ÖZET
Sonuç:
Topikal anestezi ile yapılan fakoemülsifikasyon cerrahisinde hastalar çoğunlukla ağrı hissetmektedir. Ağrı algısı ameliyatın başarısını etkilememesine rağmen uygun hastalarda ameliyat öncesi ağrı kesici verilmesi veya şiddetli ağrı hisseden hastalarda ek anestezi uygulanması hasta konforunu arttırabilir.
Bulgular:
Yetmiş iki hasta (%78,3) ameliyat sırasında, 68 hasta (%73,9) ise ameliyat sonrası dönemde ağrı hissettiğini bildirdi. Ameliyat sırasında hissedilen ağrı düzeyi değerlendirildiğinde hafif, orta ve şiddetli ağrı hissettiklerini bildiren hastaların oranı sırasıyla, %35,9, %25,0 ve %17,4 olarak tespit edildi. Ameliyat sırasında ortalama sözel ağrı skoru 1,4±1,0 (0-3) bulundu. Ağrı bildirimi ile yaş ve cinsiyet arasında ilişki yoktu (p>0,05). Diyabeti olanlar ve operasyon sabahı nonsteroid antienflamatuvar ilaç alan hastalar ameliyat sırasında ve ameliyat sonrası dönemde daha az ağrı bildirdiler (p<0,05). Sadece bir hastada gelişen arka kapsül yırtığı dışında komplikasyon olmadı. Ameliyat sırasında ağrı bildiren hastalarda cerrahi süre daha uzun izlendi (p<0,05). Ameliyat sırasında ağrı bildirimi ile cerrah konforu arasında anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).
Gereç ve Yöntem:
Çalışmaya topikal anestezi ile rutin saydam korneal kesili fakoemülsifikasyon cerrahisi planlanan ve daha önce diğer gözlerinden katarakt cerrahisi geçirmemiş 92 yetişkin hasta alındı. Ağrı düzeyleri sözel ağrı skalası ve vizüel analog skala kullanılarak ölçüldü. Ayrıca hastaların demografik özellikleri, eşlik eden sistemik hastalıkları, kullandıkları ilaçlar, ameliyat sırasında ek anestezi ihtiyacı, cerrahi komplikasyon, cerrahi süresi ve cerrah konforu her hasta için değerlendirildi.
Amaç:
Senil kataraktı olan hastalarda topikal anestezi kullanılarak yapılan fakoemülsifikasyon cerrahisi sırasında ve sonrasında gelişen ağrının değerlendirilmesi ve ağrıyla ilişkili olabilecek faktörlerin araştırılmasıdır.
Giriş
Günümüzde senil kataraktı olan hastalar büyük oranda lokal anestezi ve fakoemülsifikasyon yöntemi kullanılarak ameliyat edilmektedir.1 Lokal anestezide sıklıkla retrobulber veya peribulber anestezi ile topikal anestezi (tek olarak veya intrakameral anestezi ile birlikte) kullanılmaktadır. Retrobulber veya peribulber anestezide kullanılan ajanlara bağlı olarak veya tekniğin kendisinden kaynaklanan nedenlerle bazen görmeyi tehdit edebilecek çeşitli komplikasyonlar bildirilmiştir.2 Bu komplikasyonlar kemozis, ekimoz, retrobulber hemoraji, göz küresinin penetrasyonu veya perforasyonu, ekstraoküler kas hasarı, ptozis, amarozis, optik sinir kılıfının penetrasyonu ve optik atrofi olarak sıralanabilir.3 Topikal anestezi yöntemiyle her ne kadar retrobulber veya peribulber anestezinin olası komplikasyonlarından uzaklaşılmış olsa da, hastanın ağrı hissetmesi nedeniyle gözünü sıkması ve hareket ettirmesi olasılığı önemli bir engel olarak karşımıza çıkmaktadır.
Topikal anestezi yöntemi saydam korneal kesili fakoemülsifikasyon cerrahisinde giderek daha sık tercih edilmektedir.4Fakoemülsifikasyon cerrahisinde topikal anestezi uygulaması daha hızlı bir işlem olmasına ve lokal anestezinin komplikasyonlarından kaçınılmasını sağlamasına rağmen hastalarda %34 ila %90 arasında değişen oranlarda ameliyat sırasında ve/veya ameliyat sonrası dönemde ağrı gözlendiği bildirilmiştir.5,6,7 Birçok çalışmada ameliyat sırasında ve/veya sonrasında gelişen ağrının hafif düzeyde olduğu bildirilmesine rağmen bazı hastalarda müdahale gerektirecek seviyede daha ciddi ve günler süren ağrı olduğu bildirilmiştir.5,6
Literatürde topikal anestezi ile yapılan katarakt cerrahisinde farklı anestezik maddelerin,8 ek sedasyonun9 ve ameliyat öncesi analjezik medikasyonun10 uygulanmasının ameliyat sırasında veya ameliyat sonrası dönemde ağrıyla ilişkisine dair çok sayıda çalışma bulunmaktadır. Fakat hastalarda ağrı düzeylerinin ve genel olarak ağrının ilişkili olduğu faktörlerin topluca değerlendirildiği çok az çalışma bulunmaktadır. Ağrıyla ilişkili olabilecek diğer faktörlerin bilinmesi sonucunda ameliyat öncesinde ağrı hissetme olasılığı yüksek olan hastaların belirlenmesi ve gerekli tedbirlerin alınması ile daha konforlu ve komplikasyon oranı düşük bir cerrahiye olanak sağlanması mümkün olabilir. Biz de çalışmamızda hastalarda ağrının değerlendirilmesinde sık kullanılan yöntemler olan sözel ağrı skalası (SAS) ve vizüel analog skala (VAS)10,11 kullanarak ameliyat sırasında ve ameliyat sonrası dönemde gelişen ağrıyı değerlendirmeyi ve ağrıyla ilişkili olabilecek faktörleri araştırmayı planladık.
Gereç ve Yöntem
Bu prospektif, tek merkezli ve gözlemsel çalışmaya Aralık 2013 ile Mart 2015 tarihleri arasında Mevlana Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Göz Hastalıkları Kliniği’nde değerlendirilerek senil katarakt nedeniyle topikal anestezi ile rutin saydam korneal kesi fakoemülsifikasyon cerrahisi planlanan ve daha önce diğer gözlerinden katarakt cerrahisi geçirmemiş 92 yetişkin hasta alındı. Literatürde ikinci gözün katarakt cerrahisinde genellikle ilk ameliyata göre ağrının daha sıklıkla görüldüğünün bildirilmesi nedeniyle çalışmaya ilk defa katarakt ameliyatı yapılacak hastaları dahil ettik.12 Ameliyat esnasında kullanılması muhtemel olan ilaçlara karşı alerji veya kontrendikasyonu olanlar, demans, majör psikiyatrik bozukluk veya hafıza ve algısal fonksiyonları etkileyebilecek başka nörolojik hastalığı bulunanlar, tek gözü olan hastalar veya diğer gözdeki görme düzeyi VAS’ı değerlendiremeyecek ölçüde düşük olan hastalar ve bilgilendirilmiş gönüllü olur formunu imzalamayan veya kooperasyon kurulamayan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Ayrıca katarakt dışında geçirilmiş oküler cerrahi, glokom, üveit, keratokonus gibi göz hastalığı bulunan bireyler de çalışmaya alınmadı. Çalışma başlatılmadan önce yerel etik kurulundan onay alındı (Mevlana Üniversitesi Etik Kurulu 2013/004) ve katılımcılara çalışma hakkında bilgi verilerek aydınlatılmış onam formu alındı. Çalışma Helsinki Deklerasyonu’nda kabul edilen prensiplere uygun olarak yürütüldü.
Hastalara görme keskinliği, biyomikroskopik muayene, aplanasyon tonometrisi ve fundus muayenesini içeren tam oftalmolojik muayene yapıldı. Tüm hastalardan detaylı öykü alınarak eşlik eden sistemik hastalıkları ve düzenli kullandıkları ilaçlar kaydedildi. Varfarin kullanan hastalar ameliyat öncesi ilaç düzenlenmesi için kardiyoloji kliniğine yönlendirildi. Hastalara aspirin dışındaki düzenli kullandıkları ilaçlarını operasyon sabahı almaları söylendi ve operasyon öncesinde çalışmada kullanılacak SAS ve VAS anlatıldı.
Tüm ameliyatlar topikal anestezi altında saydam korneal kesili fakoemülsifikasyon yöntemiyle gerçekleştirildi. Topikal anestezi göz yüzeyine 2-3 dakika ara ile iki kez proparakain HCL %0,5 (Alcaine %0,5, Alcon Pharmaceuticals, Puurs, Belçika) damlatılarak sağlandı. İntrakameral anestezi uygulanmadı. Cerrahi öncesi %5 povidon iyot ile göz yüzeyi yıkandı. Tüm olgulara 2,8 mm’lik saydam korneal kesi ve Whitestar Signature (Abbott Medical Optics [AMO], Santa Ana, CA, USA) fakoemülsifikasyon cihazıyla “stop and chop” tekniği kullanılarak cerrahi gerçekleştirildi. Ameliyat ön kamaraya 1 mg/0,1 ml sefuroksim verilmesini takiben kesilerin sızdırmazlığı kontrol edilerek sonlandırıldı.
Hastaların ameliyat sırasında ve sonrasındaki ağrı düzeyleri SAS ve VAS kullanılarak ölçüldü. SAS’ta; 0 (ağrı yok), 1 (hafif ağrı), 2 (orta ağrı), 3 (şiddetli ağrı) ve 4 (dayanılmaz ağrı) olarak derecelendirildi. Bu değerlendirme ameliyat sırasında, ameliyatın hemen bitiminde, ameliyattan yarım saat sonra ve 1., 2., 4. ve 24. saatlerde hastaya ağrısının ne düzeyde olduğu sorularak yapıldı. VAS’da ise hastaya 10 cm uzunluğunda yatay olarak çizilen bir çizgi üzerine hissettiği ağrıya uygun olarak kalemle işaret koyması istendi. Bu çizginin başında ‘ağrı yok’ (hiç ağrı hissetmiyorum) ve bitiminde ‘dayanılmaz ağrı’ (şu ana kadar hissettiğim en fazla ağrı) ifadesi yer aldı (Şekil 1). Hastaya hissettiği ağrıyı bu iki nokta arasında uygun olacak şekilde işaretlemesi istendi. Hastaların koyduğu işaretler cm olarak ölçüldü. Bu değerlendirme ameliyatın hemen bitiminde, ameliyattan yarım saat sonra, ameliyat sonrası 1., 2. ve 4. saatlerde ve ertesi gün kontrollerinde tekrarlandı. Hastalar ameliyat sonrası dört saat hastanede takip edildi. Ayrıca hastanın demografik özellikleri, eşlik eden sistemik hastalıkları, kullandığı ilaçlar [nonsteroid antienflamatuvar (NSAE) ilaçlar dahil], ameliyat sırasında ek anestezi ihtiyacı, cerrahi komplikasyon, cerrahi süresi (dk) ve cerrah konforu (kötü/iyi) her hasta için değerlendirildi. Cerrahi sırasında hastanın gözünü hareket ettirmesi ve/veya sıkması nedeniyle cerrahın uyarıda bulunması veya zorluk yaşaması ‘cerrah konforu kötü’, hastanın gözünü hareket ettirmeden sakin durması ‘cerrah konforu iyi’ olarak kabul edilmiştir.
İstatistiksel Analiz
Verilerin istatistiksel değerlendirilmesinde SPSS 15.0 for Windows (SPSS Inc.) kullanıldı. İki grup arasında nominal verilerin karşılaştırılmasında ki-kare testi, sayısal parametrelerin karşılaştırılmasında Student t-testi kullanıldı. Anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak kabul edildi.
Bulgular
Çalışmaya dahil edilen 92 hastanın 47’si erkek (%51,1) ve 45’i kadındı (%48,9). Hastaların ortalama yaşı 66,9±10,6 (43-85 arası) idi. Erkek ve kadın hastaların yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (erkeklerde 67,1±9,9; kadınlarda 66,8±11,4, p=0,89).
Yetmiş iki hasta (%78,3) ameliyat sırasında, 68 hasta (%73,9) ise ameliyat sonrası dönemde ağrı hissettiğini bildirdi. Ameliyat sırasında hissedilen ağrı düzeyi SAS kullanılarak değerlendirildiğinde hastaların %21,7’si hiçbir ağrı hissetmediğini bildirirken, hafif, orta ve şiddetli ağrı hissettiklerini bildiren hastaların oranı sırasıyla, %35,9, %25 ve %17,4 olarak tespit edildi. Ameliyat bittikten hemen sonra SAS kullanılarak ağrı düzeyleri sorulduğunda hastaların %26,1’i ağrı hissetmediğini bildirirken, hastaların %32,6’sı hafif, %22,8’i orta ve %18,5’i şiddetli ağrı hissettiğini ifade etti. Hastaların hiçbiri ameliyat sırasında veya sonrasında hissettikleri ağrıyı dayanılmaz olarak nitelendirmedi. Yetmiş iki hasta (%78,3) ameliyat sonrası ikinci saatten itibaren herhangi bir ağrı hissetmediğini bildirdi. Hastaların ameliyat sırasında ve ameliyat sonrası dönemde sözel olarak ve VAS ile değerlendirilen ağrı düzeyleri Tablo 1’de gösterilmiştir.
Ameliyat sırasında ve ameliyat sonrası dönemde ağrı bildirimi ile yaş ve cinsiyet arasında anlamlı bir ilişki tespit edilmedi (p>0,05) (Tablo 2). Çalışmaya dahil edilen hastaların %62’sinde eşlik eden sistemik hastalık bulunmaktaydı. Sistemik hastalıklar ile ağrı ilişkisine bakıldığında diyabeti olan olgular (28 hasta) hem ameliyat sırasında hem de ameliyat sonrası dönemde istatistiksel olarak anlamlı oranda daha az ağrı bildirdiler (sırayla, p=0,03 ve p=0,01). Diğer sistemik hastalıklar ile ağrı bildirimi arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki tespit edilmedi (p>0,05). Hastaların kullandıkları ilaçlar incelendiğinde, operasyon sabahı NSAE ilaç alan hastalarda (42 hasta, %45,6) ameliyat sırasında istatistiksel olarak anlamlı oranda daha az ağrı hissettikleri tespit edildi (p<0,001). Hastaların ameliyat sonrası takibinde ikinci saatten itibaren NSAE ilaç alan ve almayan hastalarda ağrı düzeyleri açısından anlamlı bir farklılık izlenmedi (Tablo 3).
Ameliyat sırasında ağrı hissi nedeniyle gözünü sıkması ve hareket ettirmesi nedeniyle üç hastaya intraoperatif ek anestezi (intravenöz fentanil) verildi. Çalışmaya dahil edilen hastaların birinde arka kapsül yırtığı gelişti. Bu hasta orta şiddette ağrı hissettiğini bildirdi. Hiçbir hastada ameliyat sonrası dönemde ciddi bir komplikasyon gelişmedi.
Ortalama ameliyat süresi 22,2±4,6 dakika olarak tespit edildi. Ameliyat sırasında ve sonrasında ağrı bildiren hastalarda cerrahi sürenin daha uzun olduğu tespit edildi (sırayla, p=0,003 ve p=0,01). Ameliyat sırasında ağrı bildirmeyen hastalarda cerrah konforu %80 oranında iyi olarak tespit edilirken, ameliyat sırasında ağrı bildiren hastalarda cerrah konforu %62,5 oranında iyi bulundu. Fakat bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,14).
Tartışma
Etkinliği ve güvenliliği birçok çalışmada gösterilen topikal anestezi ile yapılan saydam korneal kesili katarakt ameliyatı günümüzde en sık uygulanan cerrahi işlemlerden biridir.13,14,15 Topikal anestezi diğer lokal anestezi yöntemleri olan retrobulber veya peribulber anestezi uygulamalarındaki gibi iğneye gerek olmaması nedeniyle hastalar, enjeksiyona bağlı komplikasyonlarından kaçınılması nedeniyle de hekimler tarafından tercih edilmektedir.
Topikal anestezi ile fakoemülsifikasyon cerrahisi uygulanan hastalarda ameliyat sırasında hissedilen ağrı düzeylerinin değerlendirildiği çalışmamızda da yer alan 92 hastanın 72’si (%78,3) ameliyat sırasında ağrı hissettiğini bildirdi. Fakoemülsifikasyon cerrahisinde topikal anestezinin analjezik etkinliğinin araştırıldığı yeni bir çalışmada hastaların %89,5’inin ameliyat sırasında ağrı hissettiği bildirilmiştir.6 Doksan altı hastanın 124 gözünün değerlendirildiği diğer bir çalışmada topikal anestezi ile yapılan katarakt ameliyatında hastaların ameliyat sırasındaki ağrı yakınmasının %71,8 oranında olduğu bildirilmiştir. Fakat bu çalışmada topikal anestezik damla uygulamasının yanı sıra anestezik madde emdirilmiş sponjlar alt ve üst fornikslere yerleştirilerek derin topikal anestezi sağlanmıştır.13
Çalışmamızda ameliyat sonrası takipte büyük kısmı ilk bir saat içinde olmak üzere toplam 68 hasta (%73,9) ağrı yakınmasında bulunmuştur. Porela-Tiihonen ve ark.5 topikal anestezi ile fakoemülsüfikasyon cerrahisi uygulanan hastalarda ameliyat sonrası ağrı düzeylerinin değerlendirdikleri çalışmalarında ameliyat sonrası dönemde %34, ertesi gün kontrolde %10 hastada ağrı yakınması olduğunu bildirilmişlerdir. Yazarlar çalışmalarında ameliyat sonrası ağrı sorgulamasını cerrahi sonrası ilk dört saat içinde yaptıklarını ifade etmektedirler. Ameliyat sonrası yapılan ağrı sorgulamasının saatinin belli olmaması sonuçların sağlıklı değerlendirilmesine engel olabilir. Bizim çalışmamızda ameliyattan yarım saat sonra yapılan sorgulamada hastaların %60,9’u ağrı yakınmasında bulunurken ameliyattan iki saat sonra yapılan sorgulamada hastaların %21,7’si ağrı hissi bildirmişlerdir.
Birçok çalışmada topikal anestezi ile yapılan fakoemülsifikasyon cerrahisinde hissedilen ortalama ağrı düzeyleri SAS ve/veya VAS kullanılarak değerlendirilmiştir. Apil ve ark.6 topikal anestezi uygulanan hastalarda ameliyat sırasında SAS ile değerlendirilen ortalama ağrı düzeyini 1,01±0,41 olarak bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda ameliyat sırasında SAS ile değerlendirilen ağrı düzeyi 1,4±1,0 idi. Topikal anestezi ile subtenon anestezisini karşılaştırdıkları çalışmalarında topikal anestezi grubunda VAS ile ameliyat sırasında veya hemen bitiminde ve ameliyat sonrası 30. dakikada değerlendirilen ağrı düzeylerini Srinivasan ve ark.16 3,44±2,3 ve 2,25±2,2; Zafirakis ve ark.17 1,13±1,57 ve 0,80±0,93 olarak bildirmişlerdir. Biz de çalışmamızda ameliyat bitiminde ve 30. dakikada VAS ile değerlendirilen ortalama ağrı düzeyini 2,5±2,2 ve 1,6±1,8 olarak tespit ettik.
Hastaların yaşı ve cinsiyeti ile ameliyat sırasında ve sonrasında hissedilen ağrı düzeyleri arasında ilişki tespit etmedik. Benzer şekilde Apil ve ark.6 da ameliyat sırasında ağrı yakınması ile yaş ve cinsiyet arasında ilişki bulunmadığını bildirmişlerdir. Fakat 506 hastayı değerlendirdikleri çalışmalarında Tan ve ark.18 kadın hastaların katarakt ameliyatında daha fazla ağrı hissettiklerini bildirmişlerdir. Gombos ve ark.19 da gençlerin katarakt ameliyatında ağrıya daha duyarlı olduğunu bildirmişlerdir.
Senil katarakt nedeniyle operasyon planlanan hastaların büyük bölümünde bir veya daha çok sayıda eşlik eden sistemik hastalık bulunmaktadır. Bildiğimiz kadarıyla literatürde sistemik hastalıklar ile katarakt cerrahisinde ağrı yakınması ilişkisini inceleyen çalışma bulunmamaktadır. Çalışmamızda diyabeti olan hastaların katarakt ameliyatı sırasında ve sonrasında daha az ağrı bildirdiğini tespit ettik. Bu durum diyabetik nöropati ile ilişkili olabilir. Mocan ve ark.20 konfokal tarayıcı lazer mikroskop ile yaptıkları çalışmalarında diyabetli hastalarda korneada sinir ağı yoğunluklarının daha düşük ve morfolojik şekil bozukluklarının daha fazla olduğunu bildirmişlerdir.
Ameliyat sırasında ve sonrasında ağrı bildiren hastalarda cerrahi sürenin daha uzun olduğunu tespit ettik. Benzer şekilde Rothschild ve ark.7 da yüksek ağrı skoru olan grupta cerrahi sürenin istatistiksel olarak anlamlı oranda daha fazla olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda ameliyat sırasında ağrı bildirimi ile cerrah konforu arasında ilişki tespit etmedik. Literatürde topikal anesteziye ek olarak sedasyon uygulanan hastalarda ağrı yakınmasının daha az olmasının yanı sıra cerrah konforunun daha fazla olduğu bildirilmiştir.9
Topikal anestezi retrobulber veya peribulber anestezi yöntemleri kadar etkin analjezi sağlamamasına rağmen ameliyat sonuçları ve güvenliliği açısından yöntemler arasında farklılık bulunmamaktadır.4 Fakat topikal anestezi ile göz içi dokularda anestezi oluşmadığından özellikle cerrahi enstrümanların irise dokunması gibi durumlarda ağrı hissi uyarılmakta ve kan basıncı, nabız ve serum adrenalin düzeyleri artabilmektedir.19 Daha güvenli ve konforlu bir cerrahi sağlamak için topikal anesteziye ek olarak intrakameral anestezi uygulaması,15 ek sedasyon verilmesi9 ve operasyon öncesi ağrı kesici verilmesi10 gibi uygulamaların etkili olduğu gösterilmiştir. Biz de çalışmamızda operasyon sabahı NSAE ilaç alan hastalarda ağrı düzeylerinin anlamlı oranda düşük olduğunu tespit ettik.
Çalışmamızda topikal anestezi ile fakoemülsifikasyon cerrahisi uygulanan hastaların büyük çoğunluğunda ağrı yakınması mevcuttu. Fakat çoğu olguda ağrı hafif-orta düzeyindeydi ve ağrı yakınması ile ameliyatın sonucu ve cerrah konforu arasında anlamlı bir ilişki tespit edilmedi.
Sonuç
Topikal anestezi ile yapılan fakoemülsifikasyon cerrahisinde hastalar çoğunlukla ağrı hissetmektedir. Ağrı algısı ameliyatın başarısını etkilememesine rağmen uygun hastalarda ameliyat öncesi ağrı kesici verilmesi veya şiddetli ağrı hisseden hastalarda ek anestezi uygulanması hasta konforunu arttırabilir.
Etik
Etik Kurul Onayı: Mevlana Üniversitesi Etik Kurulu’nun 05.12.2013 tarih ve 04 no’lu toplantısında alınan etik kurul onay numarası 2013/004’tür, Hasta Onayı: Onamları alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Zeynep Dadacı, Mehmet Borazan, Nurşen Öncel Acır, Konsept: Zeynep Dadacı, Mehmet Borazan, Nurşen Öncel Acır, Dizayn: Zeynep Dadacı, Mehmet Borazan, Nurşen Öncel Acır, Veri Toplama veya İşleme: Zeynep Dadacı, Mehmet Borazan, Nurşen Öncel Acır, Analiz veya Yorumlama: Zeynep Dadacı, Mehmet Borazan, Nurşen Öncel Acır, Literatür Arama: Zeynep Dadacı, Mehmet Borazan, Yazan: Zeynep Dadacı.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.