ÖZET

Tartışma:

Stereogram VEP özellikle yeterice kooperasyonu olmayan olgularda objektif olarak stereopsisin degerlendirilmesinde yararlı olabilir.

Sonuçlar:

Stereogram VEP kayıtlarında, randot stereogramı ile stereopsis varlıgı gösterilen olgularda daha yüksek degerler elde edildi. Özellikle 40 ark disparitedeki ölçümler istatistiki olarak anlamlı bulundu (p=0.033).

Materyal-Metod:

Şaşılığı olan 33 olgu ve kontrol grubu olarak 11 olgu çalışmaya alındı. Tüm olguların oftalmolojik ve ortoptik muayeneleri yapıldıktan sonra stereopsis ölçümleri ran-dot ve multifrekans VEP ile degerlendirildi.

Amaç:

Strabismuslu hastalarda stereogram görsel uyarılmış potansiyel (stereogram VEP) ile stereopsisin değerlendirilmesi.

GİRİŞ

Panum füzyon alanı içerisinde, horizontal olarak uyumsuz retina elemanlarının uyarılması ve görüntülerin birleştirilmesi ile bir objenin derinliğinin algılanması stereopsis olarak adlandırılır. İlk olarak Wheatstone kendi icadı olan stereoskop ile horizontal uyumsuz retina elemanlarının simultane uyarılması ile stereopsis geliştiğini bildirmiştir (1).

Standardize edilmiş hiçbir klinik stereoskopik test yoktur ancak stereopsis için kullanılan testler iki temel üzerine oturtulur. Bu testler iki düzlemde (konsantrik halkalar, Titmus testi, Random dot, polaroid testi, Lang stereo testi) veya üç boyutlu (Lang'm iki kalem testi) olarak uygulanabilir. Bu testlerin bazıları kalitatif (Lang'm iki kalem testi, sinoptofor) bazıları ise kantitatif (Random dot, TNO, lang stereo testi) olarak stereopsisi saniye/ark cinsinden ölçer.

Multifrekans görsel uyarılmış potansiyel (mVEP) dikoptik stimülasyon, yani her iki göze farklı uyanlarm gönderilmesi ile oluşturulan cevaplar ile binoküler görmenin degerlendirilmesini saglayan elektrofizyolojik bir yöntemdir. Stereogram VEP, bu yöntem ile füzyon ve stereopsisin degerlendirilebildigi bir testtir.

Bu çalışmada strabismusu olan hastalarda iki farklı yöntem (Randot ve mVEP) ile stereopsis, normal kontrol grubu ile kıyaslanarak degerlendirilmiştir.

MATERYAL-METOD

Çalışmaya yaş ortalaması 13,2 ± 6,8 (6-38 yaş) olan 12'si kadın, 21'i erkek 33 strabismuslu hasta ile kontrol grubu olarak yaş ortalaması 15±3,3 (9-29 yaş) altısı erkek, beşi kadın 11 hasta almdı. Strabismusu olan olguların 20'sinde esotropya, 7'sinde ekzotropya, 6'smda ise heteroforya mevcut idi ve ortalama görme keskinligi snellen eşeline göre 0,46 ± 0,63 (0,1-0,8) olarak hesaplandı. Tüm olgularda rutin oftalmolojik ve ortoptik muayene sonrasında randot ve mVEP ile stereopsis ölçümleri yapıldı. Multifrekans VEP ölçümleri The Vision Mo-nitor TM (Metrovision, Fransa) kullanılarak elde edildi. Tüm olgularda ölçüm öncesi onam formu doldurularak yapılacak işlemler anlatıldı.

Stereogram VEP ölçümü

Streogram VEP'de çok sayıda dinamik random dot kullanılmaktadır. Hasta bu testte ekrana stereo gözlükler ile bakar. Testte ilk konfigurasyonda eger kişide stereopsis mevcut ise kişi zemin yüzeyinin hemen önünde gerçekte ekranda olmayan sanal dama tahtası şeklinde kareler görür. İkinci konfigürasyonda ise bütün kare uyumsuzlukları sıfırlanır. Sonuçta birinci ile ikinci kon-figürasyon arasındaki fark stereopsisi gösteren VEP cevabını ortaya çıkarır. Bu çalışmada olgular stimulusun gönderildigi optoelektronik stimülatöre 100 cm uzaklıkta oturtuldu (Resim 1) ve stereo gözlükleri (Resim 2) takarak ekrandaki şekillere bakması söylendi (Resim 3). VEP kaydı yapacak elektrodlarm aktif olanlarından 1+ sag oksiput, 2+ sol oksiput bölgesine, referanslar 1-, 2-verteks bölgesine, nötral elektrod kulak memesine kupu-la veya igne yardımı ile tutturuldu ve diger uçları amplifikatöre baglandı.

Tüm olgularda 160 (Resim 4) ila 80 ark dakikaya (Resim 5) sahip dinamik random stereogramlar ile stimüle edilmiş sanal dama tahtasında (checkerboard) 10 ila 40 ark dakika arasında degişen dispariteye sahip bi-noküler uyaranlarla VEP kaydı almdı. Olguların kanal 1 (elektrod 1+,1-) ve 2'deki (elektrod 2+,2-) 2,5 Hz ve 7,5 Hz düzeyindeki yanıtları ölçüldü. Cevapların farklı bileşenlerini ayırmak için bilgisayar programı ile fourier analizi uygulandı.

Randot stereokeskinlik degerleri ve stereogram VEP amplitü degişkenleri arasındaki ilişkiler Spearman korelasyon testi ile karşılaştırıldı. P < 0.05 degeri anlamlı olarak kabul edildi.

BULGULAR

Randot stereotest ile ölçülen ortalama stereokeskinlik degerleri strabismus grubunda 200 ± 111 ark/saniye (70-400 ark/saniye), kontrol grubunda 74 ± 57 ark/saniye (20-200 ark/saniye) olarak tespit edildi. Normal ve şaşılıgı olan olguların 160 ve 80 ark dakikalık sanal kare büyüklügü ve disparite 40, 20 ve 10 uyarı frekansına göre ortaya çıkan amplitüd degerleri ise Tablo 1 ve Tablo 2'de gösterilmiştir.

Bu sonuçlara göre stereogram VEP kayıtlarında 80 ark/dakikalık sanal kare boyutu ve 40 ark/dakikalık dispariteye sahip stimulus ile elde edilen kayıtlarda Randot testi ile stereopsis saptanan olgularda anlamlı düzeyde daha yüksek yanıt elde edildi (p= 0,033). Diger sanal kare boyutu ve disparite degerlerindeki farklılıklar ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı.

TARTIŞMA

Multifrekans VEP'te yer alan stereogram VEP sistemi, uyaran olarak dinamik random dot (rastgele dagı-tılmış noktacıklar) görüntüleri kullanmaktadır. Bu sistem ilk olarak Julezs ve ark. tarafından tarif edilmiştir (2). Julezs ve ark. statik random dot görüntülerin mono-küler ipuçları içermesinden dolayı bilgisayar destekli random dot görüntüler oluşturmuşlardır. İlk tarif ettikleri sisteme göre gözleri disosiye eden kırmızı ve yeşil filtre içeren gözlükler ile test uygulanmıştır. Random dot görüntülerin yer aldıgı ekrana bakan hastada eş zamanlı görsel uyarılmış potansiyel kaydı alınmıştır.

Dinamik random dot kullanılan stereogram ile VEP kayıtları özellikle infantlarda stereopsisin gelişimini de-gerlendirmek amacıyla kullanılmıştır (3,4). Bir başka çalışmada ise dijitalize random dot stereokeskinlik ve Lang testi ile karşılaştırılmış ve duyarlılık ile özgüllügü daha yüksek bulunmuştur (5). Takai ve ark. bu yöntemin çocukluk döneminde başarı ile uygulanabildigini çalışmalarında bildirmişlerdir (6). Bizim çalışmamızda da stereogram VEP tetkikinde random-dot görüntüler kullanılarak kayıt yapılmaktadır. Bu yöntemde diger davranışsal testlere göre kişi kooperasyonu gerektirmemesi, kişinin ayırt edebilecegi monoküler ipuçlarını bilgisayar destekli testin içermemesi ve stereoskopik pa-ternin stereopsis mevcudiyetinde kişi tarafından görülebilmesi avantaj olarak ortaya çıkmaktadır. Fakat gözleri simultane uyarı yapılmasını saglayan ferroelektrik gözlüklerin çok küçük yaşlardaki çocuklarda kullanılamaması dezavantaj olarak gözükmektedir.

Stereogram VEP özellikle kooperasyonu iyi olmayan veya ifadesine güvenilmeyen olgularda stereopsisi degerlendirmek için kullanılabilir. Bu yöntemde yanıtlar degişik büyüklükte ve disparite degerlerinde uyarılar ile elde edildiginden farklı sonuçlar bulunabilmektedir. Ancak özellikle ambliyopisi olan olgularda çalışmamızda oldugu gibi farkedilmesi kolay olan daha büyük disparite degerine sahip uyarılar ile alman cevaplar diger stereopsis testleri ile korelasyon göstermektedir.

Günümüzde stereopsisi hatasız olarak degerlendire-bilen bir test olmadıgmdan stereogram VEP subjektif yöntemler ile birlikte yorumlanmalıdır. Bu yöntemin güvenilir olarak kullanılabilmesi için daha geniş serilerde uygulanması ve sonuçlarının karşılaştırılması gerekmektedir.