ÖZET

Amaç:

Dural karotiko-kavernöz sinüs fistülü (KKF) olan ve süperior oftalmik ven (SOV) yaklaşımı yoluyla kavernöz sinüs embolizasyonu yapılan 3 hastayı sunmak.

Ge­reç ve Yön­tem:

Mart 2004 – Mart 2009 tarihleri arasında SOV yoluyla tedavi edilen dural KKF’li 3 hastanın tıbbi kayıtları gözden geçirildi. Hasta yaşı, cinsiyeti, oftalmik ve radyolojik muayene bulguları, tedavi sonuçları, postoperatif komplikasyonlar ve izlem süresi kaydedildi. Cerrahi işlem tüm hastalarda girişimsel radyoloji biriminde ve genel anestezi altında yapıldı. Üst gözkapağı kıvrım kesisiyle SOV’a ulaşıldı ve vene bir kanüla yerleştirildi. Bu kanüla içinden ilerletilen mikrokateter yardımıyla kavernöz sinüs metal sarmallarla embolize edildi.

So­nuç­lar:

Üç hastanın da (3 kadın; hasta yaşları 41, 68 ve 71 yıl) Barrow tip D KKF’ü vardı. Bir hastanın bilateral KKF’ü vardı. Üç hastanın da başarısız bir girişimsel transvenöz yolla tedavi öyküsü vardı. İki hastada SOV yoluyla embolizasyon işlemi başarıyla tamamlandı. Bilateral KKF olan bir hastada SOV ince ve kıvrımlıydı ve damara kanüla yerleştirilemedi. Embolizasyonun başarılı olduğu iki hastada tüm oftalmik belirtiler düzeldi; 24 ve 22 aylık izlem süreleri içinde tekrarlamadı. Bunlardan birinde embolizasyondan sonra iskemik serebrovaküler atak ve orbital hematom gelişti. Bu komplikasyonlar kalıcı bir bozukluk bırakmaksızın iyileşti.

Tar­tışma:

Dural KKF’lerde kavernöz sinüs embolizasyonu, girişimsel damariçi yollarla yapılamadığında, SOV yaklaşımı yoluyla yapılabilir. Bu işlem bazı olgularda SOV’un anatomik özellikleri nedeniyle başarıyla yapılamayabilir. Ameliyattan sonra orbital kanama ve iskemik serebral atak gibi komplikasyonlar gelişebilir. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 325-9)

Gi­riş

Karotiko-kavernöz fistüller (KKF) kavernöz sinüs ile karotis arteryel sistemi arasında anormal bağlantılardır. Kavernöz sinüse açılan arteryel damarın çeşidine göre 4 gruba ayrılırlar (Barrow sınıflaması, tip A-D).1 Dural KKF’ler (Barrow tip B-D) kavernöz sinüs duvarındaki meningeal arterlerin sinüse açılmasına bağlıdır. En sık olarak hem internal hem de eksternal karotis arterin (İKA ve EKA) meningeal dallarının kavernöz sinüse açıldığı tip D KKF görülür.2,3

Karotiko-kavernöz fistül yüksek arteryel basıncın süperior oftalmik ven (SOV) aracılığıyla orbitaya yansımasına neden olur. Bunun sonucunda, orbital venöz göllenme belirtileri, venöz staz retinopati, maküla ödemi, neovasküler glokom, optik nöropati ve kalıcı görme kaybı gelişebilir.3-6 Seyrek olarak, kavernöz sinüs rüptürüne bağlı kafaiçi kanama ve ani ölüm meydana gelebilir.2,5,7

Dural KKF’ler kendiliğinden kapanabilir, ancak hastaların çoğunda tedaviye gerek duyulur. En sık başvurulan yöntem, transvenöz transfemoral yolla kavernöz sinüsün embolizasyonudur. Bunun için genellikle inferior petrozal sinüs yolu tercih edilir. Ancak hastaların önemli bir kısmında bu yolla kavernöz sinüse ulaşmak mümkün olmaz. Bu durumda seçeneklerden biri, SOV yoluyla kavernöz sinüse ulaşılmasıdır.8-10 Bu yazıda, SOV yoluyla kavernöz sinüs embolizasyonu yapılan dural KKF’lü 3 hasta sunulmaktadır. Bildiğimiz kadarıyla, Türkçe literatürde daha önce benzer bir çalışma yayınlanmamıştır.

Gereç ve Yöntem

Mart 2004 – Mart 2009 tarihleri arasında SOV yoluyla kavernöz sinüs embolizasyonu yapılan KKF’lü 3 hastanın dosyası gözden geçirildi. Kaydedilen veriler yaş, cinsiyet, yakınma, öykü, oftalmik ve radyolojik bulgular, önceki tedavi öyküsü, kavernöz sinüs embolizasyonu sonuçları ve komplikasyonları ile izlem süresini içerdi.

Cerrahi Yöntem 

Tüm hastalara cerrahi öncesinde besleyici arterin, fistül lokalizasyonunun ve venöz drenajın belirlenmesi amacıyla çift taraflı karotis anjiografisi yapıldı.

Kavernöz sinüs embolizasyonu tüm hastalara girişimsel radyoloji bölümünde genel anestezi verildikten sonra uygulandı. Gözkapağı kıvrım kesisi yapıldıktan sonra orbiküler kas altı disseksiyon ile orbital septuma ulaşıldı. Orbital septum açıldıktan sonra orbitanın üst iç kısmında yağ dokusu içinde künt disseksiyonla SOV’in yeri bulundu. Venin horizontal segmentinde, 1 cm aralıkla damar etrafına 2 adet 3,0 ipek dizgin sütür yerleştirildi. Venin içine 18 veya 20 Gauge anjioketlerle girildi ve katater kavernöz sinüs içine kadar ilerletildi. Daha sonra distaldeki ipek sütür SOV içindeki kateter etrafında düğümlendi. Katater içinden kontrast madde verilerek kataterin kavernöz sinüs içinde olup olmadığı kontrol edildi. Sonrasında katater içinden metalik sarmallar ilerletilerek kavernöz sinüs dolduruldu. Anjiografik olarak kavernöz sinüsün karotisten gelen arteryel akımla dolmadığı gözlendikten sonra sarmal ile embolizasyon işlemine son verildi. Anjioket ve kateter SOV içinden çıkartıldı. Ven iki tarafındaki ipek sütürlerle bağlandı. Gözkapağı kesisi 6.0 polipropilen ile dikildi. Hastalara ameliyat sırasında ve ameliyattan sonra 3 gün süreyle heparinizasyon uygulandı.

Olgu 1

Altmış sekiz yaşında kadın hasta, 4 aydır her iki gözünde öne çıkma ve kızarıklık olması ve çift görme yakınmalarıyla kliniğimize başvurdu (Şekil 1A). Hasta göziçi basıncı artışı nedeniyle verilen anti-glokomatöz damlaları kullanıyordu. Hasta yaklaşık 15 yıl önce bir karaciğer kitlesi nedeniyle ameliyat olmuştu, başka bir cerrahi, travma veya sistemik ilaç kullanımı öyküsü yoktu.

Göz muayenesinde, her iki gözde diffüz konjonktival kızarıklık ve episkleral damarlarda kıvrımlanma artışı gözlendi. Sol gözde abdusens felcine bağlı dışa bakış kısıtlılığı vardı. Düzeltilmiş görme keskinliği sağ gözde 0,5, sol gözde 0,3 düzeyindeydi. Göziçi basınçları sağda 20 mmHg, solda 16 mmHg idi. Fundoskopide bilateral optik disk şişkinliği, yaygın retina içi kanamalar, yumuşak eksudalar, venöz kıvrımlanma ve kalınlık artışı gibi venöz staz retinopatisi bulguları vardı.

Orbital Doppler ultrasonografide (US) sağ ve sol SOV’de ters yönde kan akımı izlendi. Çift taraflı karotis anjiografisinde, her iki tarafta Barrow tip D KKF saptandı; ancak SOV boyutlarında belirgin bir genişleme yoktu. Anjiografiden sonra 5 gün süreyle klinikte yatan hastaya, düzenli olarak karotis masajı uygulandı, ancak düzelme olmadı. Anjiografiden 2 ay sonra, klinik bulgularında düzelme olmayan hastaya girişimsel radyoloji ünitesinde, iki kez femoral ve frontal ven yoluyla kavernöz sinüs embolizasyonu denendi, ancak başarılı olunamadı. İlk başvurusudan 6 ay sonra hastanın her iki gözünde venöz staz retinopatiye bağlı neovasküler glokom gelişti ve bu nedenle panretinal fotokoagulasyon yapıldı. Buna rağmen hastanın görme keskinlikleri sağ gözde 0,1, sol gözde 0,05’e düştü. Hasta tekrar damariçi fistül embolizasyonu için başka bir merkeze yönlendirildi. Burada bir kez daha denendiği halde, kavernöz sinüste anastomoz oluşturan venöz dalların ince, çok sayıda ve kıvrımlı olması nedeniyle embolizasyonun başarılamadığı bildirildi.

Bunun üstüne hastaya SOV yoluyla KKF embolizasyonu yapılmasına karar verildi. Sağ gözde yapılan üst kapak kıvrım kesisi ve yumuşak doku diseksiyonuyla SOV’e ulaşıldı. Ancak damarın ince, frajil ve kıvrımlı olması nedeniyle, damar içine sokulan kateter kavernöz sinüse kadar ilerletilemedi ve cerrahi girişim başarısızlıkla sonuçlandı. Hastanın 64 aylık izlem sürecinde geç dönemde orbital konjesyon belirtileri kendiliğinden geriledi (Şekil 1B). Son muayenede hastanın görme keskinlikleri sağda 0,1, solda ışık persepsiyonu düzeyindeydi. Doppler US’de her iki orbitada SOV’in genişliği ve akım yönü normaldi.

Olgu 2

Kırkbir yaşında kadın hasta, 5 aydır sağ gözde kızarıklık ve şişlik yakınmalarıyla başvurdu. Herhangi bir sistemik hastalık veya travma öyküsü yoktu. Hastalığının başlangıcında geçici bir süre çift görme ve sağ gözünde dışa bakamama yakınması olmuştu. Hasta yüksek göziçi basıncı nedeniyle 4 aydır antiglokomatöz göz damlası kullanıyordu. Göz muayenesinde sağ üst gözkapağında ve konjonktivada damarlanma artışı gözlendi (Şekil 2A). Sağ göz öne doğru yer değiştirmişti. Göz hareketlerinde kısıtlılık yoktu. Görme keskinlikleri her iki gözde 1.0 düzeyindeydi. Göziçi basıncı sağda 18 mmHg, solda 16 mmHg’dı. Fundus muayenesinde sağ gözde retinal venöz göllenme bulguları vardı.

Hastanın daha önce yapılmış olan kranyal ve orbital manyetik rezonans incelemelerinde sağ orbitada SOV normalden geniş görünüyordu. Orbital Doppler US sağda SOV’de venöz akımın tersine döndüğünü gösterdi. Karotis anjiografisinde, sağ İKA ve EKA ile sol İKA’nın dural dalları ile kavernöz sinüs arasında Barrow tip D KKF saptandı. Tedavi için, öncelikle girişimsel radyoloji biriminde transfemoral ve transpetrozal yolla embolizasyon denendi, ancak petrozal sinüsün tıkalı olması nedeniyle kavernöz sinüse ulaşılamadı. Fasyal ve angüler ven yoluyla girişim de başarısız oldu. Ayrıca, karşı petrozal sinüs ve kavernöz sinüs yoluyla fistülün bulunduğu taraftaki kavernöz sinüse girilmeye çalışıldı, ancak başarılmadı. Bunun üzerine SOV yoluyla KKF embolizasyonu planlandı. Girişimsel radyoloji ünitesinde SOV’e kateter yerleştirilerek kavernöz sinüse ulaşıldı ve metal sarmalla embolizasyon gerçekleştirildi (Şekil 3 ve 4). Fistül kapandıktan sonra hastanın semptomları tümüyle geriledi (Şekil 2C ve 2D). Postoperatif 24 aylık izlemde herhangi bir sorun gözlenmedi.

Olgu 3

Yetmişbir yaşında kadın hasta sağ gözünde 6 aydır öne çıkma ve kızarıklık olması yakınmasıyla başvurdu. Esansiyel hipertansiyon ve diyabeti olan hastanın travma öyküsü yoktu. Göz muayenesinde sağ gözde proptozis ve episkleral damarlanma artışı vardı (Şekil 5A). Göz hareketlerinde kısıtlılık yoktu. Görme keskinliği sağ gözde 0,1, sol gözde 0,4 düzeyindeydi. Göziçi basınçları sağda 22 mmHg, solda 12 mmHg olarak ölçüldü. Fundus muayenesinde sağ gözde venöz staz retinopatisi bulguları vardı.

Orbital Doppler US’de SOV’de tersine dönmüş bir kan akımı gözlendi. Karotis anjiografisinde her iki İKA ve EKA’dan beslenen ve sağ SOV’den boşalan Barrow Tip D KKF tanısı kondu.  Hastaya damariçi yolla embolizasyon girişiminin başarısız olması nedeniyle SOV yoluyla KKF embolizasyonu yapıldı (Şekil 5B). Bu işlem sırasında teknik bir güçlükle karşılaşılmadı. Ancak postoperatif birinci günde, sol santral fasyal paralizi ve sol önkol hemiparezisi ile kendini gösteren serebrovasküler iskemik atak gelişti. Bir gün sonra üst gözkapağında ve periorbital bölgede hematom gelişti (Şekil 5C). Kapak kıvrım kesisi açılarak hematom boşaltıldı. Ameliyattan sonra 22 ay süreyle izlenen hastada KKF bulguları ve postoperatif komplikasyonlar düzeldi (Şekil 5D).

Tartışma

Karotiko-kavernöz fistüller kafa travmasından sonra veya kendiliğinden ortaya çıkabilir. Barrow tip A KKF’ler İKA’in direkt olarak kavernöz sinüse açıldığı yüksek akımlı fistüllerdir, gelişir ve sıklıkla kafa travması sonucunda gelişir ve direkt KKF olarak da adlandırılırlar. Diğer KKF’ler (tip B, C ve D) kavernöz sinüs duvarındaki meningeal arterlerin açılmasına bağlıdır ve dural KKF veya indirekt KKF olarak da anılırlar1-3. Dural KKF’ler genellikle düşük akımlı fistüllerdir, sıklıkla postmenapozal aterosklerotik kadınlarda, kendiliğinden ortaya çıkarlar.4 Direkt KKF’lerden farklı olarak, dural KKF’li hastaların çoğunda orbital üfürüm veya pulsatil proptozis yoktur.

Dural KKF’lerin %17-30’u anjiyografiden sonra kendiliğinden kapanabilir.3,4,11 Klinik belirtilerin sürdüğü hastalarda, en sık başvurulan tedavi yöntemi, transvenöz transfemoral yolla kavernöz sinüsün embolizasyonudur. Bu işlemde femoral venden bir mikrokateterle girilir. Kateter kafaiçinde internal jugular vene, daha sonra inferior petrozal sinüse ve oradan kavernöz sinüse kadar ilerletilir. Daha sonra bu kateter aracılığıyla, kavernöz sinüsün içi metal sarmallar ve/veya sıvı embolik maddelerle doldurulur. Bunun sonucunda kavernöz sinüs tümüyle trombüsle dolar, arteryel sistemden kavernöz sinüse ve dolayısıyla SOV’e ve orbitaya doğru yüksek kan akımı engellenir. 

Hastaların %25-40’ında, anatomik yapısı veya tromboze olması nedeniyle, transfemoral kateterle inferior petrozal sinüsten geçilemez.2,12,13 Bu durumda kavernöz sinüse erişmek için, alternatif olabilecek yollar pterigoid venöz pleksus, süperior petrozal sinus, fasyal ven ve SOV’i içerir. Süperior oftalmik ven yoluyla embolizasyon, ilk kez 1983’de Tress ve ark tarafından 1 hastada tanımlanmıştır.8 Daha sonra, 1989’da Hanneken ve ark 4 hastayı aynı yöntemle tedavi etmiştir.10 Bu yöntemde üst gözkapağı kesisi ve ön orbitotomi yoluyla SOV ortaya konur. Venden sokulan ve arkaya doğru ilerletilen bir kateterle kavernöz sinüse girilir. Kavernöz sinüs kateter içinden ilerletilen embolizan maddelerle doldurulur.

Klish ve ark dural KKF’li hastalarda inferior petrozal sinüs, fasyal ven ve SOV yoluyla embolizasyon girişimlerinde, kavernöz sinüse erişim oranını sırasıyla %60, %50 ve %100; bu girişimlerde tam fistül kapatılması oranını %78, %50 ve %80 olarak saptamıştır.2  Meyers ve ark 101 dural KKF’in %76’sında inferior petrozal sinüs yoluyla kavernöz sinüse ulaşmıştır.13 Olguların %30’unda iki ya da daha fazla endovasküler yaklaşım gerekmiştir. Bizim 3 hastamız da SOV yoluyla embolizasyondan önce bir veya iki kez başarısız bir femoral ven yoluyla embolizasyon girişimi geçirmişti.

Oftalmoloji literatüründeki ilk 2 çalışmada SOV yoluyla embolizasyon yapılan toplam 14 hastanın 13’ünde teknik başarı ve klinik iyileşme sağlanmıştır.10,12 Bir hastada aşırı kanama nedeniyle işlem başarılı olmamıştır.12 Miller ve ark.14 KKF’li 12 hastada (2 direkt KKF, 10 dural KKF) başarıyla SOV yoluyla embolizasyon uygulamış ve 2 hastada postoperatif komplikasyonla karşılaşmıştır: bir hastada KKF tam kapanmamış ve ikincil bir embolizasyon girişimi gerekmiştir, diğer hastada ise kalıcı bir abdusens felci gelişmiştir. Gioulekas ve ark15 5 hastada SOV yoluyla KKF’ü başarıyla tedavi ettiklerini bildirmektedir. Yakında yayınlanan bir çalışmada Wolfe ve ark.16  SOV’i saptanması ve damara kateter yerleştirme işlemlerini cerrahi mikroskop altında yapmış ve 10 hastadan 9’unda tam bir klinik iyileşme elde etmiştir. Bir hastada, kateter SOV içinde ilerletilememiştir. Leibovitch ve arkadaşları17 12 yıllık bir dönemde, KKF’li 91 hastadan 25’inde SOVyoluyla embolizasyon girişiminde bulunmuş, ancak 6 hastada teknik güçlükler yüzünden başarısız olmuştur. Yazarlar 5 hastada SOV’in küçük, kıvrımlı, frajil veya tromboze olması nedeniyle veya sürekli kanama nedeniyle vene kateter yerleştirememiş, 1 hastada orbitada venin yerini bulamamıştır. Genişlemiş SOV’de arteryal taraftan gelen yüksek hacimli bir kan akımı bulunduğu için KKF’li hastalarda SOV’in yanlışlıkla delinmesi şiddetli bir orbital kanamaya neden olabilir.

Klink ve ark18  3 hastadan 1’inde SOV’e mikrokateter yerleştirememiştir. Gupta ve arkadaşlarının19  SOV’e kateter yerleştiremediği ve damarı bağladıkları dural KKF’lü bir hastada ameliyattan sonra aşırı orbital konjesyon, proptozis ve neovasküler glokoma bağlı kalıcı görme kaybı gelişmiştir. Biz de 3 hastamızdan 2’sinde ameliyat sırasında ve daha sonra sorunlarla karşılaştık: bir hastada ince ve aşırı kıvrımlı olması nedeniyle, SOV’den kateteri ilerletemedik; diğer hastada ameliyattan sonra geçici bir serebral iskemik atak ve orbital kanama gelişti. Bu hastada iskemik atağın karotis arterlerinden yapılan kontrol anjiyografi sırasında, damariçi manüplasyonlara bağlı bir plak embolisinden kaynaklanabileceği düşünüldü. Bu nedenle koruyucu heparin tedavisine ameliyattan sonra 3 gün boyunca devam edildi. Orbital kanama komplikasyonu muhtemelen heparin tedavisine bağlıydı.

Karotiko-kavernöz fistülün sadece damariçi yollarla tedavi edilemediği hastalarda, SOV yoluyla kavernöz sinüs embolizasyonu başarılı bir tedavi seçeneği olabilir. Bu yöntem kavernöz sinüse kolay ve doğrudan erişim imkanı sunar, klinik başarı oranı görece yüksektir. Bununla birlikte, bazı hastalarda teknik başarısızlık ve ciddi komplikasyonlarla karşılaşılması olasıdır.

Az sayıda hastada damariçi ve SOV yoluyla dural KKF’yi tedavi etmek mümkün olmayabilir. Bu durumda, süperior orbital fissürden direkt olarak kavernöz sinüs içine iğne sokulması, kafaiçi cerrahiyle kavenöz sinüse ulaşılması ve sinüse doğrudan gözlem altında kanüla yerleştirilmesi ve sterotaktik radyoterapi gibi tedavi seçeneklerine başvurulabilir. 20-22

Ya­zışma Ad­re­si/Ad­dress for Cor­res­pon­den­ce: Dr. Bülent Yazıcı, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Bursa, Türkiye
Tel.: +90 224 295 24 15 Gsm: +90 532 472 20 97 E-pos­ta: [email protected] 
Ge­liş Ta­ri­hi/Re­cei­ved: 18.02.2011 Ka­bul Ta­ri­hi/Ac­cep­ted: 12.05.2011