ÖZET

Giriş:

Sensoryel şaşılıklarda görülen horizontal kayma tiplerini belirlemek, kayma tipi ile kaymaya yol açan etyoloji ve cerrahi sonuçlar arasındaki ilişkiyi değerlendirmek.

Yöntem ve Gereç:

Sensoryel şaşılık nedeniyle opere edilmiş, yaşları ortalama 22,17±11,52 yıl (4-57) olan 12’si kadın, 17’si erkek 29 hastanın kayıtları retrospektif olarak incelendi. Olguların 16’sında (%55,2) ekzotropya (XT), 13’ünde (%44,8) ezotropya (ET) mevcuttu. Hem bütün olgular için hem de ET ve XT grupları için ayrı ayrı etyolojiler, cerrahinin yapıldığı yaş, cerrahi öncesi ve son kontroldeki kayma derecesi ortalamaları kaydedildi. ET ve XT alt gruplarının sonuçları t testi kullanılarak istatistiksel olarak birbiriyle karşılaştırıldı. Ortalama 4,27±3,5 yıl (4 ay-12 yıl) takip edilen hastaların kayma derecesi son kontrolde ±10 PD aralığında ise başarılı kabul edildi.

Sonuçlar:

Tüm olgularda etyolojiler incelendiğinde, 13’ünde anizometropi (%44,8), 10’unda travma (%34,5), 2’sinde konjenital katarakt, birer olguda da konjenital glokom, keratokonus, koroid kolobomu ve hipoplastik optik disk saptandı. Hastaların kayma olan gözlerinde görme derecesi ışık hissi (-) ile 0,8 logMAR arasında değişmekteydi. Cerrahi öncesi ortalama kayma miktarı 46,24±19,29 prizm diyoptri (PD) iken cerrahi sonrası son kontrolde 9,55±11,86 PD’ye düşmüştü. ET ve XT grupları karşılaştırıldığında, ET grubunda etyolojide konjenital nedenlerin (%30,75) XT grubuna (%6,25) göre daha yüksek bulunması dışında; yaş, cerrahi öncesi ve sonrası kayma ortalamaları ve takip süresi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). Buna karşılık, cerrahi başarı oranı bütün hastalar için %75,9, XT grubu için % 87,5 iken ET grubunda %61,5 bulundu.

Tartışma:

Sensoryel kaymalarda derin ambliyopiye rağmen oldukça tatminkar cerrahi sonuçlar elde edilmekle beraber özellikle konjenital nedenlere bağlı gelişen sensoryel ezotropyalarda başarı daha sınırlı olabilmektedir. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 217-20)

Giriş

Sensoryel şaşılık, ciddi görme azlığına yol açan konjenital ya da edinsel göz hastalıklarının füzyonun kısmi ya da tamamen kaybına neden olması sonucu ortaya çıkar. Optik ortam opasiteleri, fundus anomalileri gibi organik nedenler yanında anizometropi gibi refraksiyon kusurları da sıklıkla sensoryel şaşılıkla sonuçlanmaktadır. Sensoryel şaşılık horizontal, vertikal ya da torsiyonel olabilir. Sıklıkla horizontal kaymalar ön plandadır. Hangi horizontal kayma tipinin daha sıklıkta ve hangi faktöre bağlı geliştiğiyle ilgili çeşitli görüşler mevcuttur. Havertape ve arkadaşları1 konjenital nedenlerin ezotropyaya, edinsel görme azlığının ise hangi yaşta olursa olsun ekzotropyaya yol açtığını bildirirken, Bielschowsky çocuklarda tek taraflı az görmeye bağlı ET ve XT’nın eşit oranda görüldüğünü, Broendstrup da 5 yaşına kadar aynı oranda, 12 yaşından sonra ise XT’nın daha sık olduğunu bulmuşlardır.2 Kaymanın tipi ne olursa olsun sensoryel kaymalarda, tonik verjanstaki değişiklikler nedeniyle cerrahi öncesi yapılan ölçümlerdeki değişkenlik ve binoküler fonksiyonun ve sensoryel füzyonun bulunmaması sebebiyle cerrahi ile elde edilen sonucun korunmasındaki güçlüklerden dolayı cerrahi sonuçların özellikle uzun dönemde tahmini oldukça zordur. Ayrıca hastanın bağımlı olduğu sağlam gözüne cerrahi uygulanamayacağı için sadece az gören göz cerrahi için kullanılabildiğinden bu da cerrahi başarıyı sınırlamaktadır.

Bu çalışmada, sensoryel şaşılıklarda etiyoloji, kayma tipi ve cerrahi sonuçları değerlendirmeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Kliniğimiz şaşılık biriminde 2005-2010 yılları arasında sensoryel şaşılık tanısıyla cerrahi uygulanmış, yaşları ortalama 22,17±11,52 (4 ile 57 arası) yaş olan 12’si kadın, 17’si erkek 29 hastanın kayıtları retrospektif olarak incelendi. Hastalardan uygulanan cerrahiler için onam formları alındı, çalışma retrospektif, dosya taraması şeklinde yapıldığı için etik komite onayı alınmadı. Çalışmaya dahil edilen olguların 16’sında (%55,2) XT, 13’ünde (%44,8) ET mevcuttu. Tüm olguların kayma olan gözlerinde horizontal kaslara geriletme-rezeksiyon cerrahisi yapılıp, 3 olguda da ilave vertikal kas cerrahisi uygulanmıştı. Hem tüm olgular için hem de ET ve XT grupları için ayrı ayrı etiyolojiler, cerrahinin yapıldığı yaş, görme azlığı olan gözün cerrahi öncesi Snellen eşeli ile ölçülen görme keskinliği derecesi (logMAR olarak), cerrahi öncesi ve son kontroldeki kayma derecesi (Krimsky ile ölçülen) ortalamaları kaydedildi. ET ve XT alt gruplarının sonuçları t testi kullanılarak istatistiksel olarak birbiriyle karşılaştırıldı. Ortalama 4,27±3,5 yıl (4 ay-12 yıl) takip edilen hastaların kayma derecesi son kontrolde ±10 PD aralığında ise başarılı kabul edildi.

Bulgular

Tüm olgularda sensoryel şaşılığa neden olan etiyolojiler incelendiğinde, 13’ünde (%44,8) anizometropi 10’unda (%34,5) travma, 2’sinde (%6,9) konjenital katarakt, birer olguda da (%3,45) konjenital glokom, keratokonus, koroid kolobomu ve hipoplastik optik disk saptandı. Anizometropi ve travma tüm grupta başta gelen (%79,3) etiyolojik nedenler olmakla beraber, ET grubunda konjenital kaynaklı nedenlerin oranı (%30,75) XT grubundakine (%6,25) göre belirgin şekilde daha yüksektir (Tablo 1). Cerrahinin yapıldığı yaş, XT olgularında ezotropya grubuna göre daha yüksek olmakla beraber aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,08).  Hastaların kayma olan gözlerinde görme derecesi Snellen eşeline göre ışık hissi (-) ile 0,8 logMAR arasında değişmekteydi. Bir olgu dışında diğer olgularda görme azlığı tek taraflıydı. Tüm olgularda ortalama logMAR değeri 1,88±0,76 iken, XT grubunda 2,00±0,90, ET grubunda ise 1,75±0,53 olarak bulundu. Görme keskinliği XT grubunda ET grubuna göre hafif derecede daha düşük olmakla beraber aradaki fark anlamlı değildi (p= 0,17) (Tablo 2).

Tüm olgularda cerrahi öncesi ortalama kayma miktarı 46,24±19,29 PD iken cerrahiden sonra son kontrol muayenesinde 9,55±11,86 PD bulunmuştur. Ekzotropya grubu ile ET grubunun kayma dereceleri arasında cerrahi öncesi (p=0,45) ve cerrahi sonrası son kontrolde (p=0,09) anlamlı fark bulunmadı. XT grubunun takip süresi ET grubu ile karşılaştırıldığında da istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0,15) (Tablo 3).

Cerrahi sonuçlar değerlendirildiğinde, 4 yıllık takip sonunda, toplam 29 olgunun 4’ünde (%13,8) fazla düzelme, 3’ünde (%10,3) az düzelme, 22’sinde (%75,9) ise başarılı sonuç elde edildi. Başarı oranı XT grubunda biraz daha yüksek (% 87,5) iken, ET grubunda ise daha düşük (%61,5) bulundu. Görmesi 1,3 logMAR ve üzerinde olan 8 olgununun 7’si başarılı (% 87,5) iken görmesi daha düşük olan 21 olgunun 15’i (%71,4) başarılı bulundu. Ekzotropya nedeniyle opere edilen ve fazla düzelme nedeniyle ET gelişen bir olguda diplopi takip süresi içinde ek cerrahiye gerek kalmadan düzelmiştir.

Tartışma

Sensoryel kaymalar, ciddi görme azlığına yol açan göz problemleri nedeniyle füzyon mekanizmasının bozulması sonucu gelişir. Ezotropya veya ekzotropya şeklinde ortaya çıkabileceği gibi erken yaşlarda ya da ileri yaşlarda da görülebilir.

Çeşitli yayınlarda sensoryel kaymanın etiyolojik nedenleri incelendiğinde; çalışmayı yapan grupların ilgi alanlarına göre bazen konjenital ön segment problemleri,1 bazen ağırlıkla retina problemleri3 bazen de karma (ön ve arka segment problemlerine ilaveten refraksiyon kusurları ve travmayı da kapsayan) nedenlerin önde geldiği görülür4. Havertape ve arkadaşlarının çalışmalarında katarakt, konjenital ve edinsel vakalarda en sık sensoryal kayma sebebi iken; Berk ve arkadaşlarının çalışmalarında retina problemleri başta gelen sebepler olarak bulunmuştur.1,3  Kim ve arkadaşlarının çalışmasında ise anizometropik ambliyopi ağırlıklı grubu oluşturmaktaydı.5 Bizim çalışmamızda da anizometropi ve travma gibi edinsel nedenler %79,3 oranı ile ağırlığı oluşturmaktaydı.

Hangi yaşta ne tür bir horizontal kayma gelişeceği ile ilgili de farklı görüşler mevcuttur. Konjenital ya da 10 yaşına kadar gelişen erken edinsel görme sorunlarında daha sıklıkla içe doğru kayma geliştiğini söyleyen yazarlar6 olmakla birlikte, 22 aylık gibi küçük çocuklarda bile edinsel katarakta bağlı ekzotropya gelişebildiği de bildirilmektedir.1 Sidikaro ve Von Noorden ise 5 yaşına kadar ezotropya ve ekzotropyanın eşit oranda görüldüğünü, 5 yaşından sonra ise XT’nın daha sık görüldüğünü saptamışlardır.4 Kutluk ve arkadaşları da benzer şekilde ET’nın hayatın ilk yılında ortaya çıktığını ve 6 yaşından sora ise sıklıkla XT geliştiğini ortaya koymuşlardır.7 Berk ve arkadaşları3 ise, ezotropik hastalarda kaymanın başlama yaşının anlamlı ölçüde daha düşük olduğunu bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda ise, ezotropyası olan grupta konjenital nedenler belirgin şekilde daha sık ve ET grubunun cerrahi sırasındaki yaş ortalaması daha düşük olmakla beraber, başlama yaşı değerlendirilmediğinden bu konuda bir yorumda bulunmak mümkün değildir.

Sensoryel kaymalarda ET ya da XT’nın hangi yaşta neden ortaya çıktığını anlamak için yazarlar çeşitli teoriler ileri sürmüşlerdir. Chavasse, doğumdan sonraki ilk haftalarda okülomotor reflekslerin gelişmemesine bağlı görmesi düşük olan gözlerde diverjans geliştiğini, ancak çocukluk çağında bu reflekslerin tam olarak gelişmesiyle hastanın bir gözünde görme azaldığında daha iyi görme elde etmek için tonik konverjansın arttığını ve ezotropya geliştiğini; ilerleyen yaşlarda ise tonik konverjans ve bununla birlikte akomodasyon yeteneğinin azalmasıyla gözün diverjan pozisyona eğiliminin arttığını ileri sürmüştür. Bielschowsky ise ergenlerde orbitaların topografik ve anatomik değişime uğrayarak gözlerin pozisyonunun daha diverjan hale geldiğini belirtmiştir. Worth de sensoryal kaymanın yönünün refraksiyonla ilişkili olduğu üzerinde durmuş ve miyop gözlerin dışa, hipermetrop gözlerin içe kayacağını söylemiştir, fakat bu teori pek taraftar bulmamıştır.8

Sensoryel kayması olan olguların görme keskinliği genellikle oldukça düşüktür. Berk ve arkadaşlarının çalışmalarında görme keskinliği ışık hissi ile 0,4 arasında değişmekteyken bizim olgularımızda en yüksek görme 0,8 logMAR (Snellende 0,16’ya eşdeğer) seviyesindeydi. Görmesi 1,3 logMAR ve üstü olan 8 olgunun cerrahi sonuçlarının görmesi düşük olanlara göre daha başarılı olması cerrahi öncesi görmenin iyi olmasının olumlu bir faktör olacağını düşündürmektedir. Gusek-Schneider ve arkadaşları2 da sekonder diverjan şaşılığın cerrahi başarısı ile kayma olan gözün görmesi arasında korelasyon olduğunu bildirmişlerdir. Görme keskinliği ile kaymanın yönü arasında ise bir ilişki olmadığını bildiren çeşitli yayınlar mevcuttur.2-4 Bizim çalışmamızda da ekzotropya ve ezotropya grubu arasında logMAR görme ortalamaları açısından istatistiksel bir fark bulunmadı.

Sensoryel şaşılıklar genellikle geniş açılıdır ve cerrahi tedavi kozmetik görüntüyü düzeltmek amacıyla yapılır. Bu olgularda cerrahi başarıyı olumsuz etkileyebilecek çeşitli faktörler mevcuttur. Cerrahi öncesi ölçümlerin doğru yapılmasındaki güçlükler, görmenin az olması nedeniyle binoküler görme ve füzyonun olmaması ve buna bağlı olarak cerrahi sonrası tekrar kayma ortaya çıkma olasılığının yüksek olması, sağlam gözün sıklıkla cerrahi için kullanılmak istenmemesi ve reoperasyon oranının yüksek olması bu faktörlerden bazılarıdır.9-11 Fakat bizim çalışmamızda 4 yıllık takip sonunda oldukça yüksek bir başarı oranı (%75,9) elde edilmiştir. Konjenital nedenlerin diğer gruba göre daha ağırlık taşıdığı ezotropya grubunda başarı oranı biraz daha düşüktür (%61,5). Sensoryel kaymalarla ilgili cerrahi sonuçlar az sayıda bildirilmekle beraber yapılan çalışmalar oldukça teşvik edicidir ve çeşitli çalışmalarda benzer şekilde %75’e kadar cerrahi başarı oranları bildirilmiştir.2,11,12 Sensoryel şaşılıklarda reoperasyon gereksinimi de daha sıkça gündeme gelebilmektedir. Reoperasyonların değerlendirildiği bir çalışmada da cerrahi sonrası 1. ayda %72,7, 6. ayda %62,5 başarı bildirilmiştir5. Sensoryel kaymalarda cerrahi öncesi ve sonrası diplopi çeşitli yayınlarda bildirilmiştir. Schneider’in çalışmasında konverjan şaşılığı olan 7 hastanın 2’sinde, diverjan şaşılığı olan 19 hastanın 1’inde ameliyat öncesi ve sonrası diplopi görülmüşken Khan’ın çalışmasında toplam 11 hastanın 3’ünde, Hamed ve arkadaşlarının çalışmasında 16 hastanın 7’sinde ameliyat sonrası diplopi görülmüştür.2,13,14 Bizim çalışmamızda cerrahi öncesi hiçbir olguda diplopi mevcut değilken, 1 olguda cerrahiden sonra gelişmiş, fakat bu da takip süresi içinde düzelmiştir. 

Sonuç olarak sensoryel kaymalarda derin ambliyopiye rağmen oldukça başarılı sonuçlar elde edilmekle beraber özellikle konjenital nedenlere bağlı gelişen sensoryel ezotropyalarda başarı daha sınırlı olabilmektedir.

Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Ayşe Yeşim Oral, Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1. Göz Kliniği, İstanbul, Türkiye
Tel.: +90 216 456 38 95 Gsm: +90 532 254 04 81 E-posta: [email protected] 
Geliş Tarihi/Received: 07.12.2010  Kabul Tarihi/Accepted: 21.03.2011