ÖZET
Nonarteritik anterior iskemik optik nöropati ön tanısı ile kliniğimize yönlendirilen 63 yaşında bayan olgunun sağ gözünde beş gün önce başlayan ani görme kaybı şikâyeti mevcuttu. Muayenesinde; sağ gözde görme keskinliği 50 cm’den parmak sayma düzeyinde olup, ışık refleksleri normaldi. Sağ göz ön segment muayenesinde arka subkapsüler katarakt, fundus muayenesinde ise optik sinir ödemi ve optik sinir başında membran saptandı. Sol göz fundus muayenesi doğaldı. Klinik ve laboratuar incelemeleri sonucunda olguda vitreopapillar traksiyon sendromu düşünüldü. Cerrahisiz takip edilen hastanın 2 ay içinde spontan ayrılan membran traksiyonu sonucunda sağ göz görme keskinliği 0,5’e yükseldi ve optik disk ödeminde düzelme görüldü. Vitreopapiller traksiyon sendromu nadir görülen bir tablodur. Görme kaybı ve optik disk ödemi ile başvuran bir hastada ayrıcı tanıda akla gelmesi gereken tanılar arasındadır.
Giriş
Arka vitreus dekolmanı vitreusun likefaksiyonu ile birlikte perifoveal alandan başlamakta, aylar içinde ilerlemekte ve sonunda vitreusun optik diskten (OD) ayrılması ile son bulmaktadır.1 Anormal posterior vitreus dekolmanı ya da kontrakte fibrosellüler vitreus membranı varlığında ise OD üzerinde traksiyon oluşabilmektedir ve bu klinik tablo vitreopapiller traksiyon sendromu (VPTS) olarak adlandırılmaktadır.2 Klinik açıdan vitreus ile OD arasındaki ara yüz bağlantısını değerlendirmek güçtür. Bu nedenle vitreomakular traksiyon kolay tanı konulabilir olmasına rağmen VPTS tanısı atlanabilmektir. VPTS’de vitreusun OD üzerine olan traksiyonu OD elevasyonuna neden olmakta, tabloya intrapapiller ve peripapiller hemoraji, görme kaybı, görme alanında nonspesifik kayıplar eşlik edebilmekte ve tablo gerçek bir papilödem görünümünü taklit edebilmektedir.3-6 Bunun sonucunda hastalar gereksiz tetkik ve tedavilere maruz kalabilmektedir. Arka vitreus korteksinin son dönemde optik koherens tomografi (OKT) teknolojisi ile ayrıntılı şekilde değerlendirilebilmesi sayesinde VPTS tanısı koymak kolaylaşmıştır. Bu makalenin amacı VPTS tanısı alan bir olguda cerrahisiz takip sürecindeki iyileşme periyodunun literatürdeki bilgiler ışığında sunulmasıdır.
Olgu Sunumu
Nonarteritik anterior iskemik optik nöropati ön tanısı ile kliniğimize yönlendirilen 63 yaşında bayan olgunun sağ gözünde 5 gün önce başlayan ani görme kaybı şikâyeti mevcuttu. Oftalmolojik muayenesinde; sağ gözde görme keskinliği 50 cm den parmak sayma düzeyinde olup, ışık refleksi normaldi. Sağ göz ön segment muayenesinde arka subkapsüler katarakt, fundus muayenesinde ise optik sinir başında (OSB) ince bir membran ve sınırlarında ödem olduğu (Resim 1a) saptandı. Olgunun sol gözünde ise görme keskinliği 0,5 düzeyinde olup orta düzeyde kortikonükleer katarakt dışında diğer tüm muayene bulguları doğaldı.
OSB’den alınan OKT kesitlerinde sağ gözde, OD’te maksimal elevasyonun olduğu noktalarda optik disk başında traksiyon yapan membran yapıları (Resim 1b) mevcuttu. Ayrıca subfoveal sıvı da tabloya eşlik etmekteydi. (Resim 1c) . Eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) 17 mm/h (0-20 mm/h) , C reaktif protein (CRP) düzeyi 4,5 mg/l (0-6 mg/l) olarak saptandı ve normaldi. Bu bulgularla olguda vitreopapiler traksiyon sendromu düşünüldü ve spontan ayrılma için takip edilmeye başlandı. Olgunun 1. ay kontrolünde sağ gözde görme keskinliğinin 0,3’e çıktığı, sağ göz fundus muayenesinde total arka vitre dekolmanı geliştiği ve OSB’de mevcut olan ödemde gerileme olduğu saptandı. 2. ay kontrolünde ise görme keskinliğinin daha da artarak 0.5 düzeyine ulaştığı, OSB ödeminin tamamen düzelerek doğal görünümde olduğu izlendi (Resim 2). OKT’sinde subfoveal sıvının tamamen çekildiği (Resim 3a), arka vitreus korteksinin oluşturduğu membranın OD sınırlarından tamamen ayrıldığı tespit edildi (Resim 3b).
Tartışma
Vitreopapiller traksiyon parsiyel arka vitre dekolmanına sekonder gelişen OD traksiyonu olarak tanımlanmıştır.4 Bu tablonun parsiyel dekole vitreus yüzeyinde yer alan fibroz dokunun kontraksiyonuna sekonder gelişebileceği de düşünülmektedir.5 VPTS OD ödemi ile sonuçlanabilir ve bu durumda malign hipertansiyon, papillit, iskemik optik nöropati, optik sinir başı druzeni, orbital kitle, infiltratif ve enflamatuar hastalıklarla karışabilmektedir. Bu nedenle bu olgular nörolojik görüntüleme, lomber ponksiyon vb pahalı ve gereksiz invazif tetkiklere maruz kalabilmektedir. OKT VPTS‘de en önemli tanısal araç olarak karşımıza çıkmaktadır.4 Bazı olgularda vitreopapiller traksiyona makuler traksiyon da eşlik edebilmektedir. OKT non-invazif ve hasta uyumunun yüksek olduğu bir tanı aracı olmasının yanında optik sinir başı ve maküla üzerindeki traksiyonun saptanmasında büyük kolaylık sağlamaktadır. Olgumuzda tanıya gidişte klinik görünümün yanı sıra OKT’nin yardımcı bir görüntüleme aracı olarak önemi büyüktü. Güncel literatürdeki yayınlarda OKT’nin tanıdaki önemi özellikle vurgulanmıştır.2-4
Vitreopapillar traksiyon tedavisi için seçeneklerden biri pars plana vitrektomi cerrahisidir.7 Traksiyona bağlı olarak retina sinir lifi tabakasında oluşan çekinti antegrad ve retrograd aksonal transportun azalmasına neden olmakta ve santral retinal damarlar üzerinde oluşan mekanik etkiye bağlı olarak prelaminar kan akımı azalmaktadır. Pars plana vitrektomi ile traksiyonun rahatlatılması anatomik ve fonksiyonel iyileşme sağlayabilmektedir.8-9 Ancak cerrahi tedaviler iyatrojenik akson hasarı ile de sonuçlanabilmekte ve bu durumda görme keskinliğinde azalma ve görme alanı kaybı gibi istenmeyen bir tablo ile karşılaşılabilmektedir.10
VPTS’de bir diğer seçenek ise gözlemdir. Olgumuzda gözlem ile arka hyaloidal membran kendiliğinden ayrılmış ve traksiyonun ortadan kalkmasıyla OD ödemi gerilemiş ve görme keskinliği artmıştır. Böyle olgularda yaklaşım erken dönemde takip olabilmektedir. Ancak takiplerde traksiyonun gerilemediği olgularda pars plana vitrektomi cerrahisinin de bir seçenek olduğu unutulmamalıdır.