ÖZET
Amaç:
Trabekülektomi sonrası göz içi basıncı (GİB) yüksek seyreden hastalarda lazer sütür lizisin etkinliğini değerlendirmek.
Gereç ve Yöntem:
Temmuz 2009-Şubat 2011 tarihleri arasında kliniğimiz glokom biriminde trabekülektomi uygulanmış, postoperatif GİB yüksek seyreden, masajla bleb oluşturulabilen, 22 hastanın 22 gözüne argon lazer sütür lizis uygulandı.
Sonuçlar:
Olguların ortalama yaşı 62,7±10,8 (38-77) ve kadın/erkek oranı 11/11 idi. Lazer sütür lizis ile trabekülektomi arasındaki geçen süre ortalama 18,5±31,1 gün (2-50 gün) idi. Sütürlizis öncesi ve sütür lizisten hemen sonra ölçülen ortalama GİB sırasıyla 25±8,6 mmHg (14-45 mmHg) ve 14±5,8 mmHg idi (6-27 mmHg) (p<0,001).Olguların son muayenesindeki ortalama GİB 13,5±3,4 mmHg idi (6-26 mmHg) (p<0,001).Olguların ortalama takip süresi 6,1±3,4 (3-13 ay) aydı.
Tartışma:
Lazer sütür lizis, trabekülektomi sonrası hedef GİB’na ulaşılamayan olguların tedavisinde etkili ve güvenli bir yöntemdir.
Giriş
Glokomda, GİB yüksekliği kontrol edilebilir tek risk faktörüdür. Tıbbi veya cerrahi tedavi yöntemleri ile etkin bir şekilde GİB düşüşü ile, görme alanı (GA) kayıpları ve optik sinir başı hasarında ilerleme önlenebilir. İlk kez 1968 yılında Cairns tarafından uygulanan trabekülektomi günümüzde en sık tercih edilen glokom cerrahisi tekniğidir1. Ancak erken dönemde, aşırı filtrasyon; postoperatif hipotoni ve buna bağlı seröz koroid dekolmanı, suprakoroidal hemoraji, sığön kamara (ÖK), periferik anterior sineşi, makülopati, erken katarakt gelişimi, bu cerrahinin komplikasyonları arasındadır. Bu tip komplikasyonları azaltmak ve kontrollü göz içi basıncı sağlamak amacı ile skleral fleb sütürlerinin postoperatif dönemde kesilmesi yoluyla filtrasyonun ayarlanması, hipotoniden doğan erken komplikasyonları azaltırken tatmin edici cerrahi sonuçlar elde etmenin de en güvenilir yollarından birisidir.2-5
İlk defa 1983’te Lieberman ve sonra Hoskins ve Migliazzo tarafından tanımlanmış olan lazer sütür lizis tekniği, trabekülektomi sonrası 9/0 veya 10/0 nylon skleral flep sütürlerinin termal lazer kullanılarak transkonjonktival yolla kesilmesidir.6,7
Çalışmamızda geriye dönük olarak, lazer sütür lizisin (LSL) trabekülektomi sonrası filtrasyonun arttırılması ve ideal GİB’na ulaşılmasında etkinliğini araştırdık.
Gereç ve Yöntem
Kliniğimiz glokom biriminde Kasım 2009 ve Nisan 2011 tarihleri arasında trabekülektomi ameliyatı sonrası LSL uygulanmış 22 hastanın 22 gözüçalışmaya alındı. Hastaların, cinsiyet, yaş, sistemik hastalıklardan diabetes mellitus (DM) ve hipertansiyon (HT) varlığı, glokom tipi değerlendirildi. LSL öncesi Goldmann aplanasyon tonometre ile ölçülen GİB’ı, LSL hemen sonrasında GİB’ı ve sonra 1. hafta, 1. ay, 3. ay ve takiben 3 ayda bir GİB ölçümü, LSL öncesi ve sonrası kullanılan glokom ilaç sayısı kaydedildi.
Cerrahi Teknik: Gerekli cerrahi sterilizasyon sağlandıktan sonra forniks tabanlı konjonktival fleb oluşturulduktan sonra, 3 dakika süreyle 0,2 mg/ml Mitomisin-C ile ıslatılmış sponj uygulandı. Yarı kalınlıkta, 3x4 mm boyutlarında skleral fleb hazırlandı. ÖK’ye parasentez yapılarak, viskoelastik madde (Na hyaluronat %1) verildi. Skleral fleb altından 1x2 mm trabekulum dokusu çıkarılıp, periferik iridektomi yapıldı. Skleral flep 10/0 siyah nylon sütür ile 2 köşesinden ve hiperfiltrasyon izlenirse orta ve/veya yanlardan sütüre edildi. Sütür sayısı ve sıkılığı, peroperatif, glob üzerine hafif manuel bası ile sıvı sızıntısına izin verecek şekilde kontrol edilerek ayarlandı. Konjonktiva 10/0 nylon sütür ile kapatıldı. Postoperatif topikal tedavide; moksifloksasin HCl günde 5 kez, prednizolon asetat %1, günde 5 kez uygulandı.
Sıkı yara kapanmasına bağlı yetersiz filtrasyon, düz bleb, ön kamaranın mevcut olması, fleb kenarlarına masajla sıvı drenajının olması ve oküler masaj öncesi GİB’nın 21 mmHg ve üzerinde olması, argon lazer sütür lizis için endikasyon olarak belirlendi.
Lazer tekniği: Lazer sütür lizis; topikal anestezi altında Argon mavi-yeşil lazer (Visulas 532s, Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany) ile yapıldı. 50-100 μ spot büyüklüğü, 100 ms süreyle 300-500 mW güç kullanılarak sütürler kesildi. Sütür lizis için Hoskins lensi (Ocular instruments,Inc., Bellevue, WA) konjonktivayı bastırmak ve beyazlatmak için kullanıldı.
LSL öncesi ve hemen sonrasında, 1. ayda, 3. ayda ve 6. ayda ve son muayenelerinde ölçülen GİB’leri, GİB değişim oranları, varsa kullandıkları glokom ilaç sayısı kaydedildi. Olguların takip süreleri ve gelişen komplikasyonlar değerlendirildi.
İstatistiksel analizde Paired-t testi ve nonparametrik testler kullanıldı. p<0,05 anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Olguların demografik özellikleri Tablo 1’de belirtilmiştir.
LSL ile trabekülektomi arasındaki geçen süre ortalama 18,5±31,1 gün (2-150 gün) idi. LSL sonrası ortalama takip süresi 6,0±3,4 (1-13) ay idi. Lazer sütür lizis öncesi GİB ortalaması 25,0 ±8,6 mmHg (14-45 mmHg), sütür lizisten hemen sonra ölçülen GİB ortalaması 14,0±5,8 mmHg (6-27 mmHg) idi Bu ölçüm ve LSL sonrası 1. ay, 3. ay ve 6. ayda ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,001) (Grafik 1).
Olguların son muayenede ölçülen GİB ortalaması 13,5±3,4 mmHg idi. LSL öncesi basınca göre ortalama 11,4 mmHg düşüş ile istatistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü. Dokuz hastada ilaçsız, 4 hastada 1 ilaçla ve 9 hastada 2 veya daha fazla ilaçla hedeflenen GİB’e (GİB<21 mmHg) ulaşıldı. LSL sonrası 6. ayda ortalama ilaç sayısı 1,6±1,0 (0-3) idi.
Trabekülektomi sonrası 2. günde LSL uygulanan 1 olguda hipotoni ve sığÖK görülmesi dışında komplikasyona rastlanmadı. Bu olguda cerrahi gerektirmeksizin medikal tedavi ile düzelme sağlandı.
Tartışma
Trabekülektomi cerrahisi, glokom cerrahisinde altın standart olma özelliğini korumakla beraber postoperatif oküler hipotoni ve sığön kamara gibi aşırı filtrasyona bağlı gelişen komplikasyonları elimine edememektedir.3-8 Bu durum skleral flebin sıkı kapatılmasıyla engellenebilmektedir. Skleral flebin sıkı kapatılması cerrahi sonrası erken dönemde filtrasyonun yetersiz olmasına ve GİB’de hedeflenen düşüşün sağlanamamasına yol açmaktadır. Tedavide önceden serbestleştirilebilir sütür konmuşsa gevşetme tekniği kullanılabilir ya da minimal invaziv bir yöntem olan termal LSL tekniği kullanılabilir.7,9-15 LSL tekniği ile uzun dönem GİB kontrolünden ödün vermeden, cerrahi sonrası erken dönem aşırı filtrasyon komplikasyonlarından korunulmuş olmaktadır.
Trabekülektomi cerrahisi sonrası skleral fleblerde fibrozis gelişmesi genellikle 2-3 hafta sürmektedir. Bu sebeble bu süre zarfından sonra yapılacak olan sütür lizis işleminin faydalı olmadığı, sütür lizisin skarlaşmanın olmadığı postop ilk 2 günden sonra 2-3 hafta içinde yapılmasıyla en iyi sonuçların alınacağı pek çok çalışmada bildirilmiştir.2,5,16,17 Pappa ve ark.10 çalışmalarında, lazer sütür lizisin Mitomisin C kullanılarak yapılan trabekülektomi sonrası 21. haftaya kadar etkili olabildiğini belirtmiştir.Daha sonra yapılan pek çok çalışmada antimetabolit kullanımı ile yara iyileşmesinin gecikmesi sebebiyle trabekülektomi-LSL arası pencere döneminin uzadığı bildirilmiştir.10,12,16,17 Bizim çalışmamızda LSL’den hemen sonra ortalama 11,7 mmHg GİB düşüşü saptandı ve son muayenelerinde 11 mmHg’lık fark ile anlamlılığını korudu. Trabekülektomi-LSL arasındaki süre ortalama 18,5 gün olarak tespit edildi. Bu süre aralığı ile LSL sonrası sağlanan GİB düşüşü arasındaki ilişki anlamlı değildi. Bizim çalışmamızda da oküler masaj ile GİB düşüşü sağlanan bir hastamızda 21. haftada yapılan LSL ile GİB azaldı.
LSL yapılırken 10/0 nylon sütürlere odaklanmak için çeşitli lensler yardımcıdır. Biz çalışmamızda, üst kapağı etkin olarak retrakte ettiği, konjonktiva basısı ve 10/0 nylon sütüre iyi odaklanma sağladığı için Hoskins lensini kullandık. Bunun dışında Zeiss 4 aynalı lensi, Goldmann gonyoskopi lensi, Abraham iridotomi lensi ve Ritch lensleri de kullanılmaktadır.18 Argon lazer dışında; Kripton, Dye veya YAG lazer ile yapılabilir.2,5,8,16 Lazer parametreleri 0,02-0,2 sn, 50-100 mmμ, 200-1000 mW arasında değişmektedir. Biz de olgularımızda 50-100 mm spot büyüklüğü, 100 ms süreyle, 300-500 mW arasında mümkün olan en düşük güçte mavi-yeşil Argon lazer kullandık.
Morinelli ve ark.16 çalışmasında, MMC ile trabekülektomi uygulanmış 62 hastanın 13’ünde (%21) LSL sonrası hipotoni tespit edilmiş (GİB<6 mmHg). Trabekülektomi-LSL arasındaki süre hipotoni gelişen ve gelişmeyen iki grupta sırasıyla 10 gün ve 20 gün olarak belirtilmiş. MMC ile trabekülektomi uygulanmış hastalarda, LSL sonrası hipotoni gelişimini önlemek için, LSL uygulamasının en erken 2. haftada uygulanmasınıönermiş. Bizim çalışmamızda LSL sonrası hipotoni sadece 1 olguda tespit edildi. Bu olgumuzda LSL, trabekülektomi sonrası 2. günde uygulanmıştı. Bu açıdan MMC’li trabekülektomilerden hemen sonra uygulanacak LSL hipotoni gelişimi açısından risk oluşturduğu görülmektedir. Yara iyileşme sürecinin erken döneminin tamamlandığı ilk 4 haftanın antiglokomatöz tedavi ile GİB düşürülerek geçirilmesi önerilebilir.
LSL sonrası en sık gelişen komplikasyonlar hipotoni ve ÖK sığlasması olarak tespit edilmiştir. Savage ve ark. 8 yaptıklarıçalışmada (43 göz), 5 gözde konjonktival sızıntı ve 3 gözde cerrahi olarak düzelttikleri sığön kamara tespit etmiştir.
Melamed ve ark.11 LSL sonrası %18 oranında sığÖK tespit etmişler, postoperatif 1. günde LSL yaptıkları 1 hastada lens-kornea teması bildirmişlerdir. Macken ve ark,19 %13 oranında sığÖK bildirmişler ve hepsinde konservatif tedavi ile düzelme bildirmişlerdir. Ayrıca LSL sonrası %9 oranında konjonktival sızıntı bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda LSL sonrası sızıntı izlenmemiştir. LSL sonrası filtrasyon arttığı için daha önce tespit edilemeyen konjonktival sızıntılar tespit edilebilmektedir, bu sebeple Seidel testi LSL sonrası dikkatli değerlendirilmelidir.
Aynı zamanda, Macken ve ark.19 yaptıklarıçalışmada, 99 gözün 2’sinde malign glokom tespit etmişler. LSL öncesi sığÖK’ya sahip bu hastalarda oküler basıncın ani azalmasının, lens-iris diyaframınıöne doğru yer değiştirerek malign glokom geliştiği düşünülmüştür. LSL sonrası gelişen diğer komplikasyonlar progresif lens opasiteleri, hifema ve iris inkarserasyonudur.8 Bizim çalışmamızda 1 hastada medikal tedavi ile düzelen hipotoni ve sığÖK gelişimi dışında komplikasyona rastlanmamıştır.
Sonuç olarak lazer sütür lizis trabekülektomi sonrası hedef GİB’e ulaşılamayan olguların tedavisinde etkili ve güvenli bir yöntemdir. LSL sonrası gelişen komplikasyonları değerlendirmek için daha geniş serilerle yapılan çalışmalara ihtiyaç vardır.