ÖZET
Amaç:
Tip 2 idiyopatik maküler telenjiektazi (İMT) tedavisinde intravitreal bevacizumab enjeksiyonu etkinliğinin değerlendirilmesidir.
Gereç ve Yöntem:
2009-2014 yılları arasında intravitreal bevacizumab tedavisi alan tip 2 İMT’li 5 hastanın 6 gözü çalışmaya dahil edildi. Bütün hastalara en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) ölçümü ve dilate fundus muayenesini içeren tam bir oftalmolojik muayene yapılarak spektral domain optik koherens tomografi (OKT) ve floresein anjiyografi çekimi yapıldı. Başvuru sırasında maküla ödemi izlenen ve/veya görme keskinliğinin azaldığı tespit edilen hastalara intravitreal bevacizumab enjeksiyonu planlandı. İntravitreal enjeksiyondan sonra 1. hafta ve 1. ayda kontrol muayeneleri yapıldı. Maküla ödemi devam eden/artan ve/veya görme keskinliği azalan hastalarda intravitreal enjeksiyon tekrarlandı. EİDGK, santral maküla kalınlığı (SMK) ve santral maküla hacminin başlangıca göre ilk enjeksiyon sonrası 1. ayda ve son kontrol muayenesindeki değişimleri araştırıldı.
Bulgular:
Dördü kadın biri erkek olan hastaların ortalama yaşı 62±11,8 idi. Ortalama takip süresi 26±11 aydı, bu süre içerisinde ortalama 2,3 (aralık 1-4) enjeksiyon yapıldı. Hastaların ortalama EİDGK Snellen eşeline göre başlangıçta 0,48±0,29 idi. EİDGK tüm hastalarda başlangıca göre son kontrolde arttı. Başlangıç ve son kontroldeki görme keskinlikleri arasındaki değişim anlamlı bulundu (p<0,05). Hastaların ortalama SMK başlangıçta 328±139 µm iken ilk enjeksiyon sonrası 1. ayda bu değerde ortalama 85±153 µm azalma, son kontrolde ise başlangıca göre ortalama 65±142 µm azalma saptandı. Azalma tespit edilmesine rağmen değişimler istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Başlangıca göre son kontrolde maküla kalınlığı 4 hastada azalırken; bir hastanın her iki gözünde de arttı.
Sonuç:
Hem görme keskinliği hem de OKT bulguları açısından intravitreal bevacizumab enjeksiyonu, tip 2 İMT hastaları için tercih edilebilir bir tedavi yöntemidir.
Giriş
Gass ve Oyakawa1 tarafından tanımlanan idiyopatik maküler telenjiektazi (İMT), jukstafoveolar bölgedeki retinal kapillerlerin telenjiektazisini ve anevrizmal dilatasyonlarını içeren bir klinik tablodur. Alt grubu olan tip 2 İMT, her iki cinsiyette eşit oranda görülür ve beşinci ve altıncı dekadlarda daha sıktır. Fundusta telenjiektatik değişimler ağırlıktadır. Hastalığın başlangıcında tek taraflı tutulum izlense de uzun süreli takipte genellikle diğer gözde de değişimler görülür.2 Yannuzzi ve ark.3 tarafından non-proliferatif ve proliferatif olarak iki gruba ayrılmıştır.
Klinik bulgular; hafif olgularda perifoveal temporal retinada transparanlığın kaybından, daha ağır olgularda fundus muayenesinde de belirgin olarak görülen telenjiektatik damarlar, dik açılı venüller, intraretinal kristalin depozitleri, retina pigment epitel hücre göçü ve son aşamada oluşan proliferatif tipe dönüşüme kadar değişkenlik gösterir.2,3 Floresein anjiyografide (FA) erken evrelerde hafif bir intraretinal boyanma gözlenirken belirgin telenjiektatik değişimlerin olduğu hastalarda yüzeyel telenjiektatik kapillerlerde dolum, derin kapillerlerde ise sızıntı izlenir.3 Spektral domain optik koherens tomografide (SD-OKT) fovea kalınlığında artış ve intraretinal kistoid değişimler izlenebilir.3,4,5,6 Ayrıca zamanda dış retinada atrofi ve iç segment/dış segment hattında bozulma görülebilen bulgulardır.5,6
Tip 2 İMT hastalarında fokal/grid argon lazer,7 transpupiller termoterapi,8 fotodinamik tedavi,9 subretinal membranın cerrahi eksizyonu,10 intravitreal triamsinolon11,12 gibi çeşitli tedavi yöntemleri denenmiştir. Son yıllarda ise intravitreal anti-vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) enjeksiyonu çeşitli çalışmalarda proliferatif ve non-proliferatif gruplarda uygulanmıştır.12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24 Sonuçlar farklılık gösterse de bazı hastaların intravitreal enjeksiyondan fayda sağladığı saptanmıştır.
Bu çalışmada intravitreal bevacizumab enjeksiyonunun tip 2 İMT hastalarındaki fonksiyonel ve morfolojik etkileri incelenmiştir.
Gereç ve Yöntem
İntravitreal bevacizumab tedavisi alan ve kliniğimizde 2009-2014 yılları arasında takip edilen tip 2 İMT’li 5 hastanın 6 gözü çalışmaya dahil edildi. Lokal etik kuruldan izin ve tüm hastalardan aydınlatılmış onam formları alındı.
Bütün hastalara en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) ölçümü ve dilate fundus muayenesini içeren tam bir oftalmolojik muayene yapılarak SD-OKT (RTVue; Optovue Inc, Kaliforniya-ABD) ve FA (Visucam; Zeiss, Meditec, Almanya) çekimi yapıldı. Görme keskinliği Snellen eşeli ile ölçüldü, istatistiksel değerlendirmeler için logMAR (logarithm of the minimum angle of resolution) değerleri kullanıldı. OKT ile yapılan ölçümler MM5 (5x5 mm2 grid) protokolü ile çekildi. Başvuru sırasında maküla ödemi izlenen ve/veya görme keskinliğinin azaldığı tespit edilen hastalara intravitreal bevacizumab enjeksiyonu planlandı.
İntravitreal enjeksiyon steril ameliyathane şartlarında gerçekleştirildi. İntravitreal bevacizumab (1,25 mg) (Avastin, Roche, Almanya) enjeksiyonu limbus temporalinden fakik hastalarda 3,5 mm, psödofak hastalarda ise 3 mm uzaktan 27 gauge iğne ucu kullanılarak yapıldı. Hastalara intravitreal enjeksiyondan sonra 1. hafta ve 1. ayda kontrol muayeneleri yapıldı. FA ortalama 3 ayda bir tekrarlandı. İntravitreal bevacizumab enjeksiyonunun tekrarlanması kararı takiplerde EİDGK azalması ve/veya maküla ödeminin devam etmesi/artması halinde alındı.
Görme keskinliği, santral maküla kalınlığı (SMK) ve santral maküla hacminin (SMH) başlangıca göre ilk enjeksiyon sonrası 1. ayda ve son kontrol muayenesindeki değişimleri araştırıldı.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analizler için ‘Number Cruncher Statistical System’ 2007&PASS (Power Analysis and Sample Size) 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma, medyan, minimum, maksimum) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında paired sample t test kullanıldı. Anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.
Bulgular
Dördü kadın biri erkek olan hastaların ortalama yaşı 62±11,8 idi. Hastaların tümünde lezyonlar non-proliferatifti. Ortalama takip süresi 26±11 aydı, bu süre içerisinde ortalama 2,3 (aralık 1-4) enjeksiyon yapıldı. Hastaların başlangıç, ilk enjeksiyon sonrası 1. ay ve son kontrol muayenesindeki EİDGK, SMK ve SMH değerleri Tablo 1’de gösterilmektedir.
Hastaların ortalama EİDGK Snellen eşeline göre başlangıçta 0,48±0,29, ilk enjeksiyon sonrası 1. ayda ortalama 0,68±0,36, son kontrolde ise 0,77±0,35 olarak saptandı (Şekil 1). Başlangıç ve ilk enjeksiyon sonrası 1. ay görme keskinlikleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmazken başlangıç ve final görme keskinlikleri arasındaki değişim anlamlı bulundu (p<0,05). Tüm hastalarda EİDGK başlangıca göre son kontrolde arttı.
Hastaların ortalama SMK değeri başlangıçta 328±139 µm iken ilk enjeksiyon sonrası 1. ayda ortalama 85±153 µm azalma, son kontrolde ise başlangıca göre ortalama 65±142 µm azalma saptandı (Şekil 2). Azalma tespit edilmesine rağmen değişimler istatiksel olarak anlamlı bulunmadı. Başlangıca göre son kontrolde maküla kalınlığı 4 hastada azalırken; bir hastanın her iki gözünde de arttı. Hastaların ortalama SMH değerlerinde takip süresi boyunca istatistiksel olarak anlamlı bir değişim tespit edilmedi.
Hasta 1’in intravitreal enjeksiyon sonrası EİDGK Snellen eşeline göre 1,0 seviyesine yükseldi ve OKT’de fovea etrafındaki intraretinal kistler kayboldu. FA’da izlenen jukstafoveal telenjiektatik değişimlerde azalma izlense de bu lezyonlar tamamen kaybolmadı. Hastanın sonraki takiplerinde görme keskinliğinde değişim saptanmadığından enjeksiyon tekrarlanmadı.
Hasta 2’ye uygulanan ilk enjeksiyon sonrası EİDGK Snellen eşeline göre 0,2’den 0,8’e yükseldi ve OKT’de intraretinal kistlerde küçülme izlendi. FA’da jukstafoveal telenjiektatik yapılarda azalma izlendi. Sonraki takiplerinde görme keskinliğinde azalma gözlenmesi üzerine intravitreal enjeksiyon tekrarlandı. İkinci intravitreal enjeksiyondan sonraki takiplerde EİDGK 0,8 seviyesinde kaldı ve enjeksiyon tekrarlanmadı.
Hasta 3’ün ilk intravitreal enjeksiyon sonrası EİDGK Snellen eşeline göre 1,0 seviyesine yükseldi, OKT’de intraretinal kistler tamamen kayboldu ve normal fovea kontürü oluştu. FA’da sızıntı miktarı azalmış olarak izlendi (Şekil 3). Takiplerinde görme keskinliğinin azalması ve SMK’nın artması üzerine iki kez daha enjeksiyon yapıldı. Son enjeksiyondan sonraki takiplerde görme keskinliği 1,0 seviyesinde sabit kaldı ve normal fovea kontürü oluştu.
Hasta 4’ün ilk intravitreal enjeksiyon sonrası EİDGK Snellen eşeline göre 0,05 seviyesinde sabit kaldı. OKT’de intraretinal kistlerde küçülme, SMK’da belirgin azalma ve FA’da sızıntı miktarında azalma izlendi. Takiplerinde SMK’nın tekrar artması üzerine enjeksiyonlar tekrarlandı. Takip süresince görme keskinliğinde belirgin değişme olmadı. Bu durum uzun süreli maküla ödemi nedeniyle gelişen retinal atrofiye bağlandı.
Hasta 5’in her iki gözünde de intravitreal enjeksiyon sonrası EİDGK artmış olarak bulundu. OKT’de SMK son takipte her iki gözde de hafifçe artmış bulunsa da intraretinal kistler küçülmüş olarak izlendi. FA’da sızıntı miktarının her iki gözde de azaldığı görüldü. Takiplerde görme keskinliğinde azalmadan dolayı sadece sol göze enjeksiyonlar tekrarlandı. Sağ gözün görme keskinliği tek enjeksiyonla sabit kaldı.
Tartışma
Tip 2 IMT patogenezi ve VEGF molekülünün patogenezdeki rolü, günümüzde halen tartışmalı olan bir konudur. Yannuzzi ve ark.3belirgin bir iskemi ve enflamasyon olmadan vazojenik mekanizmayı tetikleyen faktörün, endotel hücre dejenerasyonu olabileceğini düşünmüştür. Bazı çalışmalarda da Müller hücrelerinin disfonksiyonunun, retinadaki destekleyici fonksiyonu düşünüldüğünde, endotel hücre dejenerasyonunu başlatan veya hızlandıran bir faktör olabileceği savunulmuştur.25,26 Green ve ark.27 tarafından yapılan histopatolojik çalışmada endotel dejenerasyonu ile kapiller yapının bozulmasının retina dokusunda oluşan hipoksi ile birlikte VEGF salınımı ve anjiyojenik aktiviteyi arttırabileceği öne sürülmüştür.
Tip 2 İMT’de intravitreal anti-VEGF ajanı enjeksiyonu ile ilgili yapılan çalışmaların çoğunda genel olarak enjeksiyon sonrası FA’da maküladaki sızıntının belirgin olarak azaldığı görülmüştür.12,15,16,17,18,19,20,21,22 Fakat bu çalışmaların bazılarında, enjeksiyonun yapılmadığı dönemlerde FA’da izlenen sızıntının başlangıç seviyesine geri döndüğü tespit edilmiştir.15,17,20,22 Benzer şekilde OKT’de ölçülen maküla kalınlıklarında başlangıçta azalma görülmüşse de,12,16,17,18,19,20,21,22,24 son enjeksiyondan sonra hasta takibine uzun süre devam edilen bazı çalışmalarda OKT bulgularının başlangıç seviyesine döndüğü tespit edilmiştir.17,18,20,22 Bu çalışmaların dışında, OKT bulgularında belirgin değişim saptanmamış çalışmalar da bulunmaktadır.13,14,15 Görme keskinliği ile ilgili sonuçlar değişkenlik göstermektedir. Bazı çalışmalarda görme keskinliği artmışken12,18,19,20,22 bazılarında değişmemiş hatta zamanla azalmıştır.13,14,15,16,20,22,24 Hastalığın süresi, şiddeti ve nöroretinal dejenerasyonun derecesine göre tedaviye cevap çeşitlilik göstermektedir.
Bu çalışmada intravitreal anti-VEGF enjeksiyonu tedavisini destekleyen en önemli bulgu son kontrolde hastaların görme keskinliklerinin anlamlı derecede artmasıydı. Hastaların OKT bulgularında ise kısmi bir düzelme saptansa da bu düzelme anlamlı bulunmadı. Bu duruma hasta sayısının az olmasının neden olabileceği düşünüldü. Bazı hastalarda daha iyi sonuç alınmasının sebebi ise tedaviye cevabın kişiler arasında farklılık göstermesi, hastalığın süresi, önceki tedaviler vs. etkenlerden kaynaklanabileceği düşünüldü. Tedaviye cevap farklı derecelerde olsa da bu çalışmada hem görme keskinliği hem de OKT bulguları açısından tip 2 İMT hastaları için tercih edilebilir bir tedavi çeşidi olduğu görüldü.
Tip 2 İMT için bugüne kadar oluşturulmuş bir tedavi protokolü yoktur. Çeşitli tedavi modaliteleri denenmektedir. İntravitreal anti-VEGF ajanı enjeksiyonu ile ilgili çalışmalar tedavi sonucu hakkında birbirlerinden farklı veriler sunmaktadır. Daha büyük hasta gruplarıyla yapılacak çalışmalar tedaviye cevabı daha net gösterecek sonuçların alınmasını sağlayabilir.
Sonuç
Bu çalışmada ve literatürde yer alan diğer çalışmalarda, hasta grupları içerisinde anti-VEGF tedavisinden belirgin fayda gören hastalar mevcuttur. Bu nedenle hastalığın yönetiminde hastaya özel değerlendirme yapılmalıdır.
Etik
Etik Kurul Onayı: Alınmıştır. Hasta Onayı: Alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Tuğba Aydoğan, Gürkan Erdoğan, Cihan Ünlü, Ahmet Ergin, Konsept: Tuğba Aydoğan, Gürkan Erdoğan, Cihan Ünlü, Ahmet Ergin, Dizayn: Tuğba Aydoğan, Gürkan Erdoğan, Cihan Ünlü, Ahmet Ergin, Veri Toplama veya İşleme: Tuğba Aydoğan, Gürkan Erdoğan, Cihan Ünlü, Ahmet Ergin, Analiz veya Yorumlama: Tuğba Aydoğan, Gürkan Erdoğan, Cihan Ünlü, Ahmet Ergin, Literatür Arama: Tuğba Aydoğan, Gürkan Erdoğan, Cihan Ünlü, Ahmet Ergin, Yazan: Tuğba Aydoğan, Gürkan Erdoğan, Cihan Ünlü, Ahmet Ergin.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.