ÖZET

Amaç:

Anizometropisi olan olgularda şaşılık gelişimine neden olabilecek risk faktörlerinin değerlendirilmesi (şaşılığı olan ve olmayan anizometropik ambliyop olgularda; anizometropi derecesi, ambliyopi derinliği, binoküler görme fonksiyonlarının karşılaştırılması ve şaşılık gelişimi için risk faktörlerinin belirlenmesi) amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem:

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Pediatrik Oftalmoloji ve Şaşılık Birimi’nde Mayıs 2009 ve Nisan 2010 tarihleri arasında anizometropi tanısı alan, tek gözünde ambliyopisi olan, 5 yaşından büyük 65 olgu çalışma kapsamına alındı. Olguların 27’sinde şaşılık bulunmaktaydı. Şaşılığı olan ve olmayan anizometrop olgularda; ambliyopi derinliği, anizometropi derecesi, binoküler görme fonksiyonları değerlendirildi.

Bulgular:

Anizometropisi olan 65 olgu; şaşılığı olan 27 olgu (grup 1) ve olmayan 38 olgu (grup 2) olmak üzere 2 gruba ayrıldı. Şaşılığı olan olgularda, şaşılığı olmayan olgulara göre ambliyopi derinliği daha fazla idi (p=0,006). Şaşılığı olan olgularda kayma açısı ile ambliyopi derinliği arasında korelasyon bulunmazken (p=0,453), şaşılığı olmayan anizometropik ambliyop olgularda ise anizometropi derinliği ile ambliyopi derinliği arasında pozitif korelasyon bulunmuştur (p=0,35, Pearson korelasyon katsayısı =0,343). Anizometropi açısından 2 grup karşılaştırıldığında; şaşılığı olan olgularda, şaşılığı olmayan olgulara göre iki göz arasında sferik fark daha yüksek bulunmuştur (Mann-Whitney U testi p=0,04), silendirik değerler kıyaslandığında ise anlamlı fark bulunmamıştır (Mann-Whitney U testi, p=0,146). Füzyon varlığı şaşılığı olan ve şaşılığı olmayan anizometrop olgularda benzer bulunurken, istatistiksel açıdan anlamlı fark bulunmamıştır.

Sonuç:

Bu çalışmada anizometropi derecesi arttıkça, şaşılık gelişme riskinin arttığı ve anizometropi ile birlikte şaşılığı olan olgularda ambliyopi derinliğinin daha fazla olduğu bulunmuştur.

Giriş

Anizometropi, iki gözün kırma gücünün farklı olmasıdır ve ambliyopinin önemli nedenlerinden biridir. Anizometropik olgularda foveaya düşen görüntülerin boyut ve niteliklerindeki farklılıklarının sebep olduğu 2 göz arasında uyumsuzluk mevcuttur. Kırma kusuru fazla olan gözdeki kronik bulanıklık sonucu ambliyopi gelişebilmektedir.¹ Tek taraflı olarak refraksiyon kusurunun: Hipermetropi için ≥1 dioptri (D), astigmat için ≥±2 D, miyopi için ≥3 D üzerinde olması, ambliyopi için risk oluşturmaktadır. İki göz arasındaki kırıcılık farkı arttıkça ambliyopi riski de artmaktadır.²

Anizometropik ambliyopi, şaşılık ambliyopisiyle birlikte bulunabilir ve ambliyopinin primer (anizometropiye bağlı) veya sekonder (şaşılığa bağlı) ya da ikisinin bir kombinasyonu olup olmadığını izah etmek güçtür. Her anizometrop hastada şaşılık olmamaktadır. Anizometrop hastalarda şaşılık olması ve ilişkili risk faktörleri hala tam olarak izah edilememektedir. Bu çalışmada şaşılığın eşlik ettiği ve etmediği anizometrop olgularda ambliyopi derinliği, anizometropi derinliği, binoküler görme fonksiyonlarının karşılaştırılması ve şaşılık gelişimi için olabilecek risk faktörlerinin belirlenmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Retrospektif olarak, Mayıs 2009 ve Nisan 2010 tarihleri arasında (12 aylık izlemde) Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Pediatrik Oftalmoloji ve Şaşılık Birimi’ne başvurarak anizometropi tespit edilen, tek gözünde ambliyopisi olan, 5 yaşından büyük 65 olgu çalışmaya dahil edildi. Anizometropisi olan 65 olgu; şaşılığı olan (grup 1, n=27) ve olmayan (grup 2, n=38) olmak üzere 2 gruba ayrıldı. Olguların 27’sinde şaşılık bulunmaktaydı ve şaşılığı olan olgulardan 13’ünde ezotropya, 14’ünde ise ekzotropya mevcuttu. Hastaların muayenelerinde en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri, kayma muayenesi (uzak ve yakında prizma ile alternan örtme testi), Worth 4 nokta (uzak ve yakında) ve Titmus testleri, sikloplejili retinoskopi ve fundus muayeneleri dosyadan kaydedildi. Çalışmaya dahil edilme anizometropi kriteri olarak; 2 göz arasındaki sferik veya silindirik değerlerde ≥1 D üzerindeki kırma kusuru farkı olması kabul edildi. Anizometropi derecesi hesaplanmasında; sferik ve silindirik değerlerin ayrı ayrı mutlak farkları alındı. Ambliyopi kriteri ise en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EDGK) ≤0,8 ya da her iki göz EDGK arasında Snellen eşelinde ≥2 sıra fark olması olarak kabul edildi. Ambliyopi derinliği hesaplanmasında logMar görme keskinliği farkı kabul edilmiştir.

Daha önce göz ameliyatı geçiren ve eşlik eden herhangi bir hastalığı olan olgular çalışmaya dahil edilmedi.

Bulgular

Altmış beş hastanın 23’ü kız, 42’si erkek, yaş ortalaması 12,5 yıl (5-34) idi. Grup 1’in yaş ortalaması 13,1±3,75 yıl (7-23) iken, grup 2’nin yaş ortalaması 12,2±3,55 yıl (5-34) idi. Yaş açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmemiştir (Mann-Whitney U testi, p=0,339). Benzer şekilde, cinsiyet açısından da gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmemiştir (Pearson ki kare, p=0,814 ).

Olguların tanı anında ambliyop gözlerinde; grup 1’in EDGK ortalaması 0,67±0,39 logMAR iken, grup 2’nin EDGK ortalaması 0,37±0,30 logMAR idi. Ambliyopi derinliği açısından, iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,006).

Şaşılığı olan olgulardan 13’ü ezotropya, 14’ü ise ekzotropya tanısı almıştı. Olguların uzakta ortalama kayma miktarı 12 PD (10-20 PD) idi. Şaşılığı olan olgularda kayma açısı ile ambliyopi derinliği arasında korelasyon bulunmamıştır (p= 0,453 r = 0,23 Pearson korelasyon testi).

Anizometropi derecesi sferik fark açısından değerlendirildiğinde, grup 1’de anizometropi derinliği 1,5 D-4 D arası 18 olgu (%66,6), 4 D üzeri 9 olgu (%33,3) tespit edilirken, grup 2’de anizometropi derinliği 1,5 D-4 D arası 23 olgu (%61), 4 D üzeri 15 olgu (%39) tespit edilmiştir. Anizometropi derinliği açısından, şaşılığı olmayan olgulara göre şaşılığı olan olgularda iki göz arasında sferik fark istatistiksel olarak daha yüksek bulunurken (Mann-Whitney U testi, p=0,04), silendirik fark açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (Mann-Whitney testi, p=0,146). Şaşılığı olmayan olgularda ise anizometropi derecesi ile ambliyopi derinliği arasında pozitif korelasyon bulunmuştur (p=0,35 Pearson korelasyon katsayısı=0,343). Gruplar arasında hipermetrop/miyop olgu oranı kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (Fisher’s Exact test) (Tablo 1).

Binokülarite açısından Worth 4 nokta testi ile uzak ve yakında bakılan füzyon testi sonuçları karşılaştırıldığında, şaşılığı olan 15 (%55,6) olguda, şaşılığı olmayan 24 (%63,2) olguda füzyon tespit edilmiş ve aradaki fark istatistiksel anlamlı bulunmamıştır (ki kare testi, p=0,538). Stereopsis için Titmus testi değerleri kıyaslandığında ise 2 grup (ortalama değer grup 1: 200 san arc, grup 2: 140 san arc) istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (Mann-Whitney U testi, p=0,295) (Tablo 2).

Tartışma

Ambliyopi, çocukluk çağında kritik dönemde gelişen anormal vizuel gelişimin neden olduğu zayıf görme düzeyini tanımlamak için kullanılmaktadır. Ambliyopi derinliği; Snellen eşeli ile 10/10 sırasından birkaç harf görememekten, el hareketleri düzeyine kadar farklı oranlarda görülebilmektedir. Ambliyopi patogenezinde birçok faktör etkili olmakla birlikte; toplumda en sık karşılaşılan anizometropi ve şaşılık gibi nedenler ön plana çıkmakta iken bazı olgularda ise bu iki durum bir arada görülebilmektedir.³ Anizometropik ve şaşılık ambliyopisi farklı nöronal mekanizmalar ile oluşmaktadır. Anizometropik ambliyopide refraksiyon kusurundan kaynaklanan nedenlerle bir ya da iki gözde retinadaki görüntünün net olmaması sonucu görme gelişimi olumsuz etkilenmekte iken şaşılık ambliyopisinde ise kayması olan gözden gelen uyarıların foveaya odaklanamamasından kaynaklanan nedenlerle o gözden gelen görsel uyarıların baskılanması sonucu ambliyopi oluştuğu düşünülmektedir.^4,5

Anizometropi ve şaşılığın birlikte olduğu olgularda ise ambliyopinin nedeninin anizometropi mi, yoksa şaşılık mı olduğu hala tam olarak anlaşılamamıştır. Kiorpes ve Wallman’ın⁶ maymunlar üzerinde yaptığı çalışmalarda anizometropi ve şaşılık arasında ciddi bir ilişki olduğu gösterilmiştir. Yapılmış çeşitli çalışmalarda anizometropik olgularda, şaşılık konverjan tipte olmakla birlikte genellikle anizohipermetropi ile birlikte bulunduğu gösterilmiştir.^7,8,9,10,11 Philiphs⁸ 4 D üzerindeki hipermetropik anizometropide ezotropyanın ortaya çıktığını ileri sürmüş ve anizometropi ile ezotropyanın birlikte görülebileceğini vurgulamıştır.

Demografik özellikler açısından çalışmalar değerlendirildiğinde, literatürdeki en geniş serilerden birisi olan, Woodruff ve ark.¹² 961 anizometropik ambliyopi, şaşılık ambliyopisi ve şaşılık + anizometropik ambliyopi tanısı alan olgularda, bizim çalışmamıza benzer şekilde; cinsiyet ve yaş açısından gruplar benzer bulunmuştur.

Çalışmamızda ambliyopi derinliği açısından iki grup karşılaştırıldığında; şaşılığı olan olgularda, şaşılığı olmayan olgulara göre ambliyopi derinliği daha fazla bulunmuştur. Benzer olarak; Tolun ve ark.¹³ ile Çalık ve ark.’nın¹⁴ yaptığı çalışmalarda anizometropik ambliyopide şaşılık ambliyopisine göre görme keskinliğinin daha iyi olduğu saptanırken, Öztürk ve ark.’nın¹⁵ yaptığı çalışmada ise 44 olguluk şaşılık ambliyopisi grubu ile 45 olguluk anizometropik ambliyopi grubu arasında görme keskinliği ve ambliyopi dereceleri benzer bulunmuştur. Ancak şaşılık ve anizometropik ambliyopinin karşılaştırıldığı çalışmalarda, şaşılık olan olgularda anizometropi derecesi verilmemiştir.

Çalışmamızda, şaşılığı olan anizometrop olgularda kayma açısı ile ambliyopi derinliği arasında korelasyon bulunmamakla birlikte, şaşılığı olmayan anizometrop olgularda anizometropi derecesi ile ambliyopi derinliği arasında pozitif korelasyon bulunmuştur. Helveston¹⁶ şaşılığı olan veya olmayan anizometropik hastalarda anizometropi derecesinin ambliyopi derinliğini etkilediğini bildirmiştir.Çalık ve ark.¹⁴ ise şaşılık hastalarında kayma miktarı ile ambliyopi miktarı arasında pozitif korelasyon tespit ederlerken, anizometropi grubunda da ambliyopi miktarı ile anizometropi derinliği arasında pozitif korelasyon olduğunu tespit etmiştir. Weakly², Sen¹⁷, Townshend ve ark.¹⁸ ve Sapkota’nın¹⁹ çalışmalarında ise anizometropi derecesinin ambliyopi derinliğini etkilediği gösterilmiştir.

Ekzodeviasyonlarda rastlanan refraktif kusurların dağılımı çeşitli araştırmalarda farklı şekilde bildirilmiştir. Literatürdeki ilk çalışmalarda²⁰ yüksek miyopi oranının %70 olduğu öne sürülse de ancak daha sonraki çalışmalarda^21,22 refraktif kusurların dağılımının normal populasyondan farklı olmadığı bulunmuştur.

Burian²³ konverjans ve diverjans mekanizmalarını dengede tutan faktörün refraksiyon olduğunu öne sürerlerken, von Noorden²⁰ ise konverjans yetmezliği olan olgularda ekzodeviasyon olmayabileceğini vurgulamıştır. Çalışmamızda da von Noorden²⁰çalışmasını destekler biçimde miyopik olguların %7 gibi az bir oranda görülmesine karşın şaşılığı olan olgulardan 13’ünde ezotropya, 14 olguda ise ekzotropya tanısı olması; anizometropi ve şaşılık arasında karışık ilişkiyi açıklama açısından son derece önem taşımaktadır.

Çalışmamızda olguların uzakta ortalama kayma miktarı 12 PD (10-20 PD) olarak tespit edilmiştir. Literatürdeki diğer çalışmalar incelendiğinde bizim çalışmamızda ortalama kayma değerlerinin diğer çalışmalara göre daha düşük çıkmasının en önemli nedeni çalışmamıza dahil edilen hasların daha önce ameliyat olmayan hastalardan seçilmiş olması olarak açıklanabilir.

Çalışmamızda şaşılığı olan grupta anizometropi derecesinin daha fazla bulunması anizometropi derecesi ile şaşılık arasındaki ilişkiyi gösterirken, esas olan tetikleyici faktör yine de tam olarak açıklanamamaktadır.

Ambliyopide görme keskinliğinin yanı sıra füzyon, stereopsis gibi binoküler görme fonksiyonları da olumsuz olarak etkilenmektedir.²⁴ Öztürk ve ark.’nın¹⁵ yaptığı çalışmada şaşılık ambliyopisi olan 45 olguluk gruba göre, anizometropik ambliyopisi olan 44 olguluk grupta füzyon ve stereopsis bulunma oranını anlamlı derecede yüksek bulurken, aynı çalışmada kayması 10 PD altında olan olgularla kıyaslandığında ise stereopsis açısından anlamlı fark bulmamıştır. Çalık ve ark.¹⁴ anizometropik olgularda stereopsis varlığının, şaşılığı olan olgulara göre anlamlı derecede yüksek olduğunu ve anizometropik ambliyopide füzyon bulunma oranının, şaşılık ambliyopisine göre anlamlı derecede fazla olduğunu tespit etmişlerdir. Chen ve ark.²⁵ çalışmasında anizometropi derecesi artışının daha kötü kontrast duyarlılık, füzyon ve stereopsis fonksiyonlarıyla anlamlı derecede ilişkili olduğu bildirilmiştir. Binokülarite açısından füzyon ve stereopsis karşılaştırıldığında iki grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Bizim çalışmamızda fark bulunamaması şaşılığı olan grubun kayma derecelerinin küçük olmasına bağlanabilir.

Geriye dönük bir çalışma olması ve dosya tarama yöntemi ile verilerin toplanması çalışmamızın kısıtlılıklarını oluşturmaktadır. Çalışmanın avantajları olarak; grupların eşit sayıda ve benzer özelliklerde olması ve geniş zaman aralığında olguların bulgularının dahil edilmesi gösterilebilir.

Sonuç

Sonuç olarak bu çalışmada, anizometropi derecesi arttıkça şaşılık gelişme riskinin arttığını ve anizometropi ile birlikte şaşılığı olan olgularda ambliyopi derinliğinin daha fazla olduğunu tespit ettik. Özellikle yüksek dereceli anizometropisi olan olguların şaşılık açısından daha dikkatli takip edilmesi gerektiğini düşünmekteyiz. Anizometropi derecesi ile şaşılık arasındaki ilişkiyi göstermek ve esas tetikleyici faktörün açıklanması amacıyla daha yüksek olgu sayısı ve uzun süreli prospektif takipleri olan çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu (154-4973).

Hasta Onayı: Retrospektif olarak planlanan bir çalışmadır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Huban Atilla, Reşat Duman, Emine Çatak, Konsept: Reşat Duman, Dizayn: Huban Atilla, Veri Toplama veya İşleme: Reşat Duman, Emine Çatak, Analiz veya Yorumlama: Huban Atilla, Reşat Duman, Literatür Arama: Reşat Duman, Emine Çatak, Yazan: Reşat Duman.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.

References

von Noorden GK. Amblyopia: a multidisciplinary approach. Proctor lecture. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1985;26:1704–1716. [PubMed] [Google Scholar]

Weakly DR Jr. The association between nonstrabismic anisometropia, amblyopia, and subnormal binocularity. Ophthalmology. 2001;108:163–171. [PubMed] [Google Scholar]

Duman R, Atilla H. Farklı ambliyopi tiplerinde klinik seyir ve tedavi. Turk J Ophthalmol. 2013;43:326–334. [Google Scholar]

Weakly DR. The association between anisometropia, amblyopia in the absence of strabismus. Trans Am Opthalmol Soc. 1999;97:987–1021. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Laws D, Noonan CP, Ward A, Chandna A. Binocular fixation pattern and visual acuity in children with strabismic amblyopia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2000;37:24–28. [PubMed] [Google Scholar]

Kiorpes L, Wallman J. Does experimentally-induced amblyopia cause hyperopia in monkeys? Vision Res. 1995;35:1289–1297. [PubMed] [Google Scholar]

de Vries J. Anisometropia in children: analysis of a hospital population. Br J Ophthalmol. 1985;69:504–507. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Phillips CI. Strabismus, anisometropia, and amblyopia. Br J Ophthalmol. 1959;43:449–460. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Aurell E, Norrsell K. A longitudinal study of children with a family history of strabismus: factors determining the incidence of strabismus. Br J Ophthalmol. 1990;74:589–594. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Otsuka J, Sato Y. Comparison of refraction in orthophoric hyperopic eyes and accommodative esotropic eyes. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 1984;88:58–64. [PubMed] [Google Scholar]

Abrahamsson M, Fabian G, Sjostrand J. Refraction changes in children developing convergent or divergent strabismus. Br J Ophthalmol. 1992;76:723–727. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Woodruff G, Hiscox F, Thompson JR, Smith LK. The presentation of children with amblyopia. Eye (Lond). 1994;8:623–626. [PubMed] [Google Scholar]

Tolun H, Arslan OS, Devranoğlu K ve ark. TOD XXVII Ulusal Kongre Bülteni. İzmir: Yeniyol Matbaası; 1994. Anizometropik ambliyopide klinik özellikler; pp. 92–98. [Google Scholar]

Çalık G, Arda KG, Suphi A. Anizometropik ambliyopi ve şaşılık ambliyopisinde füzyon ve stereopsis. Türkiye Klinikleri J Opht. 2004;13:117–123. [Google Scholar]

Öztürk F, Kurt E, Emiroğlu L. Strabismik ve anizometropik ambliyopide füzyon ve stereopsis karşılştırılması MN Oftalmoloji. 1999;63:69–71. [Google Scholar]

Helveston EM. Relationship between degree of anisometropia and depth of ambliyopia. Am J Ophthalmol. 1966;62:757–759. [PubMed] [Google Scholar]

Sen DK. Anisometropic amblyopia. J Pediatric Ophthalmol Strabismus. 1980;17:180–184. [PubMed] [Google Scholar]

Townshend AM, Holmes JM, Evans LS. Depth of anisometropic amblyopia and difference in refraction. Am J Ophthalmol. 1993;116:431–436. [PubMed] [Google Scholar]

Sapkota K. A retrospective analysis of children with anisometropic amblyopia in Nepal. Strabismus. 2014;22:47–51. [PubMed] [Google Scholar]

von Noorden GK. Binoküler vision and ocular motility; Theory and management of strabismus. St. Louis: Mosby; 1996. pp. 341–354. [Google Scholar]

Schlossman A, Boruchoff SA. Correlation between physiologic and clinical aspects of exotropia. Am J Ophthalmol. 1965;40:53–64. [PubMed] [Google Scholar]

Cooper J, Medow N. Major review: Intermitent Exotropia, Basic and Divergence Excess Type. Binocular Vision. 1993;8:185–216. [Google Scholar]

Burian HM. In Manley DR, ed. Symposium on Horizontal Ocular Deviations. St Louis: Mosby; Year Book; 1971. Pathophysiology of exodeviations; p. 119. [Google Scholar]

Levi DM, Knill DC, Bavelier D. Stereopsis and amblyopia: A mini-review. Vision Res. 2015;114:17–30. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Chen BB, Song FW, Sun ZH, ang Y. Anisometropia magnitude and visual deficits in previously untreated anisometropic amblyopia. Int J Ophthalmol. 2013;18;6:606–610. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

Şaşılığı Olan ve Olmayan Anizometropik Olgularda Özellikler