ÖZET

Amaç:

Bu çalışmada, spektral domain optik koherens tomografi (SD-OKT) kullanılarak, sigara içenlerin maküla, koroid ve retina sinir lifi tabakası kalınlıklarının sigara içmeyen sağlıklı bireylerle karşılaştırılması amaçlandı.

Gereç ve Yöntem:

Ortalama 19,75 paket-yıl sigara tüketen 68 sağlıklı sigara içen ve 71 sigara içmeyen (kontrol grup) katılımcı dahil edildi. Maküla, retina sinir lifi tabakası (RSLT) ve koroidal kalınlıklar (KK) SD-OKT ile belirlendi.

Bulgular:

Ortalama yaş sigara içenlerde 42,7±6,9 yıl, kontrol grubunda 41,1±11,6 yıl idi (p=0,32). Sigara içenlerde RSLT kalınlığı inferonazal kadranda 121,6±27,4 μm, temporal kadranda 69,7±9,8 μm iken, sigara içmeyenlerde bu değerler sırasıyla 109,0±21,7 μm ve 75,9±15,0 μm idi. Bu iki değer arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptandı (p=0,003, p=0,005, sırasıyla). Sigara içenlerde santral maküla kalınlığı (SMK) 222,9±18,9 μm ve subfoveal koroid kalınlığı 369,5±105,3 μm iken, sigara içmeyenlerde bu değerler sırasıyla 222,9±17,7 μm ve 347,4±104,6 μm idi. Bu iki değer arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p=0,99, p=0,49, sırasıyla). Nazal ve temporal koroid kalınlıkları ile sigara içme süresi arasında anlamlı bir negatif ilişki vardı.

Sonuç:

Çalışmamızın sonuçları, sağlıklı, kronik sigara içenlerde RSLT kalınlığının azaldığını ancak SMK ve KK’nin etkilenmediğini ortaya koymaktadır.

Giriş

Nikotin bağımlılığı, günümüzün en önemli ve önlenebilir sağlık sorunlarından biridir. Dünya Sağlık Örgütü, 2030 yılına kadar dünya genelinde yılda 9 milyon insanın sigara nedeniyle öleceğini öngörmektedir.^1,2 Sigara dumanında bulunan 4.000’in üzerinde kimyasalın pulmoner ve kardiyovasküler sistemleri etkilediği bilinmektedir. Sigara içmek aterosklerotik ve tromboembolik olaylar için iyi bilinen bir risk faktörüdür.³ Sigara içmek, yaşa bağlı maküla dejenerasyonu, iskemik optik nöropati, hipertansif retinopati, katarakt, glokom, tiroid orbitopatisi, keratokonjonktivit sicka ve sigara içen ailelerin çocuklarında şaşılık gibi bazı oküler patolojilerin gelişimi için risk faktörüdür.^4,5,6 Koroid damarlarının kantitatif analizi, koroid hastalıklarının patofizyolojisini anlamak ve koryoretinal hastalıkları değerlendirmek için gereklidir. Ancak, oküler vasküler hastalıklar ve sigara içiciliği arasındaki ilişkinin altında yatan mekanizmalar henüz bilinmemektedir.⁷ Bunu değerlendirmenin bir yöntemi koroidal kalınlığın (KK) ölçülmesidir. KK’nin koroid kan akımından etkilendiği gösterilmiştir.⁸ Spektral-domain optik koherens tomografi (SD-OKT), özel yazılımı aracılığı ile (örneğin, gelişmiş derinlik görüntüleme), KK ölçümünde kullanılan bir yöntemdir.

Bu gelişmeler sayesinde araştırmacılar, sigaranın retina ve koroid tabakaları üzerine etkilerini daha detaylı olarak değerlendirebilmektedir. Bu çalışmanın amacı, sigaranın maküla, koroid ve retina sinir lifi tabakası (RNFL) kalınlığı üzerine etkisini SD-OKT ile değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem

Bu kesitsel çalışma, Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi (Düzce, Türkiye) Oftalmoloji Anabilim Dalı’nda Aralık 2016-Haziran 2017 tarihleri arasında gerçekleştirildi. Çalışma için üniversite etik kurulundan onay alındı. Çalışmaya dahil edilen tüm hastalardan Helsinki Bildirgesi’nin gereklerine uygun olarak yazılı bilgilendirilmiş onam alındı. Çalışma grubuna, sistemik veya göz hastalığı olmayan sigara içen bireyler (sigara içen grup) dahil edildi. Hiç sigara içmemiş yaş ve cinsiyet uyumlu sağlıklı bireyler kontrol grubuna (sigara içmeyen grup) dahil edildi. Tüm katılımcılarda sadece sağ göz değerlendirildi.

Çalışmaya dahil edilme kriterleri sferik refraksiyonun +1,0 ile -1,0 diyopter arasında, düzeltilmiş en iyi görme keskinliğinin 20/20 veya daha yüksek ve aksiyal uzunluğun (AU) <25 mm olması olarak belirlendi. Genel fizik muayene ve biyokimyasal laboratuvar analizleri ile çalışmaya dahil edilen bireylerin hiçbirinde belirgin bir sistemik hastalık tespit edilmedi. Öyküsünde veya muayenede Alzheimer veya multipl skleroz gibi nörolojik hastalıkları olduğu ortaya konan bireyler çalışmadan çıkartıldı. Oftalmolojik muayenede, bireylerin hiçbirinde patolojik bulguya (örneğin; kornea opasiteleri, katarakt, glokom, medya opasiteleri, optik nöropati) rastlanmadı. Refraksiyon kusuru yüksek, lokal ya da sistemik ilaç tedavisi alan, herhangi bir nörotoksin ile karşılaşmış veya ilaç kullanmış ya da oküler ya da sistemik hastalık öyküsü olan bireyler çalışmaya dahil edilmedi. Alkolizm ya da yetersiz beslenmenin potansiyel etkisini ortadan kaldırmak için, sadece sağlıklı beslenen ve alkol kullanmayan yüksek miktarda sigara içen kişiler çalışma için seçildi. Sigarada bulunan kimyasalların göz üzerinde akut etkilerini dışlamak için hastalardan ölçümler yapılmadan önce en az 8 saat sigara içmemeleri istendi. Ayrıca, hastalara ölçümler yapılmadan önce en az 12 saat boyunca alkol veya kafein tüketmemeleri talimatı verildi.

Oftalmolojik Muayene

Çalışmaya dahil edilen tüm bireylerden demografik veriler toplandı. Refraksiyon ölçümleri yapıldıktan sonra, Snellen eşeli ile tüm hastaların DEİGK ölçüldü. Göz içi basıncı, Goldmann aplanasyon tonometrisi (Nikon, Tokyo, Japonya) ile ölçüldü ve takiben biyomikroskobik muayene yapıldı. Üç damla tropikamid ve %2,5 fenilefrin, 5 dakika ara ile topikal olarak damlatıldı ve yaklaşık 30 dakika sonra binoküler dolaylı oftalmoskopi yapıldı. Dilate fundus muayenelerini göz hekimleri tarafından yapıldı. Daha sonra, Echoscan US 500 (Nidek Co. Ltd., Aichi, Japonya) ile bir AU ölçümü yapıldı. Sonuçların tutarlı olmasını sağlamak için tüm OKT taramaları aynı göz hekimi tarafından gerçekleştirildi. OKT, pupil dilatasyonundan hemen sonra ve izleyen günün sabahında (8:00-9:00 arasında) tekrar yapıldı.

Maküla ve peripapiller retina sinir lifi tabakasını (RSLT) değerlendirmek için Heidelberg Spectralis (versiyon 1.5.12.0; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Almanya) kullanıldı (G: global, T: temporal, Ts: temporal superior, Ti: temporal inferior, N: nazal, Ns: nazal superior, Ni: nazal inferior). Tüm SD-OKT görüntüleri, sabah 9:00 ile 12:00 arasında elde edildi. Heidelberg Spectralis ile standart OKT görüntülerinin yanı sıra, göze yakın olarak yerleştirilen cihazla koroidin ters görüntüsünün elde edildiği gelişmiş derinlik görüntüleme yapıldı. Maküla ve optik siniri kapsayan 5°-30°’lik dikdörtgen bölümlere ayrıldı. Her bölümden 100 ortalama tarama elde etmek için göz izleme özelliği kullanıldı.

Santral fovea kalınlığı ve KK Heidelberg Spectralis ile foveanın tam ortasından geçen yatay kesitten ölçüldü. Santral fovea kalınlığı, iç limitan membranı temsil eden hiperreflektif çizginin iç sınırı ile retinal pigment epitelini temsil eden hiperreflektif çizginin iç sınırı arasındaki mesafe olarak ölçüldü. KK, retinal pigment epitelini gösteren hiperreflektif çizginin dış sınırı ile skleranın iç sınırı arasındaki uzaklık olarak ölçüldü. Yazılım kumpası kullanılarak 500 µm aralıklar ile 1500 µm’ye kadar toplam yedi ölçüm (bir subfoveal, üç temporal ve üç nazal) yapıldı. Tüm hastalar çalışmayı tamamladı.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analizler Windows için SPSS sürüm 15 (SPSS Inc., Şikago, IL, ABD) yazılımı kullanılarak gerçekleştirildi. Tanımlayıcı istatistikler ortalama ± standart sapma olarak verildi. Normal dağılım gösteren kalitatif verilerin karşılaşrıtılmasında t-testi(Student’s), normal dağılım göstermeyen parametrelerin karşılaştırmasında ise Mann-Whitney U testi kullanıldı. Parametreler arasındaki ilişki Pearson korelasyon analizi kullanılarak değerlendirildi. İstatistiksel açıdan p-değerinin 0,05’ten küçük olması anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya 68 sigara içen hastanın (46 erkek, 22 kadın) 68 gözü ve 71 sigara içmeyen hastanın (46 erkek, 25 kadın) 71 gözü dahil edildi. Ortanca sigara ile etkileşim 20 paket yılı (aralık: 1-121) idi. Grupların demografik verileri ve klinik özellikleri ile istatistiksel anlamlılık düzeyleri Tablo 1’de gösterilmektedir.

Sigara içen ve içmeyen gruplar arasında yaş ve cinsiyet açısından anlamlı bir fark saptanmadı. Ortalama göz içi basıncı sigara içen grupta 17,65±3,43 mmHg ve kontrol grubunda 18,40±2,92 mmHg bulundu (p=0,40).

Ortalama AU sigara içen ve içmeyen gruplarda sırasıyla 22,95±0,82 mm ve 22,93±1,01 mm idi (p=0,92). Sigara içen grupta, RSLT kalınlığı inferonazal kadranda 121,60±27,40 µm, temporal kadranda ise 69,75±9,82 µm idi; sigara içmeyen grupta bu değerler sırasıyla 109,05±21,71 mm ve 75,95±15,01 mm bulundu. Bu iki değerin gruplar arasındaki değişimi istatistiksel olarak anlamlıydı (sırasıyla p=0,003 ve p=0,005). Diğer kadranların peripapiller RSLT kalınlıklarında gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı (Tablo 2).

Sigara içen grupta, santral maküla kalınlığı ve subfoveal KK sırasıyla 222,97±18,95 µm ve 369,52±105,36 µm idi; sigara içmeyen grupta ise bu değerler sırasıyla 222,98±17,72 µm ve 347,42±104,63 µm bulundu. Her iki parametrede de gruplar arasındaki istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (sırasıyla p=0,003 ve p=0,005).

Beş yüz, 1000 ve 1500 mikron mesafede ölçülen nazal ve temporal KK’de anlamlı fark görülmedi (p>0,05) (Tablo 3). KK ile sigaraya maruz kalma arasındaki anlamlı negatif ilişki Tablo 4’te gösterilmektedir; ancak bu ilişkinin derecesi zayıftır.

Tartışma

Bu çalışmanın amacı, sigaranın maküla, koroid ve RSLT kalınlığı üzerine etkisini SD-OKT ile değerlendirmektir. Çalışmanın sonuçları sigara içen ve içmeyen gruplar arasında SMK ve KK ölçümleri açısından anlamlı fark olmadığını göstermiştir. İki gruplar arasında, temporal ve inferonazal kadranlar hariç, RSLT kalınlıkları açısından anlamlı bir fark yoktur.

Sigaranın kan damarları üzerindeki etkilerinin kesin mekanizmaları henüz tam olarak bilinmemektedir ve halen çeşitli modeller kullanılarak araştırılmaktadır. Sigarada bulunan vazoaktif bileşikler, dolaşım sisteminde vazospazma neden olarak koroid vasküler direncini arttırır. Posterior siliyer arterlerde meydana gelen daralma anterior iskemik nöropatiye neden olabilir.^10,11 Nikotin ve karbon monoksitin aterosklerozu hızlandırdığı gösterilmiştir ve eğer iç karotid arterin oftalmik dalı tutulursa, amaroz fugaks gibi oküler iskemik ataklar ortaya çıkabilir.¹² Çalışmalar ayrıca sigara içen bireylerde eritrosit, lökosit ve plazma fibrinojen düzeylerinin daha yüksek olduğunu göstermiştir.^12.13.14 Kan ve plazma bileşenlerinin bu yüksek seviyeleri, hiperviskozitenin neden olduğu tromboz riskini artırabilir. Nikotin, alfa-adrenerjik reseptörleri uyararak vazokonstriksiyonu uyarır. Sigarada bulunan karbon monoksit hemoglobine bağlanır ve oksijen taşıma kapasitesini azaltır.¹⁵ Bazı çalışmalar endotel disfonksiyonu ve oksidatif stres üzerine odaklanmıştır. Endotel disfonksiyonu çalışmaları, sigara dumanı inhalasyonundan sonra endotel kaynaklı maddelerin (örn., nitrik oksit, endotelin, anjiyotensin-dönüştürücü enzim ve doku plazminojen aktivatörü) üretiminin değiştiğine işaret etmektedir. Sigara dumanı ile solunan veya endojen olarak ksantinoksidaz, NADPH oksidaz veya peroksidaz enzimleri tarafından sentezlenen serbest radikaller oksidatif stres mekanizmalarını başlatır. Oksidatif stres ürünleri nitrik oksit aktivitesinde bozulmaya, vazomotor disfonksiyona, düz kas proliferasyonuna, enflamatuvar hücrelere ve trombosit aktivasyonuna yol açar.¹⁷ Sigara içenlerde dolaşım sistemi üzerindeki bu etkiler dokuda iskemiye ve hipoksiye neden olmuştur.

Bazı çalışmalarda OKT ile sigara içenlerde retina katmanlarının kalınlığını üzerine etkisi değerlendirmiştir.^18,19,20,21 Kumar ve ark.¹⁸, sigara içenlerde içmeyenlere oranla RSLT’de inceltmenin daha fazla olduğunu göstermiş; ancak, ılımlı miktarda sigara içenler ile çok miktarda sigara içen bireyler arasında RNFL kalınlığının, nazal kadran dışında, anlamlı farklılık göstermediğini bildirmiştir. Dervisoğulları ve ark.¹⁹ sigara içen grupta RSLT’nin kontrol grubuna göre anlamlı derecede ince olduğunu göstermiştir. Ayrıca RSLT kalınlığının sigara içen grupta, inferior, superior, nazal ve temporal kadranlarda sırasıyla 123,1±26,1, 117,0±5,5, 64,9±8,6, ve 63,5±6,8 µm; sigara içmeyen grupta ise 130,8±11,8, 123,5±11,0, 72,4±9,8, ve 58,4±7,4 µm olduğunu bildirmişlerdir. İnferior ve superior RSLT kalınlığının sigara içen grupta anlamlı olarak daha ince olduğu (sırasıyla p=0,01 ve p=0,03), nazal ve temporal kadranlarda ise anlamlı fark olmadığını (sırasıyla p=0,07 ve p=0,96) bildirmişlerdir. Ek olarak, ganglion hücresi iç pleksiform katmanı, kronik sigara kullanımı ile anlamlı düzeyde değişim göstermemektedir.¹⁹ RSLT kalınlığında incelme ayrıca kronik ağır sigara kullananlarda bildirilmiştir. Tütün optik nöropatisinin (TON) temelinde yatan mekanizmaları daha iyi anlamak için yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır.²⁰ Sigara kullanımı ile TON gelişimi arasındaki ilişkinin, nikotinin vazokonstriktif etkisine bağlı olarak ortaya çıkan reaktif oksijen türlerine ve kan akımındaki azalmaya bağlı olduğu ileri sürülmüştür.²¹ Ek olarak, sigarada TON’ye katkıda bulunduğu düşünülen siyanür nörotoksinin bir öncüsü olan siyanojen bulunmaktadır.²²

Duman ve ark.²³ sigara kullanan sağlıklı bireyler ile ve kontroller arasında tüm retina katmanları ve RSLT kalınlığı açısından anlamlı farklılık olmadığını bildirmiştir. Demirci ve ark.²⁴ sigara içen migren hastalarında RSLT kalınlığının sigara içmeyen migren hastaları ve sağlıklı kontrollere kıyasla azaldığını bildirmiştir. Sigara içmeyen migren hastalarında ortalama ve nazal RSLT kalınlıkları kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşük bulunurken, sigara içen migren hastalarında ortalama, nazal ve inferior RSLT kalınlıkları kontrol grubundan anlamlı derecede düşük bulunmuştur. Ayrıca, aurası olan ve olmayan hastaların RSLT kalınlıkları arasında anlamlı bir fark olmadığı bildirilmiştir. Sigara içmek, nikotinin vazokonstriktif etkileri ve endotel fonksiyonda neden olduğu değişim dolayısıyla retina damarlarının retina kan akımı ve hiperoksi otoregülasyonu kabiliyetini azaltır.^25,26

Patolojik faktörler (polipoidal koroidal vaskülopati ve santral seröz koryoretinopati), farmasötik faktörler (intravitreal ranibizumab), yaş, AU, refraktif durum, diurnal ritm ve perfüzyon basıncı gibi parametrelerin tümü KK’de varyasyonunda neden olan faktörler olarak kabul edilse de, subfoveal KK’yi etkileyen faktörlerin çoğu henüz tanımlanmamıştır.^{27,28,29,30,31,32} Bu çalışmada, çalışma grubu ile kontrol grubu arasında yaş, cinsiyet veya AU açısından anlamlı fark gözlenmedi. Önceki çalışmalar koroidin erkeklerde kadınlardan daha kalın olduğunu göstermiştir.⁷ Sigara içenlerin %67’sini erkekler oluşturmasına rağmen, iki grup arasında KK’de anlamlı bir fark yoktu. KK’nin uykudan uyandıktan sonra progresif olarak azaldığı bilindiğinden bu çalışma sabah yapıldı.³² Dervişoğulları ve ark.¹⁹, kronik sigara içmenin KK’yi anlamlı şekilde etkilemediğini bildirmiştir. Subfoveal KK sigara içenlerde 304,0, sigara içmeyenlerde 308,2 µm olarak ölçülmüştür.¹⁹ Sizmaz ve ark.⁸, sigara içen ve içmeyenler bireylerin yapılan ilk KK ölçümlerinde anlamlı farklı olmamasına rağmen, yalnızca tek bir sigara içmenin en az 3 saat süre ile KK’de anlamlı azalmaya yol açtığını bildirmiştir. Sigara içmeyenlerde ise KK değişmemiştir.

Bizim verilerimiz bu bulguları desteklemektedir. Sigara içen ve içmeyen bireylerde akut faz dışında KK’nin bezner olduğunu gözlemledik. Çalışmamızda sigara içenlerin SD-OKT görüntülemeden önce 8 saat boyunca sigara içmeleri yasaklandı ve bu nedenle bu güçlü etki gözlenmedi.

Kantarci ve ark.⁴, uzun süredir sigara içenlerde maküla ve koroid kalınlıklarının, sigara içmeyenler ile benzer olduğunu bildirmiştir. Ulaş ve ark.³³, sigara içenler ile içmeyenler arasında retina veya koroid kalınlığında anlamlı bir fark olmadığını gözlemlemiştir. Bununla birlikte, KK’nin sigara içenlerde sigara içtikten sonra ilk 5 dakikada daha kalın olduğunu ancak 1 saat sonra başlangıç seviyelerine geri döndüğünü bildirmişlerdir. İki çalışmada elde edilen sonuçların farklı olmasının OKT taraması için farklı hizalama ve kayıt algoritması kullanılmasına ve taramada kullanılan yöntemlerin farklılığına bağlamışlardır.³³

Wimpissinger ve ark.³⁴ lazer Doppler debimetre ile sigara içenlerde koroid kan akımının temel koşullarda sigara içmeyenlere göre anlamlı derecede daha yüksek olduğunu bildirmiştir. Sigara içmeyenlerde, karbojen solunması nedeniyle kan akımında artış görülürken, sigara içenlerde kan akımı göreceli olarak daha stabil bulunmuştur. Ayrıca, karbojen solunmasının sistemik hemodinamik, optik sinir başı kan akımı, retina damar çapları ve kan gazı değerlerinde gruplar arasında anlamlı bir fark yaratmadığı bildirilmiştir. Bu konu ile ilgili çok fazla çalışma olmamasına rağmen, yazarlar sigara içenlerde koroid vasküler yanıtın anormal olduğunu öne sürmüştür.

Garhöfer ve ark.³⁵, sigara bağımlılarında retinal vasküler fonksiyonda bozulma olduğunu göstermiştir. Yaptıkları çalışmada uzun süredir sigara içenlerde, majör retinal venlerde flaş ile tetiklenen vazodilatasyonun belirgin şekilde azaldığını ve retina kan akımına yanıtın düştüğünü göstermişlerdir.⁵ Kool ve ark.³⁶, sigara içmenin akut hemodinamik ve vasküler dalgalanmalara neden olduğunu, ancak sigara içen ve içmeyen bireylerin hemodinamik ve vasküler özelliklerinde fark olmadığını bildirmiştir. Bu bulgu, sigara içenler ve içmeyenlerde KK’nin benzer olduğunu bildirdiğimiz çalışmamızın sonuçları ile uyumludur.

Çalışmamızda yaptığımız korelasyon analizi sigaraya maruz kalma ile KK arasında anlamlı bir negatif ilişki olduğunu ortaya koymuştur. Sigler ve ark.³⁷ de aynı şekilde bu iki parametre arasında negatif bir ilişki olduğunu gözlemlemişlerdir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın kısıtlı olduğu yönlerinden biri örneklem sayısının küçük olmasıdır. Ayrıca, vücut kitle indeksi, sistemik kan basıncı ve plazma lipit düzeyi ölçümleri yapılmamıştır ve bu faktörler KK’yi etkilemiş olabilir. Ayrıca KK ölçümünden 8 saat önce sigarayı yasaklamak sonuçlarımızı etkilemiş olabilir. Koroidal damarların, refleks bir dilatasyon gösterdiğini ve koroidin normalden daha kalın olmasına yol açtığını düşünüyoruz. Bu nedenle, gelecekte yapılacak çalışmalarda, sigara içenlerin normal sigara içme alışkanlıkları değiştirilmeden ölçümler tekrarlanmalıdır.

Sonuç

Sonuç olarak, bu çalışmanın bulguları sigara içen sağlıklı bireylerde RSLT kalınlığının azaldığını, SMK ve KK’nin etkilenmediğini göstermektedir. RSLT kalınlığında görülen farklılık sigaranın neden olduğu endotel disfonksiyonu ve retinal vasküler reaktivite ile ilişkili olabilir. Sigara içmenin retina ve koroid kalınlığı üzerindeki olası akut ve kronik etkilerini belirlemek için daha yüksek örnek sayısı ile yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu karar no: 2017/75.

Hasta Onayı: Alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Çıkar Çatışması: Yazar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.