ÖZET
Amaç:
Unilateral keratokonusu olan hastaların normal gözlerinin topografi indisleri ve korneal yüksek seviyeli aberasyonlarını (YSA), keratokonuslu diğer göz ve kontrol grubuyla karşılaştırmaktır.
Gereç ve Yöntem:
Yüz doksan altı keratokonuslu olgunun kayıtları retrospektif olarak incelendi. Bir gözünde keratokonusu olup diğer gözünde klinik ve topografik olarak keratokonus bulgusu saptanmayan 20 olgu unilateral keratokonus olarak identifiye edildi. Bu olguların normal gözlerinin en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK), topografi indisleri ve YSA verileri, keratokonuslu diğer göz ve kontrol grubuyla karşılaştırıldı. İstatistiksel analiz için K1, K2, ortalama kornea gücü, silendirik güç, yüzey düzenlilik indeksi (SRI), yüzey asimetri indeksi (SAI), inferior-superior oranı (I-S), keratokonus tahmin indeksi, elevasyon-depresyon gücü (EDP) ve elevasyon-depresyon çapı (EDD) topografi indisleri seçildi.
Bulgular:
Yaş ortalaması unilateral keratokonuslu olgularda 26,05±4,73 yıl, kontrol grubunda 23,6±8,53 yıldı (p>0,05). Normal gözler ve kontrol grubu arasında EİDGK açısından fark saptanmazken (p=0,108), keratokonuslu gözlerde EİDGK belirgin olarak düşüktü (p=0,001). Gruplar topografik indisler açısından karşılaştırıldığında normal gözlerde I-S oranı dışında tüm indisler kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti (p<0,05), en belirgin fark SRI, SAI, EDP ve EDD değerlerindeydi. Keratokonus grubunda ise tüm topografik indisler karşı normal gözlere göre yüksek bulundu (p<0,05). Sferik aberasyon açısından normal ve kontrol grupları arasında fark yokken koma, trefoil, irregüler astigmatizma ve toplam YSA değerleri normal grupta istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulundu (p<0,05). Keratokonus grubunda ise tüm YSA değerleri karşı normal gözlere göre yüksekti (p<0,05).
Sonuç:
Çalışmamıza göre unilateral keratokonusta normal olan gözlerin SRI, SAI, EDP, EDD değerleri ve sferik aberasyon dışındaki YSA değerleri normal bireylere göre yüksek bulunmuştur. Bu durum, hastalığın subklinik evredeyken asimetri ve morfolojik değişikliklerinin hafif olması, korneada irregülerite ve elevasyon değişikliklerini saptayan indikatörlerde bozulmaya yol açmasından kaynaklanabilir. Bu bakımdan bu gözler hastalığın erken formu olabilir.
Giriş
Keratokonus, genellikle bilateral ve asimetrik tutulum gösteren, enflamatuvar olmayan bir kornea hastalığıdır. Kornea stromasında incelme, kornea ektazisi, irregüler astigmatizma ve görmede azalmaya sebep olmaktadır.1,2 Hastalığın progresif seyri zaman içinde her iki gözü de etkilemektedir, ancak başlangıçta yalnızca bir göz etkilenmiş olabilir. Gerçek unilateral keratokonus sıklığı bilgisayarlı videokeratografi kullanılmış çalışmalarda %0,5-4 arasında değişen oranlarda,3,4,5,6 kesit tarayıcı kornea topografisinin (Orbscan 2) kullanıldığı daha güncel bir çalışmada ise %4,5 oranında bildirilmiştir.7 Holland ve ark.5 unilateral keratokonuslu olgularının normal olduğu düşünülen gözlerinde 4 yıl sonra keratokonus bulgularının geliştiğini bildirmiş, Li ve ark.’nın8 çalışmasında 16 yıl içinde olguların %50’sinde keratokonus gelişmiştir. Buna göre unilateral keratokonuslu hastalarda klinik ve topografik patern olarak normal olan gözlerin subklinik keratokonus olduğu düşünülebilir. Orta ve ileri evre keratokonusta klasik klinik ve topografik bulgular nedeniyle tanı koymak kolay iken görme keskinliği normal olan ve klinik bulguları bulunmayan subklinik keratokonuslu hastalarda tanımlayıcı kriterlerin bulunmaması tanı koymayı zorlaştırmaktadır. Bu durum özellikle refraktif cerrahi öncesi muayenelerde önemlidir, refraktif cerrahi öncesi saptanamamış korneanın ektazik bozuklukları progresif keratektaziyle sonuçlanabilmektedir. Placido disk tabanlı kornea topografisi keratokonus tanısında sık kullanılan cihazlardan biridir. Keratokonik kornea topografisinin normalden farkını saptayan çok sayıda sayısal topografik indis geliştirilmiştir, bu indislerin keratokonus tanısını koymada yüksek duyarlılık ve özgüllükleri vardır.8,9,10,11
Kornea ön yüzü gözün en önemli refraktif elemanıdır ve yüksek seviyeli kornea aberasyonları keratokonuslu kornealarda normal kornealara göre belirgin olarak fazladır. Keratokonus tanısında kornea topografisi ile kornea wavefront aberasyonlarının birlikte değerlendirilmesinin hastalığın varlığını saptamada daha başarılı olabileceği bildirilmiştir.12,13
Bu çalışmanın amacı, unilateral keratokonuslu olgularda normal olduğu düşünülen gözlerin kantitatif topografi indislerini ve korneal yüksek seviyeli aberasyon (YSA) verilerini incelemek, bunları keratokonuslu diğer göz ve sağlıklı bireylerin normal gözleriyle karşılaştırmaktır.
Gereç ve Yöntem
2008-2015 yılları arasında kliniğimizin kornea-kontakt lens biriminde keratokonus tanısı almış olan 196 hastanın 392 gözüne ait kayıtlar retrospektif olarak incelendi. Bir gözünde klinik ve topografik olarak keratokonusu olan ve diğer gözünde klinik ve topografik olarak keratokonus bulgusu saptanmayan 20 hasta unilateral keratokonus ve karşı normal olduğu düşünülen gözler olarak 2 gruba ayrıldı. Her bir hastanın keratokonus tanısı refraksiyon muayenesi, biyomikroskopik ön segment muayenesi ve kornea topografisinin birlikte değerlendirilmesi ile konulmuştu. Bu hastaların normal olan gözlerinde, keratometrik astigmatizma 1,5 diyoptri (D) altında, dik keratometri değeri 47 D’nin altındaydı, topografide asimetrik papyon paterni, aksta kayma veya lokalize dikleşme gibi keratokonus paterni yoktu. Kontrol grubu olarak refraksiyon kusuru dışında oküler patolojisi bulunmayan yaş uyumlu 20 normal bireyin sağ gözleri alındı. Geçirilmiş oküler cerrahi hikayesi ve eşlik eden oküler patolojisi olan hastalar çalışma kapsamı dışında tutuldu.
Tüm hastaların Snellen eşeli ile elde edilmiş en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK), kornea topografisi ve korneal YSA verileri kaydedildi. Kornea topografisi ve kornea aberasyon ölçüm sonuçları Placido disk tabanlı NIDEK Magellan Mapper (NIDEK Technologies Srl, Padova-İtalya) topografi sistemi veri tabanından elde edildi. İstatistiksel analiz için düz keratometri (K1), dik keratometri (K2), ortalama kornea gücü (ACP), silindirik güç (CYL), yüzey düzenlilik indeksi (SRI), yüzey asimetri indeksi (SAI), inferior-superior oranı (I-S), keratokonus tahmin indeksi (KPI), elevasyon depresyon gücü (EDP) ve elevasyon depresyon çapı (EDD) topografi indisleri seçildi. Karşı normal gözlere ait EİDGK, kantitatif topografi indisleri ve yüksek seviyeli aberasyonların kök kare ortalama (RMS) değerleri, keratokonuslu gözler ve kontrol grubuyla karşılaştırıldı.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analizler için NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007&PASS (Power Analysis and Sample Size) 2008 Statistical Software (Utah, ABD) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma, ortanca) yanısıra normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında bağımsız örneklem t-testi; normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Mann-Whitney U test kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.
Bulgular
Olgu grubumuzda unilateral keratokonus oranı %11,2 olarak bulundu. Unilateral keratokonusu olan 20 hastanın yaş ortalaması 26,05±4,73 yıl, kontrol grubunu oluşturan 20 olgunun yaş ortalaması ise 23,60±8,53 olarak saptandı, gruplara göre ortalama yaşlar arasında anlamlı farklılık bulunmadı (p>0,05). EİDGK, keratokonus grubunda 0,47 iken normal gözlerde 0,97, kontrol grubunda 1,0 düzeyindeydi. Normal gözler ve kontrol gruplarının ortalama K1, K2, ACP ve CYL ölçüm değerleri birbirine yakın olmasına rağmen normal grubunda değerler kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulundu (p<0,01). Keratokonus grubunda karşı normal gözlere göre K1, K2, ACP ve CYL değerleri anlamlı düzeyde yüksekti (p<0,01).
Gruplar topografi indisleri açısından karşılaştırıldığında normal ve kontrol grupları arasında I-S oranı açısından fark saptanmazken (p=0,314), SRI, SAI, KPI, EDP ve EDD değerleri normal grupta kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulundu (p<0,01). Keratokonus grubunda ise tüm topografik indisler normal gruba göre anlamlı düzeyde yüksekti (p<0,01). Grupların EİDGK, K1, K2, ACP, CYL, I-S, SRI, SAI, KPI, EDP ve EDD değerleri Tablo 1’de, istatistiksel anlamlılık düzeyleri Tablo 2’de verilmiştir.
Gruplar kornea aberasyonları açısından değerlendirildiğinde normal grubu ve kontrol grubu arasında sferik aberasyonun RMS değerlerinde farklılık saptanmazken (p=0,429) koma, trefoil, irregüler astigmatizma ve toplam YSA RMS değerleri normal grupta anlamlı düzeyde yüksek bulundu (p<0,01). Keratokonus grubunda ise tüm kornea aberasyonları normal grubuna göre anlamlı düzeyde yüksekti (p<0,05). Tüm olguların yüksek seviyeli kornea aberasyon değerleri Tablo 3’te, istatistiksel olarak anlamlılık düzeyleri Tablo 4’te verilmiştir.
Tartışma
Kornea topografisi keratokonus tanısında altın standarttır. Keratokonusun topografik paternini saptayan, bilgisayar destekli videokeratoskoplardan geliştirilmiş çeşitli kantitatif topografi indeksleri vardır. KPI, I-S indeksi, % KISA indeksi, SARX (radial aksta kayma) indeksi bunlardan bazılarıdır ve bu indekslerin keratokonus tanısını koymada oldukça yüksek duyarlılıkları vardır.11,14 Her biri genellikle bir topografi cihazına özgüldür. Çalışmamızda kullanılan kornea topografi cihazı NIDEK Magellan Mapper yazılımı I-S indeksi ve KPI dışında yüzey asimetrisi ve elevasyon değişiklikleri hakkında bilgi veren indisler içermektedir. Literatürdeki birçok çalışmada olduğu gibi çalışmamızda da keratokonus grubunda, tüm indislerin ortalama değerleri karşı normal gözlere ve kontrol grubuna göre belirgin olarak yüksek bulunmuştur.11,13
I-S indeksi, Rabinowitz ve McDonnell14 tarafından geliştirilmiştir, korneanın inferior ve superior bölümü arasındaki dioptrik güç farkını saptamaktadır. Normal kornealarda 1,4’ün altındadır. Hasta 1,4’ün üzerindeki değerlere sahipse şüpheli keratokonus, 1,9’un üstündeki değerlerde diğer klinik bulgularda var ise keratokonus olarak sınıflandırılır. Maksimum I-S değerlerine desantralize konlarda ulaşılmaktadır, apeks görme aksından ne kadar fazla yer değiştirmişse o kadar yükselmekte, santral konlarda normale yakın çıkabilmektedir.14 Çalışmamızda ortalama I-S değeri, normal gözlerde kontrol grubuna göre 2 kat yüksek olmasına rağmen 1,4’ün altında bulunmuştur. Tummanapalli ve ark.’nın15 çalışmasında subklinik keratokonuslu olgularda 0,52 saptanan I-S değeri normal olgulara göre 2,6 kat yüksek bulunmuş, keratokonusu normalden ayırmada düşük özgüllük ve duyarlılığa sahip bir indikatör olduğu belirtilmiştir. Bu durumun subklinik keratokonusta inferior ve superior bölgeler arasındaki dioptrik güç farkının henüz belirginleşmemesi nedeniyle oluştuğunu düşünmekteyiz. Diğer yandan I-S oranı Gordon-Shaag ve ark.’nın13 çalışmasında subklinik keratokonus olgularında normal olgulara göre 9,4 kat yüksek iken, Rabinowitz ve ark.’nın16çalışmasında 5,4 kat yüksek bulunmuştur. İlk çalışmada 21 subklinik keratokonuslu olgu simetrik papyon paterninde astigmatizması olup, KCI değeri %35’in üstünde olan ve başka keratokonus bulgusu olmayan hastalardan, ikinci çalışmada 16 subklinik keratokonuslu olgu K değeri 47 D’nin altında ancak inferior dikleşmesi olan hastalardan oluşmuştur. Bu olgular bizim olgularımıza göre daha belirgin asimetrik özellikler göstermektedir.
SRI, santral kornea gücündeki lokal fluktuasyonları gösterir, potansiyel görme keskinliği ile koreledir. SRI değerleri yüksek ise giriş pupili boyunca kornea yüzey düzensizliğinden söz edilebilir. Normal değerleri 0-0,56 aralığındadır.9,14,17 Çalışmamızda ortalama SRI değeri normal grupta 0,55 olmasına rağmen kontrol gözlere göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur. SAI, tüm kornea yüzeyi boyunca yansıyan her halkadaki kornea güç farkını ölçer, irregüler astigmatizma arttıkça ve desantralize kon dikleştikçe artar. Normal değerleri 0,10-0,42 aralığındadır.9,14,17 Çalışmamızda ortalama SAI değeri normal olgu grubunda 0,52, kontrol grubunda 0,33 bulunmuştur. Literatürde Placido disk tabanlı topografi kullanarak SRI ve SAI indislerini subklinik keratokonus ve normal olgular arasında karşılaştıran bir çalışmaya rastlanmamıştır. Lim ve ark.’nın11 çalışmasında keratokonus ve subklinik keratokonuslu olgular Placido disk tabanlı topografi (Tomey TMS-2) ile topografi indisleri açısından karşılaştırıldığında, subklinik keratokonuslu hastalarda ortalama SRI 0,7, ortalama SAI 1,04 bulunmuştur. Aynı çalışmada kesit tarayıcı topografi (Orbscan 2) ile subklinik keratokonuslu ve normal olgular karşılaştırıldığında 3 mm ve 5 mm yüzey irregülerite indisleri subklinik keratokonus grubunda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur. Bu çalışmada subklinik keratokonus grubu topografide santral, inferior veya superior dikleşme ile birlikte 1,5 D’den fazla oblik astigmatizma, 500 µm’nin altında santral kornea kalınlığı, 47 D’den fazla dik keratometri değeri olan ve biyomikroskopik bulgusu bulunmayan hastalardan oluşurken bizim normal karşı göz grubumuzda ortalama keratometri değeri 44,23 D idi ve topografide keratokonus düşündürecek bulgu yoktu. Benzer şekilde Tummanapalli ve ark.’nın15 çalışmasında Orbscan 2 ile anterior ve posterior 3 ve 5 mm yüzey irregülerite indisleri subklinik keratokonus grubunda normal olgulara göre belirgin yüksek bulunmuştur. Bu çalışmaların sonucundan da yola çıkarak SRI ve SAI indislerinin subklinik keratokonus tanısında önemli indikatörler olduğunu söyleyebiliriz.
KPI, diagnostik potansiyelini artırmak üzere SimK1, SimK2, OSI, CSI, DSI, SAI, IAI and AA indislerinin tamamının çok değişkenli analizi ile geliştirilmiştir. Kompozit bir indeks olduğundan kornea asimetrisini saptamada en duyarlı indikatör olduğu düşünülebilir. Normal kornealarda 0,225’in altındadır.14 Smolek ve Klyce10 orta ve ileri seviye keratokonusu ayırmada KPI değerlerinin yeterli olmadığını, asimetrik hastalığın derecesini saptamada sınırlı yerinin olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda normal olgu grubunda ortalama KPI değeri normal sınırlardaydı, ancak kontrol olgu grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulundu. Lim ve ark.’nın11 çalışmasında subklinik keratokonusta ortalama KPI 0,27 bulundu ancak bu olgular topografide erken evre keratokonus düşündürecek bulgulara sahipti. Bizim olgu grubumuzda I-S değerinde olduğu gibi KPI değerlerinde de eşik değerin aşılmasını sağlayacak asimetrik özelikler yoktu. Bu bakımdan subklinik keratokonuslu olguları normal gözlerden ayırmada I-S ve KPI indisleri tek başlarına yeterli değildir.
EDP, pupil zonu içerisindeki korneanın yükselti ve alçaltılardaki ortalama gücünü hesaplar. Birimi dioptridir. Fotorefraktif keratektomi sonrası santral adacık bölgesini değerlendirebilir. EDD, bu alanın iki karekökünün pi sayısına bölünmesi ile elde edilir, eşdeğer çaptır, birimi milimetredir. Keratokonusta, greftlerde ve astigmatlı normal kornealarda anormal EDP ve EDD değerleri görülebilir.9 Çalışmamızda normal karşı göz grubunda kontrol grubuna göre anlamlı yüksek EDP ve EDD değerleri bulunmuştur. Kullandığımız topografi cihazı yalnızca ön elevasyon bilgilerini vermektedir ve bunları kurvatur haritalarından çıkarmaktadır. Oysa keratokonusta yalnızca ön yüzey değil arka yüzeyde etkilenmektedir. Uçakhan ve ark.’nın18 çalışmasında posterior elevasyon verilerinin, subklinik keratokonusu normalden ayırmada anterior elevasyon verilerine göre daha belirleyici olduğu belirtilmiştir. Standart Rabinowitz kriterlerine göre unilateral keratokonus olarak sınıflanan olguların normal olduğu düşünülen gözlerinin %88’inde Pentacam ile posterior kornea yüzey değişiklikleri olduğu gösterilmiştir.19 Ektatik kornea hastalıklarında anterior yüzeyden önce posterior kornea yüzey değişikliklerin oluştuğu saptanmıştır.20 Rao ve ark.21 posterior elevasyon değerleri (Orbscan 2, cut-off 40 µm) ve videokeratografi verilerini (Rabinowitz veya Klyce/Maeda metot) birlikte kullanarak keratokonus saptama algoritmi geliştirmişler, keratokonus şüphesi olan olgularda, elevasyon ve pakimetri verilerinin kurvatur verileri ile kombine edilmesini tavsiye etmişlerdir. Korneayı bir bütün olarak değerlendiren elevasyon temelli topografi sistemleri hem ön hem arka kornea kurvatur ve elevasyon haritaları, kornea kalınlığı ve ön segment bilgilerine ulaşmamızı sağlamaktadır. Bu çalışmada kullandığımız topografi cihazı yalnızca kornea ön yüzeyi ile ilgili veriler sağladığından keratokonusu saptamada yetersiz kalmış olabilir.
Çeşitli çalışmalarda keratokonuslu kornealarda normal kornealara göre artmış oranda wavefront aberasyonların olduğu gösterilmiştir.22,23,24,25 Zernike polinomları, kompleks kornea şekillerinin ve insan gözünün wavefront aberasyonlarının defokus, astigmatizma, sferik aberasyon gibi tanımlanabilir şekil ve matematiksel formüllere indirgenmesine olanak verir. RMS değeri, pupil çapına göre aberasyonun genel büyüklüğünü vermektedir, optik olarak mükemmel bir gözde RMS değeri 0’dır. Çalışmamızda literatürle uyumlu olarak, keratokonuslu olgularda tüm yüksek seviyeli aberasyonların RMS değerleri, karşı normal göz grubu ve kontrol grubuna göre belirgin olarak yüksek bulunmuştur. Normal karşı göz grubunda ise sferik aberasyon hariç diğer tüm YSA RMS değerleri kontrol grubundan yüksek bulunmuştur. Bühren ve ark’nın26 çalışmasında koma, trefoil, toplam YSA RMS değerleri ve Z3-1, Z5-1 vertikal koma katsayıları subklinik keratokonus grubunda normal olgulara göre yüksek saptanmış, en belirgin fark vertikal koma katsayılarında bulunmuş ve bu durum vertikal asimetrinin keratokonusun en erken belirtisi olduğu şeklinde yorumlanmıştır. Koma aberasyonu optik sistemin desantralizasyonundan kaynaklanır, klinikte kappa açısı olarak bilinir ve bu doğal durum kendisini desantralize bir küresel aberasyon gibi gösterir. Keratokonuslu gözlerde diğer korneal yüzeylere göre yüksek dioptrik güçteki kon wavefrontta deformasyona, görsel aksta kaymaya ve buna bağlı olarak koma aberasyonunda belirgin artışa sebep olmaktadır. Alio ve ark.’nın22 çalışmasında, keratokonusu saptamada ve evrelemede koma aberasyonunun iyi bir indikatör olduğu belirtilmiş, K değerlerinin artışı ile koma aberasyonunun artışı arasında belirgin pozitif korelasyon görülmüş ve koma aberasyonu kullanılarak modifiye Amsler-Krumeich keratokonus evreleme sistemi geliştirilmiştir. Gordon-Shaag ve ark.’nın13 çalışmasında da bizim çalışmamıza benzer şekilde toplam tetrafoil ve sferik aberasyon dışında diğer tüm yüksek seviyeli aberasyonlar şüpheli keratokonus olgularında normal karşı gözlere göre belirgin olarak yüksek bulunmuştur.
Çalışmamızda unilateral keratokonus oranı %11,2 bulunmuştur. Gerçek unilateral keratokonus sıklığı uluslararası literatürde %0,5-4,5 arasında değişen oranlarda bildirilmektedir. Ülkemizden bir çalışmada ise pentacam ile unilateral keratokonus sıklığı %14,9 oranında bulunmuştur.27 Bizim çalışmamızın temel dezavantajı kullanılan topografi cihazının elevasyon verilerinin yetersiz kalması, posterior kornea yüzeyini değerlendiremiyor olması ve hastaların uzun süreli takip verilerinin olmamasıdır. Normal olarak tanımlamış olduğumuz bu şüpheli keratokonus olgularının daha gelişmiş topografi sistemleri ile değerlendirilmiş olsa keratokonus tanısı koyduracak bulgulara sahip olabildiği saptanabilir.
Sonuç
Sonuç olarak, bu çalışma ile keratokonus olgularında bazen gözlerden birinin klinik ve topografik olarak keratokonus tanısı koyduracak bulguları taşımadığı, subklinik ve subtopografik fazda olan bu gözlerin, özellikle SRI, elevasyon değerleri ve korneal yüksek seviyeli aberasyonlar açısından normal kişilerin gözleriyle karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan anlamlı derecede farklı değerlere sahip olduğu görüldü. Bu bakımdan, subklinik keratokonus tanısında ve refraktif cerrahi öncesi uygun hasta seçiminde korneal kurvatur haritası, elevasyon haritası ve yüksek seviyeli kornea aberasyonlarının birlikte değerlendirilmesinin daha faydalı olacağı kanaatine varılmıştır.
Etik
Etik Kurul Onayı: Sağlık Bilimleri Üniversitesi (2017/28).
Hasta Onayı: Retrospektif bir çalışmadır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Sibel Aksoy, Sezen Akkaya, Yelda Özkurt, Banu Açıkalın, Tomris Şengör, Konsept: Sibel Aksoy, Dizayn: Sibel Aksoy, Veri Toplama veya İşleme: Sibel Aksoy, Analiz veya Yorumlama: Sibel Aksoy, Banu Açıkalın, Tomris Şengör, Literatür Arama: Sibel Aksoy, Yazan: Sibel Aksoy.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.