ÖZET

Amaç:

Lens korunarak pars plana vitrektomi (PPV) yapılmış ve komplike katarakt gelişmiş gözlerde ön kamara sağlayıcısı (ÖKS) ile fakoemulsifikasyonun sonuçlarını değerlendirmek.

Ge­reç ve Yön­tem:

PPV ameliyatı sonrası komplike katarakt gelişen 20 hastanın 20 gözü çalışma kapsamına alındı. Saydam korneal kesili fakoemulsifikasyon ile katarakt cerrahisi ve katlanır göz içi lens implantasyonu yapıldı. Cerrahi süresince grup 1’de ÖKS kullanılırken grup 2’de kullanılmadı. Preoperatif ve postoperatif görme keskinliği ile peroperatif ve postoperatif komplikasyonları retrospektif olarak değerlendirildi.

Sonuçlar:

Fakoemülsifikasyon cerrahisi sırasında ön kamara sağlayıcısı ile sürekli infüzyon 12 (%60) gözde kullanılırken 8 (%40) gözde kullanılmadı. Fakoemulsifikasyon PPV’den ortalama 16,5±9,2 (4-40) ay sonra yapıldı. Grup 1’de en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EDGK) preoperatif el hareketi ile 0.4 arasında değişirken postoperatif 1 metreden parmak sayma ile 1,0 arasında değişmekteydi. Grup 2’de preoperatif el hareketi ile 0,1 arasında değişirken postoperatif 1 metreden parmak sayma ile 0.8 arasında değişmekteydi. Grup 1’de peroperatif 1 gözde arka kapsül rüptürü gelişti, tüm olgularda ön kamara derinliği stabil seyretti. Grup 2’de ise peroperatif 8 gözde derin ön kamara nedeni ile fakoemülsifikasyon aşamasında güçlük yaşandı ve bir hastada iris sfinkter rüptürü, bir hastada da arka kapsül rüptürü gelişti. Grup 1’de postoperatif dönemde 7 (%58,3) olguda hafif kornea ödemi, 2 (%16,6) olguda fibrin reaksiyon, 1 (%8,3) olguda göz içi lens desantralizasyonu, 4 (%33,3) olguda arka kapsül opasitesi gelişti. Grup 2’de ise postoperatif dönemde 5 (%62,5) olguda hafif kornea ödemi, 1 (%12,5) olguda fibrin reaksiyon ve 2 (%25) olguda arka kapsül opasitesi gelişti.

Tar­tışma:

Pars plana vitrektomi sonrası gelişebilen komplike katarakt kapalı bir sistem olan fakoemulsifikasyon ile güvenilir bir şekilde tedavi edilebilir. ÖKS ile sürekli infüzyon ile cerrahi sırasında ön kamara derinliği stabilize edilip daha güvenli cerrahi yapılabilir. (Turk J Ophthalmol 2012; 42: 253-6)

Giriş

Günümüzde modern vitreoretinal cerrahi teknikler kullanılarak yapılan pars plana vitrektomi (PPV); komplike vitreoretinal hastalığı olan gözlerde oldukça iyi sonuçlar vermektedir. Bu nedenle diabetik retinopati, retina dekolmanı, epiretinal membran, makula delikleri, vitreus kanaması ve daha birçok arka segment hastalığında yaygın olarak uygulanmaktadır. PPV sonrası katarakt oluşumu veya lenste opasitelerin gelişme oranı çeşitli araştırmalarda %80-100 arasında bildirilmektedir.1,2

Pars plana vitrektomi sonrasında gözde meydana gelen anatomik değişiklikler nedeniyle, bu olgularda yapılan katarakt cerrahisi diğer olgulara göre daha komplikasyonlu geçmektedir. Lensin vitreus desteğinin azalması, ön kamara basıncında ve derinliğinde dalgalanmalar, zonüler zayıflık, arka kapsül hareketliliğinin artması, arka kapsül bütünlüğünün bozulması ve arka kapsül kesafeti (AKK) bu anatomik değişikliklerden bazılarıdır.3 Bu komplikasyonların görülme sıklığını azaltmak için cerrahın çözümlerine katkıda bulunan ve hareket alanını genişleten pratik, ucuz ve güvenli bir yardımcı olan ön kamara sağlayıcı kullanılmaktadır.

Bu çalışmanın amacı lens korunarak PPV yapılmış ve komplike katarakt gelişmiş gözlerde ön kamara sağlayıcısı kullanımının fakoemulsifikasyon (FE) ile katarakt ekstraksiyonu ve göz içi mercek (GİM) implantasyonunun peroperatif ve postoperatif sonuçlarına etkisini değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem

Kliniğimize Mayıs 2005–Mart 2010 tarihleri arasında başvuran, standart 3’lü girişimle 20 G PPV ameliyatı ile anatomik başarı sağlanmış ve internal tamponad olarak silikon yağı kullanılmamış 20 hastanın 20 gözü çalışma kapsamına alındı.

Vitrektomi geçiren hastalara daha sonra gelişen komplike kataraktları nedeni ile saydam korneal kesili FE ile katarakt cerrahisi ve katlanır GİM implantasyonu yapıldı. Retrospektif olarak yapılan çalışmada katarakt cerrahisi öncesi yaş, cinsiyet, arka segment hastalığının tanısı, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EDGK), kataraktın tipi, PPV ile katarakt cerrahisi arasında geçen süre değerlendirildi.

Ameliyat sırasında katarakt cerrahisi tekniği, ön kamara sağlayıcısı kullanımı, GİM kullanımı, peroperatif komplikasyonlar değerlendirildi. Postoperatif olarak ise EDGK, takip süresi, arka kapsülün durumu ve Nd:YAG lazer kapsülotomi ihtiyacı, postoperatif komplikasyonlar değerlendirildi.

Hastaların tamamına retrobulber anestezi uygulandı. Kesi tekniği olarak saydam korneal kesi uygulandı. Tünel kesiden 2 saat kadranı uzaktan 20 G mMikrovitreoretinal (MVR) bıçak ile 2 adet saydam korneal yan giriş hazırlandı. 12 (%60) hastada vitreoretinal cerrahide kullandığımız standart 6 mm infüzyon kanülü yerleştirmek için ek olarak alt temporalden 20 G MVR ile bir adet saydam korneal yan giriş daha hazırlandı. Operasyon bitiminde tüm hastalara intrakamaral 0,1 cc sefuroksim sodyum 10mg/ml antibiyotik uygulandı. Postoperatif ofloksasin damla (Exocin® 6x1), %0,5 ketorolak tromethamin (Acular ®4x1) 2 hafta ve prednisolon asetat (Predforte® 6x1) 4 hafta kullanıldı. Prednisolon asetat yavaş yavaş azaltılarak 4 haftanın sonunda kesildi. Kornea ödemi ve fibrin reaksiyonu gelişen hastalarda bu dozlar artırılarak uygulandı.

Katarakt cerrahisi sonrası takipleri; 1. gün, 1. hafta ve 1. ay ve en son muayenelerini içermekteydi.

Görme keskinliği Snellen eşeli ile ölçüldü, 2 sıra veya daha fazla değişiklik anlamlı kabul edildi. Verilerin analizi SPSS 15.0 (Chicago, IL, USA) paket programında yapıldı. Preoperatif ve postoperatif görme keskinliği arasındaki fark t-testi ile karşılaştırıldı. P değeri 0,05’in altında olan sonuçlar (p<0,05) istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya PPV sonrası komplike katarakt gelişmiş 20 hastanın 20 gözü dahil edildi. FE cerrahisi sırasında sürekli infüzyon 8 (%40) gözde kullanılmazken 12 (%60) gözde güvenli bir ön kamara sağlamak için kullanıldı. Sürekli infüzyon kullanılan gruptaki (Grup 1) hastaların 5’i kadın (%41,6), 7’si erkek (%58,4) olup katarakt cerrahisine ihtiyaç duydukları dönemde yaş ortalaması 63,4±9,2 (45-74) yıl idi. Sürekli infüzyon kullanılmayan grupta (Grup 2) ise hastaların 4’ü kadın (%50), 4’ü erkek (%50) olup katarakt cerrahisine ihtiyaç duydukları dönemde yaş ortalaması 57,1±10,1 (37-76) yıl idi. Vitrektomi için endikasyonlar Tablo 1’de belirtilmiştir.

Hastalara standard 3’lü girişimle 20 G PPV yapıldı. Endotamponat olarak 10 (%50) gözde hava, 4 (%20) gözde SF6, 2 (%10) gözde C3F8 kullanıldı. Dört (%20) gözde ise dengeli elektrolit solüsyonu kullanıldı.

VRC ile katarakt cerrahisi arasında geçen süre ortalama 16,5±9,2 (4-40) ay idi. Endotamponat olarak gaz kullandığımız hastalarda katarakt gelişimi ortalama 14,5±5,4 (6-25) ay iken gaz kullanmadığımız hastalarda 17,8±12,2 (4-40) ay idi. Bu iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,005).

Predominant katarakt tipi nükleer skleroz idi. Altı hastada (%30) arka subkapsüler katarakt mevcut iken 14 hastada (%70) nükleer skleroz saptandı.

Katarakt cerrahisi öncesi hastaların EDGK’ne bakıldığında Grup 1’de 3 (%25) hastada elh, 6 (%50) hastada 1- 2 mps, 2 (%16,6) hastada 0,2 ve 1 (%8,3) hastada 0,4 düzeyinde iken Grup 2’de 3 (%37,5) hastada elh, 2 (%25) hastada 1- 2 mps, 3 (%37,5) hastada 0,1 düzeyinde idi. Sürekli infüzyon kullanılan ve kullanılmayan hastalarda FE öncesi değerleri açısından fark olup olmadığı, gruplar normal dağılım gösterdiği için, t-testi ile test edilmiştir. İki grup arasında FE öncesi değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p>0,05).

Peroperatif Grup 2’deki 8 olguda derin ön kamara nedeni ile FE aşamasında güçlük yaşandı ancak iris sfinkter rüptürü görülen bir hasta ve arka kapsül rüptürü görülen bir hasta haricinde herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Grup 1’de ise bir hastada arka kapsül yırtığı oluştu. Grup 1‘deki hiçbir olguda fako sırasında ön kamara derinleşmesi veya dalgalanma nedeni ile güçlük yaşanmadı.

Yirmi (%100) hastaya katlanabilir akrilik hidrofobik GİM (Alcon, MA60BM) yerleştirildi. Arka kapsülü intakt olan 18 olgumuzda GİM kapsüler keseye yerleştirildi. Arka kapsül yırtığı gelişen 2 olgumuzda GİM sulkusa yerleştirildi.

Ortalama postoperatif takip süresi Grup 1’de 9,7±3,2 (2-34) ay iken Grup 2’de 10,3±7,1 (2-38) ay idi.

Katarakt cerrahisi sonrasında Grup 1’de EDGK 5 (%41,6) hastada 1- 4 mps, 4 (%33,3) hastada 0,2-0,3, 2 (%16,6) hastada 0,7-0,8 ve 1 (%8,3) hastada 1.0 idi. Grup 2’de EDGK 3 (%37,5) hastada 1- 4 mps, 3 (%37,5) hastada 0,2-0,3, 1 (%12,5) hastada 0,4-0,5 ve 1 (%12,5) hastada 0,8 idi. Sürekli infüzyon kullanılan ve kullanılmayan hastalarda FE sonrası değerleri açısından fark olup olmadığı, gruplar normal dağılım gösterdiği için, t-testi ile test edilmiştir. İki grup arasında FE sonrası değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p>0,05).

Grup 1’de postoperatif dönemde 7 (%58,3) olguda hafif kornea ödemi, 2 (%16,6) olguda fibrin reaksiyon gelişti. Bir (%8,3) hastada GİM desantralizasyonu nedeni ile tekrar ameliyata alınarak GİM repozisyonu yapıldı. Ameliyattan yaklaşık 13,2±6,1 ay sonra AKK nedeni ile 4 (%33,3) hastaya Nd:YAG lazer posterior kapsülotomi yapıldı. Dört (%33,3) hastada herhangi bir komplikasyon izlenmedi. Grup 2’de postoperatif dönemde 5 (%62,5) olguda hafif kornea ödemi, 1 (%12,5) olguda fibrin reaksiyon gelişti. Ameliyattan yaklaşık 11,3±8,1 ay sonra AKK nedeni ile 2 (%25) hastaya Nd:YAG lazer posterior kapsülotomi yapıldı. Üç (%37,5) hastada herhangi bir komplikasyon izlenmedi (Grafik 1).

Tartışma

Pars plana vitrektomi geçiren gözlerde postoperatif katarakt gelişim oranı %20-80 civarındadır.4 Schachat ve ark.5 vitrektomi yapılmış 128 gözde 11 aylık takip süresinde %17 oranında katarakt geliştiğini bildirmiştir. Hutton ve ark.nın6 çalışmasında PPV yapılmış 284 olguda 16-108 ay sonra katarakt gelişme oranı %37’dir. Bizim çalışmamızda PPV ile katarakt cerrahisi arasında geçen süre ortalama 4-40 ay idi. Vitrektomi sırasında silikon yağı enjeksiyonu yapıldı ise katarakt gelişimi %100’e kadar çıkmaktadır. Federman ve Schubert7 çalışmalarında vitrektomi sırasında silikon yağı kullanılan 33 gözün 33’ünde katarakt geliştiğini bildirmiştir. Bizim çalışmamızda internal tamponad olarak silikon yağı kullanılan olgular dahil edilmedi.

Birçok çalışmada PPV sonrasında en sık görülen katarakt tipi nükleer skleroz olarak bildirilmektedir. Yaşlı olgularda PPV sonrası gelişen kataraktın tipi nükleer skleroz, genç hastalarda ise arka subkapsüler katarakttır.8 Bizim çalışmamızda da predominant katarakt tipi %70 oranında nükleer skleroz idi.

Vitrektomili gözleri normal katarakt olgularından ayıran en önemli özellik vitreus boşluğunda hacim kaplayan, tampon görevi gören jel vitreusun yerinde sıvı olmasıdır. Ayrıca vitreus ile ön kamara arasındaki sıvı geçişini engelleyen ön hyaloid, zonül lifleri ve lens kapsülünden oluşan bariyer de vitroretinal cerrahi (VRC) sırasında bozulur. Bu durumda vitreus ile ön kamara arasında doğrudan bir bağlantı oluşmakta, katarakt ameliyatı sırasında karşılıklı veya tek taraflı sıvı geçişi olabilmektedir. Bu nedenle katarakt ameliyatı sırasında vitreus boşluğunun basıncını dengede tutmak oldukça zor olmakta ve ciddi problemlere sebep olabilmektedir. Vitreus basıncı düşük olan bir olguda katarakt cerrahisi yaptığımızda ön kamaranın derinleşmesi ve buna bağlı irisin gerilmesi sonucunda ağrı, iris kökünden kanama gibi birçok komplikasyon gelişebilir.9 Öncelikle ameliyat sırasında ön kamara basıncını stabil tutmak için yara yerine basarak ani ön kamara boşalmalarına neden olmamak son derece önemlidir. Eğer irrigasyon basıncını her zamanki gibi ayarlamamıza rağmen ön kamara aşırı derinleşme gösterirse, sıvı dinamikleri kullanılarak cerrahi basamaklarını kolaylaştırma yoluna gidilebilir. Bunlar arasında infüzyon şişesinin yüksekliğini azaltmak, aspirasyon akım oranını arttırmak gibi önlemler sayılabilir. Cheung ve Hero,10 geliştirmiş oldukları bir yöntem ile ön kamara derinliğini stabilize edebildiklerini bildirmişlerdir. Bu teknikte yan girişten kısa, künt uçlu bir chopper iris ile lens ön kapsülü arasına yerleştirilmesi ile iris lens teması ile gelişen blok çözülerek irrigasyon sıvısının irisin arkasına yönlenmesi sağlanır. Bu şekilde vitreus hacmi yeniden sağlanarak ön kamara derinliği ve pupil çapı stabilize edilir. Bu yöntemin dezavantajı ise ön kapsül ve irise olan travmadır.

Eğer bu işlemler yeterli olmazsa ön kamara derinliğindeki dalgalanmaları önlemek için ön kamara sağlayıcısı ile peroperatif sürekli infuzyon kullanılmaktadır.11 İlk kez Trasher12 tarafından ÖKS, GİM yerleştirilirken ön kamara kollapsını önlemek için fakoemülsifikasyonda kullanılmıştır. Özellikle ÖKS, fako elciğinden gelen irrigasyon kesildiğinde veya elcik çıkarıldığında ön kamaraya sıvı gelişini sağlayarak hipotoniyi engellemek açısından güven veren bir yardımcıdır. Bizim çalışmamızda da 12 hastada ÖKS ile sürekli infüzyon kullanılırken 8 hastada kullanılmadı. Sürekli infuzyon kullanılmayan olgularda derin ön kamara nedeni ile FE sırasında güçlük yaşandı, sıvı dinamikleri değiştirilerek basamaklar kolaylaştırılmaya çalışıldı. Cerrahi sürenin uzamasına rağmen bir hastamızda görülen arka kapsül rüptürü haricinde bir komplikasyon gelişmedi.

Özellikle vitreus tabanının iyi temizlendiği ve kapsamlı ön vitrektomi uygulanmış PPV ameliyatlarında lens-iris diyaframı hareketliliği artar. PPV sırasında veya sonrasında katarakt gelişen bir gözde uygulanacak fako cerrahisi sırasında ön kamara basıncında ve derinliğinde ortaya çıkabilecek dalgalanmalar pupilla küçülmesine neden olarak hem fako ameliyatını, hem de uygulanmakta olan PPV ameliyatı için gerekli arka segment görüntülemesini zorlaştırır. ÖKS kullanılması, fako sırasındaki basınç değişiklikleri ve ön kamara dalgalanmalarını en aza indirerek bu problemin görülme olasılığını azaltır.13

Androudi ve ark.nın14 yapmış oldukları çalışmada ÖKS kullanılan 312 hastadan 8’inde ve ÖKS kullanılmayan 231 hastadan 5’inde iris prolapsusu tespit etmişlerdir. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmamakla birlikte ÖKS kullanılan grupta az orandaki yüksekliği skleradan daha fazla limbusa yakın yerleştirilen ÖKS tarafından uyarılan pozitif GİB nedeni ile iris kökünün sıklıkla yara yerinden dışarı çıkmasına bağlanmaktadır. Bizim çalışmamızda da ÖKS kullanılan bir hastada iris sfinkter rüptürü gelişti, kullanılmayan grupta ise irisle ilgili herhangi bir komplikasyon izlenmedi.

Yapılan bir çalışmada FE sırasında ÖKS’nin göz içinde yüksek sıvı türbülansına neden olarak AKY için predispozan olduğu ve eğer AKY gelişmiş ise normal FE olgularına göre ÖKS kullanılan olgularda daha fazla oranda vitreus kaybı gerçekleştiği belirtilmektedir.15 Eğer AKY geliştikten sonra şişe yüksekliği düşürülmez ise sürekli irrigasyonun sebep olduğu fazla hidrasyon vitreus prolapsusuna neden olmaktadır. Bizim çalışmamızda da cerrahi sırasında uyguladığımız bu modifikasyonlara rağmen sürekli infüzyon kanülü kullanılan 1 hastada ve kullanılmayan 1 hastada AKY gelişti ancak olgularımız vitrektomili olduğu için vitreus kaybı izlenmedi.

Vitrektomize gözlerde ön kamara derinliğindeki dalgalanmalar korneada tekrarlayan katlanmalara neden olarak endotel hücrelerine hasar vererek postoperatif kornea ödemine neden olabilir. Bu dalgalanmaları önlemek için ÖKS kullanılmaktadır.16 Bizim çalışmamızda sürekli infüzyon kullanılan 7 (%58,3) hastada ve sürekli infüzyon kullanılmayan 5 (%62,5) hastada postoperatif korneal ödem gelişti. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p>0,005).

Sonuç görme keskinliği preoperatif görme keskinliğine ve retinal patolojiye bağlı olarak değişmektedir. Bizim çalışmamızda postoperatif olguların %90’ında görme keskinliği arttı, %10’unda ise diyabetik makülopati nedeni ile değişmedi. Hiçbir olgumuzda katarakt cerrahisine bağlı komplikasyon nedeni ile fonksiyonel sonuç etkilenmemiştir. FE cerrahisi öncesi ve sonrası EDGK karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptandı (p<0,001). Bu oran, %97,6 olarak verilen Saunders’ın,17 %95 olan Kang’ın18 çalışmalarından daha düşük olsada; %91 olan McDermott’un,19 %87 olan Pinter’ın3 çalışması ile uyumludur.

Sonuç olarak PPV yapılan hastalarda gelişebilen katarakt günümüzde kapalı bir sistem olan FE yöntemi ile güvenilir bir şekilde tedavi edilebilmektedir. ÖKS ile sürekli irrigasyon kullanılmasının avantajlı olduğu kanaatindeyiz. PPV geçirmiş kataraktlı gözlerde, cerrahi sırasında olası komplikasyonlara hazırlıklı olunmalıdır. Bu şekilde ameliyat sırasında gelişebilecek komplikasyonların önüne geçilebilir ve cerrahinin başarısı artırılabilir. Eşlik eden retina patolojilerine rağmen, bu olgularda katarakt ameliyatı sonrası görme keskinliği küçümsenemeyecek miktarlarda artmaktadır.

Ya­zışma Ad­re­si/Ad­dress for Cor­res­pon­den­ce: Dr. Elif Betül Türkoğlu, Sakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göz Kliniği, Sakarya, Türkiye
Gsm: +90 532 550 33 96 E-pos­ta: [email protected] Ge­liş Ta­ri­hi/Re­cei­ved: 01.07.2011 Ka­bul Ta­ri­hi/Ac­cep­ted: 06.04.2012