ÖZET

Amaç:

Romatoid artritli (RA) hastaların kornea dansitometre ve ön segment parametrelerini incelemek ve bunları yaş uyumlu sağlıklı bireylerle karşılaştırmak amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem:

RA’lı hastaların ve sağlıklı bireylerin ön segment parametreleri ve kornea dansitometreleri Scheimpflug kornea topografi ile değerlendirildi. Dansitometre değerlendirmesi için 12 mm’lik kornea alanı 4 halkasal zon ve derinlemesine ön, merkezi ve arka olarak 3 bölgeye ayrıldı. Hastaların ve sağlıklı bireylerin sağ gözleri istatistiksel karşılaştırma için kullanıldı.

Bulgular:

Yirmi üç ardışık RA hastası ve 22 sağlıklı birey çalışmaya dahil edildi. İki grup arasında yaş (p=0,487) ve cinsiyet (p=0,514) bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Ön segment parametreleri karşılaştırıldığında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmedi (p>0,05). Total kornea dansitometresi RA grubunda sağlıklı gruba göre yüksek olarak tespit edildi (p=0,030). 0-2 mm ve 2-6 mm halkasal zonlarda hem ön hem de total kornea dansitometresinin RA grubunda yüksek olduğu saptandı (0-2 mm halkasal zonda ön p=0,001, total p=0,003; 2-6 mm halkasal zonda ön p=0,002, total p=0,009). Her iki grupta kornea dansitometre değerlerinin merkezi kornea kalınlığı ve keratometri değeri ile korelasyonunun olmadığı tespit edildi.

Sonuç:

Klinik olarak saydam korneasi olsa bile, RA’li hastalarda kornea dansitometre degerlerinin saglikli bireylerden yüksek oldugunu tespit ettik. Kornea saydamliginin objektif bir ölçütü olan kornea dansitometrenin RA’li hastalarda klinik önemini tespit etmek için daha fazla çalismaya ihtiyaç vardir.

Giriş

Romatoid artrit (RA) sinovyal eklem tutulumu ve subkütan nodüllerden, pulmoner, kardiyovasküler, kutanöz ve nörolojik tutuluma kadar uzanan eklem dışı belirtilerle karakterize kronik enflamatuvar otoimmün bir hastalıktır.1,2 Oküler yüzey sıklıkla etkilenir ve en sık oftalmik belirti kuru göz sendromu olup bunu sklerit, episklerit, anterior üveit ve retina vasküliti takip eder.3,4,5,6 Perforan skleromalazi ve periferik ülseratif keratopati ise diğer nadir fakat korkutucu oküler komplikasyonlardandır. RA korneayı en sık etkileyen otoimmün hastalık olarak bilinmektedir.7,8,9,10,11

Scheimpflug görüntüleme korneanın değerlendirilmesinde yararlı bir araçtır. Pentacam® HR (Oculus, Inc., Wetzlar, Almanya) korneanın hem ön hem de arka yüzeylerinin görüntülenmesini sağlar ve bir tam pakimetri haritası elde edilebilir. Ayrıca, yeni yazılım eklentisiyle geri yansıyan ışık miktarı ölçülerek korneanın farklı bölgelerinin dansitometri değerlerini elde etmek de mümkündür.

Kolajen fibrillerinin anatomik düzgünlüğü, bağlayıcı dokunun bütünlüğü ve dengeli keratosit unsurları korneanın berraklığında önemli bir rol oynadığından, kornea bulanıklığı ya da hasarı olmasa bile, sistemik enflamatuvar bir hastalığın korneanın yoğunluk ölçümünü değiştirebileceği varsayılabilir.12 Bu çalışmanın amacı klinik açıdan saydam korneaları olan RA hastalarında ön segment parametrelerini ve kornea dansitometrisini ölçmek ve bu sonuçları sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırmaktır.

Gereç ve Yöntem

Bu prospektif kontrollü klinik araştırma Ulucanlar Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde yapıldı. Bu çalışmada Helsinki Bildirgesi’nin ilkelerine uyuldu ve yerel etik kuruldan onayı alındı. Çalışmaya 23 ardışık RA hastası ve bunlarla yaş uyumlu 22 sağlıklı birey dahil edildi. RA tanısında ve sınıflandırmasında daha önce yayımlanmış olan veriler temel alındı ve eklem deformasyonu olmayan hastalık düzeyi hafif olan hastalar çalışmaya dahil edildi.13 Scheimpflug görüntüleme öncesinde tüm hastaların en iyi düzeltilmiş görme keskinliği ve göz içi basınçları ölçüldü, biyomikroskop muayenesi ve fundoskopisi yapıldı. Kornea kesafeti; ciddi kuru gözü; glokom; blefarit, konjonktivit, meibomit ve dakriyosistit dahil enflamatuvar göz hastalığı veya enfeksiyonu; biyomikroskop muayenesinde merkezi veya periferik incelme; göz cerrahisi travma veya kontakt lens kullanımı öyküsü olan hastalar ve yapay gözyaşı dışında topikal ilaç kullanan hastalar çalışmanın dışında tutuldu.

Kornea gücü, kornea kalınlığı ve kornea hacmi ölçümleri Pentacam® HR ile yapıldı. Dansitometre değerlendirmesinde Pentacam® HR’nin standart yazılımına bir eklenti olarak gelen kornea dansitometre analizi kullanıldı. Tarama ayarı olarak 25 kullanıldı, kornea 0 ile 180 derece arasında rotasyonel olarak belli açılardan alınan her bir fotoğrafla görüntülendi.

Ölçümler aynı klinik değerlendirme odasında, firma tarafından sağlanan siyah örtü kullanılarak yapıldı. Korneal hidrasyonda gün içinde meydana gelen değişikliklerin etkisini en aza indirmek için, tüm ölçümler günün aynı saatlerinde yapıldı (sabah 10:00 ile 12:00 arası). Manuel taramada ortaya çıkabilecek operatör kökenli değişkenleri azaltmak için doğru odağın belirlenmesi ve kornea apeksi ile hizalanmasında otomatik salıverme modu kullanıldı. Sonuç grilik skalası birimi olarak ifade edildi. Minimum şeffaflık (tamamen opak kornea), maksimum ışık saçılımı 100 olarak ve maksimum şeffaflık (bulanıklık yok), minimum ışık saçılımı 0 olarak tanımlandı.
Analiz için, 12 mm’lik kornea çapı 4 radyal bölgeye ayrıldı. Bu bölgeler merkezi bölge apekste 2 mm çaplı alan; ikinci bölge 2 mm ile 6 mm çapları arası; üçüncü bölge 6 mm ile 10 mm çapları arası ve dördüncü bölge 10 mm ile 12 mm çapları arasında kalan halkalardan oluşmaktaydı. Ayrıca kornea, derinlik temel alınarak üç bölüme ayrıldı. Ön katman en ön 120 μm, arka katman en posterior 60 μm, ve merkezi parça bu iki katman arasında kalan parça olarak tanımlandı. İstatistiksel analizlerde katılımcıların sağ gözleri kullanıldı. İki grup arasında demografik veriler, ortalama kornea gücü, kornea hacmi, ön kamara derinliği, merkezi kornea kalınlığı ve kornea yoğunluğu karşılaştırıldı.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analizlerde SPSS yazılımı (sürüm 21.0, SPSS, Inc. Chicago, IL, ABD) kullanılarak yapıldı. Sonuçlar ortalama ± standart hatası olarak sunulmuştur. Veri dağılımının normalliği Kolmogorov-Smirnov testi kullanılarak değerlendirildi. İki grup arasındaki ölçümleri karşılaştırmak için bağımsız örneklem t-testi ve ki-kare testleri kullanıldı. Simüle keratometri (Sim K) ile merkezi kornea kalınlığı arasındaki korelasyonun gücü Pearson korelasyon analizi ile hesaplandı. P değerinin 0,05’in altında olması istatistiksel anlamlılık olarak tanımlandı. İstatistiksel gücün post-hoc hesaplanmasında NCSS-PASS yazılımı (NCSS, Utah, ABD) kullanıldı.

Bulgular

Çalışmaya 23 ardışık RA hastası ve yaş uyumlu 22 sağlıklı birey dahil edildi. Grupların demografik bilgileri Tablo 1’de sunulmuştur. RA ile kontrol grubu arasında yaş ve cinsiyet açısından istatistiksel anlamlı bir fark yoktu (sırasıyla, p=0,487 ve p=0,514).

Grupların Pentacam® sistemiyle ölçülen ön segment parametreleri Tablo 2’de sunulmuştur. Gruplar arasında Sim K (p=0,381), arka K (p=0,837), kornea hacmi (p=0,337) veya ön kamara derinliği (p=0,487) bakımından anlamlı fark bulunmadı. RA hastalarının merkezi kornea kalınlığı ölçümleri ve en ince kornea kalınlığı (544,43±6,79 µm, 535,13±7,22 µm) kontrol grubundan daha düşüktü (554,54±6,25 µm, 547,68±6,34 µm), ancak bu fark istatistiksel açıdan anlamlı değildi.

Kornea dansitometrisi bulguları kıyaslandığında, toplam kornea dansitometrisinin RA grubunda daha yüksek olduğu görüldü (p=0,030), ancak belirgin bir kesafet yoktu. Ayrıca, kornea bölgeleri değerlendirildiğinde, RA grubunda ön katmanın 2 mm ve 2-6 mm arası halkasal bölgeleri (sırasıyla, p=0,001 ve p=0,002) ile merkezi ve arka katmanların 10-12 mm arası halkasal bölgesinde (sırasıyla, p=0,035 ve p=0,018) yoğunluğun daha yüksek olduğu görüldü. RA hastaları ve sağlıklı kontrol grubunun kornea dansitometri ölçümleri Tablo 3’te detaylı olarak görülmektedir. RA hastalarında ve sağlıklı kontrol grubunda kornea dansitometri değerleri ile Sim K ya da merkezi kornea kalınlığı arasında istatistiksel anlamlı korelasyon yoktu.

Tartışma

Kornea dansitometre analizi, Pentacam® dansitometre yazılımının geliştirilmesinin ardından popülerlik kazanmıştır. Bu teknik sayesinde korneadaki patolojiler ve değişiklikler invazif olmayan, tekrarlanabilen ve hızlı bir yöntem ile değerlendirilebilmektedir. Kornea saydamlığı kolajen fibrillerin düzenli aralıklarla dizilmesi, ekstraselüler matriks ve dengeli keratosit bileşenlerinden oluşan karmaşık bir düzenin sonucu olduğu için, korneada bulanıklık ya da skar olmasa bile yüksek düzeyde ışık saçılımı gözlemlenebilir.14,15 Bu çalışmada, klinik açıdan korneaları saydam RA hastalarının kornea dansitometre değerlerini ölçtük ve bu sonuçları yaş uyumlu sağlıklı kontrol grubu sonuçları ile karşılaştırdık.

Villani ve ark.16 RA hastalarının kornealarında sağlıklı bireylerle kıyaslandığında anlamlı derecede daha çok sayıda hiperreflektif stroma hücresi olduğunu bildirmiştir. Bu keratositlerin interlökin (IL)-1 ve IL-6 gibi proenflamatuvar sitokinlerin başlattığı metabolik aktivasyonun özel bir aşamasında olduğu belirtilmiştir. Ayrıca bazal epitel hücrelerinin, ön ve arka stroma hücrelerinin de çoğaldığı aynı çalışmada gösterilmiştir. RA hastalarında kornea dansitometre değerlerinin, korneanın hücre bileşenlerindeki değişikliklere ve subklinik enflamasyona bağlı olarak korneada bulanıklık veya yara olmasa da değişebileceği varsayımında bulunduk.

Çalışmamızda, belirgin bir kesafet veya infiltrasyon izlenmese de, toplam kornea dansitometresinin RA grubunda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu görüldü. Ayrıca, korneanın bölümleri değerlendirildiğinde, RA grubunda ön katmandaki 0-2 ve 2-6 mm halkasal bölgelerde dansitometrenin daha yüksek olduğu bulundu.

Merkezi ve arka katmanlarda, periferik 10-12 mm halkada dansitometrenin yüksek olduğu görüldü. Ama periferik bölgeler bu yöntem ile elde edilen sonuçlar dikkatle yorumlanmalıdır çünkü önceki çalışmalarda tekrarlanabilirlik ve çoğaltılabilirlik oranları düşük bulunmuştur.17,18

Sekonder Sjögren sendromu mevcut olmasa bile yüzeysel ve stromal kalınlığın azaldığı bildirilmiştir ve bu stromada proteolitik aktivite artışı ve anormal, düzensiz epitel yüzeyindeki tanjansiyel kuvvetlerin artışıyla ilişkilendirilmiştir.16,19 Cingü ve ark.20 RA hastalarında merkezi kornea kalınlığı ve kornea hacminin azaldığını ancak kornea gücü değerlerinde istatistiksel açıdan anlamlı bir değişiklik olmadığını kaydetmiştir. Bizim çalışmamızda da RA grubunda kornea kalınlığı kontrol grubundan düşüktü ama aradaki fark istatistiksel açıdan anlamlı değildi. Bu durum olgu sayısının az olmasına bağlı olabilir. RA hastalarının diğer ön segment parametreleri değerlendirildiğinde, grupların ön kamara derinliği, kornea hacmi ve Sim K değerleri açısından benzer olduğu görüldü.

Bildiğimiz kadarıyla bu RA hastalarında anormal dansitometre bulgularının gösterildiği ilk çalışmadır. Bizim çalışmamızda RA hastalarında kornea dansitometre değerlerinin daha yüksek bulunması aktif keratosit sayısındaki artış ve saydam korneada subklinik enflamasyon nedeniyle meydana gelen bir hiperreflektif stromanın oluşumuyla açıklanabilir.

Çalışmanın Kısıtlıklıları

Bu çalışmanın önemli sınırlamalarından biri önceden gerekli örnek büyüklüğünün hesaplanmamış olmasıdır. Bu çalışmada, yayımlanmış verilerin yetersizliği nedeniyle örnek büyüklüğünün hesaplanması yerine istatistiksel post-hoc güç analizi yapıldı. Grupların nispeten küçük olması bir sınırlama olsa da, bu çalışma RA hastalarında kornea dansitometre değerlerinin ölçülmesi açısından benzersizdir. Bu çalışmanın diğer bir sınırlaması da lens dansitometre ölçümlerinin tekrarlı olmamasıdır. Bununla beraber, Scheimpflug görüntülerinin ve dansitometrik analizlerinin aynı gözlemci ve gözlemciler arası tekrarlanabilinirliğinin yüksek olduğu literatürde daha önce gösterilmiştir.21 Son olarak, kuru göz kornea dansitometre ölçümü için hataya neden olabilecek bir etken olabilir. Gruplar arasındaki önemli kornea dansitometre farklılıkları ön katmanda gözlemlendiğinden, bu durum kuru göze bağlı olabilir.

Sonuç

RA hastalarında kornea dansitometre değerleri sağlıklı kontrol grubundan anlamlı derecede daha yüksekti. Ancak, bizim bulduğumuz sonuçlar RA’da ve oküler yüzeyi etkileyebilecek diğer enflamatuvar hastalıklarda kornea dansitometre değerlerinin araştırıldığı başka prospektif çalışmalarla doğrulanmalıdır. Kornea saydamlığının objektif bir ölçüsü olarak kornea dansitometresinin klinik değerini kesinleştirmek için daha ileri boylamsal çalışmalar yapılmalıdır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışmada Helsinki Bildirgesi’nin ilkelerine uyuldu ve yerel etik kuruldan onayı alındı. Hasta Onayı: Alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: Mustafa Alpaslan Anayol, Pelin Yılmazbaş, Dizayn: Mehmet Ali Şekeroğlu, Veri Toplama ve İşleme: Mert Şimşek, Süleyman Günaydın, Analiz ve Yorumlama: Mustafa Alpaslan Anayol, Literatür Arama: Başak Bostancı, Yazan: Başak Bostancı.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar catışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.