ÖZET

Amaç:

Tam kat maküla deliği (TKMD) ile birlikte olan veya olmayan vitreomaküler traksiyon sendromlu (VMT) hastalarda, vitre içi genleşebilir gaz enjeksiyonu sonrası arka vitre ayrılma oranlarını saptamaktır.

Gereç ve Yöntem:

VMT (11 göz) ve VMT ile birlikte orta büyüklükte TKMD (2 göz) bulunan 12 ardışık hastanın 13 gözü geriye dönük olarak incelenmiştir. Bu hastalara 0,3 mL saf sülfür hekzaflorid (SF6) veya perfloropropan (C3F8) gazı vitre içine enjekte edilmiştir. Enjeksiyon sonrası hastalara VMT ayrılmasına kadar geçen süre boyunca, yarım saatte bir 10-15x başın öne ve arkaya hareketini içeren “su içen kuş” manevrasının yapılması önerilmiştir. Her vizitte tam oftalmik muayene ve optik koherens tomografi tetkiki yapılmıştır.

Bulgular:

Bütün hastalarda (12 hastanın 13 gözü), ortalama 5,2 günde (1-19 gün) VMT ayrılması sağlanmıştır. Ortalama VMT ayrılma süresi 5,2 gündür (1-19 gün). VMT’li küçük TKMD bulunan 2 maküla deliğinin kapanmadığı görülmüştür. Ortalama santral submaküler kalınlık 361 μm’den 263 μm’e istatistiksel anlamlı olarak azalmıştır (p=0,007). Ortalama görme keskinliği, pnömatik vitreolizis (PV) öncesi 0,44 LogMAR olup, son vizitte ortalama 0,25 LogMAR’a yükselmiştir (p=0,003). Bir gözde işlem sonrası retina yırtığı saptanmıştır ve lazer retinopeksi ile başarıyla tedavi edilmiştir. Bir hastada da ön kamerada gaz saptanmış olup, göz içi basıncı stabil seyredilmiştir. Ek komplikasyon gelişmemiştir.

Sonuç:

VMT’nin tedavisi amacıyla, C3F8 ve SF6 gazları ile uygulanan PV etkin, hızlı, güvenli, düşük maliyetli ve minimal invaziv bir tedavi yöntemidir. Bu yöntem ile TKMD kapanması elde edilememiştir.

Giriş

Arka vitreus ayrılmasının (AVA) doğal seyri perifoveal retinada başlar ve sırasıyla, süperior, temporal orta-perifer, fovea, inferior orta perifer ve son olarak optik disk kenarı boyunca ilerler ve sonuç olarak tam AVA’ya yol açar.¹ Anormal vitreomaküler adezyonlar, vitreomaküler traksiyonu (VMT) indükleyebilen tam olmayan AVA’ya neden olur.² VMT’li hastalarda, görme kaybı, metamorfopsi ve foveanın distorsiyonunun eşlik ettiği merkezi skotom gibi görme bozuklukları ortaya çıkar.³ VMT, vitreomaküler adezyonun (VMA) (fokal ≤1500 µm ve yaygın >1500 µm) büyüklüğüne ve eşzamanlı retinal patoloji varlığına (izole veya izole değil) göre sınıflandırılır.⁴ VMT’nin kistoid maküla ödemi, maküla deliği, epiretinal membran (ERM), diyabetik maküla ödemi ve yaşa bağlı neovasküler maküla dejenerasyonuna yol açtığı düşünülmektedir.^5,6,7,8,9

Çoğu hastada VMT’ye ilk yaklaşım, bir süre gözlemdir.¹⁰ Wu ve ark.¹¹, gözlerin sadece %21,4’ünde VMT’nin kendiliğinden ayrıldığını, düzeltilmiş en iyi görme keskinliği (DEİGK) 0,4 LogMAR’dan 0,2 LogMAR’a yükseldiğini bildirmiştir. Pan-American Ortak Retina Çalışma Grubu, seçilen hastalara gözlem önerilebileceğini belirtmiştir. Pars plana vitrektomi (PPV) semptomatik VMT için en iyi seçeneklerden biri olsa da katarakt gelişimi, retina yırtığı ve endoftalmi gibi riskleri vardır.^12,13 Okriplazmin (Jetrea; Thrombogenics, Inc, Iselin, NJ), 2012 yılında Gıda ve İlaç İdaresi tarafından onaylanmış ve PPV’den daha az invazif bir girişim olan farmakolojik vitreolizde kullanılmak üzere piyasaya sunulmuştur.^14,15 Ancak, VMT ayrılma oranları sadece yaklaşık %40’tır. Ayrıca, göreceli olarak pahalı olduğu ve geçici görme kaybı, lens sublüksasyonu, elektroretinogram değişiklikleri, elipsoid alan değişiklikleri, retina çatlağı ve diskromatopsi gibi yan etkilere neden olabileceği için, VMT için ideal bir çözüm olmaktan uzaktır.^16,17

Evre 1 ve 2 maküla delikleri için vitre içi gaz enjeksiyonunun etkinliği üzerine yapılan önceki çalışmaların sonuçları ümit vericidir.^18,19 Pnömatik vitreoliz (PV) tekniği ilk olarak 1995 yılında Chan ve ark.¹⁸ tarafından tanımlanmıştır. Çalışmada 0,3 mL perfloropropan (C3F8) kullanılmış ve 24 saatlik bir süre içinde hastalardan en az 8 ila 10 saat yüzüstü konumda kalmaları istenmiştir. On dokuz hastanın 18’inde AVA indüksiyonu olduğu ve 6 hastanın 3’ünde tam kat maküla deliğinin (TKMD; Gass evre 2) kapandığı bildirilmiştir. Ochoa-Contreras ve ark.²⁰ proliferatif olmayan diyabetik retinopati olgularında intravitreal sülfür heksaflorür (SF6) gazı enjeksiyonu ile AVA’nın indüklendiğini göstermiştir. Rodrigues ve ark.²¹ spektral domain optik koherens tomografi (SD-OKT) kullanarak, VMT hastalarında PV sonuçlarını bildirmiş ve VMT’nin sırasıyla 1. ay ve 6. ayda C3F8 enjeksiyonu yapılan gözlerin %40 ve %60’ında ayrıldığını bildirmiştir. Steinle ve ark.²² VMT ayrılma oranlarını arttırmak için “su içen kuş” hareketini önermiş ve 30 hastanın 25’inde (%83) VMT’nin başarıyla ayrıldığını bildirmiştir.

Bu çalışmanın amacı, intravitreal saf SF6 veya C3F8 gazı enjeksiyonundan sonra yapılan “su içen kuş” baş hareketlerinin semptomatik VMT sendromu ve TKMD tedavisindeki etkinliğini değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem

Bu retrospektif, tek merkezli çalışmaya, Ocak 2016 ve Mayıs 2018 tarihleri arasında, VMT ayrılması için PV yapılan 12 hastanın 13 gözü dahil edilmiştir. Çalışma için Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulundan onay alındı (no: E-18-2266). Girişimler iki cerrah tarafından yapıldı (S.O., M.H.). Tüm hastalara Snellen eşeli görme keskinliği, ön ve arka segmentin biyomikroskopik değerlendirmesi, tonometri ve spektral domain optik koherens tomografiden (Spectralis HRA-OCT, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Almanya) oluşan standart oftalmolojik muayene yapıldı. İşlem öncesi tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam alındı. Çalışma boyunca Helsinki Bildirgesinin ilkelerine bağlı kalındı.

Tüm hastalar semptomatikti; görme bozukluğu veya metamorfopsi mevcuttu ve hastalar girişimden önce en az 3 ay boyunca spontan ayrılma için izlendi. Maküla deliği ile birlikte olan veya olmayan VMT tanısı, daha önce Uluslararası Vitreomaküler Traksiyon Çalışma Grubu tarafından yayınlanan OKT kriterlerine uygun olarak kondu.¹ OKT taramaları, aynı deneyimli teknisyen tarafından yapıldı. Merkezi alt alan kalınlığı (CST), sisteme ait retina haritalama yazılımı kullanılarak ölçüldü ve ölçüm hatası olduğu tespit edildiğinde manuel olarak düzeltildi. Yatay vitreomaküler yapışıklık (HVMA) ve maküla deliği büyüklüğü sisteme ait kaliperlerle manuel olarak ölçüldü.

İşlem topikal anestezi (Proparacaine, Alcaine, Alcon, Fort Worth, TX) altında yapıldı. Enjeksiyonlarda povidon-iyot, göz kapağı spekulumu ve 30 G iğneli 1 mL’lik enjektör kullanıldı. Göz yumuşatmak için profilaktik bir limbal parasentezi takiben pars planadan 0,3-0,4 mL saf SF6 veya C3F8 intravitreal gaz enjeksiyonu yapıldı. İşlem sonrası göz içi basıncı, görme ve merkezi retinal arter perfüzyonu değerlendirildi. Hastalardan, gaz enjeksiyonundan sonraki ilk hafta boyunca, VMT ayrılana kadar her 30 dakikada bir 10 ila 20 kez, başlarını dik pozisyondan başlayarak yüzleri aşağıya bakacak pozisyona gelene kadar “su içen kuş” kafa hareketlerini yapmaları istendi. Hastalar, postoperatif birinci hafta her gün, birinci ayda VMT ayrılana kadar her hafta, daha sonra cerrahın tercihlerine ve hastanın uygunluğuna göre değiştirilmek suretiyle 3 aylık aralıklarla görülmüştür. Her izlemde OKT yapıldı. Gerektiğinde ek tetkik ve değerlendirme yapıldı. VMT’nin ayrıldığı tespit edildikten sonra TKMD hastalarına bir hafta boyunca yüzüstü pozisyonda kalmaları, fakik hastalara ise katarakt oluşumunu önlemek için gaz rezorbsiyonuna kadar sırtüstü pozisyondan kaçınmaları gerektiği açıklandı.

Primer sonuç ölçütleri olarka VMT’nin ayrılması, OKT ile görülen CST değişiklikleri ve görme keskinliği kullanıldı. TKMD olan hastalarda sekonder sonuç ölçütü maküla deliğinin kapanmasıydı.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analizler SPSS 22,0 (IBM, Armonk, NY, ABD) ile yapıldı. Snellen görme keskinliği değeri LogMAR’a çevrildi. Sonuçların karşılaştırılmasında Wilcoxon işaretli sıra sınaması testi kullanıldı.

Bulgular

Hastaların demografik özellikleri, ek oküler patolojiler ve tedavi öncesi ve sonrası oftalmolojik bulguları Tablo 1’de sunulmaktadır. Çalışmaya dahil edilen hastaların 4’ü erkek, 8’i kadındı. Ortalama yaş 67,0 yıl (aralık: 51-87 yıl) idi. Semptomların ortaya çıkması ile PV arasında geçen ortalama süre 3,85 aydı (aralık: 3-6 ay). Ortalama izlem süresi 11,2 aydı (aralık: 2-25 ay). İki hastanın 2 gözünde VMT’ye eşlik eden TKMD, 10 hastanın 11 gözünde ise sadece VMT mevcuttu. On üç gözün üçü psödofaktı (%23,1). Ortalama CST 361 µm (aralık: 253-550 µm) ve ortalama HVMA 369 µm (aralık: 64-630 µm) idi. Maküla deliğinin çapı ilk hastada 160 µm, ikinci hastada 240 µm idi. VMT’li gözlerde tedavi öncesi görme keskinliği 20/200 ile 20/32 arasında değişmekteydi.

VMT, ortalama 5,2 günlük ayrılma süresiyle (aralık: 1-19 gün) tüm gözlerde ayrıldı (Şekil 1). VMT, TKMD olan her iki gözde de ayrıldı, ancak delikler kapanmadı (Şekil 2). Bu iki göze, pars plana vitrektomi yapıldı ve delikler kapandı. Ameliyat öncesi ortalama CST 361 µm idi, bu değer 260 µm’ye geriledi (aralık: 160-524 µm) ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (Wilcoxon işaretli sıra sınaması testi, p=0,007). Ortalama LogMAR görme keskinliği başlangıçta 0,44 iken, 0,25’e yükseldi (Wilcoxon işaretli sıra sınaması testi, p=0,003).

Diğer gözlerin muayenesinde 12 hastanın 8’inde vitreomaküler arayüz (VMI) bozuklukları saptandı (Tablo 1). Beş hastada diğer gözde VMT vardı ve bu hastaların ikisinin 2 gözünde VMT spontan olarak gerilemişti. Hasta 6’nın her iki gözünde VMT vardı ve hasta çalışmamıza PV tedavisi için dahil edildi. Bir hastada total maküla dekolmanına yol açan VMT, PPV ile tedavi edildi (Şekil 3). Diğer hasta ise halen takip edilmektedir. Bir hastaya daha önce diğer gözündeki TKMD için PPV yapılmıştı. Bir hastada diğer gözde epiretinal membran vardı.

Hasta 1’de, pnömatik vitreolizden 5 gün sonra, ekvatoral alanda saat 5 konumunda bir at nalı retina yırtığı tespit edildi ve lazer fotokoagülasyon ile tedavi edildi. Başka bir fakik hastada intravitreal gaz (C3F8) işlem sırasında ön kamaraya geçmişti. Gaz, ön kamara parasentezi ile kısmen çıkarılabildi ve başka bir komplikasyona neden olmadı. Endoftalmi veya katarakt progresyonu gibi başka bir komplikasyon görülmedi. Gaz ve lens arasında temas, sırtüstü pozisyondan kaçınılarak önlenebilir ve katarakt ilerlemesi azaltılabilir.

Tartışma

Herhangi bir tedaviye başlamadan önce VMT hastalarını birkaç ay süreyle izleme konusunda bir fikir birliği vardır, çünkü VMT’nin spontan olarak ayrılması nadir değildir. Bununla birlikte, uzun süredir devam eden olgularda ERM oluşumuna neden olabilir; bu nedenle, tedavinin zamanlaması halen netlik kazanmamıştır.²³

Bu çalışmada, VMT sendromunda C3F8 veya SF6 gazlarıyla PV’yi takiben “su içen kuş” baş hareketlerinin yapılması ile ortalama 5,2 günlük bir sürede %100 ayrılma sağlandığını gösteren sonuçlarımız sunulmaktadır.

PV ilk olarak Chan ve ark.¹⁸ tarafından, 1995 yılında (OKT’den önceki yıllarda) tanımlanmış ve 19 gözün 18’inde (%94,7) tam AVA sağlandığı bildirilmiştir. Total AVA, 0,3-0,5 mL intravitreal C3F8 enjeksiyonu ile 2-9 haftada (ortalama 4 hafta) sağlanmış ve AVA değerlendirmesinde B-tarama ultrasonografi kullanılmıştır. Jorge ve ark.¹⁹, C3F8 ile benzer AVA indüksiyonu sonuçları bildirmiştir. Rodrigues ve ark.²¹, Steinle ve ark.²², ve Yu ve ark.²⁴, C3F8 ile 1. ayda VMT’nin ayrılma oranlarını sırasıyla %40, %87,5 ve %73 olarak bildirmişlerdir. Chan ve ark.²⁵ yakın zamanda C3F8 ile PV ile yapılan en büyük hasta serisinin sonuçlarını bildirmiş ve 3 haftalık bir medyan sürede 50 gözün %86’sında başarılı AVA elde edilmiştir. Çok sayıda çalışmada PV’de C3F8’in etkinliği gösterilmiş olsa da literatürde PV’de SF6 gazının kullanıldığı az sayıda çalışmada ayrılma oranların daha düşük ve sürenin daha uzun olduğu dikkati çekmektedir.²⁶ Mori ve ark.²⁶, 20 hastanın 19’unda SF6 ile PV’yi takiben total AVA olduğunu bildirmiştir ve bu sonuçlar, çalışmamızın sonuçları ile uyumludur. Hastalara PV sonrası ilk 3-5 gün boyunca başlarını aşağıya eğik pozisyonda tutmalarını söylenmiş ve 2 hafta içinde AVA indüksiyonu elde edildiği bildirilmiştir. Day ve ark.²⁷, yakın zamanda SF6 ile PV kullanarak VMT’de %55,6 oranında ayrılma sağlandığını bildirmiştir. Çalışmalarında kullandıkları prosedür hastanın baş pozisyonu ile ilgili herhangi bir konumlama içermemektedir; bu nedenle diğer çalışmalara kıyasla daha düşük ayrılma oranları görülmüş olabilir.

Çalışmamızda TKMD’li 2 göz ve VMT’li 2 gözde C3F8 kullanıldı. VMT’li diğer 9 gözde ise SF6 kullanıldı. VMT ayrılma paterni ve süresinde bir fark olup olmadığını anlamak için her iki gazı da kullandık. Her iki gazla da VMT ayrılma oranı %100 idi ve gazlar arasında işlemden sonra VMT ayrılma süresi açısından bir fark yoktu. PV’de, C3F8 gibi daha uzun etki süreli bir gazın, komplikasyon olasılığını arttırması, hastanın günlük aktivitelerini, baş pozisyonunu ve mobilitesinin kısıtlanması gibi olası dezavantajlarını ortadan kaldırmak için, daha kısa etki süreli bir gaz tercih edilebilir. Bu nedenle SF6, aynı etkinliğe ve daha kısa süre avantajına sahip olduğundan PV için ilk seçenek olabilir. ERM veya TKMD gibi ek VMA bozuklukları olan hastalar için C3F8 tercih edilebilir.

Çoğu çalışmada, 1 aydaki ayrılma oranları sunulmaktadır, ancak bu süre 9 haftaya kadar uzayabilir; bu nedenle alternatif bir tedaviye geçmeden önce 2 ay beklenmesi önerilmektedir.^25,28,29 Bizim çalışmamızda ortalama VMT ayrılma süresi 5,2 gündü. Çalışmamızda elde edilen ilk ayrılma süresi, literatür verilerinden daha kısaydı. Çoğu çalışmada, intravitreal gaz enjeksiyonundan sonra VMT’nin ayrılmasını kolaylaştıracak olan yüzüstü pozisyon veya diğer manevralar sık olarak uygulanmamaktadır. Sadece Steinle ve ark.²² “su içen kuş” baş hareketi ile VMT ayrılmasında yüksek başarı (%84) elde etmiş ve bu hareketin vitreusun sıvılaşmasını ve ayrılmayı hızlandırıyor olabileceğini belirtmişlerdir. Öte yandan, Chan ve ark.²⁵günümüze kadar yayımlanan en büyük hasta serisinde 50 gözün 43’ünde (%86) VMT’de başarılı bir şekilde ayrılma sağlandığını bildirmişlerdir. Hastalara uyku saatlerinde sırtüstü pozisyondan kaçınmalarını ve bir tarafa doğru ya da yüzüstü şekilde yatmalarını söyleyerek, “su içen kuş” hareketiyle elde edilen sonuçlara benzer sonuçlar elde etmişlerdir. VMT ayrılma oranları %80’den yüksek olan diğer çalışmalarda yüzüstü pozisyon kullanılmıştır.^23,24 Tüm hastalarımıza, VMT’de ayrılma sağlanana kadar her 30 dakikada bir başlarını 10-20 kez ileri ve geri sallamaları talimatı verildi. Bu hareketler tarafından sağlanan olası mekanik ayrılma etkisi, VMT ayrılmasını teşvik edebilir ve ayrılma süresini kısaltabilir. Hasta grubumuzda gözlemlenen tam ve hızlı başarının temel sebebinin, tedaviye “su içen kuş” baş hareketlerinin eklenmesi olduğunu düşünmekteyiz (Tablo 2). Baş pozisyonu ile (yüzüstü veya su içen kuş) VMT ayrılma oranlarının %80’in üzerine çıkması, PV sonrası dönemde pozisyonun çok önemli olduğunu göstermektedir. Yüzüstü pozisyon (veya sırtüstü pozisyondan kaçınma) ve su içen kuş gibi işlemlerin benzer ayrılma oranlarına sahip olduğunu düşünmekteyiz, ancak her 30 dakikada bir 10-20 kez “su içen kuş” baş hareketleri yapıldığında VMT ayrılma süresi daha kısalabilir. VMT ayrılma süresi Steinle ve ark.²² çalışmasında 13 gün iken bizim çalışmamızda 5,2 gündü. Özel pozisyon kullanılmayan veya yalnızca yüzüstü pozisyon kullanılan diğer çalışmalarda ortalama VMT ayrılma süresi daha uzundu (Tablo 2).

Hastalarımızın hepsinde (13 gözün 13’ü) fokal adezyon (≤1500 µm) vardı. VMT hastalarında ortalama HVMA 369 µm (aralık: 64-630 µm) idi. Çalışmamızda elde edilen sonuçlar, literatürde mevcut veriler ile birlikte, VMT sendromunda iyi sonuçlar elde etmek için fokal VMA büyüklüğünün 500 µm’a yakın veya bu değerin altında olmasının önemli olduğunu göstermektedir.^21,22,25,27 Rodrigues ve ark.²¹ tarafından tedavinin başarısız olacağını %100 kesinlikte öngören üç kriter tanımlanmıştır: 1) HVMA ≥750 um; 2) merkezi fovea kalınlığı ≥ 500 µm ve 3) orta veya yüksek arka hyaloid reflektivitesi. Tüm VMT hastalarımızda fovea kalınlığı ve HVMA ölçümleri bu kriterlerin altındaydı, ancak ne yazık ki vitreus reflektivitesi çalışmamızda değerlendirilmedi.

OKT’nin kullanılmaya başlaması ile VMA hakkındaki bilgimiz ve VMI hastalıklarının tanısı arttı.^30,31 OKT ölçümleri ile tedavi başarısı ve görme keskinliğinde olası artışı öngörülebilir.^21,32,33 Rodrigues ve ark.²¹ OKT’de arka hyaloid reflektivitesi düşük olan hastalarda PV ile VMT ayrılmasının arttığını bildirmiştir. Sun ve ark.³², SD-OKT’de gözlenen koni dış segment hattı ve iç segment/dış segment hattı defektlerinin çözünürlüğünün, PV ile VMT tedavisinden sonra görme keskinliği iyileşmesi ile pozitif korelasyon gösterdiğini saptamıştır. SD-OKT tabanlı çalışmalar, VMT veya TKMD hastalarının diğer gözlerinde, VMI hastalığı gelişme riskinin olduğunu da göstermiştir.^34,35,36,37 Hastaların diğer gözü OKT ile değerlendirilmeli ve takip edilmelidir. Çalışmamızda, 12 hastanın 8’inde VMT, TKMD ve ERM gibi VMI anormalileri mevcuttu. Beş hastanın diğer gözünde VMT vardı ve bu gözler PV adayıydı. Bir hastamızda bilateral VMT vardı iki göz 4 gün arayla PV ile tedavi edildi (Şekil 1).

PV tekniği ayrıca evre 2 maküla deliği tedavisinde de kullanılmaktadır. Chan ve ark.¹⁸ 1995 yılında intravitreal C3F8 enjeksiyonu ile TKMD’de %50 oranında kapanma izlendiğini bildirmiştir. Jorge ve ark.¹⁹ 0,4 mL intravitreal C3F8 ile 6 gözün 5’inde TKMD’de başarılı kapanma gözlemlemiştir. Mori ve ark.²⁶ 20 hastanın 19’unda total AVA olduğunu ve TKMD olan hastaların %50’sinde, yalnızda SF6 enjeksiyonuyla deliğin anatomik olarak kapandığını bildirmiştir. Chan ve ark.²⁵ yakın zamanda TKMD olan gözlerde VMT ayrılma oranının %100 olduğunu ancak tek C3F8 enjeksiyonu ile delik kapanma oranın ise sadece %53 olduğunu bildirmiştir. VMT’ye eşlik eden küçük TKMD’li 2 hastada VMT ayrılmasının hızlı geliştiğini gözlemledik, ancak hastaların hiçbirinde delik kapanmadı. Önceki çalışmalar PV’nin VMT’nin eşlik ettiği küçük TKMD için faydalı olabileceğini göstermiştir.^25,26 Daha büyük deliklerin tedavisinde ilk seçenek PPV olmalıdır. Chan ve ark.²⁵ TKMD kapanma oranını %53’ten %67’ye çıkarmak için ilave gaz enjeksiyonları yapılmasını önermiştir. Ancak bu çalışmada TKMD için ek gaz enjeksiyonu yapmadık. TKMD gelişen gözlerde etki süresi uzun olan C3F8 kullanıldı ve hastalara VMT ayrılmasından sonra bir hafta boyunca yüzüstü pozisyonda kalmaları talimatı verildi, ancak bu tedavi olgularımızda deliğin kapanması için yeterli olmadı (Şekil 2).

Plasebo gruplarına kıyasla ümit verici sonuçlar veren okriplazmin ile farmakolojik vitreoliz piyasaya sunulmuştur.^14,15 MIVI-TRUST çalışması VMT ayrılma oranının %26,5 olduğu bildirirken, OASIS çalışmasında %41,7 başarı elde edilmiştir.^14,38 PV, daha düşük maliyetli olup, literatürde daha yüksek VMT ayrılma oranına (%56-95) sahiptir. Yu ve ark.²⁴ okriplazmin ve PV’nin AVA indüksiyonu oranlarını karşılaştırmış ve PV’nin okriplazminden daha yüksek VMT ayrılma oranına sahip olduğunu göstermiştir (%87,5’e karşı %42,9). Ayrıca, okriplazmin enjeksiyonundan sonra geçici görme kaybı, geçici elipsoid alan zayıflaması, vitreusta yüzen cisimler, retina çatlağı, lens sublüksasyonu ve retina dekolmanını gibi komplikasyonlar da bildirilmiştir.^17,39,40,41

Semptomatik VMT, PPV yapılarak çok yüksek bir başarı oranıyla tedavi edilebilir. Ancak, PPV’den sonra katarakt, retina yırtığı veya endoftalmi gibi yüksek maliyetli ve olası komplikasyonlar her zaman gelişebilir.^6,12 PV tekniği, PPV’ye göre, daha kısa operasyon süresi, daha düşük maliyet ve her türlü lokal veya sistemik anestezi ihtiyacının ortadan kalkması gibi birçok avantaja sahiptir. Ayrıca, pnömatik retinopeksi ile ilgili deneyim nedeniyle artık PV komplikasyonları iyi bilinmektedir. Literatürde retina yırtığı, VMT’nin TKMD’ye progresyonu ve regmatojen retina dekolmanı gibi komplikasyonların görülme oranları düşüktür.²⁸Bu çalışmada, bir olguda periferik bir retinal yırtılma gelişti ve lazer retinopeksi ile başarı ile tedavi edildi. Hasta fakikti ve yüksek derecede miyoptu. Literatürde retina yırtığı ile komplike olan hastalar da miyopik ve fakik hastalardır.²⁸ Bu komplikasyon için yüksek derece miyop ve fakik hastalara dikkat edilmelidir. Literatürde, PV sonrası endoftalmi veya katarakt progresyonu bildirilmemiştir.

Sonuç

Sonuç olarak, PV, diğer cerrahi seçeneklere kıyasla daha güvenli, düşük maliyetli ve nispeten daha kolay bir girişimdir. Dolayısıyla, semptomatik fokal VMT’li tüm hastalar, özellikle eşlik eden komorbiditeleri olan yaşlı hastalar için PV belirli bir izlem süresinin ardından birinci basamak tedavi olarak düşünülebilir. Başarısız PV’nin ardından her zaman PPV yapılabilir. Hasta sayısının sınırlı olması ve çalışmanın retrospektif olarak yapılması çalışmamızın kısıtlılıklarıdır. Daha fazla hasta ile yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kinik Araştırmalar Etik Kurulu E-18-2266.

Hasta Onayı: Her katılımcıdan yazılı bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Şengül Özdek, Murat Hasanreisoğlu, Konsept: Hüseyin Baran Özdemir, Şengül Özdek, Dizayn: Hüseyin Baran Özdemir, Şengül Özdek, Veri Toplama veya İşleme: Hüseyin Baran Özdemir, Analiz veya Yorumlama: Hüseyin Baran Özdemir, Şengül Özdek, Murat Hasanreisoğlu, Literatür Arama: Hüseyin Baran Özdemir, Yazan: Hüseyin Baran Özdemir, Şengül Özdek, Murat Hasanreisoğlu.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.

References

Johnson MW. Posterior vitreous detachment: evolution and complications of its early stages. Am J Ophthalmol. 2010;149:371-382.

Bottos JM, Elizalde J, Rodrigues EB, Maia M. Current concepts in vitreomacular traction syndrome. Curr Opin Ophthalmol. 2012;23:195-201.

Chang LK, Fine HF, Spaide RF, Koizumi H, Grossniklaus HE. Ultrastructural correlation of spectral-domain optical coherence tomographic findings in vitreomacular traction syndrome. Am J Ophthalmol. 2008;146:121-127.

Duker JS, Kaiser PK, Binder S, de Smet MD, Gaudric A, Reichel E, Sadda SR, Sebag J, Spaide RF, Stalmans P. The International Vitreomacular Traction Study Group classification of vitreomacular adhesion, traction, and macular hole. Ophthalmology. 2013;120:2611-2619.

Johnson MW. Tractional cystoid macular edema: a subtle variant of the vitreomacular traction syndrome. Am J Ophthalmol. 2005;140:184-192.

Steel DH, Lotery AJ. Idiopathic vitreomacular traction and macular hole: a comprehensive review of pathophysiology, diagnosis, and treatment. Eye (Lond). 2013;27(Suppl 1):1-21.

Zhao F, Gandorfer A, Haritoglou C, Scheler R, Schaumberger MM, Kampik A, Schumann RG. Epiretinal cell proliferation in macular pucker and vitreomacular traction syndrome: analysis of flat-mounted internal limiting membrane specimens. Retina. 2013;33:77-88.

Kulikov AN, Sosnovskii SV, Berezin RD, Maltsev DS, Oskanov DH, Gribanov NA. Vitreoretinal interface abnormalities in diabetic macular edema and effectiveness of anti-VEGF therapy: an optical coherence tomography study. Clin Ophthalmol. 2017;11:1995-2002.

Jackson TL, Nicod E, Angelis A, Grimaccia F, Prevost AT, Simpson AR, Kanavos P. Vitreous attachment in age-related macular degeneration, diabetic macular edema, and retinal vein occlusion: a systematic review and metaanalysis. Retina. 2013;33:1099-1108.

Khan MA, Haller JA. Clinical management of vitreomacular traction. Curr Opin Ophthalmol. 2015;26:143-148.

Wu L, Zas M, Berrocal MH, Arevalo JF, Figueroa M, Rodriguez F, Serrano M, Graue F, Alezzandrini A, Gallego-Pinazo R, Roca JA, Iglicki M, Dalma-Weishauz J, Kozak I, Collado A, Badal J, Maia M, Salcedo-Villanueva G, Quiroz-Mercado H, Fromow-Guerra J, Lozano-Rechy D, Avila M, Chhablani J . ANATOMICAL AND FUNCTIONAL OUTCOMES OF SYMPTOMATIC IDIOPATHIC VITREOMACULAR TRACTION: A Natural History Study From the Pan American Collaborative Retina Study Group. Retina. 2016;36:1913-1918.

Jackson TL, Nicod E, Angelis A, Grimaccia F, Prevost AT, Simpson AR, Kanavos P. Pars plana vitrectomy for vitreomacular traction syndrome: a systematic review and metaanalysis of safety and efficacy. Retina. 2013;33:2012-2017.

Toklu Y, Demirel S, Sarac O, Cakmak HB, Cagil N. Anatomic and functional outcome of triamcinolone-assisted 23-gauge vitrectomy in vitreomacular traction syndrome. Semin Ophthalmol. 2012;27:73-77.

Stalmans P, Benz MS, Gandorfer A, Kampik A, Girach A, Pakola S, Haller JA; MIVI-TRUST Study Group . Enzymatic vitreolysis with ocriplasmin for vitreomacular traction and macular holes. N Engl J Med. 2012;367:606-615.

Haller JA, Stalmans P, Benz MS, Gandorfer A, Pakola SJ, Girach A, Kampik A, Jaffe GJ, Toth CA; MIVI-TRUST Study Group . Efficacy of intravitreal ocriplasmin for treatment of vitreomacular adhesion: subgroup analyses from two randomized trials. Ophthalmology. 2015;122:117-122.

Shaikh M, Miller JB, Papakostas TD, Husain D. The Efficacy and Safety Profile of Ocriplasmin in Vitreomacular Interface Disorders. Semin Ophthalmol. 2017;32:52-55.

Hahn P, Chung MM, Flynn HW Jr, Huang SS, Kim JE, Mahmoud TH, Sadda SR, Dugel PU. SAFETY PROFILE OF OCRIPLASMIN FOR SYMPTOMATIC VITREOMACULAR ADHESION: A Comprehensive Analysis of Premarketing and Postmarketing Experiences. Retina. 2015;35:1128-1134.

Chan CK, Wessels IF, Friedrichsen EJ. Treatment of idiopathic macular holes by induced posterior vitreous detachment. Ophthalmology. 1995;102:757-767.

Jorge R, Costa RA, Cardillo JA, Uno F, Bonomo PP, Farah ME. Optical coherence tomography evaluation of idiopathic macular hole treatment by gas-assisted posterior vitreous detachment. Am J Ophthalmol. 2006;142:869-871.

Ochoa-Contreras D, Delsol-Coronado L, Buitrago ME, Velasco-Barona C, Quiroz-Mercado H. Induced posterior vitreous detachment by intravitreal sulfur hexafluoride (SF6) injection in patients with nonproliferative diabetic retinopathy. Acta Ophthalmol Scand. 2000;78:687-688.

Rodrigues IA, Stangos AN, McHugh DA, Jackson TL. Intravitreal injection of expansile perfluoropropane (c(3)f(8)) for the treatment of vitreomacular traction. Am J Ophthalmol. 2013;155:270-276.

Steinle NC, Dhoot DS, Quezada Ruiz C, Castellarin AA, Pieramici DJ, See RF, Couvillion SC, Nasir MA, Avery RL. Treatment of Vitreomacular Traction with Intravitreal Perfluoropropane (C3f8) Injection. Retina. 2017;37:643-650.

Claus MG, Feron E, Veckeneer M. Pneumatic release of focal vitreomacular traction. Eye (Lond). 2017;31:411-416.

Yu G, Duguay J, Marra KV, Gautam S, Le Guern G, Begum S, Sharifzadeh A, Arroyo JG . EFFICACY AND SAFETY OF TREATMENT OPTIONS FOR VITREOMACULAR TRACTION: A Case Series and Meta-Analysis. Retina. 2016;36:1260-1270.

Chan CK, Crosson JN, Mein CE, Daher N. Pneumatic Vitreolysis for Relief of Vitreomacular Traction. Retina. 2017;37:1820-1831.

Mori K, Saito S, Gehlbach PL, Yoneya S. Treatment of stage 2 macular hole by intravitreous injection of expansile gas and induction of posterior vitreous detachment. Ophthalmology. 2007;114:127-133.

Day S, Martinez JA, Nixon PA, Levitan M, Dooner JW, Wong RW, Harper CA 3rd. Intravitreal Sulfur Hexafluoride Injection for the Treatment of Vitreomacular Traction Syndrome. Retina. 2016;36:733-737.

Chan CK, Mein CE, Crosson JN. Pneumatic Vitreolysis for Management of Symptomatic Focal Vitreomacular Traction. J Ophthalmic Vis Res. 2017;12:419-423.

Neffendorf JE, Simpson ARH, Steel DHW, Desai R, McHugh DA, Pringle E, Jackson TL. Intravitreal gas for symptomatic vitreomacular adhesion: a synthesis of the literature. Acta Ophthalmol. 2018;96:685-691.

Chan A, Duker JS, Schuman JS, Fujimoto JG. Stage 0 macular holes: observations by optical coherence tomography. Ophthalmology. 2004;111:2027-2032.

Johnson MW. Perifoveal vitreous detachment and its macular complications. Trans Am Ophthalmol Soc. 2005;103:537-567.

Sun P, Tandias RM, Yu G, Arroyo JG. Spectral Domain Optical Coherence Tomography Findings and Visual Outcome after Treatment for Vitreomacular Traction. Retina. 2019;39:1054-1060.

Kaynak S. Optical Coherence Tomography in Vitreoretinal Traction Syndrome and Epiretinal Membranes. Ret-Vit. 2008;17:1-8.

Klaas JE, Burzer S, Abraham S, Feucht N, Lohmann CP, Maier M. Morphology of the vitreoretinal interface in fellow eyes of patients with full thickness macular holes. Ophthalmologe. 2018;115:1050-1055.

Uemura A, Otsuji F, Nakano T, Sakamoto T. Vitreomacular interface and outer foveal microstructure in fellow eyes of patients with unilateral macular holes. Retina. 2014;34:1229-1234.

Chhablani J, Kumar K, Ali TR, Narayanan R. Spectral-domain optical coherence tomography features in fellow eyes of patients with idiopathic macular hole. Eur J Ophthalmol. 2014;24:382-386.

Otsuji F, Uemura A, Nakano T, Sakamoto T. Long-term observation of the vitreomacular relationship in normal fellow eyes of patients with unilateral idiopathic macular holes. Ophthalmologica. 2014;232:188-193.

Dugel PU, Tolentino M, Feiner L, Kozma P, Leroy A. Results of the 2-Year Ocriplasmin for Treatment for Symptomatic Vitreomacular Adhesion Including Macular Hole (OASIS) Randomized Trial. Ophthalmology. 2016;123:2232-2247.

Reiss B, Smithen L, Mansour S. Transient vision loss after ocriplasmin injection. Retina. 2015;35:1107-1110.

Silva RA, Moshfeghi DM, Leng T. Retinal breaks due to intravitreal ocriplasmin. Clin Ophthalmol. 2014;8:1591-1594.

Quezada Ruiz C, Pieramici DJ, Nasir M, Rabena M, Avery RL. Severe acute vision loss, dyschromatopsia, and changes in the ellipsoid zone on sd-oct associated with intravitreal ocriplasmin injection. Retin Cases Brief Rep. 2015;9:145-148.

Vitreomaküler Traksiyon Sendromu Tedavisi için Pnömatik Vitreolizis