ÖZET
On yedi yaşında bir kız hasta sol üst göz kapağında kızarıklık, şişlik ve ağrı ile kliniğimize başvurdu. Başka bir klinikte akut anjioödem ön tanısı ile 1 hafta yüksek doz oral steroid tedavisi alma öyküsü vardı. Hastanın oftalmolojik muayenesinde sol üst göz kapağının ödemli, şiş, hiperemik olduğu görüldü. Beraberinde sol gözde yukarı bakış kısıtlılığı mevcuttu. Düzeltilmiş en iyi görme keskinliği 0,7 idi. Hastanın bilgisayarlı tomografi incelemesinde etmoidal, maksiller ve frontal sinüzit, subperiostal orbital apse ve frontal epidural apse izlendi. İntravenöz antibiyotik tedavisi düzenlendi. Klinik bulguların devam etmesi üzerine cerrahi olarak apseler boşaltıldı. Hasta oral antibiyotik tedavisi ile taburcu edildi. Bir ay sonraki kontrolünde sol gözün yukarı bakış kısıtlılığının düzeldiği ve görme keskinliğinin 1,0’a yükseldiği görüldü. Göz kapaklarında şişlik ile gelen bir hastanın tedavisinde steroid kararı almadan önce ayırıcı tanının iyi yapılması gereklidir. Sinüzit sık görülen bir hastalık olup, orbital apse, epidural apse ve intrakranial komplikasyonlara yol açabileceği için akılda bulundurulmalıdır.
Giriş
Orbital enfeksiyonlar başta sinüzit olmak üzere; travma, dental apse, peribulber operasyonlar, kapalı kırıklar, panoftalmi, septisemi, dakriyosistit, immünsüpresyon gibi birçok sebepten kaynaklanabilir.1 Olgular karşımıza farklı klinik tablolarla çıkabilmektedir. Orbita enfeksiyonlarının tarifinde çeşitli şemalar ve sınıflandırmalar kullanılmaktadır.1 En sık kullanılan, 1970 yılında Chandler’in yapmış olduğu sınıflamada orbital enfeksiyonlar beş grupta incelenmektedir. Grup 1 preseptal selülit olup, göz kapağının intraorbital yapıları tutmadan oluşan ödemini; grup 2 orbital selülit olup, orbita içerisinde apse oluşmadan intraorbital diffüz ödem ve enflamasyon gelişmesini; grup 3 subperiostal apse olup, orbita kemik duvarı ile kemiği çevreleyen periost arasına apse mayinin toplanmasını; grup 4 orbital apse olup, orbita içerisinde iltihabi mayinin toplanmasını; grup 5 kavernöz sinüs trombozu olup, orbital enfeksiyonun geriye doğru yayılarak kavernöz sinüslere ulaşmasını tanımlamaktadır.2 Etmoid sinüsler enfeksiyonun en sık kaynağı olarak bildirilmektedir.3 Beyin apsesi sinüzitlerde görülen en sık intrakraniyal komplikasyon olup, en sık frontal lob tutulumu izlenmektedir.4 Erken tanı ve agresif tedaviye rağmen beyin apsesi gelişmiş olan sinüzitli olgularda mortalite oranları %10 ve %20 arasındadır.4 Orbital selülit ve orbital apseler, kavernöz sinüs trombozu, menenjit, subdural ampiyem, ve beyin apsesine ilerleyebilir; bu nedenle erken tanı ve tedavi morbidite ve mortaliteyi kontrol altına almak için önemlidir.5
Bu sunumumuzda, göz kapağında şişlik nedeniyle oral steroid tedavisi alan ve intrakranial apse gelişen bir olguyu sunmayı amaçladık.
Olgu Sunumu
On yedi yaşında bayan hasta, iki gün süren sol üst göz kapağında kızarıklık, şişlik ve ağrı ile farklı bir kliniğe başvurmuş. Akut anjioödem ön tanısı ile 1 hafta boyunca yüksek doz oral steroid tedavisi düzenlenmiş. Hastanın şikayetlerinde gerileme olmaması ve klinik bulgularının artış göstermesi nedeniyle kliniğimize yönlendirilmiş. Öz ve soy geçmişinde özellik olmayan hastanın muayenesinde sol gözde üst kapağın ödemli, gergin şiş, hiperemik olduğu ve fluktuasyon verdiği görüldü (Resim 1). Hastanın oftalmolojik muayenesinde Snellen eşelleri ile düzeltilmiş en iyi görme keskinliği sağ gözde 1,0, solda 0,7 idi. Hastanın her iki gözde ön segment ve arka segment muayeneleri doğaldı. Hastanın primer bakış pozisyonunda diplopisi yoktu. Göz hareketleri sağda her yöne serbest, sol gözde yukarı bakışta kısıtlılık dışında diğer yönlere serbest bulundu.
Orbital selülit ön tanısı ile hasta yatırıldı. Tam kan sayımında; lökosit 31,300 mm3, hemoglobin 9,05 g/dl, trombosit 433,000 mm3, sedimantasyon 81 mm/saat, CRP 153 mg/L bulundu. Periferik yaymada %82,4 parçalı, %6,7 lenfosit, %10,6 çomak izlendi. Laboratuar tetkiklerinde biyokimyasal değerleri normal sınırlardaydı. Hastanın çekilen orbita bilgisayarlı tomografisinde (BT) solda etmoidal sinüzit, maksiller sinüzit, ve frontal sinüzitle uyumlu alanlar ile globun anterosüperior kesiminde periferal kontrast tutulumu gösteren apse formasyonları izlendi (Resim 2). Enfeksiyon hastalıkları bölümüne yapılan konsültasyon sonucunda günlük 4x1500 miligram intravenöz ampisilin-sulbaktam tedavisi düzenlenmesi kararı verildi. Otuz altı saatlik izleminde şikayetlerinin gerilememesi üzerine hastaya orbita manyetik rezonans görüntüleme (MRG) uygulandı ve solda maksiler sinüzit beraberinde bilateral etmoidal sinüzit, solda orbita anterior süperiorunda subperiostal apse ve bunun yayılımına bağlı olarak frontalde bilateral subdural ampiyem, epidural apse izlendi (Resim 3 ve 4). Hasta kulak burun boğaz hastalıkları ve beyin cerrahisi bölümlerine konsülte edildi. Genel anestezi altında kulak burun boğaz hastalıkları bölümü ile eş zamanlı yapılan operasyonda sol subperiostal apse ile fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisiyle etmoidal ve maksiller sinüsler boşaltıldı. Enfeksiyon hastalıkları bölümünce kullanılan antibiyotikler intravenöz günlük 3x2000 miligram ,meropenem ve intravenöz günlük 2x600 miligram linezolid olarak değiştirildi. İki gün sonra beyin ve sinir cerrahisi bölümü tarafından frontal epidural apse aspirasyonu yapıldı. İki hafta boyunca intravenöz antibiyotik tedavisine devam edildi. İki hafta sonunda çekilen kontrol orbita ve beyin MRG’nde önceki yapılan tetkikle karşılaştırıldığında sol subperiostal apse ile etmoid ve frontal kemik üzerinde izlenen apse ile uyumlu koleksiyon alanının büyük oranda boşalmış olduğu izlendi. Enfeksiyon hastalıkları bölümünün önerisiyle oral amoksisilin klavulunat tedavisiyle hasta taburcu edildi. Bir ay sonra yapılan kontrol muayenesinde sol görme 0,7’den 1,0’e çıkmıştı. Sol göz üst kapak şişliğinin tamamen kaybolmuş, sol gözün yukarı bakış kısıtlılığının düzelmiş olduğu görüldü. Çekilen kontrol MRG incelemesinde apse oluşumlarının düzeldiği izlendi (Resim 5).
Tartışma
Orbitaya enfeksiyon genellikle komşu dokuların özellikle paranazal sinüslerin (etmoidal, maksiller ve frontal) enfeksiyonu sonucu yayılır.10 Hodges ve arkadaşları orbital selülitli olgularda %30,4 oranında kronik sinüzit varlığını bildirmişlerdir.17 Bir başka çalışmada ise orbital selülitli olgularda klinik ve radyolojik olarak %22,2 etmoidal ve maksiller, %11,1 etmoidal ve %5,5 frontal sinüzit olmak üzere %38,8 kronik sinüzit saptanmıştır.10 Bizim olgumuzda da orbital selülit beraberinde etmoidal, maksiller ve frontal sinüzit izlenmiştir.
Paranazal sinüslerin enfeksiyonlarında antibiyotiklerin tedavide yaygın kullanılmasına rağmen, ciddi komplikasyonlar nadir de olsa görülebilmekte ve çoğunlukla cerrahi tedavi gerekmektedir.3 Sinüzitin ciddi komplikasyonları arasında, orbital selülit, subperiostal orbital apse, intraorbital apse, subdural ampiyem, beyin apsesi ve kavernöz sinüs tromboflebiti bulunmaktadır.4 Olgumuzda sinüzit sonucunda radyolojik ve klinik olarak subperiostal apse ve frontal epidural apse geliştiği saptanmıştır.
Orbital apsede en önemli klinik bulgular; proptozis, bulbus okulide hareket kısıtlılığı, kemozis, diplopi, pupiller reflekste azalma, görme keskinliğinde azalma şeklindedir.6 Bizim olgumuzda da göz kapağında kızarıklık ve şişlik, yukarı bakış kısıtlılığı, görme keskinliğinde azalma mevcuttu. Tanıyı kesinleştirmeden önce, göz kapağında kızarıklık ve şişlik yapan ayırıcı tanılarını gözden geçirmek gerekir.15 Ayırıcı tanılar arasında bakteriyel ve viral konjunktivit, dakriyoadenit ve dakriyosistit, kontakt dermatit, akut anjioödem, herpes simpleks ve herpes zoster, rabdomiyosarkom, retinoblastom, orbital psödotümör (idiyopatik orbital inflamasyon) düşünülmelidir.15 Bizim olgumuzda başka bir klinikte akut anjioödem ön tanısı ile 1 hafta yüksek doz oral steroid tedavisi verilmiş olup, steroid tedavisine ikincil immünsüpresyona bağlı sinüzit komplikasyonları ve kliniğinin ağırlaşmış olduğu düşünüldü. Benzer şekilde, Hodges ve ark.17 da çalışmalarında sistemik kortikosteroid tedavisini verilmesini sinüzite bağlı komplikasyonların gelişmesinde predispozan faktörler arasında göstermişlerdir.
İntraorbital apse tanısında BT hem tanının doğrulanması hem de paranazal sinüslere veya orbital ve intrakraniyel apse gibi sinüzite bağlı gelişebilecek komplikasyonların değerlendirilmesinde yararlıdır.3 Biz de olgumuzda ilk olarak BT çekilmesini tercih etik. Ancak intrakraniyal komplikasyon da düşündüğümüzde MRG’ye başvurduk. Manyetik rezonans görüntüleme, kavernöz sinüs trombozu ve intrakraniyal apse gibi komplikasyonları değerlendirmede klinisyene yardımcı olan bir yöntemdir.1, 11
Orbital selülit veya apselerin tedavisine intravenöz antibiyotik ile başlanır, 24-48 saat içerisinde düzelme görülmeyen ve progresyon gösteren olgularda cerrahi müdahale planlanır.3 Orbital selülitli hastaya acil yaklaşımda intravenöz antibiyotik tedavisi veya cerrahi tedaviden hangisinin daha yararlı olduğu tartışmalıdır.18,19 Rahbar ve arkadaşları, öncelikle intravenöz antibiyotik tedavisi ile başlayıp, 24-48 saat içerisinde eğer oftalmolojik muayenede periorbital ödemde iyileşmeme, proptozisin kötüleşmesi ve göz hareketlerindeki bakış kısıtlığının sebat etmesi veya kötüleşmesi durumunda cerrahi tedavi önermişlerdir.18 Aynı çalışmada ilk başvuru anında acil cerrahi tedavi düşündürecek bulguları; görme keskinliğinin düşmesi, sistemik tutulum olması, hastada immünsupresyon olması şeklinde belirtmişlerdir.18 Coenraad ve ark.,19 orbital apsede cerrahi tedavi kriteri olarak antibiyotik tedavisine rağmen devam eden veya kötüleşen apse, azalmış görme keskinliği, sistemik tutulum bulguları olması, mediyal olmayan apse varlığı olarak belirtmişlerdir. Akut veya kronik sinüzite yol açan herhangi bir mikroorganizma periorbital ve orbital enfeksiyona neden olabilir ve antibiyotik tedavisi düzenlenmesinde önemlidir.9 En sık saptanan etkenler Stafilokok aureus, Hemofilus influenza, Streptokok pyogenes ve anaerobik bakterilerdir.9 Başlanacak antibiyotik bu etkenleri kapsayacak şekilde planlanmalıdır.9 Çiftçi ve arkadaşları, 20 pediatrik olguda intravenöz sulbaktam- ampisilin tedavisi ile %94 iyileşme gözlemişler, bir hastada pürülan menenjit gelişmesi nedeniyle antibiyotik tedavisini değiştirmişlerdir.9 Bizim olgumuzda da tedaviye intravenöz sulbaktam-ampisilin ile başlanmış, ancak ilaca cevap zayıf olup radyolojik tetkiklerle frontal epidural apse izlenmesi sebebiyle daha geniş spektrumlu meropenem ve linezolid tedavisi intravenöz olarak verilmiştir.
Sonuç olarak kapaklarda şişlik ve kızarıklık ile gelen olgular, oftalmolojik muayene beraberinde glob hareketleri ve görme keskinliğini içerecek şekilde ayrıntılı olarak değerlendirilmeli, ayırıcı tanıdaki hastalıklar düşünülerek gerekli araştırmalar yapılmadan steroid tedavisinden kaçınılmalıdır. Aksi takdirde hayatı tehdit edici tablolar gelişebilmektedir.