın tanısının atlanılmasına ve ancak ileri evrelere ulaşmış VKH olgularının tanısının konulmasına yol açmaktadır (13). Bu eksikliği gidermek amacıyla VKH hastalığının tanı kriterleri yeniden düzenlenilerek hastalığın tanısının klinik evreye göre erken tanımlanabilmesine olanak sağlanmıştır (3,8). Yeni oluşturulan tanı kriterlerine göre VKH hastalığı tam, tam olmayan ve muhtemel VKH olmak üzere üç sınıfa ayrılmıştır (8). Sunduğumuz olgular bu tanı kriterlerine göre oküler travma ya da cerrahi öyküsünün bulunmaması, diğer göz hastalıkları lehine ek bir klinik bulgularının bulunmaması ve yukarıda sunduğumuz çeşitli göz ve sistemik bulgulara sahip olması ile muhtemel (iki olgu), tam olmayan (dört olgu) ve tam (dört olgu) VKH hastalığı tanılarından birini alarak takip edilmişlerdir. Tugal-Tutkun ve ark. (5) tarafından yapılan bir çalışmada 45 VKH hastasının dokuzu tam VKH, 23’ü tam olmayan VKH ve 13’ü ise muhtemel VKH hastalığı tanısı konularak rapor edilmiştir.

Hastalığın ayırıcı tanısında VKH’ye benzer şekilde menengial, işitsel, göz ve cilt bulguları verebilen sempatik oftalminin ekarte edilmesi gerekmektedir. Ancak sempatik oftalmide genellikle penetran bir göz travması yada göziçi cerrahi sonrası gelişen bilateral panüveit tablosu bulunmaktadır (10).

Dolayısıyla travmanın irdelenmesi VKH hastalığında ayırıcı tanı açısından önemli bir husustur.

Dünyada VKH hastalığının tedavisi hususunda net bir görüş birliği bulunmamaktadır. Günümüzdeki tedavinin asıl amacını aktif enflamasyonun baskılanması oluşturmaktadır. Bu yüzden başlangıçta uygulanılan yüksek dozdaki kostikosteroid tedavisi başlıca seçenek olarak uygulanmaktadır. Tedaviye yüksek dozlarda başlanılmakta ve hastalığın klinik seyrine göre idame dozu ve süresi ayarlanmaktadır. Olgularda uygulanılan kostikosteroid tedavisine rağmen birçok olguda tekrarlayan ataklar da gelişebilmektedir. Bu tür durumlarda ise diğer immün baskılayıcı ve düzenleyici tedavilerden faydalanılmaktadır (3,10). Çalışmamızda yüksek dozda uygulanılan kortikosteroid tedavisiyle %70, bu tedaviye yeterince yanıt vermeyen ya da nüks gelişen olgularda ise siklosporin tedavisinin eklenmesiyle %100’e varan oranlarda başarılı klinik sonuçlar elde edilmiş ve olguların tümünde göz enflamasyonunda gerileme izlenilerek görme düzeylerinde belirgin düzelmeler kaydedilmiştir.

Erken tanı ve uygun bir tedavi yaklaşımı ile VKH hastalığının prognozu genellikle iyi seyretmektedir (14). Nitekim çoğunlukla erken dönemde yakaladığımız olgularımızda uygun bir tedavi şeması gözeterek iyi bir prognoz elde edebildik.

VKH hastalığında nüksler de gelişebilmektedir. Böyle bir durum ve bu durumun yol açtığı uzun süreli tedavi yaklaşımı bazı göz komplikasyonlarını da beraberinde getirmektedir. Bunlar arasında katarakt, glokom, subretinal fibrozis (3), subretinal neovasküler membran (15), optik atrofi ve fitizis bulbi (5) sayılabilecek önemli göz komplikasyonları arasındadır. Çalışmamızda takip ettiğimiz olgular arasında sadece bir (%10) olguda iki taraflı katarakt geliştiği gözlenilmiştir. Bahsedilen diğer sorunlara rastlanılmamış olması hasta sayısının az ve takip süresinin nispeten kısa olmasından kaynaklanmış olabilir.

Sonuç olarak VKH hastalığının erken tanısı ve hastalıkta gelişen enflamasyonun yoğun bir şekilde baskılanması hastalara ait görme düzeylerinin arttırılabilmesi açısından büyük önem arz etmektedir. Sistemik bulgular belirmemiş olsa da şüpheli olgularda erken dönem VKH tanısı göz önüne getirilmeli ve olgular uygun tedavi şeması ile gelişebilecek komplikasyon ve nüksler açısından yakın takibe alınmalıdır. Hastalığın tedavisinde birinci seçenek olarak yüksek dozda kortikosteroid kullanımı oldukça etkili bulunmuştur.