ÖZET

Stickler sendromunun, yüksek retina dekolmanı insidansı nedeniyle görme güçlüğüne neden olduğu bilinmektedir. Retina dekolmanı ile ilişkili olmayan dış retina tabakalarının atrofisine sekonder progresif görme kaybı gelişen Stickler sendromlu bir çocuk olguyu sunmayı amaçladık. Bu olgu sunumunda, her iki gözde görme keskinliğinde azalma ile başvuran ve ileri miyopi öyküsü olan 9 yaşında bir çocuk olgu tanımlanmıştır. İki yıllık takip sonrası hastada dış retina tabakalarında belirgin atrofi ve periferik vasküler sızıntının eşlik ettiği tek taraflı progresif görme kaybı gelişti. Böyle bir klinik tablo literatürde bildiğimiz kadarıyla daha önce tanımlanmamıştır.

Giriş

Stickler sendromu, oküler, orofasiyal, kas-iskelet sistemi ve işitme ile ilişkili bulgular veren kalıtsal bir bağ dokusu hastalığıdır. 7.500 ila 9.000 yenidoğanda bir görüldüğü düşünülen en yaygın kalıtsal vitreoretinopatidir.¹

Çeşitli genlerde meydana gelen mutasyonlar farklı Stickler sendromu tiplerine neden olur. COL2A1’deki mutasyona bağlı olan ve olguların %80-90’ını oluşturan Stickler tip 1, COL11A1’deki mutasyondan kaynaklanan ve olguların %10-20’sini oluşturan tip 2 ve COL11A2’deki mutasyona bağlı olarak ortaya çıkan ve oküler bulgu vermeyen tip 3 otozomal dominant geçişlidir. Otozomal resesif tipler arasında sırasıyla COL9A1 ve COL9A2 genlerindeki mutasyonlara bağlı gelişen Stickler tip 4 ve 5 bulunur.

En sık görülen oküler bulgular ileri miyopi ve vitreus sinerezisidir (hastaların %100’ü). Stickler tip 1, membranöz vitreus ve tip 2, boncuklu görünüme sahip fibriler vitreus ile karakterizedir.² Retinaya yapışık vitreus örtüleri, radyal perivasküler atrofi ve retinal latis dejenerasyonu da yaygındır. Presenil kataraktın yanı sıra dev ön retina yırtıklarına ve arka yırtıklara sekonder gelişen retina dekolmanı yaygın olarak görülür.³

Retina dekolmanı ile ilişkili olmayan ileri miyopi ve progresif görme kaybı gelişen bir erkek olguyu sunuyoruz. Tüm ekzom dizilemeyi de (TED) içeren kapsamlı bir araştırma sonrasında, daha önce literatürde tanımlanmamış olağan dışı oftalmolojik bulgular izlenen hastaya tip 1 Stickler sendromu tanısı konuldu.

Olgu Sunumu

Dokuz yaşındaki hasta görme keskinliğinin yetersiz olması nedeniyle kliniğimize yönlendirildi. Babası ve büyükbabasında olduğu gibi yüksek miyopi öyküsü vardı.

İlk muayenede en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) sağ gözde 0,48 ve sol gözde 0,18 LogMAR idi. Refraksiyon OD -7,50 -1,00 x180 ve OS -7,50 -0,75 x180 bulundu. Göz muayenesinde, ön segmentler normal ve vitreus sakindi, sol gözde üst temporal retinayı kaplayan vitreus şeridi görüldü. Retinada ince maküler ve perivasküler pigment değişiklikleri mevcuttu (sağ gözde, soldan daha fazla) ancak dekolman bandı izlenmedi. 

Şekil 1’de, spektral domain optik koherens tomografi (SD-OKT) ve floresein anjiyografiyi (FA) içeren testlerin bulguları özetlenmektedir. Sağ gözde dış retina bantlarının silikleşmesi ve bilateral maküler alanlarda hiperfloresan izlenen bilateral fovea hipoplazisi dikkati çekmiştir. Elektroretinogramda (ERG) spesifik olmayan azalmış koni-rod yanıtı görüldü.

İki yıl sonra EİDGK, sağ gözde önemli ölçüde azalarak 1,0 logMAR’a düşmüştü ve solda stabildi. Bu muayenede membranöz oluşumların eşlik ettiği bilateral belirgin vitreus sinerezisi bulguları mevcuttu. Vitreusta hücre ve retina bulgularında değişiklik yoktu. Tekrarlanan FA’da, sağ gözde periferik damarlardan sızıntı ve  kapiller perfüzyonu olmayan fokal alanlar görüldü. Fundus otofloresansı ile arka kutupta hipootofloresan alanlar izlendi. SD-OKT, elipsoid bölgenin tamamen kaybolduğunu ve sağ gözde dış retina katmanlarında belirgin atrofi olduğunu gösterdi. Sol gözde değişiklik yoktu. “Swept source” OKT anjiyografide anormal vaskülarizasyon izlenmedi (Şekil 2). Tekrarlanan ERG muayenesinde koni-rod fonksiyonunun kötüleştiği görüldü.

Hasta genetik testler için sevk edildi. TED ile, COL2A1 geninin 42. ekzonunda, Stickler sendromu tip 1 tanısı ile uyumlu çerçeve kayması patojenik varyantı (c.2807_2810dupGCCC; p.Gly939ProfsTer6) olduğu bulundu. Hastanın ebeveynleri, bu genetik varyant için Sanger dizi analizi ile test edildi ve varyantı taşımadıkları görüldü, bu da çocuk hastada yeni bir mutasyon olarak ortaya çıktığını göstermektedir. TED, hastada retina distrofisini açıklayabilecek ek mutasyonları dışlayabilmek için kalıtsal retina hastalıkları konusunda uzmanlaşmış bir laboratuvar tarafından tekrar edildi, ancak başka bir mutasyon saptanmadı.

Anamnezde, hastanın iki parçalı uvula ile doğduğu ve ayrıca bazı hafif ortopedik problemleri olduğu bildirilmişti. Genetik test sonuçlarını takiben klinik genetik uzmanı tarafından yapılan fizik muayenede retromikrognati, iki parçalı uvula, dişlerin sıkışık ve damak kavisinin yüksek olduğu ve beşinci parmakta kamptodaktilinin eşlik ettiği malar hipoplazinin çok hafif belirtileri görüldü. Bu bulgular Stickler sendromu tanısını destekler niteliktedir.

Tartışma

Stickler sendromu nadir görülen kalıtsal bir bağ dokusu hastalığıdır. Klinik belirtiler ve hedefli genetik testler genellikle tanıya ulaşmak için yeterlidir. Olguların çoğunda otozomal dominant kalıtım görülürken, bizim olgumuzda olduğu gibi olguların az bir bölümü yeni mutasyonlardan kaynaklanmaktadır.⁴ Oküler olmayan bulgular açık yarık, submukoza yarığı veya bizim olgumuzda olduğu gibi iki parçalı uvulaya kadar uzanan damak gelişim bozukluklarını içerebilir. İşitme kaybı, eklem hipermobilitesi ve diğer iskelet sistemi belirtileri görülebilir.^3,5

Sistemik bulgular belirgin olmadığında, oftalmologlar tanıda önemli rol oynar. Bu, özellikle COL2A1 geninin 2. eksonunda, ağırlıklı olarak oküler bulgulara ilerleyen bir fenotipe neden olan mutasyonlarda ortaya çıkar.^1,6 Bir göz hekimine başvuran hastaların çoğu tip 1 veya tip 2 Stickler sendromu hastası ve sıklıkla yüksek miyoplardır.⁷

Hastamız bir gözünde görme kaybına yol açan dış retina tabakalarında ilerleyici bozulma ile başvurdu. Periferik vasküler sızıntı (retinal kapillerit) ve koroidin muhtemelen kalın olduğu tespit edildi. Bu bulgular daha önce Stickler sendromunda tanımlanmamıştır ve hafif vasküler değişikliklerin bir sonucu olabilir. Retinal kapillerit daha önce CRB1 ile ilişkili retinal distrofi için tanımlanmıştır; yazarlar, modifiye edici genlerin etkisi dışlanamasa da, kapilleritin genç hastalarda hastalığın aktif fazına bağlı olabileceğini öne sürmüşlerdir.⁸

Hastamız ayrıca çocukluk çağında gelişen ve zamanla ilerleyen Stickler sendromunun karakteristik bir belirtisi olduğu bilinen radyal perivasküler pigmenter dejenerasyon ile başvurmuştur.^2,6 Hastamızda koni-rod fonksiyonunda progresif bozukluğu işaret eden anormal ERG kaydedilmiştir. Bu bulgu Stickler sendromunda daha önce tanımlanmıştır.¹

Hastamız ayrıca bilateral fovea hipoplazisi ile başvurdu ve sol gözde görme iyi düzeydeydi. Yakın zamanda fovea hipoplazisi ile Stickler sendromu arasında bir ilişki olduğu bildirilmiştir.^9,10 Matsushita ve ark.⁹ 2018 yılında Stickler sendromu tip 1 tanısı alan hastalarda fovea hipoplazisi düzeyini değerlendirdikleri çalışmalarında OKT görüntülerinde olguların %82’sinde hafif fovea hipoplazisi olduğunu ancak foveada iç retina tabakalarının tutulmadığını saptamışlardır.

Stickler sendromlu hastalarda fovea hipoplazisi yaygın olarak bildirilmemiştir çünkü olasılıkla bu hastalarda görme keskinliği oldukça yüksektir.¹¹ Son gelişmeler ve yüksek çözünürlüklü OKT görüntülemenin erişilebilirliği arttıkça, fovea çukuru yokluğunun her zaman görme keskinliğinin bozulmasına neden olmadığını göstermiştir.

Stickler sendromlu çocuklarda görme kaybı ve körlük klasik olarak retina dekolmanı varlığı ile ilişkilendirilmiştir.^2,11 Olgumuzda daha önce Stickler olgularında tanımlanmamış, retina dekolmanı olmadan, elipsoid bölgenin total kaybı ve dış retina tabakası atrofisine sekonder progresif görme kaybı mevcuttu. Arka üveit, enfeksiyon ve retina distrofisi gibi diğer olası tanılar ekarte edildi ve retina atrofisinin tesadüfi bir bulgu değil, daha önce tanımlanmamış Stickler sendromu ile ilişkili potansiyel bir oküler bulgu olduğu düşünüldü.

TED, doğru klinik tanıya ulaşmada ve karmaşık olgularda diğer genetik patolojileri ekarte etmede göz hekimlerine yardımcı yararlı bir yöntemdir.

Hasta Onayı: Alındı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: A.N., A.K., J.L., V.M., R.A., C.Y.,  Dizayn: A.N., A.K., J.L., V.M., R.A., C.Y.,  Veri Toplama veya İşleme: A.N., A.K., J.L., V.M., R.A., C.Y.,  Analiz veya Yorumlama: A.N., A.K., J.L., V.M., R.A., C.Y.,  Literatür Arama: A.N., A.K., J.L., V.M., R.A., C.Y.,  Yazan: A.N., A.K., J.L., V.M., R.A., C.Y. 

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.