ÖZET

Amaç:

Tip 1 Duane retraksiyon sendromu(DRS) olgularında uygulanan cerrahi tekniklerin sonuçlarını değerlendirmek.

Gereç ve Yöntem:

Şaşılık bölümünde takip edilen 194 DRS’lu olgu retrospektif olarak incelendi. Cerrahi uygulanan ezotropik tip 1 DRS’lu 58 olgu; operasyon öncesi ve sonrası primer pozisyondaki kayma miktarı, anormal baş pozisyonu (ABP), abduksiyon kısıtlılığı, glob retraksiyonu ve aşağı/yukarı atımları açısından değerlendirildi. Olgular uygulanan cerrahi tipine göre 3 gruba ayrıldı. Olguların ortalama takip süresi 22,4±4,6 ay (1-13 yıl) idi.

Sonuçlar:

Bir veya her iki MR’lara geriletme uygulanan grup1’de, postoperatif 1. ayda uzak kaymanın %68,6, yakın kaymanın %73,9 ve ABP’nun %50 oranlarında düzeldiği, VRT cerrahisi uygulan grup 2 de; bu oranlar sırasıyla %69,3, %64,7 ve %57,1 olarak saptanmıştır. Y split (LR/MR geriletmesi ile beraber olan/olmayan) cerrahisi uygulanan grup 3’de ise uzak kaymanın %63,6, yakın kaymanın %63,9 ve ABP’nun %50 oranında düzeldiği saptandı. Glob retraksiyonundaki düzelme grup1’de %60, grup3’te %66,6 olarak bulunmuştur.

Tartışma:

Tip 1 DRS’nda medial rektus kaslarının geriletilmesi, primer pozisyondaki kayma ve ABP’unun giderilmesinde etkilidir. VRT ise özellikle abduksiyon kısıtlılığın giderilmesinde etkilidir. Y split cerrahisi, glob retraksiyonunun ve yukarı/aşağı atımın düzeltilmesinde önemli etkiye sahiptir. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 156-63)

Giriş

Duane Retraksiyon Sendromu (DRS) klinik olarak iyi tanımlanmış, addüksiyonda kapak  aralığının  daralması ve glob retraksiyonu, sıklıkla  değişik  miktarlarda addüksiyon  kısıtlılığı ile beraber abduksiyon kısıtlanması  ve etkilenen gözün  adduksiyonda yukarı ve / veya aşağı atımıyla karakterize doğumsal bir sendromdur.1

İlk defa 1879 yılında Heuck tarafından göz hareketlerinde ciddi kısıtlılık ile birlikte glob retraksiyonu olan bir hastada tarif edilmiştir. Alexsander Duane2 1905’te 54 vakalık bir seri  yayınlamış ve sendrom kendi adıyla anılmaya başlanmıştır.

Kadınlar erkeklere göre, sol göz, sağ göze göre daha çok etkilenmektedir. Huber’ in1,2 sınıflandırmasına göre tip I DRS en sık görülen klinik tipi oluşturmaktadır.

DRS’unda başlıca cerrahi tedavi endikasyonu  belirgin horizontal  kayma  ve anormal baş pozisyonudur (ABP). Bunun yanında adduksiyon sırasında ciddi glob retraksiyonu ve kozmetik olarak kabul edilemeyecek yukarı ya da aşağı atımlarda da cerrahinin yeri vardır.1-4 

Bu çalışmadaki amacımız; tip 1 DRS olgularında değişik cerrahi tekniklerin primer pozisyondaki horizontal kayma, abduksiyon kısıtlılığı, ABP, glob retraksiyonu ve yukarı-aşağı atımlardaki düzelme üzerine etkilerinin ve cerrahi sonrası gelişebilecek komplikasyonların değerlendirilmesi idi.

Gereç ve Yöntem

Kliniğimizin Şaşılık Bölümünde Ocak 1995-Şubat 2008 tarihlerinde takip edilen  194 DRS olgusunun kayıtları retrospektif olarak değerlendirildi. Bu 194  olgunun 175’i (%90,2) kadarı tip 1 DRS tanısı almıştı ve  58’ine cerrahi girişim uygulandı. Olguların tümünde primer pozisyonda esotropya (ET) mevcut idi. Uygulanan cerrahi tekniklere göre, olgular 3 ayrı gruba bölündü. Grup 1 olgularına,  bir ya da iki taraflı medial rektus (MR)  zayıflatması( 25 hasta), grup 2 olgularına, aynı göze vertikal rektus transpozisyon (VRT) cerrahisi (posterior fiksasyon sütürü konan / konmayan) (19 hasta) ve grup 3 olgularına, Y split (Lateral Rektus(LR) ve/veya MR geriletmesi  olan- olmayan) (14 hasta) cerrahileri uygulandı.

Bütün hastalarda preoperatif, öncelikle ABP araştırıldıktan sonra, ön ve arka segmenti içine alan tüm oftalmolojik ve ortoptik muayeneler  yapıldı. Göz hareketleri (duksiyon, versiyon) kasın hipo ve hiperfonksiyon derecesine göre; 0±4 (+4 aşırı hiperfonksiyon, 0 normal, -4 orta hattı geçen hareket yok) arası,4 globun retraksiyonu hafif, orta ve bariz olarak derecelendirildi.5 Ölçümler preoperatif ve postoperatif 1. hafta, 1.3.6.12. ay, daha sonra her yıl olarak kaydedildi.

Cerrahiler hastaların kaymasını, göz hareketlerindeki kısıtlılığını, ABP’nu, yukarı-aşağı atımı ya da glob retraksiyonunu düzeltmek amaçları için planlanmıştı. Preoperatif ve intraoperatif tüm hastalara zorlu duksiyon testi yapıldı. Geriletme miktarı primer pozisyondaki kayma açısı, versiyon, duksiyonlar ve intraoperatif zorlu duksiyon testine göre belirlendi (MR için 4-5,5 mm).4

Glob retraksiyonu belirgin olmayan tip I olgularına primer pozisyondaki kaymayı, göz hareketlerindeki kısıtlılığı, ABP’nunu düzeltmek amacı ile, vertikal rektus kaslarının (superior ve inferior rektus) LR veya MR yapışma yerine tam veya kısmi olarak transpozisyonu cerrahisi uygulandı.6  Çocuklarda vertikal rektusların tam tendon (11 olgu), yetişkinlerde yarım tendon (8 olgu) olarak transpozisyonu tercih edildi. Beş olguya (%26,31) ön segment iskemi riskini ekarte etmek için, tam tendon transpozisyonu cerrahisi hiç olmazsa bir damar korunarak uygulandı. Primer pozisyonda 20 prizm diyoptri (pd)’nin üstü kayması ve 200 den daha fazla ABP’lu, belirgin yukarı- aşağı atımları olmayan olgularda, transpozisyonun mekanik etkilerini arttırmak için LR ve MR’a yan fiksasyon sütürleri (Foster) ilave edildi.7,8 Tip 1 DRS’u mevcut olan 6 olgunun zorlu duksiyon testlerinde MR alanında kısıtlılık mevcut idi ve bu olguların MR kaslarına VRT cerrahisi esnasında veya öncesinde botulinum toksini uygulandı. On kadar tip 1 DRS olgusunda VRT cerrahisine MR geriletmesi de eklendi. Üç olguya foster süturuyle beraber VRT cerrahisi uygulandı.

DRS olgularında mevcut olan yukarı- aşağı atımları tedavi etmek için, primer pozisyondaki kayma miktarı esas alınarak, LR yapışma yerinden arkaya doğru yaklaşık 10 mm Y şeklinde ayrılarak (Y-split cerrahisi) globa dikildi, bazı olgularda LR  5 ile 8 mm arası geriletildi. Bu olgularda primer pozisyon’da ET’nın gelişmesini engellemek ve içe bakıştaki yukarı aşağı atımlarla birlikte olan glob retraksiyonunu azaltmak için operasyon esnasında, aynı tarafın MR kasına 5-6 mm geriletme operasyonu uygulandı. Bazı olgularda geriletmeler kaymanın ve ABP’nun miktarına göre asimetrik  olarak yapıldı.5,9

Aşırı düzelme olan 1 olguya LR geriletme cerrahisi , az düzelme olan diğer bir  olguya da ikinci kez MR geriletme cerrahileri uygulandı.

Olguların ortalama takip süresi 22,4±4,6 (1-13) yıl idi.

Preoperatif ve postoperatif 1. ay ve son muayene esnasındaki kayma miktarları, abduksiyon ve/veya adduksiyon kısıtlılığındaki değişimler ve ABP ile yukarı-aşağı atımdaki, glob retraksiyonundaki cerrahi öncesi duruma göre düzelmeler, istatiksel olarak incelendi. Tetkik edilmekte olan verilerin dağılımı esasına göre, parametrik ve parametrik olmayan istatistik analizleri kullanıldı. Devamlı değişkenler için grup farkları, anormal dağılmış veriler için Mann Whitney U testi (iki grup), Friedman testi (2 gruptan daha fazla) kullanıldı. Kategorik değişkenlerdeki farklar ki-kare testi ve Fisher’s Exact testi kullanılarak test edildi. P değeri 0,05’den daha küçük olduğu zaman farklar istatistiksel olarak anlamlı idi.

Bulgular

Cerrahi uygulanan 58 olgunun  36’sı kadın (% 62) ve 22’si erkek (%38) idi. Yaş ortalaması 12,2±9,50 (1-54 )yıl ve olgular arasında sol göz tutulumu %77,5 (45 olgu) ile en büyük grubu oluştururken, sağ göz  %15,5 (9 olgu) ve bilateral tutulum ise %6,89 (4 olgu ) olarak saptandı .       

Bir veya her iki MR’lara zayıflatma operasyonu uygulanan  grup 1 olguları (25 olgu) preoperatif ve postoperatif yakın ve uzak kayma miktarları açısından değerlendirildiğinde; postoperatif 1. ayda uzak kaymanın %68,6 oranında, yakın kaymanın %73,9 oranında düzeldiği saptandı ve  bu düzelmeler istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,001, p=0,002) (Tablo1, 2). Bunun yanında uzak ve yakın kayma miktarları açısından, postoperatif 1. ay ile son muayene arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0,567, p=0,134). Postoperatif abduksiyon kısıtlılığındaki düzelme istatiksel olarak anlamlı değildi (p=0,21) (Tablo 3).

Grup 1 olguları, ABP’daki düzelme açısından değerlendirildiğinde, olguların %50,0’sinde (6/12)  postoperatif  ABP 5º ve altında bulundu. Grup 1’de preoperatif içe bakış esnasında belirgin yukarı-aşağı atım olan 2 hastanın 1’inde (%50), bariz glob retraksiyonu bulunan 10 olgudan 6’sında (%60) postoperatif düzelme saptanmıştır.  Geriletme cerrahisi uygulanan hiçbir olguda, postoperatif adduksiyon kısıtlılığı gözlenmedi. Tek taraflı MR geriletmesi uyguladığımız bir hastada sekonder XT gelişti ve ikinci operasyon olarak LR geriletmesi uygulandı. Olguların hiçbirinde vertikal hareketlerde değişiklik ve vertikal kayma, postoperatif yukarı-aşağı atımlarda kötüleşme, glob retraksiyonunda artma ve binoküler görmede azalma veya kayıp oluşmadı.

VRT cerrahisi uygulanan grup 2 olgularında; preoperatif ve postoperatif 1. ay uzak ve yakın kaymalar arasında istatistiksel olarak anlamlı derecede fark saptanmadı (p=0,079, p=0,128). Ancak uzak kayma miktarlarında %69,27 oranında, yakın kayma miktarlarında ise %64,7  oranında düzelme vardı (Tablo1, 2). Uzak ve yakın kayma miktarları açısından, postoperatif 1. ay ile son muayene arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0,097, p=0,223). Bunun yanında, olgular abduksiyon kısıtlılığındaki düzelme açısından değerlendirildiğinde; postoperatif abduksiyon kısıtlılığınındaki düzelme istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,0001) (Tablo 3). VRT cerrahisi uygulanan olguların tümünde preoperatif glob retraksiyonu minimal idi ve hiçbir olguda preoperatif belirgin bir yukarı-aşağı atım yoktu. Arttırılmış veya arttırılmamış VRT cerrahisi uygulanan 19 olgunun hiçbirinde postoperatif vertikal kayma ve diplopi izlenmedi. Hiçbir olguda adduksiyonda azalma, ve ön segment iskemisi gelişmedi. Postoperatif yukarı-aşağı atımlarda kötüleşme, glob retraksiyonunda artma ve binoküler görmede azalma veya kayıp olguların hiçbirinde gözlenmedi.

Tam ve yarım tendon VRT cerrahisi uygulanan tip 1 DRS olguları postoperatif 1. ve son muayene yakın ve uzak kayma miktarlarındaki,  abduksiyon kısıtlılığındaki, ABP’daki ve glob retraksiyonundaki düzelme açısından karşılaştırıldığında; iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,561, p=0,376, p=0,843, p=0,184, p=0,082, p=0,731,p=0,238, p=0,706). Yukarı ve aşağı atım karşılaştırması için olgu sayısı az olduğundan gruplar arası istatistiksel karşılaştırma yapılamadı.

Y split (LR/MR geriletmesi ile beraber olan-olmayan) cerrahisi uygulanan grup 3’deki olgularda (14 olgu), uzak kaymanın %63,6 oranında, yakın kaymanın ise %63,9 oranında düzeldiği saptandı. Yapılan istatistiklerde preoperatif ve postoperatif 1. ay uzak ve yakın kaymalar arasında anlamlı derecede fark saptanmadı (p=0,051, p=0,058) (Tablo 1, 2). Uzak ve yakın kayma miktarları açısından, postoperatif 1. ay ile son muayene arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0,778, p=0.998). Postoperatif abduksiyon kısıtlılığındaki düzelme de istatiksel olarak anlamlı değildi (p=0,14) (Tablo 3). Preoperatif önemli derecede  glob retraksiyonu olan 12 olgudan 8’inde (%66,6), yukarı ve aşağı atımı olan 14 olgunun 12’ünde (%85,7) düzelme saptandı. LR’un Y split cerrahisi sonrası hiçbir olguda abduksiyonda kısıtlılık, elevasyon ve depresyonda herhangi bir değişiklik ve vertikal kayma gelişmedi.

Aynı taraf MR geriletmesi ile birlikte Y split cerrahisi uygulanan grup ile LR’un Y-split cerrahisi ve geriletmesi ile MR geriletmesi birlikte uygulanan gruplar postoperatif glob retraksiyonunda düzelme açısından karşılaştırıldı. MR geriletmesi ile birlikte Y split uygulanan olgularda glob retraksiyonundaki düzelme istatistiksel olarak anlamlı derecede fazlaydı (p=0,005). Olgu sayımız yetersiz olduğu için yukarı - aşağı atımdaki düzelmeler üzerindeki bu iki cerrahinin etkilerini istatistiksel olarak değerlendiremedik.

Otuz altı (%63,1) DRS olgusu preoperatif binoküler görme açısından değerlendirilebildi, 31’unda (%86) değişen derecelerde binoküler görme mevcuttu. Postoperatif takip periyotları esnasında olguların hiçbirinin binoküler görmesinde azalma veya kayıp saptanmadı.

Tartışma

DRS’nda cerrahi endikasyonlar kesin ve göreceli olarak ikiye ayrılmaktadır. Kesin endikasyonlar, belirgin horizontal kayma ve ABP, göreceli endikasyonlar ise kozmetik açıdan kabul edilemeyecek şekilde adduksiyon esnasında oluşan yukarı ve aşağı atım ile göz hareketlerindeki ileri derecede kısıtlılıktır.1,4,7 Bizim DRS için uyguladığımız cerrahilerin temel endikasyonunu horizontal kayma ve ABP’nunu düzeltilmesi oluşturur. Bunun yanında kozmetik açıdan sorun oluşturan yukarı ve aşağı atım, glob retraksiyonu ve göz hareketlerindeki kısıtlılık içinde endikasyon verilmiştir. DRS’lu hastalarda ABP ve horizontal kaymayı ortadan kaldırmak için unilateral ve bilateral MR geriletmeleri,4,10,11 normal gözün geriletme ve faden operasyonu12 LR kasının geriletme veya rezeksiyonu4 gibi çeşitli cerrahi yaklaşımlar önerilmektedir. VRT cerrahisi de ABP’nu ortadan kaldırmak, göz hareketlerindeki kısıtlılığı gidermek, binoküler görme alanını genişletmek ve kaymayı azaltmak amaçları için tavsiye edilmektedir.7,8,13,14 DRS’nda oluşan yukarı ve aşağı atımların tedavisinde de, aynı göz LR ve MR kaslarının geriletilmesi , her iki horizontal rektus kaslarına veya diğer göz MR kasına faden operasyonu,12,15 vertikal rektus kaslarının geriletilmesi, LR kasına sadece Y-split cerrahisi veya LR’un geriletmesi ile birlikte Y-split cerrahisi gibi farklı cerrahi yaklaşımlar tanımlanmıştır.16,17 Ayrıca adduksiyon esnasında oluşan glob retraksiyonunu tedavisinde, LR geriletmesi ile birlikte veya sadece LR kasının Y-split cerrahisine, aynı taraf MR geriletmesinin ilave edilmesini öneren yazarların yanı sıra, aynı gözün LR ve MR kaslarının geriletilmesini öneren yazarlar da mevcuttur.1,9 Çalışmamız 13 yıllık sonuçları kapsamaktadır. Buna göre başlangıçta ET’si olan tip 1 DRS olgularının cerrahi tedavisinde MR geriletmesi daha ön planda iken (31 vaka),19 vakada abduksiyonu arttırma amacı ile çocuklara vertikal rektusları tam tendon, yetişkinlere yarım tendon olarak transpozisyon cerrahisi uygulanmıştır. Ayrıca 5 olguya (%26,31) tam tendon transpozisyonu en az bir damar korunarak uygulanmıştır. Bazı olguların aynı seansta MR kaslarına botulinum toksini ile kemodenervasyon uygulanmıştır. Kemodenervasyonun etkisi geçtikten sonra kalan horizontal kaymaya gerekirse rektus kas geriletmesi ile müdahale edilmiştir. Sekiz olguda yukarı-aşağı atımların tedavisinde; LR’un Y split cerrahisi, bazı olgularda LR geriletmesi ile birlikte uygulandı. Bazı olgularda primer pozisyon’da ET’nın gelişmesini engellemek ve içe bakıştaki yukarı-aşağı atımlarla birlikte olan glob retraksiyonunu azaltmak için cerrahi esnasında, aynı tarafın MR’una 5-6 mm geriletme operasyonu uygulandı. 

Tip 1 DRS’lu hastalarda horizontal kas ya da kasların geriletme cerrahileri ile başarılı sonuçları savunan yazarların4,10 yanı sıra, aksini ispat eden çalışmalar da mevcuttur.18 Genel olarak bu cerrahilerin primer pozisyondaki kaymanın ve ABP’nun düzeltilmesinde yeterince etkili olduğu yönünde görüş birliği vardır.4,10,19 Bu operasyonların abduksiyondaki kısıtlılığın giderilmesine etkileri zayıftır. Bu nedenle bazı yazarlar ET’si olan  tip 1 DRS olgularında; tek başına MR geriletmesinin adduksiyondaki rotasyonel kuvvetleri azaltabileceğini, abduksiyon kısıtlılığının düzelmesine, binoküler görmenin artmasına faydasının olmayacağını ve VRT cerrahisi ile birlikte MR geriletmesi yapılırsa adduksiyonu etkilemeksizin abduksiyondaki kısıtlılığın düzelebileceğini savunmaktadırlar.4,14 Çalışmamızda MR geriletme cerrahisi uyguladığımız 25 kadar tip 1 DRS olgusunun, postoperatif uzak kaymanın ortalama 19,95 pd, yakın kaymanın 19,53 pd azaldığı belirlendi. Bu olgularda uzak kaymanın % 68,6 oranında, yakın kaymanın %73,9 oranında düzeldiği (≤10 pd) ve takip süreleri boyunca sabit kaldığı saptandı. Presmann ve arkadaşları 7 olgulu unilateral tip 1 DRS serisinde MR geriletmesini takiben primer pozisyondaki kaymanın 23,57 pd azaldığını ifade etmişlerdir.3 Olgularımızın %50’sinde postoperatif ABP 5º ve altında idi, geri kalanlarda ise operasyon öncesi durumlarına göre belirgin düzelme gözlenmiştir. Presmann ve Scott,3 ABP için düzelme oranını %79, Barbe ve arkadaşları19 ise %66 (ABP <5°) olarak bildirmiştir. Literatürde de ifade edildiği gibi, bu cerrahi sonrası olgularımızın abduksiyon kısıtlılığında önemli bir düzelme oluşmadı. 

Bazı yazarlar tarafından MR geriletme cerrahisi sonrası XT riskinin artacağı, eğer herhangi bir kokontraksiyon mevcut ise adduksiyonun azalması, binoküler tek görme alanının azalması ve konverjansın azalması riskinin artacağını rapor edilmiştir.20 Literatürde, tip 1 DRS’lu olguların, bir ya da iki horizontal rektus kaslarına geriletme cerrahisi uygulanmış ve postoperatif dönemde, aşırı düzelme saptanmamış olgular olduğu gibi,4-10 aşırı düzelme görülen olguları da bildiren çalışmalar vardır.18-20 Serimizde tek taraflı MR geriletmesi uyguladığımız bir hastada aşırı düzelmeye bağlı XT gelişti, uygulanan LR geriletmesi ile gözler ortoforik pozisyona geldi. Eğer adduksiyonun farklı açılarında, LR’da kokontraksiyon oluşursa, küçük miktardaki geriletmelerin bile aşırı düzelme ile sonuçlanabileceği ve ET’si olan DRS olgularında abduksiyon yetersizliğinin sebebinin MR kasındaki kısıtlayıcı elementler değil, LR kasının anormal innervasyonu olduğu rapor edilmiştir.5 Goldstein ve ark. MR geriletme cerrahisi sonrası büyük XT gelişimini önlemek için MR ve LR geriletmelerinin birlikte yapılmasını tavsiye etmektedirler ve böylece abduksiyon ve adduksiyon yetersizliği dengelenerek relatif olarak hareketsiz bir glob yaratılır.21 Literatürde MR geriletme cerrahisi sonrası, vertikal kaymaya, yukarı-aşağı atımlarda kötüleşmeye, glob retraksiyonunda artmaya, füzyon kaybına rastlanmamıştır.4,19 Serimizde de hiçbir olguda yukarıda ifade edilen  komplikasyonlara rastlanmadı.

Rektus kaslarına rezeksiyon ise glob retraksiyonunu artırdığından ve adduksiyonda belirgin kısıtlılık yaptığından DRS’nun cerrahi tedavisinde pek çok yazar tarafından tercih edilmemekle2,19 birlikte, bu görüşü kabul etmeyen ve küçük bir LR rezeksiyonun güvenilir ve etkili olduğunu ifade eden yazarlar da mevcuttur.22,23 Serimizde, LR’un rezeksiyonu cerrahisini hiçbir olgumuza uygulamadık.

Tip 1 DRS olgularında, VRT cerrahisinin adduksiyonu kısıtlamaksızın, abduksiyondaki kısıtlılığı düzelttiği ve binoküler tek görme alanını genişlettiği bazı yazarlar tarafından rapor edilmekle birlikte6,13,14 faydası ispatlanmamış ve hasta için gereksiz riskleri olan bir cerrahi olduğunu savunan yazarlar da mevcuttur.4 VRT cerrahisi ile ekstra oküler kas (EOK) yönlerinin değiştirilmesi sonucunda, yeni mekanik vektoryal kuvvetler kazanılır, böylece binoküler  tek görme alanını genişleten, aktif abduksiyon kuvvetleri uyarılır. Ancak magnetik rezonans görüntüleme (MRG) değerlendirmelerinde; EOK’ların geniş kısımlarının transpozisyonuna rağmen pulley etkisi sadece kasın ön kısmının hareket etmesine izin verdiği için transpoze edilen vertikal rektus kaslarında minimal lateralizasyon gösterilmiştir24 EOK’ların pulley etkisini engellemek için Foster ve Clark25 transpoze edilen kasların üzerine posterior fiksasyon süturları(arttırılmış VRT cerrahisi) uyguladılar. Bu işlem ile hem transpoze edilen kaslar tarafından oluşturulan tonik kuvvetler, hem de transpozisyonun mekanik etkisi arttırılmış olduğunu rapor ettiler. Bunlara ilaveten antogonist kas geriletmesi gerekmeksizin adduksiyondaki rotasyonel kuvvetlerin arttığını ve bu tekniğin DRS’unun cerrahi tedavisinde iyi bir alternatif olduğunu bildirdiler. Transpoze edilen EOK’ın standart teknik uygulanan olgulara göre, daha geniş kısmının yeni pozisyona yer değiştirdiği MRG ile de doğrulanmıştır25. Serimizde 5 olguya standart VRT cerrahisi, 14 olguya arttırılmış VRT cerrahisi uygulandı. Çeşitli yazarlar primer pozisyon’da ET’sı olan Tip 1 DRS olgularına, uyguladıkları VRT cerrahisi sonrası; ABP, primer pozisyondaki horizontal kayma ve abduksiyon kısıtlılığında önemli derecede düzelme olduğunu rapor etmişlerdir.7,8,14 Literatürde, tip 1 DRS olgularında, çeşitli VRT cerrahileri sonrası düzelme oranları ABP için %50 ile %88,9 arası, primer pozisyondaki kayma miktarı için %48,8-%90,9 arasında, abduksiyon kısıtlılığı için ise %25,9-%82,0 olarak bildirilmiştir7,8. Serimizde ise bu oranlar sırasıyla ABP için %57,1, uzak kayma için %86, yakın kayma için %64,7 (≤10 pd) olarak saptandı. VRT cerrahisi DRS’lu hastalarda abduksiyon kısıtlılığında büyük miktarlarda düzelmeye sebep olur, tüm kısıtlılık genellikle giderilemez, ancak 20 derece’nin üstünde düzelme sağlanabilir.2,8 Serimizde de VRT cerrahisi sonrası abduksiyon kısıtlılığındaki düzelmenin istatistiksel olarak anlamlı derecede fazla olduğu belirlendi. Olgu sayımız yeterli olmadığından abduksiyon kısıtlılığındaki düzelme açısından; arttırılmış ve arttırılmamış VRT cerrahi teknikleri arasında karşılaştırma yapamadık. VRT cerrahisine posterior fiksasyon sütürü ilavesi (arttırılmış cerrahi) ile adduksiyon kısıtlılığı oluşmaksızın abduksiyon kısıtlılığında önemli derecede artış olacağı Velez ve Foster tarafından rapor edilmiştir.8 Velez ve ark. DRS olgularının 32’sine arttırılmış VRT cerrahisi, 22’sine arttırılmamış VRT’ u uygulamış, kayma açısındaki ve ABP’daki düzelme açısından arttırılmış VRT cerrahisinin üstün olduğunu, ancak postoperatif abduksiyon kısıtlılığında düzelme açısından iki grup arasında fark olmadığını bildirmiştir. Buna ilave olarak, arttırılmış VRT cerrahisi sonrası olgularda %12,5 oranında hafif adduksiyon kısıtlılığı olduğunu tespit etmiştir.8 Bazı yayınlarda ise standart VRT cerrahisi sonrası, özellikle şiddetli innervasyonel anomalilerin mevcut olması durumunda adduksiyon kısıtlılığı oluşturabileceği ifade edilmiştir8,14. Serimizde standart veya arttırılmış VRT cerrahisi uyguladığımız olguların hiç birinde postoperatif adduksiyon kısıtlılığı gelişmedi. Çeşitli serilerde standart VRT cerrahisi sonrası adduksiyon kısıtlılığı gelişmesi oranı %33, MR geriletmesi ile birlikte uygulanan VRT cerrahisi sonrası %50, arttırılmış VRT cerrahisi sonrası ise %0 olarak rapor edilmiştir14. Serimizde VRT cerrahisi ile birlikte MR geriletmesi uyguladığımız olguların hiçbirinde adduksiyon kısıtlılığı gelişmedi, bu durum MR geriletmesini 5-5,5 mm’den fazla yapılmaması nedeniyle olabileceğini düşünmekteyiz.

Bu çalışmada, tam ve yarım tendon VRT cerrahisi uygulanan tip 1 DRS olguları postoperatif yakın ve uzak kayma miktarlarındaki, abduksiyon kısıtlılığındaki, ABP’daki ve glob retraksiyonundaki düzelme açısından karşılaştırıldı ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Özellikle, erişkin hastalarda en az bir siliyer arter korunarak yapılan kısmi tendon transferini önermekteyiz, çünkü cerrahi başarı açısından tam ve kısmi tendon transferi yapılan olgular arasında önemli derecede fark saptamadık ve bu şekilde ön segment iskemi riskinin tamamen ortadan kalktığını belirledik. Tam tendon VRT cerrahisi uyguladığımız olgularda ise damar korumalı cerrahi yapılmasını öneriyoruz. Ayrıca uygun olgularda ikiden fazla kasa cerrahi müdahale yerine, Foster tarafından tanımlanan arttırılmış VRT cerrahisini tercih etmekteyiz. Bazı çalışmalarda arttırılmış VRT cerrahisine rağmen, sonradan MR geriletme cerrahisinin ilave edilmesi gereken olgular rapor edilmiştir.8 Bizim de böyle olgularımız vardır. Bu olgularda; özellikle erişkin hastalarda, üçüncü kasın cerrahisini mutlaka damar korumalı olarak uygulamaktayız.

VRT cerrahisine maruz kalan hastaların %30’unda az düzelme, aşırı düzelme, vertikal kayma, glob retraksiyonu ve yukarı-aşağı atımlarda kötüleşme rapor edilmiştir.9,14 Diğer çalışmalarda, VRT cerrahisi sonrası az düzelme oranı %0-%22,72 arası,7,8,14,27 aşırı düzelme oranı ise %0-18,18 arası7,8,27 olarak bildirilmiştir. Arttırilmış VRT cerrahisi sonrası bu oranlar sırasıyla %0-14,28, %0-%9,09 olarak belirlenmiştir.7,8,27 Serimizde az düzelme oranı %5,2, aşırı düzelme oranı %0 idi. Arttırılmış VRT’da bu oranlar %0 olarak tespit edildi. Literatürde DRS için VRT cerrahisine maruz kalan çocuklarda, postoperatif vertikal kaymanın %13,6-18,2 arasında değişen oranlarda geliştiğini belirtilmiştir.8,14 Arttırılmış VRT cerrahisi sonrası bu oran %0-2,4 olarak rapor edilmiştir.8,27 Vertikal kaymanın olmamasının ya da daha az olmasının sebebi, arttırılmış cerrahi ile transpoze edilen vertikal rektus kaslarının horizontal plandaki stabilizasyonunun daha iyi olmasına bağlanabilir.8 Serimizde VRT cerrahisi sonrası hiçbir olguda vertikal kayma tespit edilmedi. 

DRS tanısı alan çoğu vaka, gözün adduksiyonu esnasında önemli derecede yukarı-aşağı atım ile birliktedir.2 Bu anormalliğe gergin LR kası ile MR ve LR kaslarının ko-kontraksiyonu sebep olur.2,5 Yukarı-aşağı atımların tedavisinde değişik cerrahi yaklaşımlar önerilmektedir.9,15,17 LR’un y-split cerrahisinde, kasın ikiye bölünen kısımları gözün üstünde kasın pozisyonunu stabilize ettiği için globun yukarı ve aşağı rotasyonu azalır.5 Daha sonra Rogers ve Bremer MR kasının geriletmesi ile birlikte LR kasının Y splitini DRS tanısı alan 5 hastaya uyguladı ve cerrahi sonrası vertikal kayma oluşmaksızın yukarı-aşağı atımlarda bariz azalma olduğunu ifade ettiler. Ayrıca, LR’un ortadan ikiye ayrılarak Y şeklinde globa dikilmesi; yapışma yerinin genişliğini arttırır ve hareketleri sınırlayıcı etkiyi azaltır, dolayısıyla glob retraksiyonun düzelmesine de yardımcı olur.16 Rao5 ise, DRS’lu hastalarda, LR geriletmesi ve Y split cerrahisinin beraberce uygulanmasının belirgin glob retraksiyonu ile birlikte olan yukarı-aşağı atımların tedavisinde etkili bir cerrahi olduğunu, aynı taraf MR geriletmesinin de ilave edilmesi ile glob retraksiyonu, kayma ve ABP’nun da düzeleceğini ifade etmiştir. LR’un Y-split cerrahisi ve/veya LR geriletmesinin, MR geriletmesi ile kombinasyonu cerrahileri uygulanan 14 kadar tip I DRS’lu (Grup 3) olgumuzun; %85,71’inin yukarı-aşağı atımlarında, %66,6’sının glob retraksiyonunda, %50’sinin ABP’nunda düzelme  saptandı. Serimizde aynı taraf MR geriletmesi ile birlikte Y split cerrahisi uygulanan grup ile LR geriletmesi ile Y split ve MR geriletmesi uygulanan gruplar postoperatif glob retraksiyonunda düzelme açısından karşılaştırıldığında MR geriletmesi ile birlikte Y split uygulanan olgularda glob retraksiyonundaki düzelmenin anlamlı derecede fazla olduğu gözlendi. Olgu sayımız yetersiz olduğu için yukarı-aşağı atımdaki düzelmeler üzerindeki  bu iki cerrahinin etkilerini istatistiksel olarak değerlendiremedik. Literatürde MR ve LR kaslarının geriletilmesi ile glob retraksiyonunun azalacağını, LR’un Y-split cerrahisinin ise yukarı ve aşağı atımları azalttığını bildiren yayınlar vardır.28,29

Sonuç olarak, Tip 1 DRS’nda MR kaslarının zayıflatılması, primer pozisyondaki kaymanın ve ABP’nun giderilmesinde basit, güvenilir ve etkili bir tekniktir. Bununla birlikte göz hareketlerindeki kısıtlılığın giderilmesindeki etkisi sınırlıdır. Posterior fiksasyon süturu ile birlikte ya da birlikte olmadan uygulanan VRT cerrahisi, tip 1 DRS olgularında özellikle abduksiyon kısıtlılığın düzeltilmesinde önemli derecede etkilidir. Bu cerrahi ABP ve primer pozisyondaki horizontal kaymanın düzeltilmesinde de başarılıdır. Cerrahi esnasında tendon transpozisyonunun tam ya da kısmi olarak uygulanması cerrahinin sonuçlarını değiştirmez. LR geriletmesi ile beraber ya da tek başına LR kasının Y split cerrahisi DRS’lu hastalarda glob retraksiyonu ile beraber olan yukarı-aşağı atımların tedavisinde son derece etkilidir. Bu cerrahinin aynı taraf MR geriletmesi ile kombine edilmesinin de glob retraksiyonundaki düzelmeye önemli derecede katkısı vardır. Özellikle erişkin hastalarda ikiden fazla kasa müdahale durumlarında ön segment iskemi riski göz ardı edilmemeli, cerrahi planı ona göre yapılmalıdır.

Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Seren Pehlivanoğlu, Bolu İzzet Baysal Devlet Hastanesi, Bolu, Türkiye
Gsm: +90 532 464  91 07 E-posta: [email protected] 
Geliş Tarihi/Received: 17.10.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 08.02.2011