ÖZET

Amaç:

Vertikal kaymaya eşlik eden siklodeviasyon varlığında, oblik adale cerrahisinin siklodeviasyonu düzeltmedeki etkinliğinin araştırılmasıdır.

Ge­reç ve Yön­tem:

Çalışmaya torsiyonel kayması olan 17 hastanın 22 gözü dahil edilmiştir. Hastaların preoperatif ve postoperatif prizma örtme testi ile vertikal ve horizontal kayma miktarları, göz hareketleri, oblik kas fonksiyonları, çift Maddox çubuğu ve fundus fotoğrafı ile torsiyon miktarları ölçülmüştür. Cerrahi yöntem olarak alt oblik anterior transpozisyonu, alt oblik geriletme, üst oblik tenotomi, üst oblik katlama uygulanmıştır.

Sonuçlar:

Hastaların 6’sı erkek, 11’i kadın, ortalama yaş 17,4±9,7 y (6-34 y), ortalama takip süresi 6,9±3,1 ay (3-12 ay) idi. Hastaların 8’inde (%47,1) üst oblik felci mevcut idi. Hastaların 7’sinde beraberinde horizontal kayma mevcut olup %29,4’ünde ezotropya, %11.7’sinde ekzotropya mevcuttu. Sekiz göze alt oblik anterior transpozisyonu, 8 göze alt oblik geriletme, 2 göze üst oblik katlama, 4 göze üst oblik tenotomi uygulanmıştır. Alt oblik geriletmesi ve alt oblik anterior transpozisyonunun vertikal kayma ve torsiyonu azaltmadaki etkinlikleri istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur ancak iki grup arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Alt oblik aşırı fonksiyonunu düzeltmede transpozisyon grubunun geriletmeye göre anlamlı olarak daha etkili olduğu görülmüştür.

Tar­tışma:

Alt oblik geriletme ve alt oblik anterior transpozisyonu, siklovertikal kaymalarda vertikal kayma ve torsiyonu düzeltmede etkin cerrahi yöntemlerdir. Alt oblik aşırı fonksiyonunu düzeltmede transpozisyon, alt oblik geriletmeye göre daha etkin bulunmuştur. (Turk J Ophthalmol 2012; 42: 38-42)

Giriş

Siklovertikal kaymalar kombine vertikal ve torsiyonel kaymaları içermektedir. Bu tip kaymaların horizontal kaymalar ile ilişkisi sıklıkla bulunmaktadır. Siklovertikal kaymalarda neden genellikle oblik kas ve/veya rektus kaslarındaki disfonksiyondur. En sık neden paralitik şaşılıklar olup bunlar içinde de üst oblik (ÜO) felci ilk sırada yer almaktadır. ÜO felci erken çocukluk döneminde ortaya çıkmasa da, dörtte üçü konjenital kökenlidir.1 Sonradan gelişen ÜO felcinde en sık neden kafa travmalarıdır. ÜO felcinde uygulanan cerrahi oldukça etkili olup %77-85 arasında başarılı olduğu bildirilmektedir.2,3 Tedavi yöntemi primer pozisyondaki vertikal kayma, ÜO fonksiyonu, alt oblik (AO) aşırı fonksiyonu, torsiyon miktarı ve hastalığın bilateral oluşuna göre değerlendirilmektedir.

Erken çocukluk döneminde torsiyonel kayma gelişenlerde subjektif torsiyon yakınması bulunmamaktadır.4 Bu hastalarda adaptasyon mekanizmaları gelişmektedir.5,6 Baş pozisyonu, anormal retinal korrespondans, supresyon mekanizmaları nedeniyle sıklıkla binoküler görme ve füzyon korunmaktadır.7

Torsiyon ölçümü subjektif ve objektif olarak iki şekilde yapılmaktadır. Subjektif ölçüm çift Maddox çubuğu, Bagolini camları, sinoptofor, Hess Lee perdesi, Lancaster kartları ile, objektif ölçüm ise indirekt oftalmoskopi ve fundus fotoğrafında optik disk ve foveanın ilişkisine göre, biyomikroskopi ile konjonktival damarların seyri ve görme alanı ile kör nokta tepiti ile yapılmaktadır.

Bu çalışmada, siklovertikal kayması bulunan hastalarda, oblik adale cerrahisinin siklodeviasyonu düzeltmedeki etkinliğinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Çalışmada 17 hastanın 22 gözü prospektif olarak değerlendirilmiştir. Tüm hastaların, prizma örtme testi ile yakında ve uzakta, camlı ve camsız vertikal ve horizontal kayma miktarları, göz hareketleri, oblik kas fonksiyonları, çift Maddox çubuğu ve fundus fotoğrafları ile torsiyon ölçümleri preoperatif ve postoperatif 3. ve 6. aylarda yapılmıştır. Oblik kas aşırı fonksiyonu 0 ve +4 arasında derecelendirilmiştir. Fundus fotoğraflarında foveanın optik diske olan konumuna göre ekstorsiyon veya intorsiyon varlığı saptanmıştır. Normal gözlerde optik disk merkezi, fovea ile arasında çizilen horizontal eksenle 9 derece açı yapabilmektedir. Fundus torsiyonu değerlendirilirken foveadan çizilen horizontal eksene paralel çizgi, optik disk 1/3 üst veya alt hududun içinde olmalıdır. Eğer bu sınırların üstünde veya altında ise bu hatlardan itibaren 1/8 disk çapı aralıklarla +1 ile +4 arasında torsiyon saptanır (Şekil 1). Çift Maddox çubuğu ile torsiyon ölçümünde bir gözün önüne yatay eksende diğer gözün önüne dikey eksende birer Maddox camı yerleştirilerek karşıdan ışık kaynağı tutulduğunda hastadan düzgün bir ‘artı’ işareti görmesi beklenir. Eksenlerden bir veya ikisinde eğrilik mecut ise hastanın torsiyonu mevcuttur. Eğer iki gözde torsiyon mevcut ise toplam değer alınır.

Alt oblik cerrahisi uygulanan hastalar cerrahi yönteme göre iki gruba ayrılmıştır. İlk grup alt oblik anterior transpozisyonu (AOAT) yapılan hastalardan (8 göz), 2. grup alt oblik (AO) geriletmesi uygulanan hastalardan (8 göz) oluşmaktaydı. AO kas, alt rektusun yanına sütüre edilenler AOAT grubuna, alt rektusun gerisine sütüre edilenler geriletme grubuna dahil edilmiştir.ÜO müdahalelerini tenotomi (4 göz) ve katlama (2 göz) yöntemleri oluşturmaktaydı. Torsiyonel kaymaya ek olarak 7 hastada horizontal kayma mevcut olup bunlardan 2 hastada ekzotropya (XT), 5 hastada ezotropya (ET) eşlik etmekteydi. Bu hastalara torsiyonel kaymaya yönelik operasyona ek olarak horizontal kaslara geriletme ve/veya rezeksiyon uygulanmıştır.

Tüm hastalardan yazılı onam formu ve etik kurul onayı alınmıştır.

İstatistik programı olarak SPSS 13.0 versiyonu kullanılmıştır. Cerrahi gruplar içinde preoperatif ve postoperatif değişimler Wilcoxon testi, gruplar arasındaki farklar ise Mann Whitney testi ile değerlendirilmiştir, p<0,05 anlamlı kabul edilmiştir.

Bulgular

Çalışmaya torsiyonel kayması olan 17 hasta dahil edilmiştir. Hastaların 8‘inde (%47,1) ÜO felci saptanmıştır. ÜO felci saptanan hastaların 5’i bilateral, 3’ü unilateral idi. Diğer hastaların tanısı idyopatik vertikal kaymaya eşlik eden tek taraflı AO aşırı fonksiyonu ve ÜO aşırı fonksiyonu olarak sınıflandırılmıştır. ÜO felci bulunan hastaların 2’sine AO geriletme, 6’sına AOAT uygulanmıştır. Toplam 17 hastanın 22 gözü değerlendirildiğinde 8 göze AO geriletmesi, 8 göze AOAT uygulanmıştır.

AO geriletmesi uygulan grupta preoperatif vertikal kayma miktarı 4-20 PD arasında, postoperatif son ölçümlerde 4-10 PD arasında bulunmuştur. Preoperatif ve postoperatif ortalama değerler Tablo 1’de görülmektedir. Operasyon sonrasında AO geriletme ile vertikal kaymada anlamlı düşüş saptanmıştır (p<0,05).

AOAT uygulanan grupta preoperatif vertikal kayma 6-18 PD arasında, postoperatif 4-10 PD arasında bulunmuştur. Preoperatif ve postoperatif ortalama değerler Tablo 2’de görülmektedir. Cerrahi sonrasında vertikal kaymadaki azalmanın istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır (p<0,05). Transpozisyon grubu ile geriletme grubunun vertikal kaymaya etkisine bakıldığında iki grup arasında anlamlı fark saptanmamıştır.

AO geriletmesi uygulanan hastaların torsiyon ölçümleri Maddox çubuğu ile preoperatif ortalama 3,5±3,9 derece, postoperatif 0,83±2,04 derece olup torsiyondaki değişimin anlamlı olduğu görülmüştür (p=0,05). Fundus fotoğrafları ile yapılan torsiyon ölçümleri preoperatif ortalama 2,13±1,5, postoperatif 0,75±0,7 olup anlamlı düşüş saptanmıştır (p=0,026)

AOAT uygulanan grupta Maddox çubuğu ile preoperatif torsiyon değeri ortalama 4,29±1,7 derece, postoperatif 0,43±0,78 derece olup torsiyondaki azalma anlamlı bulunmuştur (p=0,017). Fundus fotoğrafı ile torsiyon ölçümleri preoperatif ortalama 2,25±1,38, postoperatif 1,0±0,92 olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,023). AOAT ve geriletme grupları karşılaştırıldığında Maddox çubuğu ve fundus fotoğrafı ile torsiyondaki değişimde anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05) (Tablo 3).

AO geriletmesi ile AO aşırı fonksiyonu preoperatif ortalama 2,38±1,18, postoperatif ortalama 0,25±0,46 saptanmış olup, cerrahi sonrasında AO aşırı fonksiyonundaki azalma anlamlı bulunmuştur (p=0,011).

AOAT uygulanan hastalarda preoperatif AO aşırı fonksiyonu ortalama 3,25±0,46, postoperatif ortalama 0,25±0,46 olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,005). AO geriletmesi ve AOAT’nun AO aşırı fonksiyonunu azaltmadaki etkinlikleri karşılaştırıldıklarında transpozisyonun geriletmeye daha üstün olduğu görülmüştür (p=0,038).

ÜO cerrahisi toplam 6 göze uygulanmış olup bunlardan 4’ü tenotomi, 2’si katlama cerrahisidir. ÜO katlama uygulanan hastaların preoperatif vertikal kayması 10-12 PD’den postoperatif 2-4 PD’ye düşmüştür. ÜO katlamanın torsiyonel kaymaya etkisi 1 hastada objektif ve subjektif olarak saptanmaz iken 2. hastada preoperatif 6 derece ekstorsiyon mevcut olup postoperatif torsiyon varlığı saptanmamıştır. ÜO tenotomi 3 hastaya uygulanmıştır. Bu hastalardan 2’sinde vertikal kayma, 3 hastada ÜO aşırı fonksiyonu ve intorsiyon mevcut idi. Hastaların ÜO tenotomi sonrasında hiçbirinde subjektif torsiyon ve ÜO aşırı fonksiyonu saptanmaz iken fundus torsiyonunda anlamlı değişiklik olmadığı görülmüştür.

Tartışma

AOAT ile AO elevatör fonksiyonu depresör fonksiyona dönüştürülmektedir. Stager ve ark. 8,9,10 yaptığı çalışmalara göre AO arka liflerinin anteriorizasyonu sonucu nörofibrovasküler demet tarafından fonksiyonel orjin oluşmaktadır ve bu da AO depresör fonksiyonuna neden olmaktadır.

Yapılan birçok çalışmada AO zayıflatma yöntemlerinin etkinlikleri değerlendirilmiştir. ÜO felci olan hastalarda AOAT ve AO miyektominin karşılaştırıldığı bir çalışmada her iki yöntemin de AO zayıflatma ve AO aşırı fonksiyonunu azaltmada birbirine eş değerde olduğu gösterilmiştir.11 AOAT ve AO geriletmenin karşılaştırıldığı diğer bir çalışmada primer pozisyondaki hiperdeviasyonu azaltmada her iki yöntem ile benzer sonuçlar elde edilmiştir.11 Arıcı ve ark.13 yaptıkları çalışmada ÜO felci olan hastalarda AOAT ve AO geriletmenin vertikal kayma üzerindeki etkinliğini değerlendirilmiştir. Bu çalışmada AOAT uygulanan hastalarda PP’da vertikal kayma preoperatif uzakta ortalama 16,75±6,14PD’den postoperatif ortalama 3,58±5,26 PD’ye azalmıştır ve PP’da vertikal kaymanın azaltılması açısından AOAT ve AO geriletme yöntemleri arasında istatistiksel anlamlı farklılık saptanmamıştır. Ülkemizden yapılan diğer bir çalışmada ÜO felcine sekonder vertikal kayması olan hastalarda AOAT ve AO disinsersiyosunun primer pozisyondaki vertikal kaymayı düzeltmedeki etkinliği araştırılmıştır.14 Aynı çalışmada vertikal kayma miktarındaki azalma AOAT grubunda AO disinsersiyosuna göre istatistiksel olarak daha anlamlı bulunmuştur. Bizim çalışmamızda AOAT ve AO geriletmesinin vertikal kayma, torsiyonel kayma, AO aşırı fonksiyonuna etkisi değerlendirilmiştir. Her iki yöntemin de vertikal kayma ve torsiyonel kaymayı azaltmadaki etkinlikleri benzer bulunmuş, AOAT’nun AO aşırı fonksiyonu üzerine etkisinin AO geriletmeye göre daha başarılı olduğu görülmüştür. İdyopatik hipertropya ve AO aşırı fonksiyonu bulunan 10 hastada AOAT’nun uygulandığı bir çalışmada vertikal kaymada ortalama 18,1 PD düşüş olduğu söylenmiştir.15 Farvardin ve ark.16 yaptığı çalışmada ÜO felci olan hastalarda AOAT ile primer pozisyondaki vertikal kaymada ortalama 15 PD düşüş elde edilmiştir. Diğer bir çalışmada AOAT ile vertikal kaymada ortalama 10 PD düşüş elde edilirken hastaların %97’sinde AO aşırı fonksiyonu’nun ortadan kalktığı belirtilmiştir.17 Santiago ve ark.18 AOAT’nun torsiyona etkisini değerlendirdiği bir çalışmada preoperatif 8,5±2,9 derece ekstorsiyon mevcut iken postoperatif 2,8±4,4 derece düşüş elde edilmiştir. Bizim çalışmamızda AOAT ile primer pozisyondaki vertikal kaymada ortalama 10,8±3,75 PD, subjektif torsiyonda 3,85±1,8 derece düşüş elde edilmiştir. AO aşırı fonksiyonu preoperatif +3 ile +4 arasında olup postoperatif en fazla +1 olarak ölçülmüştür. AOAT uygulanan grupta cerrahi öncesi ölçümlerde vertikal kayma miktarı geriletme uygulananlara göre bir miktar daha fazla olmakla birlikte anlamlı fark bulunmamıştır.

ÜO felci nedeniyle AOAT ve AO geriletmesi uygulanan bir çalışmada geriletme uygulanan hastaların preoperatif vertikal kayması ortalama 11,3±3,9 PD olup postoperatif 10,8±3,8 PD düşüş elde edilmiş, AO aşırı fonksiyonu preoperatif 2,4±0,8 iken postoperatif 0,3±0,8 olarak saptanmıştır.19 Aynı çalışmada preoperatif vertikal kayması 14 PD olan1 hastaya AOAT uygulanmış ve sonrasında vertikal kayma saptanmamıştır. AO tenotomi uygulanan 52 hastayı içeren başka bir çalışmada preoperatif vertikal kayma 12.9 PD iken postoperatif 4 PD’ye düştüğü söylenmiştir.20 Bizim çalışmamızda geriletme uygulanan hastalarda vertikal kaymada ortalama 8,87±8,5 ile 10,5±6,5PD arasında düşüş sağlanmış olup AOAT ile eş değerde başarı elde edilmiştir. AOAT uyguladığımız grupta AO geriletme uygulananlara göre preoperatif ölçümlerde AO aşırı fonksiyonu daha fazla olup postoperatif daha fazla düşüş olduğu görülmüştür.

AOAT sonrasında bazı komplikasyonlar gelişebilmektedir. Abduksiyonda elevasyon kısıtlılığı bildirilmiş komplikasyonlardandır.21-23 Kushner21 bu komplikasyonun AO arka liflerinin yeni fonksiyonel orjininden kaynaklandığını ve AO kasın alt rektusun 1mm’den fazla önüne ve arka liflerin 5mm’den fazla temporaline sütüre edildiğinde ortaya çıkacağını söylemiştir. Bizim çalışmamızda AOAT uygulanan hastalarda AO lifleri alt rektusun yanına ve 2mm lateraline sütüre edilmiştir ve komplikasyon görülmemiştir.

Bir diğer olası komplikasyon ise primer pozisyonda hipotropya gelişmesidir. Bremer ve ark.24 AOAT sonrasında hipotropya ve yukarı bakışta elevasyon kısıtlılığını 3 hastada bildirmiştir. Postoperatif hipotropya bildirilmeyen çalışmalar mevcut olup AOAT’nun güvenli bir yöntem olduğu belirtilmiştir.13,25,26 Bizim çalışmamızda da primer pozisyonda hipotropya hiç bir hastada gelişmemiştir.

ÜO felcinde alternatif bir yöntem de aynı taraf ÜO katlamadır. Ancak ÜO katlama cerrahisi iyatrojenik Brown Sendromu riski taşımaktadır. ÜO katlamanın etkinlik ve komplikasyonlarına ait birçok çalışma mevcuttur.1,27-32 Ancak ÜO felcinde aynı taraf AO zayıflatma yöntemleri daha çok taraf bulmaktadır.33-35 ÜO felci nedeniyle ÜO katlama uygulanan 24 hastayı içeren bir çalışmada preoperatif vertikal kayma miktarı ortalama 11±4 PD olup postoperatif 9±4 PD düzelme edilmiş, preoperatif ekstorsiyon miktarı ortalama 9±4 derece iken postoperatif 8±2 derece düzelme olduğu söylenmiştir.36 Aynı çalışmada primer pozisyonda vertikal kaymanın preoperatif 16 PD’nin altında olduğu, adduksiyonda belirgin depresyon kısıtlılığının bulunduğu, adduksiyonda minimal aşırı elevasyonun olduğu durumlarda ÜO katlamanın güvenle kullanılabileceği belirtilmiştir. Morris ve ark.28 ÜO katlamanın düşük miktardaki vertikal kaymada güvenle kullanılabileceğini ve yüksek miktardaki kaymalarda karşı taraf alt rektus geriletmesi ile kombine edildiğinde oldukça etkili olduğunu belirtmişlerdir. Başka bir çalışmada ÜO ön bölümüne katlama yapılarak torsiyona etkisi değerlendirilmiş ve preoperatif ekstorsiyon miktarı 8,8 derece iken postoperatif 1,5 derece olarak saptanmıştır.37 Bizim çalışmamızda sadece 2 hastaya ÜO katlama uygulanmıştır. Bu hastaların preoperatif vertikal kayması 10-12 PD arasında olup postoperatif 2-4 PD’ye düşmüştür. ÜO katlamanın torsiyonel kaymaya etkisi 1 hastada objektif ve subjektif olarak saptanmaz iken diğer hastada preoperatif 6 derece ekstorsiyon mevcut olup postoperatif torsiyon varlığı saptanmamıştır.

ÜO aşırı fonksiyonu nedeniyle ÜO tenotomi veya parsiyel tenektomi uygulanan 58 gözü içeren bir çalışmada ÜO tenotominin torsiyona etkisi değerlendirilmiştir.37 Bu çalışmada preoperatif intorsiyon miktarı sağda 10,48±6,01 derece, solda 9,37±5,88 derece olup postoperatif sağda 9,11±7,09, solda 7,94±4,76 derece düşüş elde edildiği ve ÜO tenotominin intorsiyonu azaltmada oldukça etkili bir yöntem olduğu söylenmiştir. Vempali ve ark.39 yaptığı bir çalışmada vertikal kayması ve ÜO aşırı fonksiyonu olan ve ÜO tenotomi uygulanan hastalarda preoperatif vertikal kayma 11,07 PD iken postoperatif 6,78 PD azalma bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda 3 hastaya ÜO tenotomi uygulanmıştır. Bu hastalardan 2’sinde vertikal kayma, 3 hastada ÜO aşırı fonksiyonu ve intorsiyon mevcut idi. Hastaların ÜO tenotomi sonrasında hiçbirinde subjektif torsiyon ve ÜO aşırı fonksiyonu saptanmaz iken fundus torsiyonunda anlamlı değişiklik olmadığı görülmüştür. Vertikal kaymada ilk hastada 14 PD’den 8 PD’ye diğer hastada 12 PD’den 4 PD’ye düşüş olduğu saptanmıştır. ÜO tenotominin subjektif torsiyonu ve ÜO aşırı fonksiyonunu azaltmada etkili olduğu görülmüştür.

Sonuç olarak vertikal kayma ve AO aşırı fonksiyonu bulunan ve torsiyonel kaymanın eşlik ettiği hastalarda AO geriletme vertikal kaymayı düzeltmede AOAT ile eş değerde olmakla birlikte AO aşırı fonksiyonu fazla olan hastalarda AOAT, AO geriletmeye göre daha etkin bir yöntemdir. Her iki yöntem de subjektif ve objektif torsiyonu azaltmada etkilidir.

Ya­zışma Ad­re­si/Ad­dress for Cor­res­pon­den­ce: Dr. Sibel Kocabeyoğlu, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
Tel.: +90 312 305 17 75 Gsm: +90 532 310 09 08 E-pos­ta: [email protected] Ge­liş Ta­ri­hi/Re­cei­ved: 29.03.2011 Ka­bul Ta­ri­hi/Ac­cep­ted: 12.08.2011