ÖZET
Amaç:
Tiroid oftalmopatide izlem ve tedavi sonuçlarımızı tartışmak.
Gereç ve Yöntem:
Ekim 1998-Ekim 2013 tarihleri arasında kliniğimizde takip edilen 168 tiroid oftalmopati olgusunun dosyaları retrospektif olarak incelendi. Hastalığın şiddeti ve aktivitesi sırasıyla European Group on Graves’ Ophthalmopathy (EUGOGO) ve Klinik Aktivite Skorlaması (KAS) kriterlerine göre değerlendirildi.
Bulgular:
Çalışmaya alınan 168 olgunun 105’i kadın, 63’ü erkekti. Olguların yaş ortalaması 42,3±12,4 yıldı. Olguların %54,2’sinde sigara kullanım öyküsü mevcuttu. Graves hastalığı tiroid oftalmopatiye eşlik eden en sık (%80,4) tiroid patolojisiydi. Gözlerin %64,4’ünde hafif, %33,6’sında orta-ciddi ve %2’sinde ciddi tutulum saptandı. Erkek cinsiyet hastalığın şiddeti için bağımsız risk faktörü olarak bulundu (p=0,040). Tiroid oftalmopati gözlerin %32,6’sında aktif fazdaydı. İleri yaş ve yüksek tiroid reseptör antikor titreleri hastalığın aktivitesi ile ilişkiliydi (sırasıyla p=0,031 ve p<0,001). Otuz dört olguya (%20) göz bulguları için tedavi uygulandı. En sık uygulanan tedavi sistemik steroidler (%12) olup bunu sırasıyla orbita dekompresyonu (%5), orbital radyoterapi (%2) ve topikal guanetidin uygulaması (%1) izledi.
Sonuç:
Tiroid oftalmopatide genellikle non-infiltratif evre ve hafif göz bulguları görülmektedir. Bu nedenle olguların çoğunda izlem önerilmektedir. Aktif fazda en sık uygulanan tedavi yöntemi sistemik steroid tedavisidir. Az sayıda olguya görmeyi tehdit eden ciddi göz bulguları varlığında orbita dekompresyon cerrahisi gerekli olmaktadır.
Giriş
Tiroid oftalmopati (TO), Graves hastalığının (GH) en önemli tiroid dışı bulgusu olup Graves oftalmopati, infiltratif oftalmopati veya tiroid göz hastalığı olarak da adlandırılır. Göz tutulumu sıklıkla tiroid fonksiyon bozukluğuna eşlik eder, ancak klinik oftalmopati ötroid Graves varlığında da ortaya çıkabilir.1
Tiroid oftalmopati, otoimmün bir hastalık olup tiroide ve retroorbital dokuya ait ortak bir antijene karşı antikor cevabı oluşmaktadır. Retroorbital dokudaki fibroblastlar bu antijenin primer bölgesi gibi görünmektedir. Orbital fibroblastlarda tiroid stimulan hormon reseptör (TSH-R) mRNA ekspresyonu olması2,3 ve ağır oftalmopatisi olan hastalarda tiroid reseptör antikor (TRAb) titrelerinin yüksek olması4,5 bu görüşü desteklemektedir.
Otoimmün tiroid hastalığı bulunan kişilerde göz şikayetleri ile sık karşılaşılmakta, ancak olguların çoğunda hafif veya orta şiddette klinik oftalmopati görülmektedir. Az sayıda olguda ise optik nöropati veya kornea perforasyonu neticesinde görme kaybına kadar giden ağır oftalmopati izlenmektedir. Tanı genellikle klinik bulgulara dayanılarak konulur; tiroid fonksiyon testleri, tiroid antikorları ve orbital görüntüleme yöntemleri ise tanıda yardımcıdır.
Günümüzde oftalmopati gelişimini engelleyecek bir tedavi yöntemi bulunmamaktadır. Hastalığın tedavisinde hafif olgularda semptomatik yaklaşım yeterlidir. Ancak, orta veya ağır TO olgularında birden fazla tıbbi ve/veya cerrahi tedavi gerekebilir. Bu hastaların yakından takip edilmesi ve tedavilerinin doğru sırayla uygulanması çok önemlidir. Hastalığın aktif aşamasında tıbbi tedaviye mümkün olduğu kadar erken başlanmalıdır. Rehabilite edici cerrahi tedaviler kronik fazda endikedir ve belli bir sırayı takip etmelidir. Dekompresyon cerrahisinin ardından şaşılık cerrahisi yapılmalı, en son kapak cerrahisi uygulanmalıdır.
Tiroid oftalmopatinin seyri, tiroide yönelik uygulanan tedavi yöntemlerinden de etkilenmektedir6,7, bu nedenle hastaların endokrinolog ve oftalmolog işbirliğiyle yakından takip edilmesi gerekmektedir.
Bu çalışmada, TO tanısı alan ve üçüncü basamak referans merkezi olarak kliniğimize endokrinoloji ve diğer göz kliniklerinden refere edilen olguların demografik özellikleri, sigara alışkanlıkları, mevcut diğer hastalıkları ile olgularda tiroide ve göze yönelik uygulanan tedavi yöntemlerinin sonuçlarının incelenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Tümör Birimi’ne Ekim 1998-Ekim 2013 tarihleri arasında gelen ve en az 6 aylık takibi olan 168 TO olgusunun 306 gözü çalışmaya dahil edildi. Çalışma Helsinki Deklarasyonu prensiplerine uygun bir biçimde organize edildi ve yürütüldü. Hastalar tedavi öncesinde bilgilendirildi ve onam formu imzalatıldı. Çalışma için Ankara Üniversitesi Etik Kurulu’ndan onay alındı.
Tüm hastaların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Yaş, cinsiyet, tiroid hastalığı ve göz tutulumu süreleri, tiroid hastalığının tipi, eşlik eden hastalıklar, sigara alışkanlığı, aile öyküsü, tiroide yönelik uygulanmış önceki tedaviler ve göz bulguları ile göz için uyguladığımız tedavi seçenekleri kaydedildi.
Tüm hastalara takipleri sırasında Snellen eşeli ile düzeltilmiş en iyi görme keskinliği (DEİGK) ölçümü, biyomikroskop ile ön segment muayenesi, Goldmann aplanasyon tonometresi ile göz içi basıncı ölçümü, detaylı fundus muayenesi ve bilgisayarlı görme alanı (BSGA) yapıldı. Proptozis, Hertel ekzoftalmometri ile ölçüldü ve 21 mm’nin üzerindeki ölçümler patolojik olarak kabul edildi. Gerekli olgulara orbital manyetik rezonans görüntüleme (MRG) veya bilgisayarlı tomografi (BT) çekildi.
Göz bulgularının şiddeti ve aktivitesi sırasıyla European Group on Graves Ophthalmopathy8,9 (EUGOGO) ve Klinik Aktivite Skorlaması9 (KAS) kriterlerine göre değerlendirildi. Bu sınıflamalar sırasıyla Tablo 1 ve 2’de gösterilmiştir.
Hafif olgular 6 ay aralıklarla görülürken, diğer olgular daha sık takip edildi. Tüm hastalara prezervansız suni gözyaşı başlandı. Kapak retraksiyonu olan olgulara %5’lik guanetidin sülfat damla ve glokom tanısı konulan olgulara topikal anti glokomatöz tedavi uygulandı. Orta-ciddi göz tutulumu olup aktif fazda olan olgulara 12 hafta boyunca oral veya intravenöz (iv) steroid verildi. Oral steroid grubuna metilprednizolon 80 mg/gün olarak başlandı ve günlük tedavi dozu her hafta 8 mg azaltılarak 11. haftada 4 mg/gün’e inildi, son hafta ise doz günaşırı 4 mg olarak ayarlandı. İntravenöz steroid grubuna ise ilk 6 hafta boyunca haftada 500 mg ve sonraki 6 hafta haftada 250 mg metilprednizolon uygulandı. Görmeyi tehdit eden ciddi TO olgularına ise pulse steroid (1000 mg/gün metilprednizolon, 3 gün) tedavisini takiben acil orbita dekompresyonu yapıldı. Ekstraoküler kas (EOK) tutulumuna bağlı diplopisi olan olgularda ise orbital radyoterapi (OR) tercih edildi. Olgulara bölünmüş dozlarda toplam 20 Gy eksternal radyoterapi (ERT) uygulandı.
İstatistiksel analiz için görme keskinlikleri logMAR’a çevrildi. Univaryant analizden sonra gerekli durumlarda multivaryant lojistik regresyon analizi yapıldı. P<0,05 olan sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Çalışmaya 168 olgunun 306 gözü dahil edildi. Olguların yaş ortalaması 42,3±12,4 yıl (18-82) idi. Olguların 105’i (%62,5) kadın, 63’ü (%37,5) erkekti. Erkek ve kadın olgular arasında yaş açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,837). Olguların %54,2’sinde sigara kullanım öyküsü mevcuttu. Tüketilen sigara miktarı günde ortalama 10 adet (2-80), sigara kullanım süresi ise ortalama 20 sene (3-40) idi. Olguların %25,1’inin yakın akrabasında tiroid hastalığı vardı. Olguların %14,9’unda hipertansiyon ve %10,2’sinde diabetes mellitus teşhis edildi. Olguların %2,3’ünde ise eşlik eden otoimmün bir hastalık (2 olguda myastenia gravis, 1 olguda multipl skleroz ve 1 olguda vitiligo) mevcuttu.
Başvuru anında ötiroidizm (%64,9) en çok izlenen tiroid tablosu olup bunu hipertiroidizm (%27,4) ve hipotiroidizm (%7,7) izlemekteydi. Tiroid hastalıkları incelendiğinde, 135 olguda (%80,4) Graves hastalığı saptanmış olup, kalan 33 olguda diğer tiroid hastalıkları (Hashimoto tiroiditi %8,3, multinodüler guatr %8,3 ve tiroid kanseri %3) bulunmaktaydı. Olguların hikaye ve epikrizlerinden, çeşitli merkezlerde tiroide yönelik olarak en sık anti-tiroid ilaçların (%68,5) tercih edildiği öğrenildi. Uygulanan diğer tedaviler ise tiroidektomi (%14,3) ve radyoaktif iyot tedavisi (%10,7) idi.
Göz tutulumu süresi ortalama 12 ay (1-300) idi. Olguların çoğunda (%82,1) bilateral tutulum mevcuttu. Ortanca görme keskinliği 0,0 logMAR (0,0-1,8) olarak hesaplandı. Ortalama göz içi basıncı 16,5±2,9 mmHg (10-32) olup 21 gözde (%6,3) glokom tespit edildi. Gözlerin %68’inde kapak retraksiyonu, %54,8’inde aşağı bakışta kapak gecikmesi, %6,9’unda lagoftalmus ve %2’sinde pitozis saptandı. Ortalama hertel ekzoftalmometri ölçümü 20,3±3,2 mm (14-30) olup, proptozis gözlerin %47’sinde mevcuttu. Kompresif optik nöropati %2 oranında görülürken, ciddi korneal tutulum hiçbir olguda saptanmadı.
Olgular diplopi yönünden sorgulandığında, en sık izlenen diplopi formu sabit olmayan diplopi (%8,3) iken, olguların %6,5’inde intermitan ve %2,4’ünde sürekli diplopi olduğu görüldü. Muayenede gözlerin %32,4’ünde hareket kısıtlılığı mevcutken sadece 12 olguda (%7,1) manifest kayma tespit edildi. Orbita BT veya MRG ile 119 olgunun 214 gözü (%69,9) değerlendirilmiş olup, bu gözlerin %63,6’sında EOK tutulumu ve proptozis birlikte görülürken, %20,8’inde sadece proptozis ve %2,7’sinde sadece EOK tutulumu vardı. Kas tutulumları detaylandırıldığında, en sık etkilenen kasın inferior rektus kası (%89,6) olduğu görüldü. Onu sırasıyla medial rektus (%69,6), lateral rektus (%17,9) ve superior rektus (%15,1) kasları izlemekteydi.
Hastalık şiddeti değerlendirildiğinde, 197 gözde (%64,4) hafif, 103 gözde (%33,6) orta-ciddi ve 6 gözde (%2) ise ciddi tutulum izlendi (Tablo 3). Hastalık şiddetini etkileyen faktörler değerlendirilirken, ciddi tutulum görülen göz sayısı istatistiksel karşılaştırma için yetersiz olduğundan orta-ciddi tutulum olan gözlerle birleştirilerek analiz edildi. Univaryant analiz sonucunda cinsiyet, tiroid fonksiyonları ve tiroide yönelik tedaviler TO şiddeti ile ilişkili bulundu (Tablo 4). Ancak, multivaryant lojistik regresyon analizi yapıldığında sadece cinsiyetin TO şiddeti için bağımsız risk faktörü olduğu görüldü (Tablo 5).
Yüz gözde (%32,6) aktif TO bulguları izlenirken, 206 gözde (%67,4) TO inaktif fazda idi (Tablo 3). Ortalama KAS 2,21±1,36 olarak hesaplandı. Kapak ödemi (%80,7) ve konjonktival hiperemi (%52,6) olgularda en çok saptanan bulgulardı. Univaryant analiz sonucunda yaş ve TRAb düzeyi TO aktivitesi ile ilişkili bulundu (Tablo 6). Multivaryant lojistik regresyon analizi ile yine yaş ve TRAb düzeyinin TO aktivitesi için bağımsız risk faktörleri olduğu gösterildi (Tablo 7).
Hastaların %20’sine (34 olgu) göz bulguları için tedavi uygulandı. En çok uygulanan tedavi sistemik steroidler (%12) olup bunu orbita dekompresyonu (%5), orbital radyoterapi (%2) ve topikal guanetidin sülfat uygulaması (%1) izledi.
Sistemik steroidler 18 olguya oral, 3 olguya ise iv formda uygulandı. Tedavi uygulanan 21 olgudan 13’ü tedavisini tamamlayıp 3. ayda kontrole geldi. TO aktivitesi 11 olguda (%84,6) azalırken, 2 olguda (%15,4) değişmedi. Ortalama KAS, tedavi öncesinde 4,19±1,16 iken tedavi sonrasında 2,15±1,12’ye geriledi. TO şiddeti ise, 6 olguda (%46) azalırken, 7 olguda (%54) değişmedi. Ortalama proptozis, tedavi öncesinde 21,0 mm (15-28) iken, tedavi sonrasında 20,0 mm’ye (13-26) geriledi.
Çift görme şikayeti olan ve EOK disfonksiyonu bulunan 3 olgunun 4 gözüne 20 Gy eksternal radyoterapi uygulandı. Tedavi sonrası 3. ay kontrolünde olgularda çift görme şikayetinde ve EOK hareket kısıtlılığında azalma gözlendi (Resim 1). Ortalama 6 ay (9-12) izlem sonunda hiçbir olguda radyasyona bağlı katarakt ya da retinopati görülmedi.
Sekiz olgunun 9 gözüne orbita dekompresyon cerrahisi yapıldı. Tüm olgulara iç-dış duvar (dengeli) dekompresyon uygulandı. Cerrahi öncesinde proptozis 25 mm (23-30) iken, cerrahi sonrasında 20 mm’ye (19-25) geriledi (Resim 2). Preoperatif ezotropyası olan olgularda cerrahi sonrasında kayma açısı ortalama 20 PD arttı ve diplopi kötüleşti.
Tartışma
Tiroid oftalmopati patogenezi tam olarak anlaşılamamakla birlikte, gelişiminde genetik ve çevresel faktörlerin birlikte rol oynadığı düşünülmektedir. İlk çok merkezli EUGOGO çalışmasında, olguların %33’ünün birinci derece akrabasında tiroid hastalığı olduğu rapor edilmiştir.8 Benzer şekilde, bizim olgularımızda bu oran %39,2 olarak bulunmuştur.
Graves hastalığı olan kişilerde göz şikayetleri ile sık karşılaşılmakta, hafif kapak retraksiyonu ve yumuşak doku tutulumundan, distiroid optik nöropati ve kornea perforasyonuna kadar değişen spektrumda göz bulguları görülebilmektedir.8 Bizim çalışmamızda en sık klinik bulgu kapak retraksiyonu olup, proptozis ikinci sırada yer almaktaydı. Benzer şekilde, Sasim ve ark.’nın10 çalışmasında da tiroid oftalmopati olgularında kapak retraksiyonu (%76) proptozisten (%58) daha fazla görülmekteydi. Lim ve ark.’nın11 çalışmasında ise, proptozis (%65,5) en sık klinik bulgu olup, bunu sırasıyla kapak retraksiyonu (%53,4) ve EOK tutulumu (%8,6) izlemekteydi.
Kapak retraksiyonu ve proptozis kombinasyonu korneanın açıkta kalma olasılığını arttırır. Sıkı bir inferior rektus kası normal koruyucu Bell fenomenini (gözün kapanması ile gözün yukarı hareketi) ortadan kaldırır. Lakrimal bezin inflamasyonu ise gözyaşı üretimini azaltarak durumu daha da ağırlaştırır. Sonuç olarak, bu olgularda kuru göz görülme insidansı topluma göre artmaktadır. Hastalarda kuru göze sekonder olarak punktat epitelyopatiden kornea perforasyonuna kadar değişen derecelerde korneal tutuluma rastlanabilir. Bu nedenle, hafif göz bulguları varlığında dahi lokal lubrikanlar korneanın korunması için önerilmelidir ve prezervanların neden olabileceği inflamasyon nedeniyle prezervansız damlalar tercih edilmelidir. Çalışmamızda, tüm hastalarımıza topikal suni gözyaşı ve jel başlandı ve hiçbir olgumuzda ciddi korneal tutulum saptanmadı.
Gözler hastalık şiddetine göre sınıflandırıldığında, çalışmamızda gözlerin büyük bir kısmında (%64,4) hafif tutulum mevcutken, ciddi tutulum nadiren (%2) görülmekteydi. Benzer şekilde, Tanda ve ark.’nın12 çalışmasında da hafif tutulum yüksek oranda (%73,6) görülürken, ciddi tutulum nadirdi (%5,3). Sasim ve ark.’nın10 çalışmasında da, hastalık sıklıkla (%64) hafif bulgularla ortaya çıkmaktaydı, ancak ciddi tutulum oranı daha yüksekti (%9). Prummel ve ark.8 ise, yürüttükleri çok merkezli EUGOGO çalışmasında %40 oranında hafif, %32 oranında orta-ciddi ve %28 oranında ciddi tutulum rapor etmişlerdi. Bu çalışmada ciddi tutulum oranının artmış olması EUGOGO merkezlerinin Avrupa’daki referans merkezleri olmasına ve bu nedenle daha komplike olgularla karşılaşılmasına bağlı olabilir.
Çalışmamızda, sadece erkek cinsiyet TO şiddeti için bağımsız risk faktörü olarak bulundu. Hafif TO’lu olguların %34,5’i erkek iken, ciddi olgularda bu oran %49,5’e yükseldi. Böylece kadın/erkek oranı hafif olgularda 1,9 iken, ciddi olgularda 1,0’a geriledi. Kendler ve ark.’nın13 çalışmasında da bizim çalışmamızda olduğu gibi hastalık şiddeti ile erkek cinsiyet arasında pozitif korelasyon olduğu gösterilmiştir. Bazı çalışmalarda ise erkek oranı ciddi olgularda hafif olgulara göre daha yüksek olmakla birlikte, bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.12,14
İnsanlarda, sigaranın da dahil olduğu bazı çevresel ksenobiyotiklere maruz kalmak genetik yatkınlığı olan bireylerde kendi proteinlerine olan toleransın kaybına neden olmaktadır.15 Bu da sigaranın hem Graves hastalığı hem de oftalmopati gelişiminde neden önemli bir risk faktörü olduğunu açıklamaktadır. Çeşitli çalışmalarda sigaranın oftalmopati gelişimini 2-10 kat arasında arttırdığı gösterilmiştir.10,14,16,17,18 Ayrıca, sigara kullanımının EOK hacmi19, optik nöropati gelişimi20 ve TO şiddetini14,20 arttırdığını gösteren çalışmalar da mevcuttur. Bizim çalışmamızda da ciddi TO olgularında sigara alışkanlığının daha fazla olduğu gösterilmiştir, ancak bu sonuç istatistiksel açıdan anlamlı bulunmamıştır.
Günümüzde TO’nun otoimmün bir süreç olduğu kabul edilmektedir. İmmün sistem tiroide ve orbital dokuya ait ortak bir antijeni tanımaktadır. Orbitada bulunan fibroblastlar bu antijenin primer bölgesi gibi görünmektedir. Literatürde orbital fibroblastlarda TSH-R mRNA ekspresyonu olduğuna dair kanıtlar bulunmaktadır.2,3 Eğer gerçekten orbital TSH-R oftalmopatiden sorumlu ise, TRAb titrelerinin de bu tiroid ilişkili oftalmopatinin klinik bulguları ile bir dereceye kadar ilişkili olması beklenebilir. Değişik çalışmalarda TRAb düzeylerinin TO şiddeti ve/veya aktivitesi ile ilişkili olduğu rapor edilmiştir.4,5 Ancak otoimmün atak sona erdiğinde TRAb düzeyleri azalmasına rağmen, ciddi olgularda göz bulguları tamamen normale dönmez. Bu nedenle, bazı yazarlar TRAb düzeylerinin TO’nun şiddetiyle ilişkili olmadığını ancak aktivitesini gösterdiğini düşünmektedir.21 Bizim çalışmamızda da benzer şekilde aktif TO’lu olgularda daha yüksek TRAb düzeylerine rastlanmıştır.
Çalışmamızda olguların %80’inde tedavisiz izlem uygulandı. Olguların yaklaşık %65’inde hafif TO bulguları izlenirken, kalan %15 olguya ise olguların tedaviyi istememeleri veya ek sistemik hastalıkları nedeniyle tedavi uygulanmamıştır.
Sistemik steroidler, aktif olgularda ilk basamak tedavidir. Sitokin salımınını doğrudan inhibe ederler, böylece orbital fibroblastlardan glikozaminoglikan (GAG) sentezini azaltırlar. Kauppinen-Mäkelin ve ark.’nın22 çalışmasında iv veya oral steroid alan 33 olguda 3. ve 12. aylarda tedavi öncesine göre TO aktivitesinde azalma olduğu gösterilmiştir. Kahaly ve ark.’nın23 çalışmasında ise, oral steroid alan 35 olgunun 18’inde (%51) ve iv steroid alan 35 olgunun 27’sinde (%77) 3. ayda TO şiddetinde ve aktivitesinde azalma olduğu rapor edilmiştir. Yine Aktaran ve ark.’nın24 çalışmasında oral steroid alan 27 olgunun 13’ünde (%48) ve iv steroid alan 25 olgunun 18’inde (%72) 3. ayda TO şiddetinde ve aktivitesinde azalma bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda da sistemik steroid tedavisi uygulanan 21 olgudan tedavi sonrasında kontrollerine gelen 13 olgu değerlendirildiğinde, hastalık şiddetinin olguların %46’sında, hastalık aktivitesinin ise olguların %84,6’sında azaldığı görüldü. Olgularımızın çoğunda oral steroidler tercih edilmiş olduğu için, çalışmamızda steroid tedavisi sonrasında oftalmopati şiddetinde görülen azalma oranı bahsedilen çalışmalardaki oral steroid tedavisi sonuçlarıyla benzerdi.
Tiroid oftalmopatide uygulanan bir diğer tedavi yöntemi ise orbital radyoterapidir. Orbital radyoterapinin tedavide tercih edilmesinin nedeni genel anti inflamatuvar etkileri yanında orbitayı infiltre eden lenfositlerin yüksek radyosensitiviteye sahip olmalarıdır.25 Ayrıca OR, orbita fibroblastlarından GAG üretimini de baskılamaktadır.26 Tedavinin asıl faydası bozulmuş göz hareketleri üzerindedir. Mourits ve ark.’nın27 çalışmasında 20 Gy ERT yapılan 30 olgunun 18’inde (%60) 6. ayda EOK hareket kısıtlılığında ve diplopide azalma olduğu rapor edilmiştir. Aynı şekilde, Prummel ve ark.’nın28 çalışmasında da 20 Gy ERT yapılan 44 olgunun 23’ünde (%57,5) 12. ayda EOK hareket kısıtlığında ve diplopide azalma olduğu bildirilmiştir. Her iki çalışmada da tedavi grubu ile kontrol grubu arasında tedavi cevabı açısından anlamlı fark olduğu gösterilmiştir. Gorman ve ark.’nın29 çalışmasında ise, 21 olgunun birer gözüne 20 Gy ERT uygulanmış, göz bulgularında kısmi düzelme olmakla birlikte 6. ayda tedavi cevabı açısından tedavi uygulanmayan gözlerle anlamlı fark saptanamamıştır. Bizim çalışmamızda ise, 3 olguya 20 Gy ERT uygulanmış ve 6. ay kontrolünde hareket kısıtlılığında ve diplopide belirgin azalma olduğu görülmüştür. Orbital radyoterapi, genellikle iyi tolere edilir ve güvenlidir. Lakrimal bez hasarına bağlı olarak kuru göz riski artar. Katarakt olası bir komplikasyonudur, ancak dozun düşük olması bu riski azaltmaktadır. Radyasyon retinopatisi ise son derece nadirdir. Çalışmamızda, 20 Gy ERT 10 güne bölünerek 2 hafta içerisinde verilmiş olup hiçbir olguda radyasyona bağlı katarakt ya da retinopati görülmemiştir.
Tıbbi tedaviye kısmi yanıt veren ya da yanıtsız, görmeyi tehdit eden TO’lu olgularda acil cerrahi tedavi gereklidir. Diğer tüm cerrahi tedaviler ise inflamasyon bulgularının yerini fibrozisin aldığı ve sistemik steroidlerin ya da orbital radyoterapinin artık etkili olmadığı kronik fazda uygulanır. Eğer orbita dekompresyonu endikasyonu varsa, bu diğer cerrahi girişimlerden önce yapılmalıdır. En sık uygulanan orbita dekompresyon cerrahisi iç-dış duvar (dengeli) dekompresyondur. Shepard ve ark.’nın30 iç-dış duvar dekompresyonu yaptığı 11 olgunun 18 gözünde proptozis ortalama 4,6 mm gerilemiştir. Yine, Graham ve ark.’nın31 iç-dış duvar dekompresyonu yaptığı 40 olgunun 63 gözünde proptozis ortalama 4,1 mm gerilemiştir. Benzer şekilde, Sellari-Franceschini ve ark.’nın32 iç-dış duvar dekompresyonu yaptığı 140 olguda proptozis ortalama 5,3 mm azalmıştır. Bizim çalışmamızda da, 8 olgunun 9 gözüne iç-dış duvar dekompresyonu uygulandı. Cerrahi sonrasında literatürle uyumlu olarak proptozis ortalama 5,0 mm geriledi.
Dekompresyon cerrahisinin en önemli yan etkilerinden biri diplopidir. Cerrahi sonrasında, preoperatif EOK disfonksiyonu olan hastalarda normal göz hareketlerine sahip olan hastalara oranla daha sık diplopi görülür.33 Shepard ve ark.’nın30 çalışmasında 11 olgunun 2’sinde, Graham ve ark.’nın31 çalışmasında ise 40 olgunun 4’ünde postoperatif dönemde diplopi geliştiği rapor edilmiştir. Yine, Sellari-Franceschini ve ark.’nın32 çalışmasında da olguların %20’sinde postoperatif dönemde diplopi geliştiği ya da varolan diplopinin kötüleştiği bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda da cerrahi öncesinde ezotropya ve diplopisi olan 2 olguda postoperatif dönemde kayma açısı arttı ve diplopi kötüleşti.
Dekompresyon cerrahisi geçiren hastalarda diplopinin düzeltilmesi daha zordur. Cerrahi nedeniyle orbita içeriğinin genişlemesi EOK yollarının değişmesine yol açar. Diplopi tedavisinde geçici olarak tek göz kapatılabilir veya prizmalar kullanılabilir. Ancak bu olgularda kesin çözüm şaşılık cerrahisidir. Şaşılık cerrahisindeki temel görüş fibrotik oküler kasların geriletilmesidir. Dekompresyon cerrahisi sonrasında diplopisi artan iki olgumuza şaşılık cerrahisi önerilmiş ancak hastalar tedaviyi reddetmiştir.
Tiroid oftalmopatide genellikle hafif göz bulguları görülmektedir. Bu nedenle olguların çoğunda izlem önerilmektedir. Aktif fazda en sık uygulanan tedavi yöntemi sistemik steroid tedavisidir. Az sayıda olguya görmeyi tehdit eden ciddi göz bulguları varlığında orbita dekompresyon cerrahisi gerekli olmaktadır.
Etik Kurul Onayı: Ankara Üniversitesi Klinik Araştırmalar
Hasta Onayı: (+)
Konsept: Kaan Gündüz
Dizayn: Kaan Gündüz
Veri Toplama veya İşleme: Esra Savku, Kaan Gündüz
Analiz veya Yorumlama: Esra Savku, Kaan Gündüz
Literatür Arama: Esra Savku, Kaan Gündüz
Yazan: Esra Savku
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıklarını bildirmişlerdir