ÖZET

Elli iki yaşında erkek hasta, 3 hafta önce inguinal herni cerrahisi için spinal anestezi aldıktan sonra başlayan sol gözde kayma ve çift görme yakınmalarıyla başvurdu. Sol gözde ezotropya ve abdüksüyonda -4 kısıtlılık mevcut olan hastada, spinal anestezi sonrasında beyin-omurilik sıvısı (BOS) kaçağına bağlı 6. kranial sinir felci tanısı düşünülerek sıvı replasman tedavisi ve epidural kan yaması uygulandı. Hastanın takibinde 1. ayda diplopinin azaldığı, 6. ayda ise göz hareketlerinin serbestleştiği görüldü. Spinal anestezi sonrası görülen nadir ve geçici bir durum olan 6. kranial sinir felcinin, BOS kaçağı sonucu oluşan intrakranial hipotansiyona sekonder 6. kranial sinirin traksiyona uğraması ile ortaya çıktığı düşünülmektedir. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 125-7)

Giriş

Lomber ponksiyon (LP), gerek tanı, gerekse anestezi amacıyla sıklıkla kullanılan bir yöntemdir. LP’la ilişkili kraniyal sinir (KS) felci, nadir görülen bir komplikasyondur. İnsidansı 1/5800 olarak belirtilmiştir.1 Tüm kraniyal sinirler etkilenebilmekle birlikte en sık tutulan, uzun intrakraniyal seyri nedeniyle 6. KS’dir.2 Burada spinal anestezi sonrası 6. kraniyal sinir felci gelişen bir olgunun sunumu hedeflenmiştir.

Olgu Sunumu

Elli iki yaşında erkek hasta sol gözde ani başlayan içe kayma ve çift görme yakınmalarıyla başvurdu. Hastanın yakınmalarının 3 hafta önce inguinal herni cerrahisi için spinal anestezi aldıktan sonra başladığı, çift görme şikayetlerine ek olarak bulantı ve baş ağrısının da bulunduğu öğrenildi. Görme keskinliği bilateral tam olan hastanın ön ve arka segment muayenesinde patoloji saptanmadı. Pupilleri izokorik, ışık refleksi bilateral canlı olan ve rölatif afferent pupil defekti bulunmayan hastada primer pozisyonda sol ezotropya ve sol göz abdüksüyonda -4 kısıtlılık mevcuttu (Resim 1). Kraniyal manyetik rezonans görüntülemede patoloji saptanmayan hastaya, spinal anestezi sonrasında beyin-omurilik sıvısı (BOS) kaçağına bağlı 6. KS felci düşünülerek sıvı replasman tedavisi ve steril koşullarda L3-4 intervertebral aralığından epidural aralığa girilip, hastanın kendi kanından 15ml kullanılarak epidural kan yaması uygulandı. Hastanın takibinde 1. ayda diplopinin azaldığı, 6. ayda ise göz hareketlerinin serbestleştiği görüldü (Resim 2).

Tartışma

Spinal anestezi sonrası 6. kraniyal sinir felci nadir görülen bir komplikasyondur. Bu durumun lomber ponksiyon (LP) sonrası, BOS kaçağı sonucu oluşan intrakraniyal hipotansiyona sekonder 6. kraniyal sinirin traksiyona uğraması ile ortaya çıktığı düşünülmektedir.3,4 LP sonrası ortaya çıkan baş ağrısı, özellikle bulantı ve kusma eşlik ettiğinde, BOS kaçağına bağlı intrakraniyal hipotansiyon açısından uyarıcı bir semptomdur. KS felcinin ortalama ortaya çıkış zamanı, sıklıkla LP’dan 10 gün sonradır, ilk 4 gün içinde nadiren görülür.2 Çalışmalarda bu tablonun yaş, cinsiyet ve LP’da kullanılan iğnenin çap ve şekliyle ilişkili olduğu gösterilmiştir.5 Küçük ve atravmatik iğne kullanımı, LP sonrası komplikasyonları azaltmaktadır.6

Az görülmekle birlikte iyi tanımlanmış olan LP sonrası KS felci, en sık 6.KS’i tutsa da diğer sinirler de etkilenebilmektedir.7 Literatürdeki birçok olguda durumun geri dönüşlü olduğu belirtilmiştir. Kose ve ark.’nın8 bildirdiği olguda, spinal anesteziden sonraki 1. günde baş ağrısı, takiben bulantı ve kusma, 4. günde ise diplopi ortaya çıkmıştır. Oftalmolojik muayene sonucunda bilateral 6. KS felci saptanan hastanın diplopisi 9. haftada, kayması ise 6.ayda düzelmiştir. Bizim olgumuzda da diplopi 1. ayda azalmış, 6. ayda 6.KS felci tümüyle düzelmiştir. Thomke ve ark.’nın7 olgu serisinde 4 ve 7. aylarda düzelme ortaya çıkmıştır. Nadir de olsa iyileşme izlenmeyen ve cerrahi düzeltme gereken olgular da görülmektedir.7

Konservatif tedavi seçenekleri arasında, LP sonrası yatay pozisyonda istirahat, non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar ve oral/intravenöz hidrasyon sayılabilmektedir.9 Literatürdeki olgularda LP sonrası baş ağrısı sendromunda ya da KS felcinde erken dönemde uygulanan kan yaması ile de klinik düzelme sağlanabildiği belirtilmektedir.10 Yamanın uygulanma zamanı da önem arz etmektedir. KS felcinden sonraki 24st içinde uygulanan kan yamasının semptomları rahatlatmada daha etkin olduğu, geç dönemde ise ise aynı etkinin izlenmediği gösterilmiştir. Arcand ve ark.’nın10  olgusunda LP sonrası diplopi başlangıcından sonraki 24st içinde kan yaması yapılmış, semptomlarda hızlı bir düzelme olmuş, tam düzelme ise yaklaşık 1 ayda gerçekleşmiştir. Bechard ve ark.’nın11 olgusunda ise diplopi başladıktan 5 gün sonra yama yapılmış, felcin düzelmesi yaklaşık 2 yılı bulmuştur. Bizim olgumuzda LP’dan 3 hafta sonra yama ve intravenöz sıvı replasmanı uygulanmış ve iyi yanıt alınmıştır. Epidural kan yaması ile düzelme sağlanamayan bir olguda epidural salin infüzyonu ile de olumlu sonuçlar bildirilmiştir.12 Konservatif yaklaşıma ya da kan yamasına yanıt vermeyen olgularda, diplopinin düzelmesi için cerrahi tedavi gerekebilmektedir.7

Sonuç olarak, LP sonrası 6. KS felci nadir görülen ve genellikle geri dönüşlü bir komplikasyondur. Özellikle sistemik vasküler risk faktörü olmayan genç bir hastada, LP-KS felci ilişkisi hatırlanmadığı takdirde altta yatan neden kolaylıkla atlanabilmekte ve tedavi gecikebilmektedir. Bu nedenle cerrahi sonrası baş ağrısı-KS felci birlikteliğinde LP sonrası intrakraniyal hipotansiyon mutlaka akla gelmelidir.