ÖZET
Sjögren sendromu, tüm ekzokrin bezleri, özellikle de tükürük ve lakrimal bezleri tutarak ağız ve göz kuruluğuna neden olan kronik, otoimmun, inflamatuar bir hastalıktır. Lenfoma gelişimi en ciddi komplikasyonudur. Bu makalede oldukça nadir görülen, Sjögren sendromuna ikincil lakrimal bezde gelişen marginal zon B hücreli lenfomalı bir olgunun sunulması amaçlanmıştır.
Giriş
Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) 2008 yılında yaptığı sınıflamaya göre ekstranodal dokularda veya mide, tükürük bezi, tiroid, göz eklentileri gibi organlarda görülebilen marjinal B hücreli lenfoma türü, mukoza ilişkili lenfoid doku lenfoma (MALT) olarak adlandırılmıştır.1 MALT lenfoma primer ortaya çıkabileceği gibi otoimmun veya enfektif kronik inflamatuvar hastalıklara ikincil de görülebilir. Bu duruma örnek olarak MALT lenfoma, H.Pylori gastritinde midede, C.Jejuni enfeksiyonunda ince barsakta, B.Burgdorferi enfeksiyonunda deride, Sjögren sendromuna (SS) ikincil tükürük bezi ya da lakrimal bezde, Hashimato tiroiditi veya Graves oftalmopatiye ikincil tiroidde görülebilmektedir.2
Bu makalede oldukça nadir görülen, SS’ye ikincil lakrimal bezde gelişen MALT lenfomalı bir olguyu sunduk.
Olgu Sunumu
Kırk altı yaşında kadın hasta, her iki gözde yanma, batma ve 10 gündür sağ göz üst kapakta şişlik şikayeti ile Akdeniz Üniversitesi Göz Hastalıkları Bölümü’ne Mayıs 2011’de başvurdu. Anamnezinde 1992’de parotis tümörü şüphesi ile opere edildiği ve patoloji incelemesinde Mikulicz hastalığı ile nonspesifik lenfadenitis tanısı konulduğu öğrenildi. On yıldır SS tanısı ile fizik tedavi ve rehabilitasyon kliniğinde takip edilmekteydi. Yapılan muayenesinde; sağ gözde lakrimal bez bölgesinde mobil, tarsal konjonktiva altından temporale uzanan yaklaşık 2x2 cm kitle izlendi. Kapak şişliğine bağlı olarak kapakta 2 mm düşüklük izleniyordu (Resim 1A). Göz hareketleri her yöne serbestti, çift görme yoktu. Her iki gözde en iyi düzeltilmiş görme keskinliği tamdı. Göz içi basınçları 13/16 mmHg idi. Biomikroskobisinde, bilateral korneada filamenter yapılar mevcut olup arka segment doğaldı. Bilateral Schirmer I testi 5 mm/5 dk, gözyaşı kırılma zamanı 2 saniye idi. Orbita MR görüntülemesinde sağ orbita süperolateralinde 2,5x1,5 cm boyutlarında lakrimal bez ile izointens, homojen kontrast tutulum gösteren kitle izlendi (Resim 2). Suni gözyaşı ve topikal siklosporin-A %0,05 (Restasis; Allergan Inc., Irvine, CA, USA) başlanan hasta, 6 ay aralarla Orbita MR ile kontrol edildi. Romatoloji kliniğinde de takipleri devam eden hastanın yapılan tükürük bezi ultrasonografisinde, bilateral parotis bezleri ve sağ submandibular bez içerisi septalı, parankimleri hipoekoik izlendi. Sağ submandibular bezde vaskülaritede artış ile birlikte, bilateral submandibular bez komşuluğunda birkaç adet reaktif lenf nodları izlendi. Ultrasonografinin ardından yapılan tükürük bezi biyopsisinde Evre 4 SS saptandı. On sekiz ay sonraki kontrol Orbita MR’da sağ lakrimal bez lokalizasyonundaki kitlenin boyutu 3,8x1,7 cm olarak ölçüldü. Lezyonun büyümesi nedeniyle cerrahi planlandı. Lateral orbitotomi yapılarak kitle eksize edildi. Alınan eksizyonel biyopsi materyalinin immünohistokimyasal incelemesinde küçük neoplastik hücrelerde CD20(+), CD5(-), CD23(-), CD43(-), CD3(-) boyanma paterni saptandı. Lambda ve Kappa ile incelemede plazma hücrelerinin Kappa ile monoklonal boyandığı görüldü. Patolojik değerlendirme sonucunda marjinal zon B-hücreli lenfoma tanısı konuldu (Resim 3A, 3B). Yapılan sistemik taramada yayılım saptanmadı. Hastaya 15 gün süre ile lokal radyoterapi uygulandı. İki ay sonraki muayenesinde, bilateral göz kapakları doğaldı (Resim 1B). Ancak ağır kuru göz bulguları mevcuttu. Yoğun filamenter keratit gelişmesi üzerine suni gözyaşı dozu arttırılarak Restasis 4x1 devam edildi ve punktum tıkacı yerleştirildi. Bir ay sonraki kontrolünde filamenter keratit bulguları tamamen geriledi.
Tartışma
Sjögren sendromu, tüm ekzokrin bezleri, özellikle de tükürük ve lakrimal bezleri tutarak ağız ve göz kuruluğuna neden olan mononükleer hücre infiltrasyonu ile karakterize kronik, otoimmun, inflamatuar bir hastalıktır. Sebep olan immunoregülatuar bozukluğa bağlı ekzokrin, tükürük ve gözyaşı bezlerinde lenfositik infiltrasyon ve B lenfosit hiperreaktivitesi görülmektedir. En korkulan komplikasyonu malign lenfoma gelişimi olup, normal popülasyona göre risk 44 kat fazladır. Folliküler lenfoma, diffüz geniş B hücreli lenfoma, immünoblastik lenfoma gibi değişik histolojik alt tipler görülmekle birlikte, en sık %46-%56 oranında MALT lenfoma izlenmektedir. MALT lenfoma genellikle gastrointestinal sistemde görülmekle birlikte SS zemininde geliştiğinde tükürük bezi, göz eklentileri (gözkapağı, konjonktiva, orbita yumuşak dokusu, lakrimal yapılar), lenf nodu ve kemik iliği tutulumu olmaktadır.2-4
Yapılan çalışmalarda, SS gibi otoimmün hastalıklara bağlı malignensi gelişiminde, hastalara uygulanan sitotoksik veya immünosupresif tedavi gibi çevresel faktörler ile genetik yatkınlığın etkili olduğu ortak görüştür.5-7 SS zemininde gelişen NHL için diğer predispozan faktörler ise parotidomegali, splenomegali, lenfadenopati, düşük doz parotid irradyasyonu, sitotoksik terapi, miks kriyoglobulinemi, serum poliklonal Ig’de azalma, düşük C3, C4 düzeyleri, daha önce var olan anti Ro/La ve ANA antikorlarının kaybolması gösterilmektedir.3 Bizim hastamızda da yapılan muayene ve tetkikler sonucunda, paratidomegali tespit edilmiş olup, diğer predispozan faktörler izlenmedi.
Sjögren sendromu ile lakrimal glandda MALT lenfoma birlikteliği çok nadir görülmektedir. Literatürde MALT lenfoma ile ilgili geniş kapsamlı çalışmalarda SS ile lakrimal glandda MALT lenfoma birlikteliği izlenmemiştir.3,5 Bu kadar nadir görülen bir durumun ayırıcı tanısı iyi yapılmalıdır. Lenfoid hiperplazi, psödolenfoma veya inflamatuar psödotümör gibi iyi huylu lenfoproliferasyonlar en çok karışan hastalıklardır.8 Bizim hastamızda da öncelikli olarak SS’ye bağlı infiltrasyon düşünülerek takip edildi, lezyonun büyümesi nedeniyle eksizyonel biyopsi yapıldı. Bunun sonucunda MALT lenfoma tespit edildi.
Sjögren sendromu ile birliktelik gösteren MALT lenfomada tedavi hala tartışmalıdır. Tedavi lokal radyoterapi, kemoterapi, cerrahi eksizyon ve bu yöntemlerin kombinasyonunu içermektedir.2,9 Bizim olgumuza da 15 gün süre ile lokal radyoterapi uygulandı ve göz kuruluğunda artış görüldü. Literatürde de Charlotte ve ark.10, 23 MALT lenfomalı hasta ile yaptıkları çalışmada radyoterapi uygulanan 9 hastanın 4’ünde şiddetli kuru göz, konjonktivit ve katarakt; bir hastada radyasyon retinopatisi geliştiğini belirtmektedirler. Kemoterapi ise kemik iliği depresyonu ve diğer sistemik yan etkilere yol açabilir. Bu nedenlerle Portlock ve Rosenberg11, agresif seyirli olmayan düşük dereceli MALT lenfomalı hastalarda tedavi uygulamadan gözlemlemeyi tavsiye etmektedirler.
Son yıllarda genelde rekürren konjonktival lenfoma tedavisinde kullanılan anti-CD20 monoklonal antikoru rituksimab, lakrimal bez lenfomasının tedavisinde de kullanılmaktadır. Heinz ve ark.9, radyoterapinin gözdeki yan etkilerinin aksine rituksimab ile hem tümörün boyutlarında küçülme hem de gözyaşı sekresyonunda artış izlendiğini belirtmektedir.
Sonuç olarak SS tanısı ile takip edilen hastalarda konjonktival hiperemide artış, propitozis, periorbital şişlik, pitozis, ateş yüksekliği, kilo kaybı gibi bulgular izlendiğinde aklımıza lenfoma olasılığı mutlaka gelmeli ve biopsi ile ayırıcı tanı yapılmalıdır. Hastanın lenfoma evresine, göz kuruluğunun şiddetine ve genel durumu dikkate alınarak uygun tedavi planlanmalıdır.