ÖZET

Sonuç:

Vitreus kavitesine GİL dislokasyonlarında VRC ve ikincil GİL implantasyonu başarılı bir cerrahi yöntem olup, bu yöntem ile kötü görme sonuçları engellenebilir.

Bulgular:

Olguların ortalama yaşı 63,1 yıl (38-83 yıl) idi. Olguların 21’i erkek (%70), 9’u kadın (%30) idi. Etiyolojilerine göre değerlendirildiğinde; 18 olguda (%60) geç dönemde spontan dislokasyon, 5 olguda (%16,6) fakoemülsifikasyon cerrahisi sonrası, 4 olguda (%13,3) travma sonrası, 2 olguda (%6,6) önceden uygulanmış vitrektomi ve 1 olguda (%3,3) YAG lazer kapsülotomi uygulaması sonrası dislokasyon belirlendi. Bütün olgulara 23 gauge triamsinolon eşliğinde pars plana vitrektomi, GİL ekstraksiyonu, arka hyaloid ayrılması, 360 derece endolazer fotokoagülasyon ve serum hava değişimi uygulandı. On üç olguya (%43,3) ön kapsül üzerine, 10 olguya (%33,3) ön kamaraya ve 4 olguya (%13,3) skleral fiksasyonlu GİL implantasyonu uygulandı. Ameliyat sonrası dönemde 23 olguda (%76,6) görme keskinliğinde artış sağlanırken 5 olguda (%16,6) görme keskinliği değişmedi, 2 olguda (%6,6) görme keskinliğinde azalma belirlendi.

Ge­reç ve Yön­tem:

Vitreusa GİL dislokasyonu tanısı alarak VRC yapılan 30 hastanın 30 gözü geriye dönük olarak değerlendirildi. Ameliyat öncesi ve sonrası görme düzeyleri, göz içi basıncı (GİB) değerleri, biyomikroskopik bulguları ve göz dibi muayenesini içeren muayene bulguları değerlendirildi.

Amaç:

Vitreus kavitesine göz içi lens (GİL) düşen ve vitreoretinal cerrahi (VRC) uygulanan olgularda yaş, cinsiyet, eşlik eden göz muayene bulguları ve uygulanan cerrahinin sonuçlarını incelemek.

Giriş

Katarakt cerrahisi sonrasında izlenen önemli komplikasyonlardan biri vitreusa göz içi lensinin (GİL) dislokasyonudur. Yapılan çalışmalarda GİL dislokasyon insidansı %0,8-2,8 arasında tespit edilmiştir.1 Ameliyat sırası ve sonrası erken dönemdeki en sık neden arka kapsül bütünlüğünün bozulması ve zonüler diyalizdir. Bunların altında yatan neden olarak yüksek miyopi, psödoeksfoliyasyon sendromu (PEX), önceden vitrektomi uygulanmış göz ve bağ dokusu hastalıkları sayılabilir.2 Geç dönemde GİL dislokasyonunun en sık nedeni travma olmakla birlikte komplikasyonsuz katarakt cerrahisi sonrasında kendiliğinden dislokasyon da gelişebilir.3

Vitreusa disloke GİL varlığı vitreus hemorajisi, retina yırtığı ve retina dekolmanı gibi ciddi komplikasyonlar meydana getirebileceğinden çıkarılmaları gerekmektedir. Vitreusa disloke GİL cerrahi tedavisinde; standart pars plana vitrektomi (PPV) ile birlikte GİL’in göz içinden çıkarılması yer alır. Bu işlem transpupiller yolla veya pars plana yoluyla sklerotomiden çıkarılması şeklindedir. Sonrasında lensin arka kapsül bakiyesi üzerine yerleştirilmesi, lensin skleraya fiksasyon sütürü ile sabitlenmesi, lensin irise tutturulması ve ön kamaraya lens yerleştirilmesi önerilmektedir.4,5,6

Bu çalışmada vitreus kavitesine GİL dislokasyonu nedeniyle 23 Gauge PPV uyguladığımız olguların yaş, cinsiyet, eşlik eden göz muayene bulguları ve uyguladığımız cerrahinin sonuçları değerlendirilmiştir.

Gereç ve Yöntem

Ocak 2012-Ocak 2014 tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı Ankara Ulucanlar Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde vitreusa GİL dislokasyonu nedeniyle vitreoretinal cerrahi (VRC) uygulanmış ve sonrasında Retina biriminde takip edilmiş hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastaların dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Hastaların yaşı, cinsiyeti, cerrahi öncesi GİL dislokasyonuna eşlik eden patolojiler ve ameliyat sonrası ortaya çıkan patolojiler değerlendirildi. Olguların cerrahi öncesi ve sonrası Snellen eşeli ile düzeltilmiş en iyi görme keskinlikleri ve göz içi basınçları (GİB) ölçüldü. Snellen eşeli ile ölçülen görme keskinliği düzeyleri logMAR birimine çevrildi. Biyomikroskopla ön segment muayenesi ve pupil dilate edilip 90 D lens ile fundus muayenesi yapıldı. Fundusu net seçilemeyen hastalara B-mod USG yapılırken, gerekli görülen olgularda Goldman 3 aynalı lens ile retina periferi değerlendirildi.

İstatistiksel değerlendirmede, düzeltilmiş görme keskinliklerinin ve göz içi basınçlarının ameliyat öncesi ve sonrası değerleri bağımsız T-testi kullanılarak yapıldı. “SPSS for Windows 19.0” programı kullanıldı.

Cerrahi Teknik: Tüm olgularımıza transkonjoktival 23 Gauge triamsinolon eşliğinde PPV uygulandı. Tek kullanımlık trokar ile limbusun 3 mm gerisinden alt temporal, üst temporal ve üst nazalden 10-30 derece eğimle 2 düzlemli olarak göz içine girildi. Mikrokanüller yerleştirildikten sonra kor vitrektomi yapılıp vitreustaki GİL serbestleştirildi. Serbestleştirilen GİL vitreus boşluğundan mikroforseps yardımıyla transpupiller yoldan çıkartıldı. Tüm olgularımıza arka hyaloid ayrılması, 360 derece endolazer fotokoagülasyon ve serum hava değişimi uygulandı. Periferde arka kapsül bakiyesi olan olgularda GİL bu kapsül üzerine yerleştirildi. Kapsül desteği yetersiz olan, pupil düzensizliği ve hasarı olmayan olgularımızda ise GİL, skleral fiksasyon lensi veya ön kamara lensi ile değiştirildi.

Bulgular

Çalışmaya vitreusa GİL’i tamamen düşen ve GİL’in retina üzerinde yer aldığı 30 hastanın 30 gözü dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen olguların ortalama yaşı 63,1±14,27 (38-83 yıl) idi. Olguların 21’i erkek (%70), 9’u kadın (%30) idi. Etiyolojilerine göre değerlendirildiğinde; 18 olguda (%60) geç dönemde spontan dislokasyon, 5 olguda (%16,6) fakoemülsifikasyon cerrahisi sonrası erken dönemde dislokasyon, 4 olguda (%13,3) travma sonrası dislokasyon, 2 olguda (%6,6) önceden uygulanmış vitrektomi ve 1 olguda (%3,3) YAG lazer kapsülotomi uygulaması sonrası dislokasyon belirlendi (Tablo 1). İki olguda eşlik eden vitreus hemorajisi nedeniyle B-mod USG uygulandı. Bu hastalarda vitreus içine disloke GİL ve vitreus hemorajisi izlenip retina yatışık olarak tespit edildi.

Yirmi yedi olguya (%90) VRC ile aynı seansta ikincil GİL implantasyonu yapıldı. On üç olguya (%43,3) ön kapsül üzerine, 10 olguya (%33,3) ön kamaraya, 4 olguya (%13,3) skleral fiksasyonlu GİL implantasyonu uygulandı. Tüm olguların ameliyat sonrası üçüncü aydaki bulguları dosyalarından elde edilip değerlendirildi. Ameliyat öncesi düzeltilmiş görme keskinliği 1,4-2,0 logMAR düzeyleri arasında iken, ameliyat sonrası düzeltilmiş görme keskinliği 0-1,4 logMAR düzeyleri arasında idi. Ameliyat sonrası dönemde 23 olguda (%76,6) görme keskinliğinde artış sağlanırken 5 olguda (%16,6) görme keskinliği değişmedi, 2 olguda ise (%6,6) görme keskinliğinde azalma belirlendi. Görme keskinliğinde azalma olan 2 olgu irdelendiğinde, bu olguların yaşlarının ileri olduğu (79 ve 82), ön kamara GİL yerleştirilen olgular olduğu ve bir olguda kornea dekompanzasyonu, diğer olguda ise yaşa bağlı maküla dejenerasyonuna ikincil koroid neovaskülarizasyonuna bağlı olarak görmede azalma olduğu görüldü. Takiplerde hiçbir olguda retina dekolmanı, endoftalmi, glokom, vitreus içine hemoraji, üveit ve maküler ödem gibi komplikasyonlara rastlanmadı.

Ameliyat öncesi ortalama GİB 13,03 mmHg (6-20 mmHg) iken ameliyat sonrası ortalama GİB 11,16 mmHg (6-19 mmHg) olarak belirlendi. Ameliyat öncesi ve sonrası GİB arasında anlamlı farklılık belirlenmedi (p>0,05).

Tartisma

GİL’in vitreusa düşmesi erken ve geç dönemde gerçekleşmesine göre 2 ayrı alt guruba ayrılabilir. Erken dönem sebepleri olarak, katarakt cerrahisi sırasında arka kapsül açılması ve zonül diyalizi en önemli nedenler olarak karşımıza çıkar. Geç dönemde GİL’in vitreusa düşmesine daha sık rastlanmaktadır. Psödoeksfoliyasyon, travma, yüksek miyopi, önceden vitrektomi uygulanmış göz ve bağ dokusu hastalıkları gibi nedenlerle oluşan zonüler zayıflık nedeniyle meydana gelebilmektedir.1,2,3,7,8 GİL dislokasyonu etiyolojik açıdan değerlendirilirken kapsül içinde dislokasyon ve kapsül dışında dislokasyon şeklinde iki alt grupta değerlendirilebilir. Kapsül içinde GİL dislokasyon nedenleri arasında PEX, travma, yüksek miyopi, üveit, geçirilmiş VRC ve retinitis pigmentosa yer alırken, kapsül dışında dislokasyon nedenlerinin başında arka kapsül açılmasına neden olan PEX, katarakt cerrahisi komplikasyonları ve YAG lazer uygulaması gelmektedir.9 Çalışmamızda 18 olguda (%60) geç dönemde spontan dislokasyon, 5 olguda (%16,6) fakoemülsifikasyon cerrahisi sonrası erken dönemde dislokasyon, 4 olguda (%13,3) travma sonrası dislokasyon, 2 olguda (%6,6) önceden uygulanmış vitrektomi ve 1 olguda (%3,3) YAG lazer kapsülotomi uygulaması sonrası dislokasyon belirlendi. On sekiz olgunun 12’sinde (%40) PEX sendromu, 6’sında (%20) yüksek miyopi mevcut idi (Tablo 1).

Vitreusa disloke GİL’in tedavisinde cerrahi teknik olarak limbal yada pars planadan yaklaşım uygulanabilir. Vitreusa disloke GİL eğer kapsüler kalıntı ile destekleniyorsa limbal yoldan da cerrahi yapılabilir. Ancak, hasta operasyon sırasında supin pozisyonda iken GİL sıklıkla arkaya doğru düşer ve limbal yoldan cerrahi zorlaşır. Bu nedenle pars planadan yapılan cerrahinin birçok avantajı vardır. Vitreusa disloke GİL’e ulaşım daha kolaydır, vitreus daha kontrollü uzaklaştırır ve disloke GİL’e bağlı oluşabilecek retina yırtığı gibi komplikasyonlara karşı müdahale şansı sağlanır.9 Vitreusa disloke GİL’in dışarı çıkarılması işlemi sırasında vitreus kavitesine perflorokarbon sıvısı verilip GİL’in yüzdürülüp sonrasında vitreus forsepsi ile pupil alanına getirilmesi sağlanabilir. Perflorokarbon sıvısı kullanılarak GİL’in pupiller alana getirilmesinin emniyetli bir yöntem olduğu ve ülkemizde yapılan bir çalışmada da bu yöntem ile anatomik ve görsel olarak GİL dislokasyonlu olgularda daha başarılı sonuçlar elde edildiği bildirilmiştir.10 Çalışmamızda tüm olgulara 23 gauge triamsinolon eşliğinde PPV uygulanmış olup olası retinal komplikasyonları önlemek için endolazer fotokoagülasyon yapılmıştır.

Vitreusa disloke GİL cerrahisinde yeni GİL implantasyonunda kullanılacak tekniğin kararında hastanın genel sağlık durumu ve oküler anatomisi önemlidir. Hastanın yaşı, sistemik hastalıkları, oküler hastalıkları, ön kamaranın derinliği, pupilin durumu, PEX varlığı ve arka kapsül varlığı cerrahi yaklaşımı değiştirebilir. Kapsül varlığında sulkusa GİL implantasyonu için arka kapsül desteğinin en az 6 saat kadranı olması ve bunun da en az yarısının alt yarıda bulunması gerekmektedir.11,12,13,14 Teknik olarak uygulaması daha kolay daha az travmatik ve görsel sonuçları da oldukça iyi olan bu yöntem çalışmamızda kapsüler desteği uygun olan on üç olguya (%43,3) uygulandı. Yeterli kapsül desteği olmayan olgularda skleral fiksasyonlu GİL uygulanabileceği gibi mevcut GİL’in skleraya fiksasyonu da uygulanabilir.7,15 Çalışmamızda yaşları genç olup (38-50 yaş) kapsül desteği olmayan dört olguya (%13,3) ise skleral fiksasyon ile GİL implantasyonu yapıldı.

Daha önceki çalışmalarda vitreusa disloke GİL için uygulanan PPV’nin görsel sonuçlarında anlamlı artışlar izlenmiştir.5,7,16,17,18,19,20 Smiddy ve ark.’nın15 yaptıkları çalışmada ameliyat sonrası görme keskinliğinde 4/10 ve daha fazla seviyeye ulaşan hasta oranı %66,6 tespit edilmiştir. Ülkemizde yapılan bir çalışmada on yedi GİL dislokasyonu nedeniyle PPV uygulanmış olgularda görme keskinliğinde 2 sıra veya daha fazla artış 12 olguda (%70,5) izlenmiştir.10 Çalışmamızda ise 23 gauge PPV uyguladığımız 23 GİL dislokasyonlu olguda (%76,6) ameliyat sonrası düzeltilmiş görme keskinliğinde artış sağlandı. Çalışmamızda görme keskinliği değişmeyen 5 olguda yaşa bağlı maküla dejenerasyonu ve makülada atrofik değişiklikler mevcut idi. Görme keskinliği azalan iki olgu ise 79 ve 82 yaşında olup ön kamara GİL implantasyonu yapılmıştı. Olguların birinde ameliyat sonrası kornea dekompanzasyonuna bağlı görme azlığı, diğer olguda ise yaşa bağlı maküla dejenerasyonuna ve koroid neovaskülarizasyonu gelişimine bağlı görme azlığı geliştiği belirlendi.

Vitreusa disloke GİL nedeniyle PPV uygulanan olgularda yapılan diğer çalışmalarda ameliyat sonrası dönemde izlenen ciddi komplikasyonlar arasında retina dekolmanı, kistoid maküla ödemi, glokom ve vitre içi hemoraji yer almaktadır.5,14,15,16,17,18,19,20 Steinmetz ve ark.’nın5 yaptığı 59 GİL dislokasyonlu olgu bulunan çalışmada 9 olguda (%8) retina dekolmanı geliştiği bildirilmiştir. Yine aynı çalışmada kistoid maküler ödem oranı %22 ve vitre içi hemoraji oranı %5 olarak tespit edilmiştir.5 Yaptığımız çalışmada ise ameliyat sonrası dönemde hiçbir olguda retina dekolmanı, kistoid maküler ödem ve vitreiçi hemoraji saptanmadı. Çalışmamızda tüm olgularda 360 derece endolazer fotokoagülasyon uygulanmasının retina dekolmanı ve vitre içi hemoraji komplikasyonu oluşmamasında etkili olduğu düşünüldü. Çalışmamızda kistoid makula ödemi fundus muayenesi ile klinik olarak değerlendirilmiş olup, fundus floresein anjiografi ya da optik koherens tomografi ile araştırılmamıştır. Kistoid makula ödeminin değerlendirilmesi açısından bu durum çalışmamızda bir kısıtlanma oluşturabilir.

Daha geniş olgu popülasyonu olan ve prospektif yapılan çalışmalarla bu tekniğin desteklenmesi gerekmekle birlikte, vitreus kavitesine GİL dislokasyonu olan olgularda 23 Gauge PPV görsel ve anatomik olarak başarılı ve güvenilir bir cerrahi tedavidir. Vitreus kavitesine GİL düşen olgularda kötü görme sonuçları VRC ve ikincil GİL implantasyonu ile engellenebilir.

Çıkar çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.