ÖZET
Amaç:
İdiyopatik maküler telenjiektazi tip 2 (MacTel 2) olgularındaki damarsal değişikliklerin optik koherens tomografi anjiyografi (OKTA) ile evrelendirilmesi ve bunlara eşlik eden spektral domain optik koherens tomografi (SD-OKT) bulgularıyla ilişkilerinin incelenmesidir.
Gereç ve Yöntem:
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı’nda MacTel 2 tanısı almış 6 hastanın 10 gözü eş zamanlı olarak SD-OKT ve OKTA ile incelendi ve OKTA evrelendirme sistemine göre evrelendirildi.
Bulgular:
Çalışmaya 6 hastanın 10 gözü dahil edildi. Olguların 4’ü (%66) kadın, 2’si (%34) erkekti. Ortalama yaş 67,6 idi. OKTA evrelendirmesine göre 2 gözde evre 0, 2 gözde evre 1, 3 gözde evre 2, 1 gözde evre 3, 1 gözde evre 4 ve 1 gözde evre 5 hastalık saptandı. Yeni damar oluşumunun gözlenmediği evre 1, 2 ve 3 olguların OKT’lerinde en sık görülen bulgular dış retinal tabakalarda incelme, intraretinal hiporeflektif kavitasyonlar ve iç limitan membran örtüsü idi. OKTA’da subretinal neovaskülarizasyon (SRNV) görülen olgularda aynı kesitten geçen B scan OKT görüntülerinde koroid neovaskülarizasyonu (KNV) veya KNV skarı görünümü mevcuttu. OKT’nin doğal olduğu bir olguda OKTA’da evre 1 hastalıkla ilişkili damarsal değişiklikler gözlendi. Bunun tersine B scan görüntülerde belirgin foveal atrofi ve maküler delik görülen 2 olgunun OKTA’sında ise erken evre damarsal değişiklikler saptandı. Gözlerin bir kısmında derin damarsal tabakadaki belirgin değişikliklere ve neovaskülarizasyona rağmen OKTA’da yüzeyel tabaka korunmuştu.
Sonuç:
OKTA, MacTel 2 olgularında hem patogenezin anlaşılması, hem de takip açısından önemli veriler sunmaktadır. Fundus floresein anjiyografiden farklı olarak, hastalığın erken dönemlerinde belirginleşen derin vasküler pleksustaki değişiklikler ve ileri evre hastalıkta görülen SRNV OKTA ile net olarak değerlendirilebilmektedir. Klinik pratikte en doğru sonuçlara ulaşmak için en face akım haritalarının B scan görüntüler ile birlikte yorumlanması gerekmektedir.
Giriş
İdiyopatik maküler telenjiektazi tip 2 (MacTel 2 ya da perifoveal telenjektazi) nöral ve glial hücre dejenerasyonu ve kaybının ön planda olduğu makülanın edinilmiş damarsal bir hastalığıdır. Yannuzzi ve ark.1 tarafından önerilen bu isimlendirme, Gass ve Blodi2 tarafından 1993 yılında yapılan idiyopatik jukstaretinal telenjiektazi (İJRT) sınıflamasına göre tip 2A hastalığı kapsamaktadır. İJRT olgularının bu en sık görülen tipi sıklıkla bilateral, gizli ve eksudatif olmayan olguları içermektedir. Hastalık sıklıkla beşinci ve altıncı dekadda görülür ve çeşitli çalışmalarda bildirilen farklı sonuçlara rağmen, kadın ve erkeklerde eşit oranda görülmektedir.3,4,5
Hastalık klinik olarak foveal bölgede şeffaflık kaybı, iç retinada kristalin depozit birikimi, hiperplastik retina pigment epitelinin göçü, maküler pigment kaybı ve jukstafoveolar retinal damarların ilerleyici anormallikleri ile karakterizedir. Bunlar arasında dik açılı venler, subretinal ve dış retinal bölgede yeni damar oluşumu ve foveal avasküler zonun damarlarla invazyonu bulunmaktadır.6 Optik koherens tomografi (OKT) retinal patolojilerin daha iyi aydınlatılmasına olanak sağlamıştır. Makülada incelme, iç ve dış retinal tabakalarda hiporeflektif kavitasyonlar, vitreoretinal traksiyon yokluğunda tam kat maküler delik gelişimi ve dış retinal tabakalarda atrofik değişiklikler hastalığın özellikleri arasındadır.7,8
İlk tanımlandığı yıllardan bu yana, perifoveal telenjiektazinin mekanizması üzerinde fikir birliğine varılamamıştır. Ancak günümüzde, koruyucu ve besleyici özellikleri olan Müller hücrelerinin dejenerasyonunun primer patoloji olduğu ve hastalarda görülen retinal tabakalardaki hasar, atrofi ve vasküler değişikliklerin buna sekonder geliştiği üzerinde durulmaktadır.3
Optik koherens tomografi anjiyografi (OKTA) kan hücrelerinin hareketlerini görüntüleyerek, kan akımı hareketindeki kontrastı tespit eden ve böylece kan akımı hakkında bilgi veren bir görüntüleme yöntemidir. Bu sayede retinal damar tabakaları intravenöz kontrast madde enjeksiyonu gerekmeksizin görüntülenebilir. Yüzeyel vasküler pleksus dışındaki tabakaların sadece arka plan hiperfloresans olarak görüldüğü fundus floresein anjiyografinin (FFA) tersine, OKTA yüzeyel, derin vasküler tabakaları ve koroid damarlarını ayrı ayrı görüntüleyebilmektedir.9
Bu çalışmanın amacı MacTel 2 olgularındaki damarsal anormalliklerin OKTA ile değerlendirilmesi ve bunların OKT’de saptanan retinal anomalilerle ilişkilerinin aydınlatılmasıdır.
Gereç ve Yöntem
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı’nda MacTel 2 tanısı konulmuş 6 hastanın eş zamanlı Optovue spektral domain OKT (SD-OKT) ve OKTA görüntüleri kaydedildi. Olgular fundus otofloresans maküla santralinde azalmış otofloresans, fundus muayenesinde retinada şeffaflık kaybı, intraretinal pigment, dik açılı venül varlığı ve telenjiektazik damar görünümü, OKT’de iç limitan membran (ILM) örtüsü, intraretinal hiperreflektivite oluşturan retina pigment epitel göçü, dış retinal katlarda atrofi, intraretinal hiporeflektif kavitasyonların varlığı gibi bulgular ışığında MacTel 2 olarak kabul edildi. OKTA en-face akım haritaları RTVue XR Avanti Version 2015.1.1.98 ile çıkarıldı ve Split Spectrum Amplitude Decorrelation görüntüleri elde edildi. Düşük çözünürlükten dolayı net değerlendirilemeyen görüntüler dışlandı. Olgular, Chen ve ark.10 tarafından belirlenen MacTel OKTA evrelemesine göre evrelendirildi (Tablo 1).
Bulgular
Çalışmaya 6 hastanın 10 gözü dahil edildi. Olguların 4’ü (%66) kadın, 2’si (%34) erkekti. Ortalama yaş 67,6 idi. Olguların OKT ve OKTA bulguları Tablo 2’de belirtildi. İki gözde evre 0, 2 gözde evre 1, 3 gözde evre 2, 1 gözde evre 3, 1 gözde evre 4 ve 1 gözde evre 5 hastalık saptandı. Yeni damar oluşumunun gözlenmediği evre 1,2 ve 3 olguların OKT görüntülemelerinde en sık görülen bulgular dış retinal ve iç/dış segment tabakalarda incelme ve atrofi, intraretinal hiporeflektif kavitasyonlar ve ILM örtüsü idi (Resim 1, 2). OKTA’da subretinal neovaskülarizasyon görülen olgularda aynı kesitten geçen B Scan görüntülerde klasik KNV veya KNV skarı görünümü mevcuttu (Resim 3). OKT’nin doğal olarak değerlendirildiği bir olguda OKTA’da evre 1 hastalıkla ilişkili vasküler değişiklikler gözlendi (Resim 4). Bunun tersine B scan görüntülerde belirgin foveal atrofi ve maküler delik görülen 2 olgunun OKTA görüntülemesinde erken evre değişiklikler saptandı (Resim 5, 6). Bir diğer göze çarpan bulgu ise olguların bir kısmında derin tabakadaki belirgin değişikliklere ve neovaskülarizasyona rağmen yüzeyel tabakanın korunmuş olmasıydı (Resim 7, 8).
Tartışma
Optik koherens tomografi anjiyografi, parafoveal telenjiektazi olgularında hastalığın evresi ve yeni damar oluşumlarının aktivitesi hakkında değerli bilgiler sunmaktadır. FFA’nın ağırlıklı olarak retinanın yüzeyel damar ağını gösterdiği ve derin kapiller tabaka ile koroidal ağı görüntülemede yetersiz kaldığı, Spaide ve ark.’nın9 OKTA ile yaptığı çalışmalarda gösterilmiştir. Diğer OKTA çalışmaları ile uyumlu olacak şekilde bizim serimizde de MacTel 2 olgularında ileri evrelerde bile yüzeyel damar ağının oldukça iyi korunmuş olduğu ve derin kapiller ağda ise belirgin değişiklikler bulunduğu görülmüştür. Ayrıca OKT’nin normal sınırlarda olduğu erken evre hastalıkta dahi derin damar ağında bozukluklar olabilmektedir ve FFA tek başına bu olguları değerlendirmede yetersiz kalmaktadır. Bunların yanı sıra FFA’da perifoveal vasküler sızıntı olarak değerlendirilen ve klinik pratikte gereksiz enjeksiyonlara neden olabilen görünümün aslında derin damarsal tabakadaki telenjiektazik damarlardan kaynaklandığı da gösterilmiştir.11OKTA, FFA’da koroid neovaskülarizasyonu gibi görünen sızıntının, yeni damar oluşumundan kaynaklanmadığını net olarak göstermektedir. Yine görüntülerinin kolay elde edilebilmesi, sık tekrarlanabilir ve non-invaziv olması da FFA’ya göre diğer üstünlükleridir.
Serimizde, foveal bölgede ileri derecede atrofik değişiklikler ve maküler delik bulunan olgular OKTA ile değerlendirildiğinde foveal vasküler ağda evre 0, evre 1 ile uyumlu minimal değişiklikler görülmüştür. Bu bulgular, MacTel 2’de görülen retinal yapısal değişikliklerin damarsal anomalilere sekonder değil, primer bir durum olduğu yönündeki teorileri destekler niteliktedir.12,13Müller hücrelerinin foveanın yapısal bütünlüğünün devamında, nöronların beslenmesinde ve kan retina bariyerinin devamlılığında önemli rolü olduğu bilinmektedir.14,15 Maküler delik ve intraretinal kavitasyonların Müller hücre harabiyeti sonucu nöral hücre atrofisi ve foveanın yapısal bütünlüğünün bozulmasından kaynaklandığı düşünülmektedir.13 Bu bulgular vasküler değişikliklerden bağımsız gerçekleşiyor görünmektedir ve en face akım haritalarının, B scan OKT ile kombinasyonunun klinikteki önemini göstermektedir.
Öte yandan sol gözünde evre 2 hastalık görülen bir olgunun sağ gözünde OKT’de belirgin anomali saptanmamış; OKTA’da ise derin vasküler pleksusta damar yoğunluğunda azalma ve telenjiektatik damarlar görüntülenmiştir. Bu gözün SD-OKT görüntülemesi dikkatli olarak incelendiğinde foveal çukurlukta asimetri dikkati çekmektedir. Benzer şekilde Charbel Issa ve ark.16 bir gözünde belirgin MacTel 2 olup da diğer gözü sağlıklı görünen hastalar üzerinde yaptıkları çalışmada foveal çukurlukta asimetri ve temporal foveada incelme saptamışlar ve bu bulguları çok erken evre hastalıkla ilişkilendirmişlerdir.
Olgularımızda görülen bir bulgu da, yeni damar oluşumunun yalnızca koroidde değil, normalde damarlanmanın olmadığı dış retinal tabaka ile koroid vasküler ağı arasında da görülebilmesidir. Bu bulgu da Spaide ve ark.’nın17,18 MacTel 2’de OKTA araştırmalarındaki bulgularla benzerlik göstermektedir. Spaide ve ark.17,18 tarafından, Müller hücrelerinin antianjiyogenik özellikleri vurgulanmış, derin vasküler ağdaki bozukluğun yarattığı hipoksi ve Müller hücre dejenerasyonu nedeniyle antianjiyogenik faktörlerin baskılanmasının intraretinal yeni damarlanmalara yol açabileceği belirtilmiştir. Daha önce yapılan çeşitli çalışmalarda da MacTel 2’de görülen neovaskülarizasyonun koroidden ziyade retinal damarsal yapılardan kaynaklandığı belirtilmektedir.19,20 Zhang ve ark.21 ise OKTA ile yaptıkları çalışmada bu subretinal neovasküler komplekslerin yalnızca retinal değil, aynı zamanda koroidal damar ağıyla da ilişkisi olabileceğini göstermiştir.
İntraretinal ve damarsal değişikliklerin derecelerinin birbirinden bağımsız olması MacTel 2 hastalığında primer patolojinin vasküler olmadığı görüşünü desteklemektedir. Bununla birlikte çalışmalarda Müller hücrelerindeki kaybın damarlarda telenjiektazilere yol açabileceği de gösterilmiştir.22 Spaide ve ark.17,18 da Müller hücrelerinin intraretinal vasküler dolaşımda ve retinal beslenmedeki önemini vurgulamışlardır. Öyle görünmektedir ki Müller hücre kaybı hem intraretinal nöral hücre ölümü ve morfolojik değişikliklerden, hem de vasküler telenjiektazi, sızıntı ve neovaskülarizasyonlardan sorumludur.
Sonuç
Bu pilot çalışmamızın sonucunda, klinik kullanıma yeni girmekte olan OKTA’nın, MacTel 2 olgularında patogenezin daha net anlaşılması, ve olguların takibi açısından OKT’ye yardımcı olduğu fakat OKT’deki anatomik bozukluğun derecesi ile birebir korelasyon göstermediği görülmüştür.
Etik
Etik Kurul Onayı: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu (13-827-17).
Hasta Onayı: Çalışma retrospektif yapıdadır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Sibel Demirel, Figen Şermet, Emin Özmert, Konsept: Sibel Demirel, Figen Şermet, Emin Özmert, Hilal Nalcı, Dizayn: Sibel Demirel, Figen Şermet, Emin Özmert, Veri Toplama veya İşleme: Hilal Nalcı, Sibel Demirel, Analiz veya Yorumlama: Hilal Nalcı, Sibel Demirel, Literatür Arama: Hilal Nalcı, Yazan: Hilal Nalcı, Sibel Demirel, Figen Şermet.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.