ÖZET

Amaç:

Bu çalışmada oküler ve sistemik bir hastalığı olmayan, sağlıklı, genç, erkek popülasyonda ultrason biyomikroskopi yöntemi ile ön kamara açısına ait nicel değerlerin saptanması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem:

Otuzsekiz erkek olguya ait 38 göz çalışmaya dahil edilmiştir. Tüm olguların ultrason biyomikroskopi muayeneleri standart koşullar sağlanarak, aynı kişi tarafından yapılmıştır. Ultrason biyomikroskopi muayenesinde ön segmentin aksiyel görüntüleri ile temporal kadranda açının radyal kesit görüntüleri alındı. Açı parametreleri UBM Pro2000® yazılımı ile elde edildi.

Sonuçlar:

Olguların tümü erkek olup, ortalama yaş 21,3±0,9 (21-26 ) yıl olarak saptanmıştır. Ortalama santral aksiyel ön kamara derinliği: 3.25 ± 0.26 mm, açı sonlanması alanı: 0,167±0,020 mm2, açı açıklığı mesafesi 250: 0,174±0,032 mm, açı açıklığı mesafesi 500: 0.223±0.013 mm ve sklera mahmuzu-iris kökü arası mesafe: 0,269±0,052 mm olarak saptanmıştır.

Tartışma:

Ultrason biyomikroskopisi ön segment yapıları hakkında nitel ve nicel bilgiler vermektedir. Ön kamarada açıya ait sayısal normal değerlerin elde edilmesi bize açı alanının objektif incelenmesi ve takibinde yardımcı olabilecektir. Bu çalışma ile sağlıklı, genç, erkek popülasyona ait saptadığımız sayısal veriler, ülkemizde daha sonra yapılabilecek çalışmalar için referans değerler olarak kullanılabilirler.

Giriş

Ön segment ve açıya yönelik çeşitli muayene ve görüntüleme yöntemleri mevcuttur. Bunlar arasında gonyoskopi ve van Herick yöntemi konvansiyonel teknikleri oluşturmaktadır. Ultrason biyomikroskopisi (UBM), ön segment optik koherens tomografisi (ÖS-OKT), Scheimpflug fotografi, tarayıcı periferik ön kamara derinlik analizörü (TPÖKDA) gibi yeni görüntüleme yöntemleri de klinik kullanıma giderek artan düzeyde katılmaktadırlar.

Ön segment ve ön kamara açısının görüntülenmesinde ve değerlendirilmesinde önemli bir yöntem olan UBM teknolojisinin oftalmolojide ilk kullanımı Pavlin ve ark. tarafından 1990’lı yılların başlarında gerçekleşmiştir (1). UBM teknolojisinde yüksek frekans spektrumunda (50-100 MHz)  ses enerjisi kullanılır. Bu spektrumda doku penetrasyonu yaklaşık 5mm derinlikte, dolayısıyla oldukça yüzeysel olarak gerçekleşmektedir. UBM yaklaşık 50 µm lateral, 25 µm aksiyel çözünürlükte kornea ve ön kamara yapıları ile siliyer cisim, lens zonülleri gibi arka kamara yapılarının gerçek zamanlı ve non-invaziv olarak incelenmesini sağlayan bir ön segment görüntüleme yöntemidir (Resim 1).

UBM’in önemli diğer bir avantajı  ön segment ve ön kamara açısına ait nicel ölçümler elde etmemize olanak sağlamasıdır. Açıya ait sayısal veriler açısından, güvenilir ve tekrarlanabilirliği yüksek parametrelerin tanımlanması ve bu parametreleri elde etme tekniklerinin geliştirilmesine devam edilmektedir. Günümüzde Pavlin ve Foster tarafından geliştirilmiş parametreler kullanılmaktadır (2). Pavlin ve ark. sklera mahmuzu (SM)’nun 250 ve 500 mikron önünde, trabeküler ağ ile iris arası mesafeyi Açı Açıklığı Mesafesi (AAM) olarak tanımlamışlardır (Şekil 1). SM, ön kamara açısında devamlı olarak ayırt edilebilen tek açı yapısı olduğu için, çoğu parametrede referans noktası olarak kullanılmaktadır. 

Ishikawa ve ark. SM işaretlendikten sonra açıya ait birkaç önemli parametreyi yarı-otomatize şekilde hesaplayan bir yazılım programı (UBM Pro 2000®)  geliştirmişlerdir (3). Bu yazılım ile SM ve iris kökü işaretlendikten sonra AAM 250 ve AAM 500, Sklera Mahmuzu-İris Kökü (SM-İK) arası mesafe ve Açı Sonlanması Alanı (ASA) gibi açıya ait çeşitli parametreler sayısal değerler olarak elde edilebilmektedir. ASA üçgen şeklinde bir alan olup, kenarları iris ön yüzeyi, kornea endoteli ve SM’unun 750 mikron önünde kornea endotelinden iris yüzeyine dik olarak çizilen bir hat tarafından oluşmaktadır (Şekil 2). Bu program otomatik olarak ASA boyunca AAM’leri ardışık olarak ölçmekte ve bu bölgeye ait lineer regresyon analizlerini gerçekleştirebilmektedir.

Açı bölgesine ait niteliksel analizlerin yanısıra, güvenilirliği ve tekrarlanabilirliği yüksek parametreler geliştirilmesi ve ölçülebilmesi bu önemli yapıya ait patolojilerin objektif olarak belirlenmesi ve izlenmesinde önemli mesafeler almamızı sağlayacaktır. Bu çalışmada sağlıklı, homojen bir çalışma grubunda UBM teknolojisi ile günümüzde kabul görmüş parametreleri kullanmak suretiyle açıya ait nicel değerler elde etme amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışmada oküler ve sistemik açıdan sağlıklı 38 genç erkek olgunun 38 gözü incelenmiştir. Herhangi oküler ve/veya sistemik hastalığı olan, daha önce göz cerrahisi geçirmiş, 5 diyoptri üzerinde miyopi veya hipermetropi ile 3 diyoptri üzerinde astigmatizma saptanan olgular çalışma dışı bırakılmışlardır. Çalışma öncesinde bireylere yapılan girişim hakkında bilgi verilmiş ve onam formu alınmıştır.

UBM muayeneleri aynı kişi tarafından (İS) ve aynı cihaz (SONOMED VuMAX II®) ve bu cihaza ait 50 MHz prob kullanılarak yapılmıştır. Tüm UBM muayeneleri standart çevre ve koşulların sağlandığı bir protokol çerçevesinde yapılmıştır. Hastalar, pupilla doğal dilatasyonunu sağlamak amacıyla loş bir oda aydınlatmasında ve sırtüstü yatar pozisonda, akomodatif çabayı engellemek için tavana asılı kırmızı renkte bir hedefe baktırılmak suretiyle görüntüleri alınmıştır. Böylece ön segment ve açı anatomisini etkileyebilecek çevresel unsurlar kontrol altına alınmaya çalışılmıştır.

Hastalara topikal proparacaine HCl %0,5 (Alcaine®, Alcon) damlatılarak 10-15 saniye beklenmiş ve uygun çaptaki (18, 20 veya 22 mm) yumuşak silikon göz kabı üst ve alt kapak konjonktiva forniksleri arasına yerleştirilmiştir. Kornea temasından korunmak için prob odak mesafesi 12 mm olarak ayarlanmış ve göz kabının içi immersiyon amacıyla yeterli miktarda steril serum fizyolojik solüsyon ile doldurularak taramaya başlanmıştır.

Önce ön kamaranın aksiyel görüntüleri ve daha sonra temporal kadranda açının radyal kesit görüntüleri alınmıştır. UBM ile görüntüleme sırasında, horizontal kadranlar, vertikal kadranlara göre görüntü distorsiyonundan daha az etkilenmektedirler. Dolayısıyla güvenilir parametrik çalışmalar açısından temporal kadran daha çok tercih edilmektedir. Açının radyal kesit görüntüleri alınırken; prob taranan kadranda limbal bölgeye dik olacak şekilde yönlendirilerek, irisin en kısa olduğu ve en iyi yansıma veren görüntülerin seçilmesine dikkat edilmiştir (3). SM’unun doğru ve kolay lokalizasyonu açısından, silyer cisim ile sklera arasındaki ara yüzey yansısının belirgin, silyer cisim ve iris görüntüsünün yeterli kalitede olmasına dikkat edilmiştir (Resim 1).        

Ön segmentin aksiyel görüntüleri üzerinden; Pavlin ve ark.’nın daha önce önerdiği yöntem ile santralde aksiyel ön kamara derinliği (ÖKD) ölçülmüştür (2). Bunun için pupil orta hattında, santral kornea arka yüzeyi ile lens ön kapsülü pikleri arasındaki mesafe cihazın A-taraması ile ölçülmüştür (Resim 2).

Daha sonra temporal kadran radyal açı görüntüleri üzerinden, UBM Pro2000® programı ile açıya ait nicel veriler (ASA, AAM 250 ve 500 ve SM-İK arası mesafe) yarı-otomatik bir şekilde elde edilmiştir (Resim 3).

İstatiksel değerlendirme SPSS  17.0 programı ile yapılmıştır. Verilerin analizinde korelasyon katsayısı için Pearson korelasyon testi kullanılmış ve p değeri 0.05’den küçük olan sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Bulgular

Olgularımızın tümü erkek olup, yaş aralıkları 21 ile 26 (ort. 21,3±0,9 yıl) yıl arasında değişmektedir.

Refraksiyon değerleri açısından incelendiğinde, olgularımızın ortalama sferik eşdeğerleri 0,27±0,44 [(-1,00)-(+0,44)] diyoptri olarak saptanmış olup, açı parametreleri ile arasında herhangi bir ilişkiye rastlanılmamıştır. (p>0,05)

Olgularımızın ön kamara açı parametrelerine ilişkin elde ettiğimiz sayısal ortalama değerler Tablo 1’de özetlenmiştir. Ortalama santral ÖKD: 3,25±0,26 mm, ASA: 0,167 ±0,020 mm2, AAM 250: 0,174±0,032 mm, AAM 500: 0,223±0,013 mm  ve SM-İK arası mesafe:  0,269±0,052 mm olarak saptanmıştır.

Bu parametreler arasında ilişkileri araştırdığımızda, SM-İK ile AAM 250 arasında orta düzeyde bir pozitif korelasyon olduğu görülmüştür (p=0,05 r=0,46). Diğer parametreler arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır.

Tartışma

UBM,  ön segment yapıları ve açının görüntülenmesi ile bu alanlara ait niceliksel analiz açısından günümüzde üzerinde en çok çalışılan yöntemdir.  UBM ile ideal görüntü alınabilmesi için yeterli tecrübenin kazanılması zaman gerektirmektedir. Bu teknoloji ile yapılan ölçümlerin tekrarlanabilirliğinin aynı gözlemciler arasında iyi, farklı gözlemciler arasındaki ise zayıf olduğunu bildiren çeşitli yayınlar mevcuttur (4-6). Bu değişkenliğin ana nedeni alınan görüntünün kalitesidir. Dolayısıyla UBM nin aynı gözlemci tarafından yapılması son derece önemlidir. Çalışmamızda görüntüleri elde etme süreci konu ile ilişkili tecrübesini artırmış tek bir hekim (İS) tarafından gerçekleştirilmiştir.

Ön kamara açısının UBM ile değerlendirilmesi; görüntü alma kalitesi ve analiz farklılıkları yanında, fizyolojik değişkenlerden de etkilenebilir. Oda aydınlığı, fiksasyon ve akomodatif çaba ön segment anatomisini etkileyebilmeleri nedeniyle, özellikle nicel ölçümler yapılırken sabit kalması gereken faktörlerdir. Çalışmamızda bu fizyolojik değişkenler metod bölümünde ayrıntılı olarak anlatılan bir protokol ile kontrol altında tutulmaya çalışılmıştır. Gelecek yıllarda UBM muayenelerinin göze temas gerekmeksizin yapılabilmesinin mümkün olması ve sklera mahmuzunun yerini otomatik olarak belirleyebilecek yazılımların geliştirilmesi ile daha kesin ve tekrarlanabilir ölçümler alabileceğimizi düşünmekteyiz.

Ön segment görüntülenmesinde UBM dışında çeşitli teknolojiler geliştirilmeye çalışılmaktadır. Bunlar arasında ÖS-OKT göze temas gerektirmemesi, uygulama kolaylığı ve hızlı bir yöntem olması nedeniyle dikkati çekmektedir. Ancak ÖS-OKT; ışık dalgalarının irisin posterior pigment epiteli tarafından emilmesinden dolayı, siliyer cisim dahil  irisin gerisinde bulunan daha derindeki oküler yapıları görüntüleyememektedir. UBM ile karşılaştırıldığında ÖS-OKT’nin; dar açı tespiti ile açı, ÖKD, santral kornea kalınlığının niceliksel ölçümlerinde benzer sonuçlar verdiği bildirilmiştir (7,8). Wang ve ark. “Düşük Çözünürlüklü OKT” ile tespit edilen çoğu açı değerlerinin UBM ile benzer olduğunu, “Yüksek Çözünürlüklü OKT” ile diğer ikisine kıyasla daha büyük değerler alındığını ve ÖS-OKT ölçümlerinin UBM’den daha güvenilir olduğunu bildirmişlerdir (9). Mansouri ve ark.’nın yaptıkları çalışmada ise; UBM ve ÖS-OKT ile yapılan ön kamara ölçümleri arasında önemli korelasyon olduğu ancak zayıf kararlılık gösterdiği, ön kamara açısının niceliksel ölçümünde ÖS-OKT’nin UBM’nin yerini alamayacağına inandıklarını belirtmişlerdir (10).

Scheimpflug kameralar ile açıyı göze temas gerekmeksizin değerlendirmek mümkündür. Bu özellikle taramalar açısından avantaj sağlamaktadır. Ancak bu teknoloji ile açı yapıları detaylı olarak görüntülenemezler. Ayrıca silyer cisim detayları veya iris ile silyer cisim ilişkisi elde edilemez. Boker ve ark. 20 sağlıklı gönüllüde Scheimpflug fotografları ve UBM verilerini kıyaslamışlar ve bu kameralar ile elde edilen görüntülerin daha az detaylı olduğunu ve iki cihaz arasındaki korelasyonun orta seviyede olduğunu bildirmişlerdir (11).

TPÖKDA ise açıyı direkt olarak görüntülemediğinden, açı anatomisi hakkında detaylı bilgi verememektedir. Ayrıca görülebilir ışık kullandığından miyozisi uyarmakta ve açının olduğundan geniş görünmesine yol açabilmektedir (12).

Ön kamara açı yapılarının objektif analizini yapmak için çok çeşitli parametreler üzerinde çalışmalar halen devam etmektedir. Bu parametrelerin belirlenmesinde açı bölgesinde sürekli görüntülenebilen tek yapı olan SM bir referans nokta olarak kullanılmaktadır. UBM kantitatif ölçümlerinde kullanılan yazılımlar ölçülen bir hat ya da alan içindeki pixel sayısını belirlemekte ve bu piksel sayısını piksel boyutu ile çarpmak suretiyle mesafe ve alan hesaplamalarını gerçekleştirmektedirler. Pavlin ve Foster tarafından saptanan çeşitli nicel ölçümler halen standart olarak kabul edilmektedirler. Pavlin ve ark. tarafından tanımlanmış AAM,  iris yüzeyini dümdüz bir hat olarak ele almaktadır. Dolayısıyla bu parametre, iris şekil ve eğim düzensizliği gösteren açı kapanması glokomlu olgularda bizi yanıltabilmektedir.

Bu problemi düzeltmek için Ishikawa ve ark. tarafından ASA tasarlamıştır (3).  ASA; iris şekli ve eğim düzensizliklerini de hesaba katmakta ve bize açı genişliği hakkında niceliksel bilgi vermektedir. Dolayısıyla açının niceliksel tanımlanmasında AAM’den çok, ASA ve açının lineer regresyon analizi daha değerlidir.

Pavlin ve ark. tarafından yapılan bir UBM çalışmasında bir seri normal hastaya ait nicel sonuçlar açıklanmıştır (13). Bu çalışmada temporal açıya ait AAM  ölçümleri geniş bir standart sapma içerisinde değişkenlik göstermektedir. Ortalama AAM 500 0,347±0,181 mm,  ön kamara derinliği 3,128±0,372 mm, AAM 250 0,208±0,109 mm olarak saptanmıştır.  Çalışmada hasta seçimlerine ait kriterler belirtilmemiştir. Dolayısıyla çalışma grubuna ait bu belirsizlik nedeniyle sonuçların yorumlanması güçleşmektedir. Bu nedenle biz hastalarımızı yaş, cinsiyet ve normal oküler bulgular gibi kıstaslarla homojenize ederek, ortalama değerleri elde etmeyi uygun bulduk Ayrıca bu çalışmada nicel değerler manüel olarak elde edilmiştir. Böylece gözlemciye ait yanılgılara açık bir veri elde etme yöntemi izlenmiştir. Bizim çalışmamızda ise SM işaretlendikten sonra, cihazın kendi yazılımı ile yarı otomatik bir şekilde veriler elde edilmiş, böylece gözlemci müdahalesi en az düzeye indirgenmiştir. Yine, bu gruba ait çalışmada -5,00 D miyopisi olan bir hastaya ait AAM 250 değeri 0,125 mm olarak ölçülmüştür. Bu değer miyopik bir hasta olmasına rağmen, çalışma gruplarında elde ettikleri en dar sonuçlardan biri olması nedeniyle ilginç bir bulgu olup, bizim çalışma grubumuz ortalama değerine yakın bir sonuçtur.

Çin’de yapılan, popülasyon tabanlı bir UBM çalışmasında, açının yaşla birlikte daraldığı gösterilmiştir. Bunun yanısıra kadınlarda erkeklere oranla açının daha dar olduğu ve açı parametreleri ile ÖKD arasında güçlü bir korelasyon bulunduğu belirtilmiştir (14). Bu çalışmada AAM500 değeri UBM Pro2000 yazılımı ile objektif olarak elde edilmiştir. En geniş kadran temporalde izlenmiştir. Temporal kadran ile kıyaslandığında inferior kadran 0,024 mm (%47), nazal kadran ise 0,034 mm (%33)  daha dar olarak belirlenmiştir. Çalışmada temporal kadranda erkekler (ortalama 0,220 mm), kadınlara (ortalama 0,186 mm) kıyasla istatistiksel olarak anlamlı miktarda daha geniş bir açı yapısı göstermektedirler. Diğer kadranlarda da belirgin olarak kadınlarda daha dar bir açı parametreleri elde edilmiştir. Özellikle inferior AAM500 yaşla birlikte azalmakta, azalma eğilimi kadınlarda erkeklere oranla daha belirgin kaydedilmektedir.  Bu çalışmada olguların ortalama yaşı (58,7±11,2 yıl) olgularımızdan çok daha yüksektir. Üstelik bu popülasyonda ülkemize kıyasla dar açı ve açı kapanması olgularına sıkça rastlanılmaktadır. Buna rağmen her iki çalışmada da AAM 500 değerleri birbirine yakın elde edilmiştir.

Olgularımızın tümünün erkek cins olması bu çalışma sonuçlarının toplumun tümüne uygulanabilir bir standart referans olma tezini zayıflattığı düşünülebilir. Öte yandan yaş, cinsiyet, sağlıklı popülasyon, refraksiyon kusuru gibi birçok özellikleri birbirine çok benzer özellik gösteren bir guruba ait anatomik çalışmanın yine de değerli bir referans olacağını umuyoruz. Literatür taramamız sırasında her iki cinsi karşılaştırır bir çalışmanın olmayışı henüz emekleyen bu yeni görüntüleme teknolojisinde önümüzdeki dönem bir çok çalışma planlamasını gerektirmektedir.

Sonuç olarak UBM ön segment yapıları hakkında hem niteliksel hem de niceliksel olarak çok değerli bilgiler vermektedir. UBM glokomun yanı sıra üveit, göziçi yabancı cisimler, ön segment tümörleri gibi çeşitli hastalıklarda da kullanılmaktadır (15,16). Bu çalışma ile sağlıklı, genç, erkek popülasyona ait saptadığımız sayısal değerlerin, daha sonra yapılabilecek çalışmalar için anatomik bir kaynak oluşturabileceği kanaatindeyiz.