ÖZET
Amaç:
Glokomda göz içi basıncını (GİB) düşürmek amacıyla yapılan trabekülektomi sonrasında gelişen bleb yetmezliklerine yönelik yapılan revizyon cerrahilerinin yöntem ve sonuçlarını tartışmak.
Gereç ve Yöntem:
Aralık 2002- Eylül 2009 tarihleri arasında trabekülektomi sonrası bleb yetmezliği nedeniyle revizyon cerrahi yapılan 23 göze ait bulgular retrospektif olarak incelendi. Olguların yaş ortalaması 53,7±24,5, 17’si erkek, 6’sı kadındı. Revizyon cerrahisinden önce ortalama GİB 32,4±8,1 mmHg idi. Revizyon cerrahisi olarak yedi olguya iğneleme, yedi olguya bleb revizyonu, sekiz olguya retrabekülektomi ve bir olguya skleral sütür alınması uygulandı. Hedef GİB’a ilaçsız ulaşılması‘başarı’, ilaçla ulaşılması‘kısmi başarı’, ilaca rağmen ulaşılamaması‘başarısızlık’ olarak değerlendirildi.
Sonuçlar:
Revizyon cerrahileri sonrasında genel olarak 14 olgumuzda başarı, iki olgumuzda kısmi başarı sağlanmış yedi olguda ise başarısızlık gözlenmiş olup tüm kontrollerdeki GİB düşüşleri istatiksel olarak anlamlıydı (p<0,05). Olgular yapılan cerrahiye göre değerlendirildiğinde iğneleme yapılan yedi olgunun üçünde başarılı, birinde kısmen başarılıüçünde başarısız olunmuştu. Bleb revizyonu yapılan yedi olgunun dördünde başarılı, üçünde başarısız olunmuştu. Retrabekülektomi yapılan sekiz olgunun yedisinde başarılı birinde başarısız olunmuştu. Skleral sütür alınması yapılan bir olguda ise kısmi başarı sağlanmıştı.
Tartışma:
Glokomda ana risk faktörü olan GİB’in düşürülmesi için yapılan trabekülektomi yüksek başarı oranlarına sahip olsada erken ve geç dönemde bleb yetmezliklerine bağlı başarısız sonuçlar alınmasıda mümkündür. Bu olgulara uygulanabilecek değişik revizyon cerrahi yöntemler tanımlanmıştır. Bu yöntemlerin başarı oranları ilk cerrahiler kadar yüksek olmasada yapısal ve işlevsel düzelmeyi sağlayabilmektedirler. Ancak özellikle cerrahi tekniklerin başarı oranlarını karşılaştıracak geniş vaka serilerine ihtiyaç vardır. (Turk J Ophthalmol 2012; 42: 207-10)
Giriş
Glokom, ana risk faktörü göz içi basıncı (GİB) yüksekliği olan, optik sinirde atrofi ve karakteristik görme alanı kaybına yol açan bir grup optik nöropatidir.1 Önlenebilir geri dönüşümsüz körlük nedenlerinin başında gelir. Tüm dünyada 100 milyondan fazla insanda GİB yüksekliğinin bulunduğu ve bu oranın giderek arttığı bilinmektedir.2
GİB yüksekliği glokomda ana risk faktörü olsa da tanı için her zaman gerekli değildir. Ancak günümüzde kontrol edilebilen tek parametre GİB yüksekliğidir. Tedavi ile GİB’in düşürülmesi optik sinir hasarının ve görme alanındaki kayıpların ilerlemesini durdurabilir.3
GİB’in düşürülmesinde ilk tercih çoğunlukla ilaç tedavisidir. GİB’in ilaç tedavisi ile kontrol altına alınamadığı veya ilaç tedavisinin uygulanamadığı durumlarda, lazer trabeküloplasti sonrasında veya doğrudan cerrahi tedaviye gerek duyulabilir. Trabekülektomi günümüzde en çok tercih edilen cerrahi yöntemlerdir.4 Bu cerrahi yöntemlerde yüksek başarı oranları söz konusu olsa da erken ve geç dönemde gelişen başarısızlıklarda mevcuttur.
Bu çalışmada trabekülektomi sonrasında erken ya da geç dönemde bleb yetmezliğine bağlı GİB yüksekliği gelişen olgularımızda yapılan revizyon cerrahilerinin yöntem ve sonuçlarının paylaşılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Göz Kliniğinde Aralık 2002-Eylül 2009 tarihleri arasında trabekülektomi yapılmış 421 göze ait kayıtlar retrospektif olarak incelendi. Erken ve geç dönemde bleb yetmezliği gelişen 23 olgunun 23 gözüçalışmaya alındı. Bleb yetmezliği tanısı GİB artışı, blebte düzleşme, damarlanmada
artış, konjonktiva altı skarlaşma mevcut olması durumunda koyuldu. Bleb yetmezliği olup takiplerinin düzenli yapılamadığı olgular çalışmaya dahil edilmedi.
Olguların yaş ortalaması 53,7±24,5 (11-83), 17’si (%73,9) erkek 6’sı (%26,1) kadındı. Revizyon cerrahisinden önce ortalama GİB 32,4±8,1 (20-50) mmHg idi. İlk cerrahi ile revizyon cerrahisi arasındaki süre 179,2±243,9 gün, ortalama takip süresi 15,8±10,8 (2-54) aydı. Dört olguda Primer açık açılı glokom (PAAG), sekiz olguda kapsüler glokom, altı olguda göz içi cerrahisine ikincil gelişen glokom, iki olguda neovasküler glokom, iki olguda konjenital glokom, bir olguda pupiller blok glokomu mevcuttu.
Revizyon cerrahisi olarak yedi olguya iğneleme, yedi olguya bleb revizyonu, sekiz olguya retrabekülektomi ve bir olguya skleral sütür alınması uygulandı. Blebin morfolojik özelliklerine ve aplanasyon tonometri sonuçlarına bağlı olarak gerekli görülen olgularda iğneleme yöntemi yukarıda tarif edildiği şekliyle tekrar uygulandı. Hedef GİB’a ilaçsız ulaşılması‘başarı’, ilaçla ulaşılması‘kısmi başarı’, ilaca rağmen ulaşılamaması‘başarısızlık’ olarak değerlendirildi.
Cerrahi teknikler;
İğneleme: Limbusun 6 mm gerisinden 25G iğne ile subtenon mesafeye 0.1 cc dengeli tuz solüsyonu verilerek konjonktiva eleve edildi. İğnenin keskin kenarı süpürme hareketi ile konjonktiva altındaki fibröz dokuyu kesmek için kullanıldı. Diseksiyon subkonjonktival alanda serbest bir hareket sağlanana kadar her yönde yapıldı. Konjonktival giriş yerlerinden sızıntı olmaması için birkaç dakika pamuk uçlu aplikatör ile bası uygulandı.
Bleb Revizyonu: Konjonktiva diseksiyonundan sonra 2 dakika boyunca 0,2 mg/ml Mitomisin C (MMC) subtenon mesafeye uygulandı. Skleral flebin kaldırılıp flep altındaki yapışıklıkların, tıkanıklığa yol açan debrislerin temizlenmesinden sonra skleral flep tekrar sütüre edildi. Parasentez yerinden verilen sıvı ile yeterli sızıntının olduğu görüldükten sonra konjonktiva kapatıldı.
Retrabekülektomi: Konjonktiva forniks tabanlı açıldıktan sonra kalınlaşmış tenon dokusu eksize edildi. İki dakika boyunca 0,2 mg/ml MMC subtenon mesafeye uygulandı. Uygun olgularda önceki skleral flep, uygun olmayanlarda öceki flebin yanından 4x4 mm genişliğinde yeni bir flep ½ sklera kalınlığında kaldırıldı. Trabeküler doku bloğu çıkarıldıktan sonra periferik iridektomi yapıldı. Skleral flep 3 adet 10/0 nylon sütürle kapatıldı. Parasentez yerinden verilen sıvı ile yeterli sızıntının olduğu görüldükten sonra konjonktiva kapatıldı.
Skleral Flepten Sütür Alınması: Konjonktiva kaldırılıp skleral flep açığa çıkarıldıktan sonra yeterli sızıntı sağlanıncaya kadar skleral flep üzerindeki sıkı sütürler birer birer alındı. Parasentez yerinden verilen sıvı ile yeterli sızıntının olduğu görüldükten sonra konjonktiva kapatıldı.
Postoperatif birinci gün olgularımıza günde beş defa topikal kortikosteroidli damla, beş defa antibiyotikli damla, iki defa sikloplejik-midriyatik damladan oluşan standart ilaç tedavisi uygulanmıştı. Yaklaşık iki haftada antibiyotikli ve midriyatik damlaların, dört haftada da kortikosteroitli damlaların kesildiği, bu sürede de GİB seviyesine göre tekli ya da çoklu antiglokomatöz damlaların başlandığı görüldü. Olguların postoperatif ilk gün, ilk ay, altıncı ay ve birinci yıl kontrollerindeki muayene bulguları değerlendirmeye alındı. Tüm kontrollerde en iyi düzeltilmiş görme keskinliği, Goldmann applanasyon tonometrisi ile GİB ölçümü, ön ve arka segment muayene bulguları kaydedilmişti.
Bulgular
Revizyon cerrahileri sonrasında genel olarak 14 olgumuzda başarı, iki olgumuzda kısmi başarı sağlanmış yedi olguda ise başarısızlık gözlenmişti. Başarısız olguların iki tanesinde daha sonra siklokrioterapi ile GİB kontrolü sağlanmıştı. Olgular yapılan cerrahiye göre değerlendirildiğinde iğneleme yapılan yedi olgunun üçünde (%42,9) başarı, birinde kısmi başarı (%14,2) elde edilmişüçünde (%42,9) başarısız olunmuştu. Bleb revizyonu yapılan yedi olgunun dördünde (%57,1) başarı elde edilirken, üçünde (%42,9) başarısız olunmuştu. Retrabekülektomi yapılan sekiz olgunun yedisinde (%87,5) başarı elde edilirken birinde (%12,5) başarısız olunmuştu. Skleral sütür alınması yapılan bir olguda ise kısmi başarı sağlanmıştı. Tablo 1 olguların cerrahi öncesindeki ve takiplerindeki ortalama GİB değişimlerini ve ortalama takip sürelerini göstermektedir.
İlk cerrahiden revizyon cerrahisine kadar geçen süre ile başarı oranı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki yoktu (p>0,05). Revizyon cerrahisi yapılan 8 olgunun ilk cerrahisinde MMC kullanılmışken 15 olguda kullanılmamıştı.
İğneleme, bleb revizyonu ve retrabekülektomi sonrasında tüm kontrollerdeki GİB düşüşleri istatiksel olarak anlamlıydı (p<0,05). Skleral sütür alınması yapılan olgu sayısı düşük olduğundan istatiksel değerlendirme yapılamadı.
Tartışma
Glokom çoğunlukla klinik bulgu vermeden ilerleyen ve körlükle sonuçlanabilen bir hastalıktır. Glokom tedavisinde hedef optik sinir hasarını, dolayısıyla görme alanı kayıplarınıönlemektir. Bu hedefe yönelik yapılan tedavide amaç en önemli risk faktörü olan GİB’i düşürmektir. Ancak bazı olgularda GİB düşürülmesine rağmen sinir lifi kaybı devam etmektedir. Çoğunlukla ilaç tedavisi bazende lazer tedavisi ilk başvurulan tedavi yöntemidir. Bu iki yöntemle hedef GİB’a ulaşılamayan olgularda cerrahi tedavi düşünülmektedir.1-5 Konjenital glokomlarda ise ilk tercih cerrahi tedavidir.6
Günümüzde en sık uygulanan glokom cerrahisi 1968 yılında tanımlananmasına rağmen halen trabekülektomidir.5 Diğer fistülizan cerrahi tekniklerine oranla daha başarılı GİB kontrolü sağlaması ve daha az komplikasyona neden olması nedeniyle standart teknik haline gelmiştir. Ayrıca antimetabolitlerin kullanıma girmesi komplikasyon oranını bir miktar yükseltse de trabekülektominin başarı oranını daha da arttırmıştır.7,8
Trabekülektominin uzun dönem başarısı ile ilgili birçok çalışma yapılmıştır. Çalışmalarda olgu seçimindeki farklılıklar, teknik içi varyasyonlar, takip süreleri ve başarı kriterlerindeki farklılıklar nedeniyle değişmekle birlikte %61-93 arasında değişen oldukça yüksek başarı oranları bildirilmiştir.9 Bunun yanında takip süresi uzadıkça başarı oranının düştüğünü bildiren çalışmalarda mevcuttur. Chen ve ark.10 olgularında ameliyat sonrası onuncu yıla kadar başarı oranlarında düşüş olduğunu, onuncu yıldan sonra başarı oranının değişmediğini bildirmişlerdir. Watson ve ark.11 ise iyi bir drenaj sağlandıktan sonra başarı oranlarında kısa veya uzun dönemde anlamlı farklılık olmadığını savunmuşlardır. Kliniğimizin uzun dönem trabekülektomi sonuçlarının incelendiği çalışmasında da başarı oranındaki değişimin yıllar içerisinde büyük boyutlarda olmadığı sonucuna varılmıştır.12 Anand ve ark.’da13 başarısızlığın en sık ameliyat sonrası ilk 6 ayda görüldüğünü, bu dönemdeki müdahalelerden sonra başarı oranlarının çok değişmediğini bildirmişlerdir. Hastanemize farklı illerden çok fazla sevk olduğu için şehir dışından çok fazla hasta kabul etmekteyiz ve bu yüzden bazı cerrahi hastalarımızı ameliyat sonrası takip etmemiz mümkün olmamakta. Resrospektif olan bu çalışmamızda bu yüzden bazı bleb yetmezliği gelişen ve bizim takip edemediğimiz olguların olabileceğini düşünmekteyiz. Çalışmamızın verilerine dayanarak trabekülektomi sonrası başarı oranımızın literatüre göre daha yüksek çıkmasını buna bağlayabiliriz.
Tenon kisti genellikle cerrahi sonrası 2-8 hafta içinde, episklera ve tenon arasındaki yapışıklıklar nedeniyle aközün bu bölgede hapsolmasıyla oluşur. Zeminden kubbe şeklinde kabarık, üzerinde genişlemiş kan damarları bulunan, kistik görünümlü lezyondur. Bazılarında fonksiyonel filtrasyon sahaları blebi çevreleyebildiğinden GİB‘da artış görülmeyebilir. GİB yüksekse kist içindeki sıvının iğneleme tekniği ile subkonjonktival ve episkleral alana çıkması sağlanmalıdır.14-17
İğneleme çoğunlukla kistik, fonksiyonel olmayan bleblere uygulanan, subkonjonktival fibrotik dokuyu lizise uğratarak fonksiyonel bleb yapısını tekrar oluşturmayı amaçlayan cerrahi bir tekniktir.18 Rotchford ve ark.19 iğnelemeyi skarlı bleblere de uygulamışlar ancak olguların çoğunda GİB’in tekrar yükseldiğini bildirmişlerdir. Dolayısıyla iğnelemenin skarlı bleblerde ek ilaç yada cerrahi tedavi gereksinimini azaltmakta değil erteletmekte olduğu sonucuna varmışlardır.Teknik olarak basit bir cerrahi olsa da trabekülektomi sonrası oluşabilecek her komplikasyon iğnelemeden sonra da görülebilir. İğneleme ile kombine olarak antimetabolit kullanılması başarıyı arttırır.19,20 Çünkü iğneleme önceden oluşmuş fibrotik dokudaki fibroblastları uyarır ve antimetabolit ajan yokluğunda rekürren fibrozis meydana gelir. İğnelemenin başarı oranları ilk uygulama için %27-%64 arasında birden fazla uygulama için %48-%80 arasında bildirilmiştir. Aynı zamanda iğnelemenin kabarık bleblerde düz ve episkleraya yapışık bleblere göre daha başarılı olduğu iddia edilmiştir.19 Kapasi ve ark.21 ilk cerrahi ile iğneleme arasındaki zamanın başarıyı etkilemediğini, revizyon cerrahisi öncesinde daha az sayıda ilaç alan olgularda başarının daha yüksek olduğunu ifade etmişlerdir.
Çalışmamızda iğneleme yapılan 7 olguda başarı oranımız %57,1 olup önceki çalışmalara oranla daha düşüktü. Bu düşüklük iğneleme esnasında antiproliferatif ajan kullanmamasıyla açıklanabilir.
Revizyon cerrahilerinden bir diğeri antimetabolit uygulaması eşliğinde yapılan bleb revziyonudur. Bleb revizyonunda antimetabolit uygulandıktan sonra subkonjonktival ve fleb altındaki fibrotik dokular eksize edilir. Böylece filtrasyonun artması umulur. Anand trabekülektomi ve derin sklerektomi yapılıp başarısız olunan 54 göze yaptığı MMC’li bleb revizyonunda başarı oranını %38 olarak vermiş, ilaç ya da revizyon iğneleme sonrası bu oranın %64’e çıktığını bildirmiştir. Sonuç olarak bleb revizyonlarında zamanla başarının düştüğünü, ilaç ve yeni bir revizyon ihtiyacının önemli oranlara çıktığını ve ciddi komplikasyonlarla karşılaştığını ifade etmiştir.22 Çalışmamızda bleb revizyonu yapılan olgularımızda %57,1 başarı elde edilirken, %42,9 başarısız olunmuştu.
Diğer bir cerrahi seçenek antimetabolit eşliğinde retrabekülektomi yapmaktır. Konjonktiva aynı yerden açılırken skleral flep uygun olgularda eski flep bölgesinden, uygun olmayan olgularda ise eski flebin yanından kaldırılır. Ancak yine önceki cerrahi bölgesinden opere etmenin dezavantajlarını taşır. Bu yüzden mutlaka antimetabolit kullanılmalıdır. Coote 57 göze eski flep yerinden yaptığı MMC’li retrabekülektomilerinin 5 yıllık başarı oranını %84 olarak vermiş sonuç olarak GİB’nın uzun dönem güvenli bir şekilde düşük seyrettiğini ifade etmiştir.23 Çalışmamızda Retrabekülektomi yapılan sekiz olgunun yedisinde (%87,5) başarı elde edilirken birinde (%12,5) başarısız olunmuştu.
MMC’nin antiproliferatif etkisi ile uzun dönem bleb fonksiyonuna katkı sağladığı bilinmektedir.24 Olgularımızın 8’inin (%34,8) ilk cerrahisinde MMC kullanılmış, 15’inde (%65,2) ise kullanılmamıştı. Dolayısıyla MMC kullanıldığında revizyon ihtiyacının azaldığını gördük.
Bu çalışmada trabekülektomi sonrası erken ya da geç dönemde GİB yüksekliği olan 23 göze yapılan revizyon cerrahisinin sonuçları incelendi. Cerrahi teknik olgunun durumuna, cerrahın deneyimine ve bleb yetersizliğinin erken veya geç dönemde olup olmadığına göre belirlendi. Genel olarak incelendiğinde revizyon cerrahisi yapılan olguların GİB’larının tüm kontrollerde istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde düştüğü saptandıysa da başarı oranı en yüksek MMC’li retrabekülektomide sağlandı. Yapılan literatür taramasında ise tekniklerin başarı oranlarını karşılaştıran bir yayına rastlanmadı.
Sonuç olarak glokom ameliyatlarından sonra ortaya çıkabilen GİB yüksekliğini çözmeye yönelik yapılan revizyon cerrahileri yapısal ve işlevsel düzelmeyi sağlayabilmektedir. Ancak özellikle cerrahi tekniklerin başarı oranlarını karşılaştıracak geniş vaka serilerine ihtiyaç vardır.