ÖZET

Amaç:

Romatoid artritli ve sağlıklı bireylerde Oküler Cevap Analizörü (OCA) ile ölçülen korneanın biyomekanik parametrelerini karşılaştırmak.

Gereç ve Yöntem:

Çalışma kapsamına 17 sağlıklı hastanın 34 gözü (kontrol grubu) ve romatoid artritli 17 hastanın 34 gözü (çalışma grubu) alındı. Tüm olgulara OCA ile ölçüm yapıldı. Kornea düzeltmeli göz içi basıncı (GİBkk), Goldman uyumlu göz içi basıncı (GİBg), korneal rezistans faktör (KRF) ve korneal histerezis (KH) değerleri kaydedildi. Verilerin istatistiksel analizinde bağımsız örneklem t-testi kullanıldı.

Sonuçlar:

Romatoid artritli olgularda OCA ile ölçülen korneal biyomekanik parametrelerde yaş uyumlu normal gözlere göre anlamlı değişim oluşmamaktadır.

Tartışma:

Çalışma grubunda ortalama KH 11,5±2,1 (7,7-16,2) mmHg, KRF 12,1±2,3 (8,2-17) mmHg, GİBg 17,2±4,4 (8,3-25,1) ve GİBkk 16,5±4,3 (7,7-24,2) mmHg idi. Kontrol grubunda ortalama KH 11,6±1,1 (9,7-13,8) mmHg, KRF 11,8±1,2 (9,8-14,1) mmHg, GİBg 15,9±3,3 (9,4-25,7) ve GİBkk 15,4±2,6 (8,8-21,2) mmHg idi. Bu değerlerde, çalışma ve kontrol grubu arasında anlamlı bir fark yoktu (p>0,05). (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 167-70)

Giriş

Romatoid artrit (RA), kronik seyirli, sistemik, otoimmün inflamatuar bir konnektif bağ doku hastalığıdır. Başlıca periferik eklemleri tutan bu hastalık simetrik ve eroziv sinovit ile karakterizedir. RA’ın genel popülasyondaki sıklığı %0,5-1 olup, kadınlarda erkeklere nazaran 3 kat daha sık görülmektedir. Herhangi bir yaşta görülebilmekle birlikte sıklıkla 30-50 yaşları arasında başlamaktadır.1,2

Eklem tutulumu RA’ın temel özelliğini oluşturmasına karşın, eklem dışı bulgularda hastalığa eşlik eder. Oküler yüzey, RA’ın sıklıkla etkilendiği dokulardan biridir. Keratokonjonktivitis sikka en sık görülen tutulumu olmakla birlikte, korneal incelme ve periferal korneal ülser gibi korneal tutulumlar da görülebilmektedir.

Korneanın stroması, korneanın saydamlığı ile birlikte kırılma ve mekanik özelliklerini belirleyen esas unsurdur. Özelikle ön stromal kısım, korneanın stabilitesi ve şekli açısından önemli bir yere sahiptir.3
Yaşlanma, korneal patolojiler, LASİK gibi korneal cerrahiler ve sistemik hastalıklar kollajen bağ dokusundan zengin bu stromal yapıya etki ederek korneanın biyomekanik özelliklerini etkileyebilmektedir.4-8

Korneanın biyomekanik değerlendirilmesi, göz içi basıncı (GİB) ölçümünde, refraktif cerrahi adaylarının ameliyat öncesi değerlendirilmesinde, sağlıklı ve anormal kornea ayrımında kullanılabilmektedir.4-9

Oküler Cevap Analizörü (OCA, Reichert Ophthalmic Instruments, Buffalo, USA ) ile değerlendirilebilen kornea biyomekaniği, korneanın zengin kollajen bağ dokusuna sahip olması nedeniyle konnektif bağ dokusu hastalıklarından etkilenebilir. Buradan yola çıkarak bu kesitsel çalışmada, romatoid artritli ve sağlıklı olgularda OCA ile elde edilen korneal biyomekanik değerler karşılaştırıldı.

Gereç ve Yöntem

Bu kesitsel çalışma Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi ile Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Romatoloji Birimi tarafından yapılmıştır.

Olgular, RA’lı hastalardan oluşan çalışma grubu ve sağlıklı bireylerden oluşan kontrol grubu olarak iki gruba ayrıldı. RA’lı olgular Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Romatoloji Birimi tarafından sevk edilerek çalışma grubuna alınmıştır. Yaş uyumlu kontrol grubu ise yine Romatoloji Birimince muayene edilip konnektif bağ doku hastalığı dışlanan sağlıklı bireylerden oluşturulmuştur.

Hastaların tamamına detaylı bir oftalmolojik muayene yapıldı. Snellen eşeli ile düzeltilmiş en iyi görme keskinliği (DEGK), Goldmann aplanasyon tonometrisi ile GİB ölçümü (GİBGAT), biyomikroskopik ön segment muayenesi, dilate fundus muayenesi, IOLMaster (Carl Zeiss Meditech, AG, Jena, Almanya) aksiyel uzunluk (AU) ölçümü, ultrasonik pakimetri ile santral korneal kalınlık (SKK) ölçümü ve OCA ile de korneal biyomekanik ölçümleri yapıldı.

Oküler cerrahi geçirmiş, travma hikayesi olan, glokom ve keratokonus gibi korneal biyomekaniği etkileyen hastalığı bulunanlar, kontakt lens kullanım hikayesi olanlar, oküler inflamatuar hastalığı olanlar, suni gözyaşı dışında topikal ilaç kullananlar, AU’u 24 mm’den yüksek olanlar, gebeler ve diyabete hastalığı bulunan olgular çalışma kapsamı dışında bırakıldı.

OCA ölçümü, özel bir oda içerisinde deneyimli bir klinisyen tarafından uygulandı. Her bir hasta için sinyal değerleri birbirine yakın 3 adet ölçüm yapıldı. Güvenilir olmayan atipik sinyaller değerlendirilmeye alınmadı. Analiz için her parametrenin ortalama değerleri kullanıldı. OCA cihazı ile kornea histerezis (KH), korneal rezistans faktör (KRF), korneanın biyomekanik özellikleri ile kompanse edilmiş GİB değeri (GİBkk) ve Goldmann ile uyumlu GİB (GİBg) değeri elde edilmektedir.

Tüm istatistiksel analizler SPSS 16.0 (Statistical Package For The Social Sciences SPSS Inc, Chicago, IL) programı kullanılarak yapıldı. Çalışma ve kontrol grubundaki ölçüm sonuçları bağımsız örneklem t-testi kullanılarak karşılaştırıldı.

Sonuçlar

Her iki gruptaki olguların demografik özellikleri Tablo 1’de özetlendi. Yaş ve cinsiyet açısından 2 grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Santral kornea kalınlıkları (SKK) açısından da iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmedi (p=0,90).

Çalışma ve kontrol grubunda yer alan olguların, OCA cihazı ile elde edilmiş parametreleri ile Goldman aplanasyon tonometrisi ile ölçülmüş GİB değerleri ve istatistiksel sonuçları Tablo 2’de verildi. İki grup arasında KH ve KRF değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. Bununla birlikte GİBg, GİBkk ve GİBGAT değerleri romatoid artritli hasta grubunda kontrol grubuna göre daha yüksek bulunmuş olmasına rağmen bu fark istatistiksel olarak anlamlılık göstermedi.

Tartışma

Romatoid artrit patogenezinde hem hümoral hem de hücresel bağışıklık mekanizmaları rol oynamaktadır. Hücresel bağışıklıkta rol oynayan T lenfositler, makrofajlar, dendritik hücreler, B lenfositler ve tip A sinoviosit gibi hücreler tarafından kendilerine sunulan ve bugün için bilinmeyen antijenler ile aktive olmaktadırlar. Daha sonra bu hücrelerden salınan interlökin 1b, interlökin 12, interferon gamma ve tümör nekroz faktörü alfa gibi proinflamatuar sitokinler ile doku harabiyeti gerçekleşmektedir. Patogenezin hümoral sistem ayağında ise sinovyumda romatoid faktörün bulunması, immün komplekslerin oluşumu ve kompleman aktivasyonu yer almaktadır.

Romatoid artrit genellikle eklemleri tutmasına karşın, hematolojik, kardiyovasküler sistem, nörolojik, akciğer ve göz tutulumu gibi eklem dışı tutulumlarda görülebilmektedir. RA’da göz tutulumu nadir değildir ve sıklıkla ileri yaş kadınlarda görülmektedir.10,11 En sık görülen göz bulgusu Keratokonjonktivitis sikkadır. Ayrıca,  korneal incelme, akut stromal keratit, sklerozan keratit, keratolizis, periferik ülseratif keratit, episklerit, sklerit, skleromalazi, üveit de görülebilmektedir.12,13

Korneanın mekanik ve refraktif özelliklerinden sorumlu olan stroma tabakası, başlıca tip 1 kollajenden oluşmaktadır. Stromanın, kornea şeklini nasıl sağladığı tam olarak açıklanamasa da, stromanın özel mimarisinin bunda etkili olduğu bildirilmiştir.14 Bağ dokusu hastalıkları güçlü bir antijen- antikor reaksiyonu ile korneada biyokimyasal ve hücresel yanıta neden olarak kornea stromasında kollajen lizisine ve incelmeye neden olmaktadır.15  RA’da, stromada korneal incelmeyle sonlanan, apopitotik ve proteolitik aktivite artışı gösterilmiştir.16

Literatürde bağ doku hastalıklarında korneanın biyomekaniğinin OCA ile değerlendirilmesiyle ilgili çok az sayıda yayın bildirilmiştir. Prata ve ark. romatoid artritli hastalarda ortalama KH değerini ve Goldman aplanasyon tonometrisi ile ölçülmüş ortalama GİB değerini sağlıklı bireylere göre daha düşük bulmuştur.7 Emre ve ark. ise sklerodermalı hastalarda OCA ile korneanın biyomekanik özelliklerini araştırmışlardır. Bu çalışmada sklerodermalı hastalarda KRF değeri ve GİBg değeri sağlıklı bireylere göre anlamlı derecede daha yüksek bulunmuştur.8

Çalışmamızda OCA cihazı ile değerlendirilen korneanın biyomekanik özellikleri RA’lı ve yaş uyumlu sağlıklı bireylerde karşılaştırılmıştır. Korneanın viskoelastik özelliğini yansıtan KH değeri ve elastik özelliğini gösteren KRF değeri RA bulunan olgularda ve sağlıklı bireylerde anlamlı bir farklılık göstermemiştir. OCA cihazı, korneanın viskoelastik özelliklerinin yanı sıra, goldman ile uyumlu olan bir GİB değeri ve korneanın biyomekanik özellikleri ile kompanse edilmiş, kornea kalınlığından etkilenmeyen ikinci bir GİB değeri daha vermektedir. Çalışmamızda, her iki GİB değeri de RA’lı olgularda sağlıklı bireylere göre daha yüksek bulunmuştur ama bu fark anlamlı bulunmamıştır. Bizim çalışmamızın sonuçlarının Prata ve ark. nın çalışmasından farklı çıkmasında çalışmaya alınan olguların yaş ortalamasının farklı olması etkili olabilir. Prata ve ark.nın çalışmasında olguların yaş ortalaması bizim hasta grubumuza göre yaklaşık 10 yıl daha fazladır. Bu 10 yıllık fazladan tutulum süresi korneanın daha fazla etkilenmesine ve KH gibi korneal biyomekanik değerlerin daha düşük olmasına yol açmış olabilir.

Günümüzde OCA ile kornea biyomekaniğinin değerlendirilmesi LASİK gibi kornearefraktif cerrahi öncesi hastaların değerlendirilmesinde ve ameliyat sonrası prognozun öngörülmesinde de kullanılabilmektedir. LASİK sonrası KH ve KRF gibi korneal biyomekanik parametrelerde anlamlı derecede azalma bildirilmiştir.17 Bağ dokusu hastalıklarında başarılı LASİK sonrası, stromal haze, korneal incelme, korneal ülserasyon ve zayıf yara yeri iyileşmesi gibi komplikasyonlar bildirilmiştir.18,19 Komplikasyonsuz geçen katarakt cerrahisi sonrasında RA gibi bağ dokusu hastalıklarında stromal yara iyileşmesindeki bozukluklara bağlı korneal incelmeyle seyreden komplikasyonlar bildirilmiştir.20,21 Bu komplikasyonların önlenmesinde, bağ dokusu hastalığı bulunan ve göz içi cerrahi planlanan olgularda ameliyat öncesi ve sonrası OCA ile korneal biyomekanik parametreleri ve oluşan komplikasyonları değerlendiren klinik çalışmalar yararlı olabilir.

Sonuç olarak, RA’lı olgularda OCA ile ölçülen ve korneal biyomekaniğini gösteren KH ve KRF değerleri ile sağlıklı bireylerle benzerlik göstermektedir. Bununla birlikte, yine OCA cihazı ile ölçülebilen Goldman ile uyumlu GİBg değeri ve kornea kalınlığından bağımsız GİBcc değeri RA’lı hastalarda anlamlı olmasa daha yüksek bulunmuştur. 

Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Hasan Altınkaynak, Cambaziye Mahhalesi Yeniçeşme Sokak Donat Apartmanı 45/9 Fatih, İstanbul, Türkiye
Tel.: +90 212 530 26 39 Gsm: +90 506 350 97 48 E-posta: [email protected] Geliş Tarihi/Received: 12.12.2010  Kabul Tarihi/Accepted: 08.02.2011