ÖZET

Trafik kazası sonucunda sağ gözde içe kayma ve çift görme şikayetiyle kliniğimize başvuran 46 yaşında erkek hastanın yapılan muayenesinde, sağ ezotropya ve sağ göz dışa bakışta -4 kısıtlılık mevcuttu. Camsız yakın ve uzak primer kayma 40 prizm diyoptri üzerindeydi. Hasta mevcut bulgularla altıncı sinir paralizisi olarak değerlendirildi. Hastaya travma sonrası 18. ayda sağ iç rektus geriletmesi, birinci ameliyattan 10 ay sonra ise üst rektus ve alt rektus tam tendon transpozisyonu (Foster sütürü ile) uygulandı. Postoperatif birinci gün yapılan biyomikroskopik muayenesinde, korneal ödem, descemet membranında kırışıklık, ön kamarada 3+ hücre ve düzensiz middilate pupil mevcuttu. Bu bulgularla hastaya ön segment iskemisi tanısı konuldu. Postoperatif birinci gün topikal deksametazon 0,1/5 mL damla 16x1, siklopentolat hidroklorür %1 damla 3x1, oral fluokortolon 20 mg tablet 1x3 tedavisine başlandı. Tedavi sonrası birinci haftada kornea ödemi geriledi, ön kamarada hücre izlenmedi, sadece pupil düzensizliği devam etmekteydi. Fluokortolon tablet ve topikal deksametazon 0,1/5 mL damla 1 ay içinde azaltılarak kesildi. Hastanın birinci ayda hafif pupil düzensizliği dışında patolojik bir bulgusu kalmamakla birlikte primer pozisyonda ortoforikti. Ön segment iskemisi şaşılık cerrahisinin ciddi komplikasyonlarından biridir. Sıklıkla pupil düzensizliği dışında sekel bırakmazken bazı olgularda ciddi dolaşım bozukluğu sonucu fitizis bulbiye kadar giden sonuçlar ortaya çıkabilir. Ön segment iskemisinin kliniği iyi bilinmeli, özellikle riskli olabilecek olgularda gerekli koruyucu önlemler alınmalıdır.

Giriş

Ön segment iskemisi şaşılık cerrahisinin nadir ancak iyi tanımlanmış komplikasyonlarından biridir. Genellikle cerrahiden 24 saat sonra ortaya çıkan bulanık görme, kapak ve kornea ödemi, ön segmentte hücre ve hipotoni mevcuttur.¹ İleri yaş, bir seansta ikiden fazla kasa girişim, vertikal kaslara girişim, hiperviskozite, sistemik vasküler hastalıklar ön segment iskemisi gelişimi açısından risk faktörleri arasında sayılmaktadır.² Görmeyi tehdit edebilen bu komplikasyonu önlemek için özellikle risk faktörlerinin mevcut olduğu olgularda ön siliyer arter korumalı cerrahiler tercih edilmektedir.³ Bu olguda, tam kat tendon transpozisyonu (Foster sütürü ile) sonrasında gelişen bir ön segment iskemisi olgusunun sebepleri, kliniği ve tedavisi tartışılmaktadır.

Olgu Sunumu

Kırk altı yaşında erkek hasta yaklaşık 18 aydır mevcut olan sağ gözde içe kayma ve çift görme şikayetiyle kliniğimize başvurdu. Sistemik herhangi bir hastalığı bulunmayan hastanın şikayetlerinin yaklaşık 18 ay önce geçirdiği araç içi trafik kazası sonucu başladığı öğrenildi. Yapılan muayenesinde, görme keskinliği Snellen eşeline göre sağda (-1.50 -1.00x95 ile) ve solda (-1.75 -0.50x120 ile) 10/10 olarak ölçüldü. Ön ve arka segment muayenesi doğaldı. Hastanın yakında ve uzakta 40 prizm diyoptri üzeri ezotropyası mevcuttu ve sağ göz dışa bakışta -4 kısıtlı idi. Altı ay önceki kraniyal tomografisinde patoloji izlenmeyen hastaya mevcut bulgularla 6. sinir paralizisi tanısı kondu ve travma sonrası 18. ayda sağ iç rektus kasına 6 mm geriletme uygulandı. Postoperatif takiplerde hastanın primer pozisyonda ezotropyası devam ediyordu ve sağ gözde dışa bakış -3 kısıtlı idi. Bunun üzerine birinci ameliyattan 10 ay sonra hastanın üst ve alt rektus kasları tam kat lateral rektusun yanına transpoze edildi ve lateral rektus insersiyosunun 8 mm gerisinden üst rektus ve lateral rektus birlikte ¼ kalınlıkta olacak şekilde skleraya 5/0 multifilament absorbe olmayan sütür ile (Foster sütürü) fikse edildi. Aynı şekilde lateral rektus insersiyosunun 8 mm gerisinden alt rektus ve lateral rektus birlikte ¼ kalınlıkta olacak şekilde skleraya 5/0 multifilament absorbe olmayan sütür ile fikse edildi. Hastanın postoperatif 1. gün yapılan biyomikroskopik muayenesinde, korneal ödem, descement membranında kırışıklık, hafif hipotoni, ön kamarada 3+ hücre ve düzensiz middilate pupil mevcuttu. Lenste katarakt izlenmedi ve fundus muayenesi doğaldı. Görme düzeyi Snellen eşeline göre 5/10 seviyesine gerilemişti. Bu bulgularla hastaya ön segment iskemisi tanısı konuldu. Postoperatif 1. gün topikal deksametazon 0,1/5 mL damla 16x1, siklopentolat hidroklorür %1 damla 3x1, oral fluokortolon 20 mg tablet 1x3 tedavisine başlandı. Tedavi sonrası 1. haftada kornea ödemi geriledi, ön kamarada hücre izlenmedi, sadece pupil düzensizliği devam etmekteydi. Görme düzeyi 7/10 seviyesine yükseldi. Göz içi basıncı normal düzeydeydi. Fluokortolon tablet ve topikal deksametazon 0,1/5 mL damla 1 ay içinde azaltılarak kesildi. Hastanın görme düzeyi 10/10’a yükseldi, diplopi şikayeti tamamen kayboldu ve 1. ayda hafif pupil düzensizliği dışında patolojik bir bulgusu kalmadı. Yapılan muayenede primer pozisyonda ortoforik izlenen hastanın sağ gözde bakışı -1 kısıtlı olarak izlendi (Resim 1, 2, 3, 4).

Tartışma

Ön segmentin kanlanması yedi adet ön siliyer arter ve iki adet arka siliyer arter aracılığıyla sağlanır. Ön siliyer arter lateral rektus kasında bir, diğer kaslarda ise iki tanedir.¹ Özellikle vertikal rektus kaslarının ön segment dolaşımına belirgin etkisi bulunmaktadır.² Şaşılık cerrahisi esnasında bu vasküler ağın hasarına bağlı olarak 1/13,000-1/30,000 oranlarında ön segment iskemisine rastlandığı çeşitli yazarlar tarafından rapor edilmiştir.³ Ön segment iskemisi şaşılık cerrahisi sonrası ön segmente gelen kan desteğinin hasara uğraması sonucu gelişir. Rektus kaslarının kalıcı ayrılması ile ön siliyer arterlerdeki kan akımı kesilir. İntravasküler pıhtılaşmaya neden olan hematolojik anormallikler ve göze gelen kan akımını engelleyen lokal veya sistemik faktörler de kan akımının azalmasına katkıda bulunur.⁴ İleri yaş, sistemik vasküler hastalıklar, hiperviskozite, diabetes mellitus, distiroid oftalmopati, retina dekolmanı nedeniyle geçirilmiş 360° serklaj cerrahisi bu komplikasyon için risk faktörleri arasında sayılmaktadır.⁵ Baş-boyun bölgesi tümörleri nedeniyle radyoterapi almış hastalarda şaşılık cerrahisi sonrası ön segment iskemisi geliştiğini gösteren yayınlar mevcuttur.⁶ Genel kural olarak bir gözde 3 rektus kasından daha fazla kasa bir seferde girişim uygulanması ve önceki rektus kası cerrahisinden sonra 6 ay içinde tekrar rektus kasına girişim uygulanması, riski belirgin olarak arttırır.² Olver ve Lee⁷ ön segment iskemisini şu şekilde evrelemişlerdir: Evre I: azalmış iris perfüzyonu, Evre II: +pupil değişiklikleri, Evre III: +üveit, Evre IV: +keratopati. Çoğu hastada iristeki kan dolaşımı cerrahiden 2 hafta sonra cerrahi öncesi değerlerine geri dönse de bazı hastalarda bu süreç 12 haftaya kadar uzayabilir. Özellikle Evre IV ön segment iskemisi; katarakt, korneal skar ve maküla değişiklikleri nedeniyle kalıcı görme kaybına yol açabilir. Şaşılık cerrahisi sonrası özellikle ilk gün ortaya çıkan bulanık görme, kapak, konjonktiva ve kornea ödemi mevcuttur. Pupil sıklıkla middilatedir ve ışık reaksiyonu zayıftır. Ön kamarada yoğun hücre mevcut olup dolaşım bozukluğuna bağlı olarak göz içi basıncı düşüktür.⁸ Ön segment anjiyografisi yapıldığında özellikle akut başlamış iskemilerde iriste yaygın sızıntı, yavaş ilerleyen iskemilerde ise pupil kenarında sızıntı ve boğumlar şeklinde dilate damar yapısı izlenir. İris atrofisine yol açan iskemilerde ise belirgin sınırlı iskemi bölgesi izlenir.⁹ Uzun vadede arterlerdeki dolaşım sıklıkla geri döner ancak bazı hastalarda iris atrofisi ve pupil düzensizlikleri sebat edebilir.¹ Kaeser ve Klainguti¹⁰ önceden horizontal rektus kasına girişim yapılmış 10 hastayı incelemiş ve 4’ünde rölatif iris iskemisine rastlamışlardır.

Genel kural olarak ön segment iskemisini önlemek amacıyla bir gözde 3 rektus kasından daha fazla kasa müdahele edilmesi önerilmemektedir.⁸ Girard ve Beltranena¹¹ üç veya daha fazla rektus kasının tenotomisi sonucunda ön siliyer arter dolaşımının bozulmasına bağlı olarak hafif ön segment nekrozu geliştiğini bildirmektedir. Virdi ve Hayreh¹² 40 maymun gözü ile yaptığı deneysel çalışmada 2 veya 3 rektus kasının aynı anda geriletilmesinin bazen hafif ya da orta derecede ön segment iskemisine sebep olabileceğini ancak 4 kasa yapılan girişimlerin ciddi ve kalıcı sonuçlar doğurabileceğini belirtmiştir. Ön segment iskemisini önleme amacıyla geliştirilen ve günümüzde özellikle paralitik şaşılık cerrahisinde kullanılan diğer bir cerrahi yöntem ise Hummelsheim’a aittir. Bu teknikte üst ve alt rektus tendonlarının dış yarısındaki kas lifleri dış rektus tendonuna sabitlenmektedir. Damar koruyucu bir cerrahi olması nedeniyle birçok cerrah tarafından tercih edilmektedir.¹³ Brooks ve ark.¹⁴ 2001 yılında Hummelsheim Prosedürü’nde bir değişikliğe gitmişler ve vertikal rektus kaslarını transpoze etmeden önce 4-5 mm rezeke edilebileceğini öne sürmüşlerdir (Güçlendirilmiş Hummelsheim Prosedürü). Couser ve ark.’nın¹⁵ yaptığı bir çalışmada 9 hastaya iç rektus geriletmesi ile Güçlendirilmiş Hummelsheim Prosedürü uygulanmış ve primer pozisyonda ortofori elde edilirken abdüksiyonda iyileşme izlenmiştir. Bu olguların hiçbirinde ön segment iskemisi izlenmemiştir. Klainguti ve ark.’nın¹⁶ yaptığı bir çalışmada ise 6. sinir paralisi mevcut 2 hastaya Hummelsheim Prosedürü’ne ek olarak kontralateral iç rektuslara posterior fiksasyon uygulanmış ve bu kombine etkiyle başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Rektus kası plikasyonu uygulanan hastalarda kayıp kas ve ön segment iskemisi gelişme ihtimali azalmaktadır.¹⁷ Oltra ve ark.¹⁸ cerrahi sonrası ön segment iskemisi gelişme riski yüksek olan hastalarda plikasyon cerrahisinin güvenilir olduğunu öne sürmüşler ve plikasyon uygulanan hastaların iris anjiyografilerinde daha az dolum defekti geliştiğini göstermişlerdir. Vijayalakshmi ve ark.¹⁹ altıncı sinir paralizisi gelişmiş bir olgunun sol gözüne iç rektus kasına geriletme ile birlikte lateral fiksasyon sütürü ile güçlendirilmiş vertikal kas transpozisyonu uygulamış; postoperatif ön segment iskemisi ile karşılaşmışlardır. Lateral fiksasyon sütürleri alındığında ise medikal tedavinin de etkisiyle iskeminin gerilediği izlenmiştir. Geçirilmiş rektus kası cerrahisinin üzerinden 6 aydan az süre geçmesi halinde de ön segment iskemisi riski belirgin olarak artmaktadır. Ancak ilk cerrahi üzerinden yıllar sonra bile tanımlanmış ön segment iskemisi olguları mevcuttur.²⁰ Ön siliyer arter korumalı cerrahilerde ön segment iskemisi riskinin düşük olduğu gösterilmiştir ancak cerrahi esnasında ve sonrasında korunduğu düşünülen damarlarda kan akımı her zaman devam etmeyebilir. Başarılı bir mikrovasküler diseksiyon ve koruma sonrasında bile iskemik komplikasyonlar gelişebilir. Damar koruyucu cerrahi sonrasında tanımlanmış ön segment iskemisi olguları mevcuttur.²¹ Bazı yazarlar forniksten yapılan konjonktiva kesilerinin tenon-konjonktiva birleşkesini koruyarak limbustan yapılan kesilere göre daha az iskemiye yol açtığını savunmaktadır.²² Jensen prosedürünün (kas birleştirme tekniği) siliyer dolaşımı bir miktar koruduğu bilinse de kesin çözüm değildir.²³ Mojon²⁴ tanımladığı “Minimal İnvaziv Şaşılık Cerrahisi” tekniğinde perilimbal episkleral damarlar korunduğundan ön segment iskemisi riski azalmaktadır. Yine epinefrin içeren lokal anesteziklerin kullanımının da iskemiye yol açabileceği bildirilmiştir.²⁵ Ön segment iskemisi gelişme riski olan olgularda cerrahi öncesi göz içi basıncı düşürülmeli, sempatomimetik etkisi olmayan lokal anestezi kullanılmalıdır. Cerrahi sırasında konjonktivaya peritomi en az şekilde yapılmalı, rektus kasları aşırı çekilmemeli, uzun arka siliyer arterlerden uzak durulmalıdır.⁵

Ciddi ön segment iskemisi geliştiğinde topikal ve sistemik steroid tedavisi enflamasyonu baskılamak için kullanılır. Gelişebilecek sineşileri önlemek için sikloplejik etkili ajanlar, kornea ödemini azaltmak için topikal mannitol, %0,9 NaCl topikal damla kullanılabilir. Göz içi basıncı düşük tutulmalıdır.³

Bizim olgumuzda ilk başvuru anında hastanın iç rektusuna Botox tedavisi uygulanabilir ve hastanın ileri yaşı ve çoklu rektus kası girişimi ihtimali düşünülerek ilk anda uygulanan iç rektus kası geriletmesi arka planda tutulabilirdi. Yine ilk cerrahiden sonra hastanın iris floresein anjiyografi ile değerlendirilmesi ön segment iskemisi gelişme ihtimaline karşı uyarıcı olabilirdi.

Sonuç

Ön segment iskemisi şaşılık cerrahisinin ciddi komplikasyonlarından biridir. Sıklıkla pupil düzensizliği dışında sekel bırakmazken bazı olgularda ciddi dolaşım bozukluğu sonucu fitizis bulbiye kadar giden sonuçlar ortaya çıkabilir. Ön segment iskemisinin kliniği iyi bilinmeli, özellikle riskli olabilecek olgularda gerekli koruyucu önlemler alınmalıdır.

Etik

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Emine Seyhan Göçmen, Konsept: Emine Seyhan Göçmen, Özlem Evren Kemer, Hikmet Yavuz Sarıkatipoğlu, Dizayn: Emine Seyhan Göçmen, Özlem Evren Kemer, Hikmet Yavuz Sarıkatipoğlu, Veri Toplama veya İşleme: Emine Seyhan Göçmen, Yonca Atalay, Analiz veya Yorumlama: Emine Seyhan Göçmen, Yonca Atalay, Literatür Arama: Emine Seyhan Göçmen, Yonca Atalay, Yazan: Emine Seyhan Göçmen.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.