Öz

Amaç

Bu çalışmanın amacı, Yetişkin Şaşılık Yaşam Kalitesi Anketi’nin (AS-20) Türkçeye çevrilmesi ve şaşılığı olan Türk erişkin hastalarda güvenilirlik ve geçerliliğinin değerlendirilmesidir.

Gereç ve Yöntem

Üçüncü basamak bir üniversite hastanesinin pediatrik oftalmoloji ve şaşılık biriminde takip edilen ve şaşılık tanısı alan erişkin hastalar ardışık olarak çalışmaya dahil edildi. Daha önce şaşılık cerrahisi geçirmiş olanlar, bilişsel bozukluğu bulunanlar veya Türkçe dil yeterliliği yetersiz olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Test-tekrar test güvenilirliğini değerlendirmek amacıyla 15 katılımcıdan oluşan bir grup anketi iki hafta sonra yeniden doldurdu.

Bulgular

Analize toplam 111 erişkin hasta (%63,1 kadın) dahil edildi. Ortalama yaş 32,0±14,5 yıl olup, en sık görülen deviasyon paterni ekzotropya idi (%85,1). Katılımcıların %7,2’sinde diplopi mevcuttu. Türkçe AS-20, toplam Cronbach alfa katsayısının 0,874 olmasıyla mükemmel iç tutarlılık gösterdi. Psikososyal alt ölçeğin Cronbach alfa değeri 0,862, fonksiyonel alt ölçeğin Cronbach alfa değeri ise 0,822 olarak bulundu ve bu sonuçlar iyi ile çok iyi düzeyde güvenilirliğe işaret etti. Test-tekrar test güvenilirliği analizinde psikososyal alt ölçek, fonksiyonel alt ölçek ve toplam skor için mükemmel zamansal stabilite saptandı (p<0,001).

Sonuç

AS-20’nin Türkçe versiyonu, şaşılığa özgü yaşam kalitesinin değerlendirilmesinde güvenilir ve geçerli bir araçtır. Ölçek; iyi iç tutarlılık, yüksek zamansal stabilite ve hem klinik uygulamalarda hem de araştırma ortamlarında kullanılabilirlik göstermektedir.

Giriş

Erişkin dönemde şaşılık, diplopi ve astenopi gibi fonksiyonel bozuklukların yanı sıra derin bir psikososyal yük getirmektedir.¹ Şaşılığı olan erişkin hastalar sıklıkla sosyal anksiyete, benlik saygısında azalma, göz temasını sürdürmede zorluk, kişilerarası etkileşim ve günlük aktivitelerde kısıtlılık bildirmektedir.^{2, 3, 4, 5} Benlik saygısı üzerindeki etkilerine ek olarak şaşılık, iş ve ilişki fırsatlarını olumsuz yönde etkileyen toplumsal önyargıya yol açabilmektedir.^{5, 6} Oküler hizalama, oküler motilite ve görme keskinliği gibi standart oftalmolojik muayeneler, hastalığın çok boyutlu etkisini tam olarak yansıtmayabilir. Bu nedenle, hastanın bildirdiği sonuçlar (HBS) giderek artan bir önem kazanmıştır.^{7, 8} Hastalığa özgü anketler, belirli bir hasta popülasyonundaki endişeleri ortaya çıkarmak için gereklidir ve genel bir ölçeğe kıyasla farklılıkların daha duyarlı bir şekilde saptanmasını sağlayabilir.⁹

Şaşılığı olan erişkin hastalarda, Erişkin Şaşılık-20 Anketi (“Adult Strabismus-20 Questionnaire”, AS-20) gibi geçerliliği kanıtlanmış çeşitli sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi (SİYK) ölçekleri kullanılabilir.¹⁰ AS-20, erişkinlerde şaşılığın psikososyal ve fonksiyonel sonuçlarını ölçmek amacıyla ilk olarak 2008 yılında Hatt ve ark.¹⁰ tarafından geliştirilmiştir. Şaşılığı olan erişkinler için geçerliliği kanıtlanmış, hastalığa özgü bir yaşam kalitesi (YK) ölçeğidir ve dünya çapında birden fazla dile çevrilmiştir.^{11, 12, 13, 14} Madde havuzunun oluşturulması sürecinde, şaşılığı olan erişkin hasta gruplarıyla yapılan görüşmelere dayanarak 181 madde geliştirilmiştir. Bunlar arasından hastalığa yüksek düzeyde özgü olduğu kabul edilen 20 madde seçilmiştir. Hastalar arasında ekonomik veya eğitim durumuna göre ayrım yapan (örneğin araç kullanma) maddeler dışlanmıştır. Orijinal geçerlilik çalışmasında iç tutarlılığın yüksek (Cronbach alfa katsayısı [α] >0,90), test-tekrar test güvenilirliğinin güçlü ve şaşılığı olan hastalar, diğer oftalmolojik patolojileri olan hastalar ve görme açısından normal kontroller arasında ayırt edicilik gücünün yüksek olduğu bulunmuştur.¹⁰ Ayrıca, AS-20 şaşılık derecesindeki değişikliklere duyarlı olacak şekilde tasarlanmıştır. Bu sayede hem bir araştırma aracı hem de bir klinik araç olarak değerlidir.¹⁰ Sistematik derlemeler ve HBS odaklı analizler, AS-20’nin şaşılığı olan erişkinler için güvenilir, tekrarlanabilir ve hastalığa özgü bir YK ölçeği olduğunu göstermektedir.^{15, 16, 17}

AS-20 uluslararası düzeyde yaygın olarak kullanılmasına rağmen, şu anda tam olarak geçerliliği kanıtlanmış bir Türkçe sürümü bulunmamaktadır. Kültürel ve dil kaynaklı farklılıklar psikososyal maddelerin yorumlanmasını etkileyebilir. Ayrıca, hasta merkezli tedaviye verilen önemin giderek arttığı göz önüne alındığında, geçerliliği kanıtlanmış bir Türkçe AS-20’nin bulunması büyük önem taşımaktadır. Kültürel olarak uyarlanmış bir Türkçe sürüm hekimlerin ve araştırmacıların şaşılıkla ilişkili YK’yı güvenilir biçimde değerlendirmesine, çalışmalar arasında sonuçları karşılaştırmasına ve HBS’yi rutin klinik uygulamalarına dahil etmelerine olanak tanıyacaktır. Bu çalışmanın temel amacı, AS-20’nin Türkçe sürümünün geçerlilik ve güvenilirliğini değerlendirmekti.

Gereç ve Yöntem

Çalışma Tasarımı ve Katılımcılar

Bu prospektif metodolojik çalışma, AS-20 anketinin Türkçe sürümünün geçerlilik ve güvenilirliğini değerlendirmek amacıyla yürütüldü. Şaşılık tanısı almış ve Marmara Üniversitesi Hastanesi Pediatrik Oftalmoloji ve Şaşılık Birimi’nde takip edilen erişkin hastalar (18 yaş ve üstü) ardışık olarak çalışmaya dahil edildi. Daha önce şaşılık cerrahisi geçirmiş olan, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) 0,3’ten (ondalık değer) düşük olan, bilişsel bozukluğu bulunan veya Türkçesi yetersiz olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Çalışma için 2 Haziran 2023 tarihinde Marmara Üniversitesi Etik Kurulu’ndan onay alındı (protokol no: 09.2023.818) ve çalışma Helsinki Bildirgesi’ne uygun olarak yürütüldü. Çalışmaya dahil edilmeden önce tüm katılımcılardan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.

Klinik Değerlendirme

Tüm katılımcılara deneyimli bir göz hekimi (D.D.Y.) tarafından kapsamlı oftalmolojik muayene yapıldı. Deviasyon açıları, fiksasyon durumuna göre prizma örtme testi veya Krimsky yöntemi kullanılarak ölçüldü. EİDGK ondalık değer olarak kaydedildi. Refraksiyon kusurları otorefraktometri (Nidek ARK-530, Gamagori, Japonya) ile değerlendirildi.

Erişkin Şaşılık-20 Anketi

AS-20, 20 maddeden oluşan ve bir Psikososyal alt ölçek (10 madde) ile bir Fonksiyonel alt ölçek (10 madde) olmak üzere iki alt ölçeğe ayrılan hastalığa özgü bir YK ölçeğidir (Tamamlayıcı Tablo 1). Her bir madde 5’li Likert ölçeği üzerinden (“hiçbir zaman”, “nadiren”, “bazen”, “sık sık”, “her zaman”) derecelendirilir ve 0-100 arası bir ölçekte puanlanır. Elde edilen puanın daha yüksek olması SİYK’nin daha iyi olduğunu gösterir. Alt ölçek ve toplam puanlar, doldurulan maddelerin ortalaması olarak hesaplanır.

Çeviri ve Kültürel Uyarlama

AS-20’nin orijinal İngilizce sürümü, İngilizceyi akıcı biçimde konuşan iki psikiyatrist (H.S.B. ve S.I.A.) tarafından birbirinden bağımsız olarak Türkçeye çevrildi. Uzlaştırma sürecinin ardından üzerinde fikir birliği sağlanan bir Türkçe sürüm oluşturuldu. Beş katılımcıdan, Türkçe AS-20’deki tüm maddelerin netliğini, anlaşılabilirliğini ve kavramsal açıdan uygun olup olmadığını değerlendirmeleri istendi. Önemli bir anlama güçlüğü, belirsizlik veya kültürel olarak uygun olmayan ifade saptanmadı ve Türkçe ifadelerde herhangi bir değişiklik yapılmasına gerek görülmedi. İngilizceye geri çeviri, orijinal ankete körlenmiş iki bağımsız çevirmen tarafından yapıldı. Uyuşmazlıklar, birebir çeviri yerine kavramsal eşdeğerliği sağlamak amacıyla uzmanların görüş birliğiyle çözümlendi.

Tüm katılımcılar Türkçe AS-20’yi doldurdu (Tamamlayıcı Tablo 2). Test-tekrar test güvenilirliğini değerlendirmek amacıyla 15 katılımcıdan oluşan bir alt grup anketi 2 hafta sonra yeniden doldurdu.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analizler Jamovi sürüm 2.6 (The Jamovi Project) ve R sürüm 4.4 (R Core Team) yazılımları kullanılarak yapıldı. Demografik ve klinik değişkenler için tanımlayıcı istatistikler hesaplandı. İç tutarlılık, toplam ölçek ve alt ölçekler için Cronbach α katsayıları kullanılarak değerlendirildi. Maddelerin tek tek performansını değerlendirmek amacıyla madde-kalan korelasyonları incelendi.

Zamansal kararlılık, test-tekrar test güvenilirliği ile iki yönlü karma tek ölçüm sınıf içi korelasyon katsayısı (sınıf içi KK) kullanılarak değerlendirildi. Yapı geçerliliği, varimaks döndürme yöntemi ile temel bileşenler analizi (TBA) yapılarak incelendi. Örneklem yeterliliği, Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) örneklem yeterliliği ölçütü ve Bartlett küresellik testi ile değerlendirildi. Tutulacak bileşen sayısı; özdeğerler, yamaç grafiği ve paralel analiz kullanılarak belirlendi. P değerinin 0,05’ten küçük olması anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Katılımcıların Özellikleri

Analize toplam 111 erişkin hasta dahil edildi. Yaş ortalaması 32,0±14,5 yıl (aralık, 18-69) idi. Katılımcıların çoğunluğu kadındı (%63,1). En sık görülen deviasyon paterni ekzotropyaydı (%85,1) ve bunu ezotropya (%12,9) izledi. Katılımcıların %7,2’sinde diplopi mevcuttu. Başlangıçtaki demografik ve klinik özellikler Tablo 1’de özetlendi.

Güvenilirlik Analizi

Türkçe AS-20 için toplam Cronbach alfa katsayısı 0,874 idi. Bu değer iç tutarlılığın iyi olduğunu göstermektedir. Cronbach alfa katsayısı psikososyal alt ölçek için 0,862, fonksiyonel alt ölçek için ise 0,822 olarak hesaplandı. Bu değerler güvenilirliğin iyi olduğuna işaret etmektedir.

Madde-kalan korelasyonu analizinde tüm maddelerin diğer maddelerin toplam puanla pozitif korelasyon gösterdiği saptandı. Madde-kalan korelasyonu en düşük olan madde 8. maddeydi, ancak bu maddenin çıkarılması, genel alfa katsayısında yalnızca minimal ve istatistiksel olarak anlamlı olmayan bir artışa (0,874’ten 0,876’ya) yol açtı. Bu nedenle 8. madde ölçeğin son sürümüne dahil edildi (Tablo 2).

On beş katılımcıda yapılan test-tekrar test güvenilirliği analizi sonucunda zamansal kararlılık olduğu görüldü. İki uygulama arasında psikososyal alt ölçek, fonksiyonel alt ölçek ve toplam puan için sınıf içi KK değerleri sırasıyla 0,996, 0,997 ve 1,000 idi (Tablo 3).

Yapı Geçerliliği: Temel Bileşenler Analizi

TBA öncesinde verilerin faktör analizine uygun olup olmadığı sınandı. KMO örneklem yeterliliği ölçütü 0,69 olarak bulundu ve Bartlett küresellik testi istatistiksel olarak anlamlıydı (χ²=1400, sd=190, p<0,001). Bu değerler korelasyon matrisinin faktör ekstraksiyonu için uygun olduğunu gösterdi. Kaiser sınıflandırmasına göre 0,69 olan KMO değeri orta düzeydeydi ve iki bileşen toplam varyansın %45,1’ini açıklıyordu. Dolayısıyla bu bulgular, önerilen iki bileşenden oluşan yapıyı orta düzeyde destekledi.

Varimaks döndürme uygulanan TBA, orijinal AS-20 tasarımıyla tutarlı şekilde iki bileşenli bir yapı olduğunu gösterdi. Bu iki bileşen toplam varyansın sırasıyla %24,1’ini ve %21,0’ını açıkladı. Kümülatif açıklanan varyans %45,1 idi. Yamaç grafiğinin incelenmesinde ikinci bileşenden sonra belirgin bir kırılma olduğu görüldü. Bu da iki bileşenli çözümü destekledi (Şekil 1). Bu yapı paralel analizle de doğrulandı. Bu analizde yalnızca iki bileşenin özdeğeri, eşit büyüklükteki rastgele üretilmiş veri setlerinden elde edilen değerleri aştı (Tablo 4). Bileşen yükleri, maddelerin Psikososyal ve Fonksiyonel alanlar içinde anlamlı biçimde kümelendiğini ve benzersizlik (tekil varyans) değerlerinin kabul edilebilir düzeyde olduğunu gösterdi. Bu da Türkçe AS-20’nin yapı geçerliliğini destekledi. 5, 13, 14 ve 17. maddelerde çapraz yüklenme olduğu izlendi. 5. madde (0,570’e kıyasla 0,349) ve 13. madde (0,452’ye kıyasla 0,314), daha yüksek yüke sahip olan faktöre atandı. Yükler arasındaki farkın nispeten küçük olduğu 14. (0,435’e kıyasla 0,401) ve 17. maddelerde (0,466’ya kıyasla 0,399) ise istatistiksel sonuçların yanı sıra teorik bütünlük ve orijinal ölçek yapısıyla tutarlılık da dikkate alındı. Bu nedenle söz konusu maddeler orijinal alanları içinde bırakıldı.

Tartışma

Bu çalışmada AS-20’nin Türkçe sürümünün iç tutarlılığının güçlü ve test-tekrar test güvenilirliğinin mükemmel düzeyde olduğu, güvenilirlik ve geçerlilik derecesinin iyi olduğu bulunmuş olup ölçümlerin zaman içinde kararlı ve tekrarlanabilir olduğu sonucuna varılmıştır. Madde düzeyindeki analizler, madde çıkarmaya gerek olmadan ölçeğin bir bütün olarak kullanılabileceğini desteklemiştir. Ayrıca yapı geçerliliği, orijinal ölçekle tutarlı şekilde iki bileşenli bir yapıyı işaret etmiş olup paralel analizle de bu çıkarım desteklenmiştir.

Klinik uygulamalarda HBS’nin önemi giderek artmaktadır.^{7, 8, 18} Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç Dairesi, HBS’yi “hastanın kendisi tarafından bildirilen, hastalık ve tedavisi hakkındaki herhangi bir rapor” olarak tanımlamaktadır.¹⁸ Hastalığa özgü ölçekler, genel ölçeklere kıyasla daha duyarlı, güvenilir ve pratik kabul edilmektedir, çünkü sınırlı sayıda maddeyle belirli bir hasta popülasyonundaki küçük değişikliklerin bile saptanmasını sağlayabilirler.^{9, 19}

Şaşılığın hastalar için en çok önem taşıyan yönlerinin belirlenmesi, klinik karar verme süreci için şarttır ve AS-20, durumla ilişkili hem fonksiyonel bozuklukları hem de psikososyal endişeleri değerlendirmek üzere tasarlanmıştır. AS-20 maddeleri hasta görüşmelerine dayanılarak geliştirilmiş, böylece şaşılığı olan erişkinlerde HBS’leri doğrudan yansıtması sağlanmıştır. AS-20’nin, şaşılık tipinden bağımsız olarak şaşılığı olan erişkin hastaların çoğunluğunda uygulanabilir olduğu gösterilmiştir ve ayrıca şaşılık cerrahisi sonrasındaki tedavi sonuçlarının ölçülmesinde de kullanılmaktadır.^{20, 21} Erişkin şaşılığında SİYK’yı değerlendirmek için en yaygın olarak kullanılan ölçeklerden biridir ve birçok dile çevrilmiştir.^{11, 13, 14, 15}

Popülasyonlar arasındaki yaş, cinsiyet, deviasyon açısı ve semptom farklılıkları nedeniyle AS-20’nin çevirisine ilişkin önceki çalışmaların karşılaştırılması oldukça güçtür. Hindistan (28 yaş) ve Çin (30 yaş) örneklemleri ile çalışmamızın (32 yaş) yaş ortalamaları benzerdir, ancak bu ortalamalar Hollanda popülasyonunun ortalamasından (52 yaş) daha düşüktür.^{13, 14, 15} Ayrıca Çin örnekleminin %36’sında, Hollanda örnekleminin ise %74’ünde diplopi gözlenirken bu oran bizim örneklemimizde yalnızca %7,2 idi.^{13, 14} Bu farklılık, örneklemler arasında şaşılığın etiyolojisindeki (nörojenik veya ambliyojenik nedenler gibi) ya da kroniklik düzeyindeki farklılıklardan kaynaklanıyor olabilir.

Bu çalışmanın sonuçları, AS-20’nin Türkçe sürümünün şaşılıkla ilişkili YK’yı değerlendirmek için güvenilir ve geçerli bir ölçüm aracı olduğunu göstermektedir. Ölçeğin Cronbach alfa katsayısı 0,874 bulunmuştur. Bu değer iç tutarlılığın iyi olduğunu göstermektedir ve orijinal AS-20’nin katsayısına (0,94) benzerdir. Psikososyal ve fonksiyonel alt ölçeklerin de Cronbach alfa katsayısı değerleri sırasıyla 0,862 ve 0,822 bulunmuştur ve güvenilirliğin iyi olduğuna işaret etmektedir.

Bu bulgular, AS-20’nin Hollanda ve Çin sürümleri de dahil olmak üzere önceki geçerlilik çalışmalarıyla tutarlıdır.^{10, 13, 14, 22} Hollanda sürümünde Cronbach alfa katsayısı değerleri psikososyal alt ölçek için 0,93, fonksiyonel alt ölçek için 0,87’dir. Test-tekrar test güvenilirliği katsayıları ise sırasıyla 0,91 ve 0,88 olarak bildirilmiştir.¹⁴ Türkçe sürümde ise sınıf içi KK değerleri psikososyal alt ölçek için 0,996 ve fonksiyonel alt ölçek için 0,997 bulunmuştur. Bu değerler test-tekrar test güvenilirliğinin mükemmel düzeyde ve zamansal kararlılığın yüksek düzeyde olduğuna işaret etmektedir.

Mevcut çalışmada TBA, Türkçe AS-20’nin altta yatan faktör yapısının orijinal ölçeğinki ile tutarlı olup olmadığını değerlendirmeye yönelik açımlayıcı ve veriye dayalı bir yaklaşım olarak tercih edilmiştir. Bu çalışma, ölçeğin Türk popülasyonundaki ilk geçerlilik çalışması olduğundan, boyutluluğu değerlendirmek için TBA kullanılmış ve önceden tanımlanmış bir model dayatılmamıştır. Özdeğerler, yamaç grafiğinin incelenmesi ve paralel analiz ile desteklenen kararlı iki bileşenli bir yapının ortaya çıkması, AS-20’nin psikososyal ve fonksiyonel alanlarının kavramsal bütünlüğünü doğrulamaktadır. Sekizinci madde, madde-kalan korelasyonu en düşük olan madde olmakla birlikte, çıkarılması iç tutarlılığı anlamlı ölçüde iyileştirmediği ve şaşılıkla ilişkili YK açısından temel bir psikososyal yapıyı temsil ettiği için ölçekten çıkarılmamıştır. Böylece kapsam geçerliliği ve orijinal ölçekle karşılaştırılabilirlik korunmuştur. Birkaç madde (5, 13, 14 ve 17) iki bileşen arasında çapraz yüklenme sergilemiş olsa da sonuçta kendi alanları içinde bırakılmıştır. Bu kararda, primer faktör yükleri, teorik bütünlük ve orijinal ölçeğin yapısıyla uyum yol gösterici olmuştur. Bu maddeler, kavramsal olarak psikososyal ve fonksiyonel boyutlar arasında sıklıkla köprü kuran yapıları temsil ettikleri için ölçekte tutulmuştur. Gelecekteki çalışmalarda, bu maddeler daha büyük ve daha çeşitli örneklemlerde daha detaylı bir şekilde değerlendirilebilir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Bu çalışmanın bazı kısıtlılıklarının göz önünde bulundurulması gerekir. Birincisi, örneklem tek bir üçüncü basamak referans merkezinden alınmıştır ve bu durum bulguların daha geniş veya toplum tabanlı popülasyonlara genellenebilirliğini sınırlayabilir. İkincisi, genel örneklem büyüklüğü psikometrik analizler için yeterli olsa da test-tekrar test güvenilirliği değerlendirmesi nispeten küçük bir alt örneklemde yürütülmüştür. Bu durum, zamansal kararlılık tahminlerinin güvenilirliğini sınırlayabilir. Üçüncüsü, kesitsel tasarım nedeniyle klinik değişime duyarlılık ve zaman içinde tedavi etkilerine duyarlılık değerlendirilememiştir. Dördüncüsü, örneklemde ekzotropyanın baskın olması ve diplopi prevalansının düşük olması fonksiyonel alt ölçek bulgularının paralitik, restriktif, travmatik veya diğer semptomatik şaşılık formlarına sahip hastalara genellenebilirliğini sınırlamaktadır. Gelecekteki çalışmalara daha çeşitli popülasyonlar dahil edilmeli, taban/tavan etkileri ve değişen madde fonksiyonu değerlendirilmelidir. Son olarak, doğrulayıcı faktör analizi yapılmamıştır. TBA, Türkçe AS-20’nin iç yapısına ilişkin ön veriler sağlamış olsa da Rasch analizi, doğrulayıcı faktör analizi ve diğer madde tepki kuramı yöntemleri kullanılmamış, yakınsak geçerlilik, bilinen gruplar geçerliliği veya ölçüt geçerliliği değerlendirilmemiştir. Gelecekteki çalışmalarda bu yöntemler daha büyük ve daha çeşitli örneklemlerde uygulanmalıdır.

Sonuç

Bu çalışmanın bulguları, AS-20’nin Türkçe sürümünün, Türk erişkinlerinde şaşılığa özgü YK’yı değerlendirmek için güvenilir psikometrik özelliklere sahip olduğunu göstermektedir. Hem psikososyal alt ölçeğin hem de fonksiyonel alt ölçeğin iç tutarlılığı iyi ve test-tekrar test güvenilirliği mükemmel düzeyde bulunmuştur. Ayrıca ölçek, orijinal anketle tutarlı, kararlı bir yapıya sahiptir.