ÖZET

Amaç:

Tatvan-Bitlis yöresinde görülen subkonjonktival hemorajili olguların sıklığını ve ilişkili olduğu durumları saptamak.

Gereç ve Yöntem:

Kasım 2008 ile Aralık 2009 tarihleri arasında Tatvan Devlet Hastanesi Göz Hastalıkları polikliniğinde muayene edilen travmatik ve spontan subkonjonktival hemorajili 30 hastanın tanımlayıcı ve kesitsel bir çalışması.

Sonuçlar:

Muayene edilen 6000 hastanın arasında subkonjonktival hemorajili (30 göz) 30 (%0,5) hasta vardı. Hastaların 18’i bayan (%60), 12’si erkekti (%40). Ortalama yaşları 31,2±16,0 (2-75 yıl) idi. Otuz hastanın 14’ünde (%46,6) travmatik,16’sında (%53,4) spontan subkonjonktival hemoraji vardı. Travmatik ve spontan subkonjonktival hemorajili hastaların ortalama yaşları sırayla 26,4±12,4 ve 35,5 ±17,9 idi (p=0,04). Subkonjonktival hemorajinin gelişmesi ile hastaneye ilk başvuru arasında geçen süre spontan subkonjonktival hemorajili olgularda daha kısaydı (≤3 gün, p=0,005). Spontan ve travmatik subkonjonktival hemorajili olgular arasında cinsiyet (p=0,7) ve tutulan göz (p=0,6) açılarından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu. Tutulum tüm hastalarda tek taraflıydı. Spontan subkonjonktival hemorajili hastaların %31,2’ sinde ilişkili belirgin bir durum saptanmadı. Hipertansiyon (%31,2) en sık ilişkili durumdu. Diğer ilişkili durumlar ise kusma (%18,7), öksürme (%12,5) ve doğumdu (%6,25). Travmatik subkonjonktival hemorajide yaralanmaların %71,4’ü evde oluşmuştu.

Tartışma:

Tatvan-Bitlis yöresinde kliniğimize başvuran hastaların %0,5’inde subkonjonktival hemoraji izlendi. Genç subkonjonktival hemorajili olgularda en önemli risk faktörünün travma, yaşlılarda ise hipertansiyon olduğu görüldü. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 90-3)

Giriş

Subkonjonktival hemorajilere (SKH) oftalmoloji kliniklerinde rastlanabilmektedir. SKH, kolaylıkla tanınan, glop bütünlüğünün bozulması, blep içine kanama, skleral delinme gibi kanın göz içine geçtiği durumlar dışında sıklıkla zararsız bir durumdur.1,2 Sistemik hastalıklar, lokal etkiler ve travmaya ikincil olarak görülebilir.3-9 Çalışmalarda SKH olgularının yaklaşık yarısında etiyolojinin hipertansiyonla ilişkili olduğu bildirilmiştir.3,8,9 Dolayısıyla SKH’nin birinci ve ikinci basamak sağlık hizmeti sunan hekimlerce tanınması koruyucu sağlık hizmeti açısından önem arz etmektedir. Subkonjonktival hemorajilerin görülme sıklığı ve ilişkili olduğu durumlar ile ilgili Türkiye'de bildiğimiz kadarıyla yapılmış bir çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışmanın amacı Tatvan-Bitlis yöresinde SKH’nin sıklığını ve ilişkili olduğu durumları saptamaktır.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışma Kasım 2008 ile Aralık 2009 tarihleri arasında Tatvan Devlet Hastanesi Göz polikliniğine başvuran hastalarda tespit edilen SKH’nin sıklığını ve ilişkili olduğu durumları saptamak amacıyla yapılmış tanımlayıcı ve kesitsel bir çalışmadır. Çalışmaya alınanlar Gönüllü Bilgilendirme Metnini okuyan ve kabul eden katılımcılardan oluşturuldu. Subkonjonktival hemorajili hastalar travma hikayesine göre travmatik ve spontan olmak üzere iki grupta sınıflandırıldı. Travmatik SKH travmayla ilişkili veya travma neticesinde olan SKH’yi tanımlarken spontan SKH ise travmayla ilişkisiz ortaya çıkan SKH’yi tanımladı. Travmayla ilişkisiz SKH’nin diğer sık nedenleri: konjonktivit (akut: alerjik, bakteriyel ve viral; kronik), episklerit, sklerit, keratit, korneal ülser, üveit, göz içi enflamasyon (endoftalmi), glokom (akut, kronik), kuru göz ve blefarit  çalışmadan çıkarıldı. Glop perforasyonu ile ilişkili SKH’ler de çalışmaya alınmadı.

Subkonjonktival hemoraji teşhisi inspeksiyon ve biyomikroskop muayenesi ile yapıldı. Tüm olgular sistemik hastalıklar (hipertansiyon, diyabet, kardiyovasküler anomaliler, kolajen damar hastalıkları, sarılık, kanama bozukluğu, ilaç kullanımı), travma ve Valsalva (öksürme, ıkınma, ağır kaldırma, kusma) açılarından sorgulandılar. Herhangi bir sistemik hastalık hikâyesi bulunmayan spontan SKH’li olgulara kan basıncı takibi ve rutin laboratuar testleri (açlık kan şekeri, tam kan sayımı ve biyokimya) yapıldı. Hipertansiyon ilacı kullananlar veya farklı zamanlarda ölçülen iki kan basıncı değeri140/90 mmHg'nın üzerinde olanlar hipertansiyon olarak tanımlandılar. Hastalara SKH’ye yönelik herhangi bir tedavi başlanmadı. Hastalar 3-6 hafta takip edildi. Tüm olgular çalışmayı tamamladı. Veri analizi, SPSS 16.0 paket programı kullanılarak yüzde dağılımlar, Mann Whitney U testi ve Ki kare testi ile yapıldı. P<0,05 değeri anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular

Muayene edilen 6000 hastanın 30’unda (%0,5 ) SKH saptandı. Hastaların 18’i bayan (%60), 12’si erkekti (%40). Hastaların ortalama yaşları 31,2±16,0 (2-75) idi (Tablo 1). Subkonjonktival hemoraji 30 hastanın 14’ünde (%46,6) travma ile oluşmuşken 16’sında (%53,4) spontan oluşmuştu. Subkonjonktival hemoraji tüm hastalarda ilk kez gelişmekteydi. Spontan SKH’li hastaların 10’u (%62,5), travmatik SKH’li hastaların ise 8’i (%57,1) bayandı. Travmatik ve spontan SKH’li hastaların ortalama yaşları sırasıyla 26,4±12,4 ve 35,5±17,9 idi (Mann Whitney U testi, p=0,04). Subkonjonktival hemorajinin gelişmesi ile hastaneye ilk başvuru arasında geçen süre spontan SKH’li hastalarda 1,5±0,8 gün; travmatik SKH’li hastalarda 3,3±1,9 gündü (Mann Whitney U testi, p=0,005). Travmatik ve spontan SKH’li hastalar cinsiyet (Ki kare testi, p=0,7) ve tutulan göz (Ki kare testi, p=0,6) açılarından incelendiklerinde istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı. Hastaların kliniğe geliş semptomları kırmızı göz (%86,6, n=26), görme azlığı (%10, n=3) ve kapak ödemi (%3,3, n=1) idi. Görme azlığı 2 olguda kornea epitel hasarı; 1 olguda ise travmatik üveit ile ilişkiliydi. Travmatik üveit saptanan olguya topikal tedavi başlandı. Bu 3 olgunun takiplerinde oküler bulguları ve görme düzeyleri normale geldi. Subkonjonktival hemoraji 18 (%60) gözde sağ tarafta, 12 (%40) gözde ise sol tarafta yerleşikti. Tutulum tüm hastalarda tek taraflıydı. Kanamanın rezolüsyonu SKH’nin yaygınlığına bağlı olarak 7 ile 30 gün arasında değişti (ortalama 10 gün). Spontan SKH’li hastaların %31,2’ sinde ilişkili belirgin bir durum saptanmadı. Hipertansiyon en sık ilişkili durumdu (%31,2). Diğer ilişkili durumlar ise kusma (%18,7), öksürme (%12,5) ve doğumdu (%6,2) (Grafik 1). Açlık kan şekeri ile yapılan değerlendirme sonucunda olgularımızda diyabet varlığına rastlanmadı. Travmatik SKH’de yaralanmaların %71,4’ü evde,%14,2’si okulda oluşmuştu. Tüm oküler yaralanmaların %60’ı kaza sonucu, %40’ı ise kavga sırasında oluşmuştu.

Sebebi bilinmeyen spontan SKH’li olgularda ilaç kullanma hikâyesi yoktu. Öksürme ile ilişkili spontan SKH’li 2 olguda kronik obstrüktif akciğer hastalığı bulunmaktaydı ve düzenli olarak tedavi ediliyordular. Spontan SKH’li 1 hipertansiyon hastası 10 yıldır düzenli tedavi ediliyordu ve antihipertansiflerle kan basıncı kontrol altındaydı. Hipertansiyon saptanan SKH’li 4 hastaya ilaç tedavisi başlanmış olduğu fakat hastaların düzenli olarak doktor kontrolünde olmadıkları görüldü. Doğum esnasında SKH gelişen bir olguda ise gebeliğe eşlik eden başka bir durum saptanmadı (pre-eklampsi, eklampsi, kanama diyatezi vs.). Kusma ile gelişen spontan SKH’li bir olguda gebelik ve bir olguda hareket hastalığı (taşıt tutması) bulunmaktaydı. Kusma ile ilişkili spontan SKH görülen bir olguda ise herhangi bir ilaç kullanımı veya hastalık saptanmadı.

Tartışma

Fukuyama ve ark.3,8 8726 hastada yaptıkları benzer bir çalışmada SKH’nin görülme sıklığını %2,9, Kaimbo ve ark. ise 6843 hasta ile yaptıkları çalışmada bu oranı %0,8 olarak bildirmişlerdir. Kendi çalışmamızda bulduğumuz oran Kaimbo ve ark’nın bulduğu oran ile uyumlu, fakat Fukuyama ve ark.’nın bildirdiği oranın altındadır. Konjontivite bağlı SKH olgularını Fukuyama ve ark.  çalışma kapsamında değerlendirirlerken Kaimbo ve ark.  çalışma dışı bırakmışlardır. Çalışmamızda konjontivite bağlı SKH olguları değerlendirme dışı bırakıldı. Görülme sıklığında saptanan farklı bulgular çalışmalar arasındaki yöntem farklılığından kaynaklanabilir.

Tatvan-Bitlis yöresinde SKH sıklığının bulduğumuz %0,5 düzeyinden daha yüksek olduğunu düşünmekteyiz.  Subkonjonktival hemorajili hastaların birinci basamak sağlık hizmeti veren pratisyen/aile hekimleri veya acil hizmeti veren hekimler tarafından tedavi edilmelerinin ve ikinci basamak sağlık merkezlerine sevk edilmemelerinin SKH'nin görülme sıklığını etkilediğini düşünüyoruz. SKH'li hastaların ileri araştırılmasının, göz hastalıkları ile ilgili acil müdahale dışındaki her türlü tedavinin ve takibin göz hastalıkları uzmanınca yapılması önerilmektedir.10,11 Öte yandan bazı yazarlar ise sadece, topikal anestezi ile ağrının geçmediği, topikal steroid tedavisi gerektiren, görme kaybı bulunan, yoğun pürülan akıntısı olan, korneal tutulumu olan, travmatik göz yaralanması olan, son zamanlarda geçirilmiş oküler cerrahi hikayesi bulunan, pupil distorsiyonu olan, herpes enfeksiyonlu veya tekrarlayan konjonktivit hikayesi bulunan, şikayeti sebat eden veya bulguları ilerleyen olguların göz hastalıkları uzmanına refere edilmesini önermektedirler.12,13 Galor ve Jeng13 SKH'nin selim bir durum olduğunu ve bulgular ilerlemedikçe refere edilmesinin gerekmeyeceğini bildirirler. Gözlemlerimiz SKH'li hastaların refere edilmemesinde bu yaklaşımın etkili olduğu şeklindedir. Ayrıca görülme sıklığını  etkileyen bir diğer  faktörün yöre insanının ekonomik, sosyal ve nadiren de kültürel sebeplerle göz doktoruna ulaşamaması sayılabilir.

Çalışmalarda SKH için yaş ortalamaları farklı bildirilmektedir. Pitts ve ark.’nın yaptıkları çalışmada ortalama yaş 53; Fukuyama ve ark.’nın çalışmasında 46, Kaimbo ve ark.’nın3,4,8 çalışmasında ise 30,7 olarak bildirilmiştir. Bu çalışmada hastaların ortalama yaşı 31,2 olarak bulundu. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü'nün Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması, 2008 raporuna göre Türkiye nüfusunun ortanca yaşı 26,5’dir.14 Biz, benzer çalışmalarda saptanan ortalama yaş ile ilgili verilerin çalışmanın yapıldığı bölgelerin demografik (nüfusun ortanca yaşı) özellikleri ile ilişkili olabileceğini düşünüyoruz. Ayrıca olguların yaklaşık yarısında (14 hasta,%46,6) SKH travma ile ilişkiliydi. Çocukların ve gençlerin travmaya daha sık maruz kalmaları yaş ortalamasının küçük çıkmasının bir diğer sebebi olabilir.

Subkonjonktival hemoraji hastalarca sıklıkla sabah uyanınca fark edilmekte ve birçok hastayı endişelendirmektedir. Kaimbo ve ark.’nın8 çalışmasında tutulum %90 tek taraflı iken bizim çalışmamızda hastaların tümünde SKH tek taraflıydı. Önceki yayınları destekler nitelikte olarak spontan SKH’li hastaların travmatik SKH’li hastalara göre kliniğe geliş zamanları daha erkendi.8,15 Spontan SKH’li hastaların kliniğe daha erken başvurusunu, nedenini bilmedikleri bir durumdan ötürü aşırı endişelenmeleri olarak düşünmekteyiz

Subkonjonktival hemoraji travmaya bağlı olabilmektedir. Bu çalışmada 30 hastanın 14’ünde (%46,6) SKH travmaya bağlıydı.  Fukuyama ve ark.’nın yaptıkları çalışmada travmatik SKH tüm hastaların %31’inde, Kaimbo ve ark.nın3,8 çalışmasında ise %52’sinde görülmüştür. Fukuyama ve ark.’nın bulgularıyla karşılaştırdığımızda daha yüksek oranda travmaya bağlı SKH ile karşılaştık.

Çalışmamızda hipertansiyon, spontan SKH ile ilişkili olan en sık durumdu. Bu bulgumuz benzer çalışmaları desteklemektedir.3,8,9 Subkonjonktival hemorajinin diğer sık nedenleri arasında oküler veya perioküler travma, kontakt lens hasarı, diyabet, hiperlipidemi, antikoagülasyon tedavisi ve kanama bozuklukları sayılabilir.3,8,9 Subkonjonktival hemorajinin nadir nedenleri arasında orbital tümörler, konjonktivoşalasiz, primer amiloidoz, karetiko-kavernöz fistül, omurilik cerrahisi, endoskopi ve böbrek transplantasyonu bildirilmiştir.16-23  Ayrıca valsalva manevrası, hapşırma, öksürme, kusma veya ıkınma gibi durumlar intratorasik basıncın ani artışına yol açarak özellikle konjonktival damar yapısı daha hassas olan yaşlı bireylerde SKH gelişmesini tetikleyebilir.24-25

Sonuç olarak, SKH Tatvan-Bitlis yöresinde Göz Hastalıkları polikliniğine başvuran hastalar arasında %0,5 oranında olup bayanlarda daha sık görülmektedir. Genç SKH’li hastalarda en önemli risk faktörünün travma, yaşlılarda ise hipertansiyon olduğu görüldü.