ÖZET
Amaç:
Aynı gözlemci için ultrasonik pakimetre ve Orbscan II korneal topografi santral korneal kalınlık (SKK) ölçümlerinin karşılaştırılması ve ultrasonik pakimetrenin tekrarlanabilirliğinin değerlendirilmesi.
Gereç ve Yöntem:
Çalışmaya 66 primer açık açılı glokomlu (PAAG) hastanın 132, 41 oküler hipertansiyonlu (OHT) hastanın 82 ve 40 kontrol grubunun 80 gözü dahil edildi. Olguların tümüne rutin göz muayenesi yapıldı. SKK ölçümü için Orbscan II (Bausch&Lomb) korneal topografi ve ultrasonik pakimetre (Nidek Ultrasonic Pachymetry UP-1000) kullanıldı. Değişkenlerin dağılımında ANOVA (Tukey test), tekrarlayan ölçümlerde eşleştirilmiş örneklem t test, analizlerde SPSS 20.0 programı kullanıldı.
Bulgular:
SKK ultrasonik pakimetre ile ortalama 558,9±37,2 µm iken korneal topografi ile 553,4±37 µm idi. İki ölçüm yöntemi arasında anlamlı fark saptandı (p<0,0001). Ultrasonik pakimetre korneal topografiye göre SKK’yı ortalama 5,55±8,28 µm daha yüksek ölçtüğü gözlendi. Cinsiyetler arasında SKK’da anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). SKK ultrasonik pakimetre ile sırasıyla PAAG grubunda 555±39,2 µm, OHT grubunda 564,3±28,4 µm, kontrol grubunda 559,7±41,5 µm iken, Orbscan II korneal topografi ile sırasıyla PAAG grubunda 550,3±38,3 µm, OHT grubunda 558,5±28 µm, kontrol grubunda 553,2±42,5 µm olarak saptandı. Orbscan II korneal topografi ile ultrasonik pakimetri SKK ölçümü arasında anlamlı doğrusal korelasyon saptandı (r=0,975, p<0,0001). Ultrasonik pakimetrenin aynı gözlemci için tekrarlanabilirliği (ICC değeri) 0,990 idi.
Sonuç:
SKK ölçümünde ultrasonik pakimetre ile Orbscan II korneal topografi arasında anlamlı korelasyon bulunmaktadır. Ultrasonik pakimetre, SKK’yı Orbscan II korneal topografiye göre daha yüksek ölçtüğünden bu iki ölçüm yöntemi birbirinin yerine kullanılmamalıdır. Ultrasonik pakimetrenin aynı gözlemci için tekrarlanabilirliği oldukça yüksektir.
Giriş
Santral kornea kalınlık (SKK) ölçümü glokom, refraktif cerrahi, kontakt lens uygulamaları gibi oftalmolojide kullanımı oldukça yaygındır.1-3 Özellikle glokom ve oküler hipertansiyonlu hastalarda ölçülmesi oldukça önemlidir. Goldman aplanasyon tonometrisi göz içi basınç (GİB) ölçümünde altın standart olarak kabul edilmiştir.4,5 Ancak Goldman aplanasyon tonometresi kullanılarak ölçülen GİB, SKK’ya bağlı olarak değişmektedir. İnce kornealarda olduğundan daha düşük, kalın kornealarda ise olduğundan daha yüksek olarak ölçülebilmektedir.6-9 Oküler Hipertansiyon Çalışma Grubu, SKK’nın 555 μm’dan daha ince olduğu olgularda glokom gelişme riskinin 3 kat fazla olduğunu bildirmiş ve çalışma sonrası SKK, GİB’in değerlendirilmesinde önemli bir kriter haline gelmiştir.10
Farklı tip pakimetrelerle yapılan SKK ölçümleri değişkenlik göstermektedir.6
Günümüzde SKK ölçümünde pratik olarak en sık kullanılan ve altın standart kabul edilen yöntem ultrasonik pakimetredir.11 Ultrasonik pakimetreler kornea kalınlığını doğru ve güvenilir olarak ölçen, tekrarlanabilirliği yüksek cihazlardır.12-15 Korneaya temas etmesi ve topikal anestezi gerektirmesi dezavantajlarıdır. Kornea santrali doğru tesbit edilmelidir. Kornea santralinden periferine doğru gidildikçe kornea kalınlığı artmaktadır. Bu nedenle gerçek kornea santralini belirlemek önemlidir.11 Orbscan II korneal topografi SKK ölçümü için ikinci popüler yöntemdir. Korneaya temas gerektirmeden ölçüm yapar. Ayrıca periferal kornea kalınlığı, kornea ön ve arka yüz eğrilik haritası hakkında da bilgi verir.16
Biz bu çalışmada aynı gözlemci için ultrasonik pakimetre ve korneal topografi SKK ölçümlerini karşılaştırılmayı ve ultrasonik pakimetrenin tekrarlanabilirliğini değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Ocak-Mayıs 2012 tarihleri arasında Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Polikliniği’ne yeni başvuran veya glokom biriminde takipli olan 66 primer açık açılı glokomlu (PAAG) hastanın 132; 41 oküler hipertansiyonlu (OHT) hastanın 82 ve 40 kontrol grubunun 80 gözü olmak üzere toplam 147 olgunun 294 gözü çalışmaya dahil edildi. Olguların yaş aralığı 33-89 arasında ve yaş ortalaması 56,8±10,1 idi. Katılımcıların 116’sı kadın, 31’i erkek idi.
Çalışmaya dahil edilen hiçbir olguda kornea patolojisi, pterijium, kontakt lens kullanımı veya daha önce geçirilmiş göz ameliyatı öyküsü yoktu.
Olguların hepsine rutin göz muayenesi yapıldı. SKK ölçümü için Orbscan II (Bausch&Lomb) korneal topografi ve ultrasonik pakimetre (Nidek Ultrasonic Pachymetry UP-1000) kullanıldı. Olgular klinik çalışma konusunda bilgilendirildi ve bilgilendirilmiş onamları alındı.
Bütün SKK ölçümleri saat 11 ile 15 arasında ve aynı gözlemci tarafından yapıldı. Olgulara önce korneal topografi daha sonra ultrasonik pakimetre kullanılarak SKK ölçümleri yapıldı. Korneal topografi ölçümleri için olguların çeneleri aletin çene kısmına, alınları ise alın bandına temas edecek şekilde yerleştirildi. Olguların gözlerini kırpmadan ışıklı cihazın ortasındaki hedef noktaya odaklanmaları sağlandı. Akustik düzeltme faktörü 0,92 idi. Daha sonra korneal anestezi için %0,5’lik proparakain HCL damlatıldı ve ultrasonik pakimetre ile 5 ardışık SKK ölçümü yapıldı. Her olgu için ölçülen değerlerin en düşük olanı kaydedildi. Bu ölçüm yarım saat ara ile üç kez aynı gözlemci tarafından tekrarlandı. İki tekrarlayan ölçüm arasında 15 µm’luk bir varyasyon (Ehlers faktörüne göre17 SKK’da 15 µm’luk bir fark GİB’de yaklaşık olarak 1 mmHg’lik yanlış ölçüme neden olduğu için) anlamlı olarak kabul edildi. Ultrasonik pakimetre probu kornea santraline dik şekilde tutularak ölçümler alındı. Farklı olguların ölçümleri arasında probunun ucu %70 alkol solüsyonu ile dezenfekte edildi. Ölçümler 1640 m/s olarak ayarlanmış ultrason hızı (akustik indeksi) ile yapıldı.
İstatistik analizinde SPSS 20.0 programı kullanıldı. Değişkenlerin dağılımı Kolmogorov Smirnov testi ile kontrol edildi. Grupların verilerinin karşılaştırılmasında tek yönlü varyans analizi (ANOVA) kullanıldı. Oransal analizlerde chi-kare testi, tekrarlayan ölçümlerde eşleştirilmiş örneklem için t test kullanıldı. Tekrarlayan ölçümlerin tutarlılığını değerlendirmede ICC (iç tutarlılık katsayısı) değerlerine bakıldı. İki farklı ölçüm yöntemi arasındaki ilişki için Pearson korelasyon testinden yararlanıldı. İki tekrarlayan ölçüm arasındaki >15 µm üzerinde olan varyasyon klinik olarak, p değeri 0,05’in altında (p<0,05) ise istatistiksel olararak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Grupların yaş ve cinsiyet dağılımı Tablo 1’de gösterilmiştir. PAAG grubunda hastaların yaşı OHT ve kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha yüksekti (p<0,05). OHT ve kontrol grubu arasında yaş açısından anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05). Üç grubun cinsiyet dağılımları benzerlik gösteriyordu (p>0,05).
SKK ultrasonik pakimetre ile ortalama 558,9±37,2 µm iken korneal topografi ile 553,4±37 µm idi. İki ölçüm yöntemi arasında anlamlı fark saptandı (p<0,0001). Ultrasonik pakimetre korneal topografiye göre SKK’yı ortalama 5,55±8,28 µm daha yüksek ölçtüğü gözlendi. Ayrıca ultrasonik pakimetre ile korneal topografi SKK ölçümleri arasında anlamlı pozitif yönlü doğrusal korelasyon saptandı (r=0,975, p<0,0001), (Şekil 1). Kadın ve erkek cinste ultrasonik pakimetre ve korneal topografi SKK ortalama değerleri Tablo 2’de gösterilmiştir. Tablo 2’ye göre SKK, kadınlarda erkeklere göre daha kalın saptanmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı değildi.
Grupların 1., 2., 3. ultrasonik pakimetre ve korneal topografi SKK ortalama değerleri Tablo 3’de gösterilmiştir. SKK, PAAG grubunda kontrol grubuna göre daha ince iken, OHT grubunda kontrol grubuna göre daha kalın saptandı (Tablo 3). Grupların 1., 2., 3. ultrasonik pakimetre ve korneal topografi SKK ortalama değerleri Şekil 2’de gösterilmiştir. Gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).
Aynı gözlemci için üç farklı ultrasonik pakimetre SKK ölçümünün ICC değeri 0,990 (0,988-0,992) idi ve anlamlı olarak oldukça yüksek saptandı. Üç farklı ultrasonik pakimetre SKK ölçümlerinin ikili olarak karşılaştırılması Tablo 4’de gösterilmiştir. Ölçümler arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Üç farklı ultrasonik pakimetri SKK ölçümlerinin ikili olarak karşılaştırılmasında 15 µm’dan az veya fazla fark bulunan olgu sayısı ve yüzde oranları Tablo 5’de gösterilmiştir. Tablo 5’e göre ölçümler arasında 15 µm’dan fazla fark bulunan olgu sayısı oldukça az idi. Orbscan II korneal topografi ve üç farklı ultrasonik pakimetre SKK ölçümü arasında 15 µm’dan az veya fazla fark bulunan olgu sayısı ve yüzde oranları Tablo 6’da gösterilmiştir. Tablo 6’ya göre ölçümler arasında 15 µm’dan fazla fark bulunan olgu sayısı tek ultrasonik pakimetri ölçümünde daha fazla iken üç ölçümün ortalamasında daha düşük saptandı.
Tartışma
Santral kornea kalınlık ölçümü glokom, refraktif cerrahi, kontakt lens uygulamaları gibi oftalmolojide kullanımı oldukça yaygındır.1-3 Korneanın santralinden periferine doğru gidildikçe kornea kalınlığı artmaktadır. Bu nedenle gerçek kornea santralini belirlemek önemlidir.11
Ultrasonik pakimetre SKK ölçümünde en sık kullanılan ve altın standart olarak kabul edilen yöntemdir.11 Bu nedenle diğer SKK ölçümü yapan cihazlar ultrasonik pakimetre ile karşılaştırılmaktadır. Yaycıoğlu ve ark.18 ultrasonik pakimetre ve Orbscan II korneal topografi, Suzuki ve ark.19 ultrasonik pakimetre, Orbscan II korneal topografi ve speküler mikroskop, Mc Laren ve ark.20 ise ultrasonik pakimetre, konfokal mikroskopi ve Orbscan II korneal topografi ile SKK ölçüm sonuçları karşılaştırmış ve ultrasonik pakimetre ölçümlerinin diğerlerinden daha yüksek olduğunu göstermişlerdir. Bu çalışmada da literatür ile uyumlu olarak ultrasonik pakimetre SKK ölçümlerinin Orbscan II korneal topografiye göre daha yüksek olduğunu saptadık. Bu durumu ultrasonik pakimetrede kornea arka yüzeyindeki yansımanın tam olarak yerinin belirli olmaması, desement membranı ile ön kamara arasında bir yer olarak kabul edilmesi veya ultrasonik pakimetre probunun kornea santraline yerleştirilememesinden dolayı parasantral korneadan ölçüm alınmasından kaynaklanabileceğini düşünüyoruz.
Yapılan çalışmalarda SKK, PAAG hastalarda normal olgulara göre daha ince iken OHT’li hastalarda normal olgulara göre daha kalın bulunmuştur.21-23 Bu çalışmada da literatür ile benzer sonuçlar saptandı. Bu nedenle bizde ince SKK’ya sahip olgularda PAAG’nin daha sık gelişebileceğini düşünüyoruz. Ayrıca OHT’de SKK’nın daha kalın olmasından dolayı GİB’in yalancı olarak yüksek ölçülebileceğini ve tedavinin düzeltilmiş GİB’e göre başlanması gerektiğini düşünmekteyiz. Çalışmada yer alan üç grupta da ultrasonik pakimetre ile Orbscan II korneal topografi SKK ölçümleri arasındaki farkın benzer olduğunu saptadık. Bu nedenle olgu ister hasta (PAAG, OHT) ister sağlıklı olsun iki ölçüm yöntemi arasındaki farkın benzerlik göstereceğini düşünüyoruz.
Ultrasonik parametreler, kornea kalınlığını doğru ve güvenilir olarak ölçen, tekrarlanabilirliği yüksek cihazlar olmasına rağmen ölçüm yapan kişinin deneyimsizliği, probun merkeze dik olarak yerleştirilememesi, hastanın fiksasyon kaybından kaynaklanan ölçüm sapmaları ve doku hidrasyonundan etkilenmektedir.12,15 Ultrasonik pakimetrenin doğruluğu ve geçerliliği, ölçüm yapan kişilere ve aynı kişinin ölçümleri arasındaki farklılık miktarına bağlıdır. Miglior ve ark.14 üç farklı kişinin sonuçlarını ve kişilerin daha sonraki ölçüm sonuçlarını karşılaştırmış ve ultrasonik pakimetre sonuçlarının oldukça güvenilir olduğunu savunmuşlardır. Benzer sonuçları Mc Laren ve ark.20 da yayınlanmıştır. Whickham ve ark.24 ölçümler arasında farklılık anlamlı olmasa da glokom şüphesi olan olgularda hastanın yanlış değerlendirilmesini önlemek adına en az iki kez SKK ölçümü yapmanın faydalı olacağını savunmuşlardır. Gunvant ve ark.15 aynı gün yapılan ölçümlerde hem aynı gözlemci için hem de gözlemciler arası ölçümler arasındaki uyumu 0,99 düzeyinde bulmuşlardır. Ülkemizde Bozkurt ve ark.25 ultrasonik pakimetri SKK ölçümlerinin güvenilir ve uzun dönem tekrarlanabilirliğinin yüksek olduğunu göstermişlerdir. Bu çalışmada aynı gözlemci tarafından yapılan üç farklı ultrasonik pakimetre ölçümleri arasında ICC değeri 0,99 olmak üzere oldukça yüksek saptandı. Ayrıca üç farklı ultrasonik pakimetre ölçümü ikişerli olarak kıyaslandığında aralarında anlamlı fark saptanmadı. Bu nedenle bizde ultrasonik pakimetrenin SKK ölçümünde oldukça güvenilir ve aynı gözlemci tarafından tekrarlanabilirliğinin oldukça yüksek olduğunu düşünüyoruz.
Sonuç
Santral korneal kalınlık ölçümünde ultrasonik pakimetre ile Orbscan II korneal topografi arasında anlamlı korelasyon bulunmaktadır. Ultrasonik pakimetre, SKK’yı Orbscan II korneal topografiye göre daha yüksek ölçtüğünden bu iki ölçüm yöntemi birbirinin yerine kullanılmamalıdır. Ultrasonik pakimetrenin aynı gözlemci için tekrarlanabilirliği oldukça yüksektir.