ÖZET

Amaç:

Sklerodermalı hastaların ön segment yapılarının Pentacam ile değerlendirilmesi.

Gereç ve Yöntem:

Kliniğimize başvuran 17 skleroderma hastasının 34 gözü (çalışma grubu), aynı yaş grubundaki 20 sağlıklı bireyin 40 gözü (kontrol grubu) ile karşılaştırıldı. Olguların en iyi düzeltilmiş görme keskinliği, göz içi basıncı ölçülerek, ön ve arka segment bakıları yapıldı. Pentacam cihazı ile olguların santral kornea kalınlığı, ön kamara hacmi, ön kamara derinliği, ön kamara açısı, ön ve arka elevasyon haritaları değerlendirildi. Parametrik değerler bağımsız t-testi ile; nonparametrik değerler Mann Whitney U testi ile değerlendirildi.

Bulgular:

Çalışma grubunda ortalama yaş 51,63±10,74 (28 ve 72 arası), kontrol grubunda ortalama yaş 51,42±6,74 (40 ve 66 arası) idi. Çalışma grubunda 1 erkek, 16 kadın; kontrol grubunda 4 erkek, 16 kadın olgu mevcuttu. Çalışma grubunun korneaları kontrol grubuna göre daha kırıcı bulundu (Çalışma ve kontrol grubunun ortalama K değerleri sırasıyla 44,38±1,38 ve 43,47±1,26 D, p=0,004). Çalışma grubunda tashihli görme düzeyleri kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha düşüktü (Çalışma ve kontrol gruplarının ortalama tashihli görme düzeyleri sırasıyla 0,953±0,0915 ve 0,992±0,0408, p=0,001). Ön kamara derinliği, ön kamara hacmi, ön kamara açısı iki grup arasında farklılık göstermedi. Çalışma ve kontrol grubu arasında santral kornea kalınlığı, göz içi basıncı, sferik eşdeğer, ön ve arka elevasyon haritalarında fark saptanmadı.

Sonuç:

Skleroderma kornea biyomekaniğinde ve kırıcılığında farklılaşmaya neden olabilecek sistemik bir hastalık olup bu konunun daha ileri çalışmalarla araştırılması gerekmektedir. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 221-4)

Giriş

Skleroderma veya diğer adıyla sistemik skleroz (SSc) deri, kas-iskelet, mide-bağırsak, akciğer, kalp ve böbrek olmak üzere pek çok sistemi tutabilen kronik bir hastalık olup etiyolojisi henüz tam olarak aydınlatılamamıştır1. SSc 30 ve 50 yaşlar arasında pik yapar ve kadınlar erkeklerden üç kat daha sık etkilenir.1 Patolojik olarak sırasıyla ortaya çıkan immun aktivasyon, vaskülopati ve yaygın fibrozis suçlu tutulmaktadır.2 SSc gözde hem ön, hem de arka segmentte tutuluma neden olmakla birlikte en sık oküler tutulum keratokonjonktivitis sikka (sekonder Sjögren sendromu) olarak karşımıza çıkar.3,4 Kuru göz saptandığında SSc ve primer Sjögren sendromunun erken dönem ayırıcı tanısı konjonktiva biyopsisinde SSc’de fibrozisin, primer Sjögren sendromunda ise lenfosit infiltrasyonunun izlenmesi ile yapılabilir.5 SSc’nin ön segmentte göz kapaklarından başlamak üzere, konjonktiva, oküler yüzey, sklera, kornea, iris ve lens de dahil tüm dokuları etkilediğine dair çeşitli yayınlar mevcuttur.4-7

Ön kamara parametrelerinin değerlendirilmesi oftalmik muayenenin önemli bir parçası olup her geçen gün önemi daha iyi anlaşılmakta ve artmaktadır. Geleneksel ön kamara muayene yöntemi olan yarıklı lamba biyomikroskobisi ve açı muayenesi için kullanılagelmiş olan Goldman 3-aynalı lensi subjektif değerlendirmeye olanak sağlamakla birlikte kantitatif değerlendirme imkanı yoktur. Yeni geliştirilen Pentacam Scheimpflug kamera sistemi (Oculus Optikgeräte GmbH, Wetzlar, Germany) ise hem kantitatif, hem de kalitatif ölçüm yapabilen kullanımı kolay bir cihazdır. Tek ölçümle kornea kalınlığı, kornea ön ve arka yüzey kırıcılık haritaları, ön kamara derinliği (ÖKD), ön kamara hacmi (ÖKH), ön kamara açısı (ÖKA), iris ve lens hakkında sayısal bilgi sağlayabilir.8

Ön kamara parametrelerinin değerlendirilmesi oküler farmakokinetik, hümör aköz dinamiği, primer açık açılı glokom, primer kapalı açılı glokom ve pigmenter glokom gibi pek çok hastalığın fizyopatolojisinin aydınlatılmasında önem arz eder.9 Bunun yanı sıra intraoküler lens ölçümü, piggyback ve fakik intraoküler lens implantasyonu, intraoküler lens değişimi cerrahisinde de ön kamara parametreleri direkt ya da indirekt olarak etkili olmaktadır.

Bu çalışmada skleroderma hastalarında kornea ve ön kamara parametrelerini araştırmayı ve oftalmolojik uygulamalara yansıması muhtemel farklılıkları irdelemeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Kliniğimize başvurmuş 17 (1 erkek, 16 kadın) skleroderma hastasının 34 gözü ve sağlıklı 20 (4 erkek, 16 kadın) olgunun 40 gözü çalışmaya dahil edildi. Çalışma grubunda ortalama yaş 51,63±10,74 (28 ve 72 arası), kontrol grubunda ortalama yaş 51,42±6,74 (40 ve 66 arası) idi. Geçirilmiş göz ameliyatı, glokom, katarakt gibi ek patolojileri bulunan, suni gözyaşı dışında göz damlası kullanan veya filamentöz keratit, punktat epitelyopati gibi oküler yüzey bozuklukları saptanan olgular çalışmaya dahil edilmedi.

Tüm olguların ayrıntılı oftalmolojik muayenesi yapıldı, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK), göz içi basıncı (GİB) ölçüldü. Oculus Pentacam® Scheimmpflug kamera sistemi (Oculus Optikgeräte GmbH, Wetzlar, Germany) ile her iki göz tarandı. Santral kornea kalınlığı (SKK), ÖKD, ÖKH ve ÖKA ölçümleri, kornea ön ve arka kırıcılık haritaları merkezi 3 mm içindeki yükseklikler açısından değerlendirdi. Parametrik değerler t-testi, nonparametrik değerler Mann Whitney U testi ile değerlendirildi, p<0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Parametrelerin normal dağılım gösterip göstermediği Z testi ile kontrol edildi.

Bulgular

Çalışma grubu ve kontrol grubunun yaş ortalamaları arasında fark saptanmadı (p=0,785) (Tablo 1). Çalışma ve kontrol grubunun sferik eşdeğerleri (p=0,134), GİB değerleri (p=0,625), SKK değerleri (p=0,114), ÖKH (p=0,249), ÖKD (p=0,680), ÖKA (p=0,661) ve kornea arka yüz elevasyon değerleri (p=0,288) benzerdi.

Çalışma grubunda tashihli görme düzeyleri kontrol grubuna göre belirgin derecede düşük saptandı (p=0,001) (Tablo 1). Kornea kırıcılığı çalışma grubunda kontrol grubuna göre hem K1 (p=0,001), hem K2 değeri olarak  (p=0,046) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulundu (Tablo 1). Ortalama K değeri de çalışma grubunda kontrol grubuna göre belirgin olarak daha kırıcı bulundu (p=0,004) (Tablo 1).

Çalışma grubunun sağ gözlerinde açı, sol gözlere göre daha dar bulundu (p=0,016) (Tablo 2). Çalışma grubunun sağ göz korneaları, sola göre daha az kırıcı saptandı  (p≤0,001) (Tablo 2). Kontrol grubunda sağ ve sol  gözlerde benzerdi. Kontrol grubunun sol göz SKK’leri  sağa göre daha kalınken (p=0,001), skleroderma grubunda SKK değerleri sağ ve sol gözde benzerdi (p=0,720) (Tablo 2).

Tartışma

SSc tüm vücutta olduğu gibi göz ve eklerinde de fibroblastların aşırı ekstrasellüler matriks üretmesi nedeniyle belirgin fibrozise yol açar. Aktivitesi artmış fibroblastlar kollajen (I, III, V, VI, VII), proteoglikanlar, laminin ve fibronektin gibi maddelerin birikimine yol açarlar.v  SSc’de göz kapaklarında sıkılaşma ve telenjiektaziler, fornikslerde daralma, konjonktiva damarlarında değişiklikler ve beslenme bozuklukları bildirilmiştir.

Korneada bulunan kollajen tipleri I, III, V, VI, XII ve XIV kollajendir.11,12 Korneada baskın olarak bulunan tip 1 kollajen korneanın kuru ağırlığının %68’ini oluşturur.12 Kornea kalınlığının %90’ını oluşturan stroma, korneanın yapısal, mekanik ve refraktif özelliklerinden sorumludur.13 SSc’de SKK’nın normal olgulara göre arttığını bildiren yayınlar mevcut olmakla birlikte bizim olgularımızda normallerden farklılık saptanmadı.14,15

Emre ve arkadaşları SSc’nin kornea biyomekaniğine etkisini değerlendirmek üzere Ocular Response Analyser (ORA) kullanarak yaptıkları çalışmada ortalama korneal direnç faktörü ve intraoküler basınç değerlerinin SSc olgularında normallere göre daha yüksek bulunduğunu bildirmişlerdir. Buna dayanarak da SSc’nin kornea biyomekaniğinde değişikliklere neden olduğu kanısına varmışlardır.15 Bizim çalışmamızda ortalama korneal direnç faktörü ölçülmemiş olmakla birlikte, normal olgular ile SSc olgularının GİB değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p=0,625). Bununla birlikte SSc’de gelişen fibrotik değişikliklerin kollajen liflerin dizilimi ve düzeninde de farklılaşmaya neden olarak hem kornea kırıcılığında artışa, hem de olguların EİDGK’lerinde de azalmaya neden olduğunu düşünmekteyiz. Sferik eşdeğerleri kontrol grubu ile farklılık göstermemesine rağmen EİDGK’nın çalışma grubunda düşük olması da bunun en kuvvetli destekleyicisidir. SSc’de kuru göz nedeniyle oküler yüzey problemlerine bağlı görme keskinliğinin azalmış olabileceği akla gelse de, çalışma grubumuza yapay gözyaşı desteğinden öte tıbbi desteğe ihtiyaç duyan ve kornea ya da konjonktivada boyanma, filamentöz keratit gibi ciddi oküler yüzey problemleri olan hastaların dahil edilmemesinden dolayı, kuru gözün etkisi en aza indirgenmiştir.

Ön kamara parametrelerini değerlendirmek için çeşitli yöntemler kullanılmaktadır. Ultrasonik biyomikroskopi ve A-mod ultrasonografi ses dalgalarını kullanarak, Pentacam®, Orbscan® ve IOL master® sistemleri ise optik sistemler aracılığı ile ön kamara parametrelerini değerlendirir. Çalışmamızda kullandığımız Pentacam cihazı güvenilir tekrarlanabilir ölçümlere imkân veren ve ölçüm yapan kişiden bağımsız olduğu bildirilen bir cihazdır.16,17 Ön kamara parametreleri olan ÖKD, ÖKH, ÖKA değerlendirildiğinde SSc olguları ve kontrol grubu olguları arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık elde edilmedi.

Çalışmamızda ölçümlerin aynı sistem ve kişi tarafından yapılmış olması çalışmamızın olumlu yönüdür. Çalışma grubumuzda ki hasta sayısının sınırlı olması çalışmamızın zayıf yönü olmakla birlikte SSc çok sık rastlanan bir hastalık olmadığından hasta sayımız yine de kabul edilebilir düzeydedir. SSc’de korneanın daha kırıcı, oküler yüzey sağlıklı olduğu halde görmenin daha düşük olması dikkat çekici olup, korneanın kollajen liflerinin dizilimini ve düzenini in vivo (konfokal mikroskobi) ve in vitro (elektron mikroskobi) olarak gösterebilecek, daha çok sayıda olguyla yapılacak olan çalışmalara ihtiyaç vardır. 

Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Melis Palamar, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye
Tel.: +90 232 390 37 88 Gsm: +90 530 408 50 51 E-posta: [email protected]
Geliş Tarihi/Received: 14.07.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 21.03.2011