EN | TR
E-ISSN: 2147-2661
Retinal Arter Dal Tıkanıklığında Optik Koherens Tomografi Anjiyografi
PDF
Atıf
Paylaş
Talep
Olgu Sunumu
CİLT: 48 SAYI: 3
P: 150-154
Haziran 2018

Retinal Arter Dal Tıkanıklığında Optik Koherens Tomografi Anjiyografi

Turk J Ophthalmol 2018;48(3):150-154
DOI: 10.4274/tjo.34270
Tuna Çelik
Feyza Bilen
Fatime Nilüfer Yalçındağ
Huban Atilla
1. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
Bilgi mevcut değil.
Bilgi mevcut değil
Alındığı Tarih: 15.09.2017
Kabul Tarihi: 24.01.2018
Yayın Tarihi: 28.06.2018
PDF
Atıf
Paylaş
Talep

ÖZET

Akut retinal arter dal tıkanıklığı tanı ve takibinde optik koherens tomografi anjiyografi (OKTA) iskemiye sekonder değişiklikleri göstermede non-invaziv bir alternatif olabilmektedir. Bu olgu sunumunda akut retinal arter dal tıkanıklığı tanısı alan ve takiplerinde OKTA kullanılan bir olgu sunulmaktadır. Elli iki yaşında erkek hasta ani başlayan görme kaybı şikayeti ile başvurdu. Sol gözünde 3 gün önce ortaya çıkan, sağ alt kadranı görememe şikayeti mevcuttu. En iyi düzeltilmiş görme keskinliği solda temporalden 0,4 idi. Konfrontasyon ile sol göz inferonazalde görme alanı kaybı saptandı. Direkt ve indirekt ışık refleksleri her iki gözde doğaldı, relatif afferent pupil defekti tespit edilmedi. Sol göz dilate fundus incelemesinde; üst temporal arter dal tıkanıklığı ile uyumlu görünüm saptandı. Hastaya rheomacrodex ve pentoksifilin tedavisi verildi. Takiplerinde kronik böbrek yetmezliği nedeniyle floresein anjiyografi çekilemeyen hastada OKTA’da tıkanıklık ile uyumlu alanlarda yüzeyel ve derin damar ağlarında kayıp ve telenjiektaziler saptandı.

Giriş

Akut retinal arter tıkanıklığı ağrısız, tek taraflı, ani görme veya görme alanı kaybı ile kendini gösteren bir göz acilidir.1 Tıkanıklık; oftalmik arterde, santral retinal arter veya dallarında, silyoretinal arterde oluşabilir. Kardiyovasküler hastalığı olan, ileri yaş erkek hastalarda daha sık rastlanmaktadır.2,3 Etiyolojide, yaşa bağlı farklılıklar izlenmekle birlikte, embolik ve trombotik durumlar suçlanmaktadır. Tanı için hikaye ve oftalmolojik muayene sıklıkla yeterli olmaktadır ancak tanı ve takip amacıyla görüntüleme yöntemlerinden faydalanılır.

Fundus floresein anjiyografi (FFA) kontrast madde kullanımını gerektiren invaziv bir inceleme yöntemidir. Son zamanlarda çeşitli oftalmolojik hastalıklarda optik koherens tomografi anjiyografi (OKTA), FFA’nın yerini almaktadır.

OKTA kontrast madde enjeksiyonu gerektirmeden retinal mikrosirkülasyonun görüntülenmesini sağlayan yeni non-invaziv bir yöntemdir. Parçalı spektrumlu amplitüt ilintisizleştirme anjiyografisi algoritması ile ardışık kesitsel taramalar arasında OKT sinyal amplitüdündeki değişimleri ölçerek vasküler lümendeki hareketi algılar ve daha kısa çekim süresinde, yüksek kaliteli vasküler görüntüler elde edilir. Segmentasyon ile retinal doku tabakalar halinde incelenebilir. Makula için 3x3, 6x6 ve 8x8 mm, optik disk için 4,5x4,5 mm alanda görüntüler kullanılmaktadır.4,5 Non-invaziv, hızlı, üç boyutlu görüntü elde edilebilmesi ve tekrarlanabilir oluşu önemli avantajlarıdır.

Olgu Sunumu

Elli iki yaşında erkek hasta 3 gün önce sol gözde ani görme azalması şikayeti ile başvurdu. Sistemik sorgulamasında kronik böbrek yetmezliği, sekonder hipertansiyon, kronik hepatit C virüs enfeksiyonu ve aritmi mevcuttu. Yapılan muayenesinde en iyi düzeltilmiş görme keskinliği Snellen eşeli ile sağda tam iken solda temporalden 0,4 idi. Konfrontasyon ile sol göz inferonazalde görme alanı kaybı saptandı. Direkt ve indirekt ışık refleksleri her iki gözde doğaldı, relatif afferent pupil defekti tespit edilmedi. Her iki göz ön segment muayenesi doğaldı. Göz içi basıncı her iki göz için 13 mmHg idi. Fundus muayenesinde sağ gözde hipertansif retinopati ile uyumlu yumuşak eksudalar görülürken sol gözde retinal arter üst temporal dalı proksimalinde tıkanıklık ile uyumlu, makulayı da içine alan üst temporal kadranda solukluk ve makulada Japon bayrağı görünümü saptandı (Resim 1). OKT’de peripapiller retina sinir lifi tabakası (RSLT) kalınlığı normal sınırlardaydı (Resim 2). Hastanın görme alanında tıkanıklık bölgesi ile uyumlu olarak sol alt nazal görme alanı defekti mevcuttu (Resim 3). Hastaya intravenöz dextran-40 500 cc 1x1 ve intravenöz pentoksifilin 100 mg 1x2 tedavisi tek doz uygulandı. Etiyolojik araştırmada Doppler ultrasonografide sağ-sol ana karotid arterlerde aterosklerotik daralma ve sol internal karotid arterde lümende daralmaya yol açan kalsifik plak görüldü. Transtorasik ekokardiyografide 2-3º aort yetmezliği, 1º triküspid yetmezlik mevcuttu. Tedavi verilmesine rağmen hastanın görme keskinliği ve görme alanında değişiklik olmadı. Yedinci ay takibinde çekilen OKT’de peripapiller RSLT üst, alt ve temporal alanda incelme olduğu görüldü (Resim 4). Kalınlık haritası ile değerlendirilen gangliyon hücre tabakası özellikle üst ve temporalde inceydi (Resim 5). OKTA’da makula 6x6 mm’lik alanda retinal arter üst temporal dalın beslediği bölgelerin iskemisi ile uyumlu olarak yüzeyel damar ağlarının kaybı ve derin vasküler tabakada bozulma (Resim 6) mevcuttu. En face görüntülerde (Resim 6b, d) iskemik alan sınırları daha net olarak seçilmekteydi. Peripapiller damarların değerlendirildiği optik disk OKTA’da üst temporal alanda damarlanmanın azaldığı görüldü ve bu alanda kolleteral damarlar mevcuttu (Resim 7). Diğer göz ile karşılaştırıldığında; makula derin ve yüzeyel damar ağı yoğunluğunda üst ve temporal alanda azalma, (Tablo 1), peripapiller damar yoğunluğunda üstte azalma saptandı (Tablo 2). Tedavi sonrası bilgisayarlı görme alanında görme alanı kaybı devam etmekteydi (Resim 8).

Tartışma

Akut retinal arter dal tıkanıklığı; arterin beslediği bölgeye sınırlı ani, ağrısız, tek taraflı, lokalize görme alanı kaybına neden olmaktadır.6 Retinal arter tıkanıklıklarında ağrısız monoküler görme kaybı öyküsü ve fundus bulguları tanı için yeterli olsa da FFA’da tamamen normal olan koroidal kanlanma ile birlikte etkilenen arterlerin dolmadığı veya yavaş dolduğu gösterilebilir. Yaklaşık 50 yıldır kullanılmakta olan FFA yönteminde hastaya intravenöz kontrast madde enjekte edilerek fundus damar yapıları görülebilmektedir. Bu olguda klinik bulguların belirgin olması ve böbrek yetmezliğinin olması nedeniyle floresein anjiyografi çekilememiştir. Son birkaç yıldır klinik kullanımı olan OKTA farklı oftalmolojik hastalıklarda kullanılmaktadır. OKTA’nın kontrast madde kullanımı gerektirmemesi önemli bir avantajıdır. Böbrek fonksiyon yetmezliği gibi kontrast madde kullanımının sınırlı olduğu olgularda ve sık takip yapılması gerekilen durumlarda güvenle kullanılabilmektedir. Retinal arter tıkanıklıklarında haftalar sonra rekanalizasyon ve reperfüzyon nedeniyle ödem azalmakta fakat iç retinal atrofi ve vasküler değişiklikler devam etmektedir.7 Bu nedenle takiplerde yüzeyel ve derin kapiller ağ morfolojisi ve iç retinal katmanları; FFA’da mümkün olmayan katman analizi sayesinde OKTA ile görüntülenebilmektedir.

OKTA’da en face görüntülemede etkilenmiş iskemik saha hiporeflektif olarak görülür. Yüzeyel damar pleksusunda tüm kollaterallerin etkilenmediği ancak bazılarının kaybolduğu, derin pleksusta etkilenen bölgede kapiller kesinti (drop-out) alanları, yama şeklinde aralıklı kanlanmayan sahalar görülür. Bazı kapillerlerin genişlediği, bazılarının ise kaybolduğu gözlenebilir.8 Bu olguda da literatür ile uyumlu olarak derin pleksusta daha belirgin izlenen iskemik sahalar ve kapiller perfüzyonda azalma seçilmekteydi.8,9 İskemik alanlarda telenjiektazik damar gelişimi gözlendi. Tam kat incelemelerde radyal peripapiller kapillerler saptanmadı.

OKTA görüntüleri 3x3, 6x6 veya 8x8 mm genişliğinde çekilebilmektedir. Bu nedenle periferik yerleşimli vasküler lezyonlar OKTA’da her zaman saptanamayabilir. Periferik bakış pozisyonu ile görüntü alındığında, makulanın veya papillanın görüntü alanına dahil olmaması, OKTA yazılımındaki göz takip özelliğini kısıtlamakta ve görüntü kalitesini düşürmenin yanı sıra vasküler perfüzyon analizlerini de sınırlamaktadır. Geniş açılı görüntüleme için montaj tekniği veya ek lensler kullanılarak bu kısıtlılık giderilmeye çalışılabilir.10,11

Retinal arter tedavi zamanlaması ve tedavi yöntemi ile ilgili kesin görüş bulunmamakla birlikte12,13,14 semptom başlangıcından 72 saat sonra başvurulması ve başlangıç görme keskinliği nedeniyle, tedavide pentoksifilin ve dekstran kullanılarak vazodilatasyon ve hemodilüsyon ile retinal dokulara oksijen sunumunda artırmak amaçlandı. Mevcut ek hastalıklar nedeniyle antikoagulan ve antiaggregan ilaç kullanılmaktaydı.

Retinal arter tıkanıklıklarında FFA gibi invaziv görüntüleme yöntemleri sıklıkla gerekli olmasa da, non-invaziv olan OKTA tedavi takibi için güvenle kullanılabilmektedir.

Etik

Hasta Onayı: Alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Huban Atilla, Konsept: Tuna Çelik, Huban Atilla, Dizayn: Tuna Çelik, Huban Atilla, Veri Toplama veya İşleme: Tuna Çelik, Feyza Bilen, Analiz veya Yorumlama: Tuna Çelik, Feyza Bilen, Fatime Nilüfer Yalçındağ, Huban Atilla, Literatür Arama: Tuna Çelik, Feyza Bilen, Yazan: Tuna Çelik, Feyza Bilen, Fatime Nilüfer Yalçındağ, Huban Atilla.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.

References

1
  1. Pokhrel PK, Loftus SA. Ocular emergencies. Am Fam Physician. 2007;76:829–836. [PubMed] [Google Scholar]
  2. Hayreh SS, Zimmerman MB. Fundus changes in central retinal artery occlusion. Retina. 2007;27:276–289. [PubMed] [Google Scholar]
  3. Bürümcek EY. Retina arter tıkanıklıkları ve tedavisi. Ret-Vit. 2004;12:225–232. [Google Scholar]
  4. Tomiyasu T, Nozaki M, Yoshida M, Ogura Y. Characteristics of polypoidal choroidal vasculopathy evaluated by optical coherence tomography angiography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016;57:324–330. [PubMed] [Google Scholar]
  5. Ferrara D, Waheed NK, Duker JS. Investigating the choriocapillaris and choroidal vasculature with new optical coherence tomography technologies. Prog Retin Eye Res. 2016;52:130–155. [PubMed] [Google Scholar]
  6. Ho AC, Brown GC, McNamara JA, Regillo CD, Vander JF, Recchia FM. Retinal vascular disease. In: Rapuano CJ, Cooke D, Noujaim S, Davis K, eds. Retina: Color Atlas & Synopsis of Clinical Ophthalmology (Wills Eye Hospital Series). Spain: McGraw-Hill Professional. 2003:84–85. [Google Scholar]
  7. Mendis KR, Balaratnasingam C, Yu P, Barry CJ, McAllister IL, Cringle SJ, Yu DY. Correlation of histologic and clinical images to determine the diagnostic value of fluorescein angiography for studying retinal capillary detail. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;51:5864–5869. [PubMed] [Google Scholar]
  8. Mastropasqua R, Di Antonio L, Di Staso S, Agnifili L, Di Gregorio A, Ciancaglini M, Mastropasqua L. Optical coherence tomography angiography in retinal vascular diseases and choroidal neovascularization. J Ophthalmol. 2015;2015:343515. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  9. Bonini Filho MA, Adhi M, de Carlo TE, Ferrara D, Baumal CR, Witkin AJ, Reichel E, Kuehlewein L, Sadda SR, Sarraf D, Duker JS, Waheed NK. Optical coherence tomography angiography in retinal artery occlusion. Retina. 2015;35:2339–2346. [PubMed] [Google Scholar]
  10. De Carlo TE, Salz DA, Waheed NK, Baumal CR, Duker JS, Witkin AJ. Visualization of the retinal vasculature using wide-field montage optical coherence tomography angiography. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015;46:611–616. [PubMed] [Google Scholar]
  11. Kimura M, Nozaki M, Yoshida M, Ogura Y. Wide-field optical coherence tomography angiography using extended field imaging technique to evaluate the nonperfusion area in retinal vein occlusion. Clin Ophthal. 2016;10:1291–1295. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  12. Muramatsu D, Minezaki T, Tsubota K, Wakabayashi Y, Goto H. Retrospective study of treshold time for the conventional treatment of branch retinal artery occlusion. Clin Ophthalmol. 2014;8:1877–1881. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  13. Murphy-Lavoie H, Butler F, Hagan C. Central retinal artery occlusion treated with oxygen: a literature review and treatment algorithm. Undersea Hyperb Med. 2012;39:943–953. [PubMed] [Google Scholar]
  14. Man V, Hecht I, Talitman M, Hilely A, Midlij M, Burgansky-Eliash Z, Achiron A. Treatment of retinal artery occlusion using transluminal Nd:YAG laser: a systematic review and meta-analysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2017;255:1869–1877. [PubMed] [Google Scholar]
2
Pokhrel PK, Loftus SA. Ocular emergencies. Am Fam Physician. 2007;76:829–836. [PubMed] [Google Scholar]
3
Hayreh SS, Zimmerman MB. Fundus changes in central retinal artery occlusion. Retina. 2007;27:276–289. [PubMed] [Google Scholar]
4
Bürümcek EY. Retina arter tıkanıklıkları ve tedavisi. Ret-Vit. 2004;12:225–232. [Google Scholar]
5
Tomiyasu T, Nozaki M, Yoshida M, Ogura Y. Characteristics of polypoidal choroidal vasculopathy evaluated by optical coherence tomography angiography. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016;57:324–330. [PubMed] [Google Scholar]
6
Ferrara D, Waheed NK, Duker JS. Investigating the choriocapillaris and choroidal vasculature with new optical coherence tomography technologies. Prog Retin Eye Res. 2016;52:130–155. [PubMed] [Google Scholar]
7
Ho AC, Brown GC, McNamara JA, Regillo CD, Vander JF, Recchia FM. Retinal vascular disease. In: Rapuano CJ, Cooke D, Noujaim S, Davis K, eds. Retina: Color Atlas & Synopsis of Clinical Ophthalmology (Wills Eye Hospital Series). Spain: McGraw-Hill Professional. 2003:84–85. [Google Scholar]
8
Mendis KR, Balaratnasingam C, Yu P, Barry CJ, McAllister IL, Cringle SJ, Yu DY. Correlation of histologic and clinical images to determine the diagnostic value of fluorescein angiography for studying retinal capillary detail. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;51:5864–5869. [PubMed] [Google Scholar]
9
Mastropasqua R, Di Antonio L, Di Staso S, Agnifili L, Di Gregorio A, Ciancaglini M, Mastropasqua L. Optical coherence tomography angiography in retinal vascular diseases and choroidal neovascularization. J Ophthalmol. 2015;2015:343515. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
10
Bonini Filho MA, Adhi M, de Carlo TE, Ferrara D, Baumal CR, Witkin AJ, Reichel E, Kuehlewein L, Sadda SR, Sarraf D, Duker JS, Waheed NK. Optical coherence tomography angiography in retinal artery occlusion. Retina. 2015;35:2339–2346. [PubMed] [Google Scholar]
11
De Carlo TE, Salz DA, Waheed NK, Baumal CR, Duker JS, Witkin AJ. Visualization of the retinal vasculature using wide-field montage optical coherence tomography angiography. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2015;46:611–616. [PubMed] [Google Scholar]
12
Kimura M, Nozaki M, Yoshida M, Ogura Y. Wide-field optical coherence tomography angiography using extended field imaging technique to evaluate the nonperfusion area in retinal vein occlusion. Clin Ophthal. 2016;10:1291–1295. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
13
Muramatsu D, Minezaki T, Tsubota K, Wakabayashi Y, Goto H. Retrospective study of treshold time for the conventional treatment of branch retinal artery occlusion. Clin Ophthalmol. 2014;8:1877–1881. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
14
Murphy-Lavoie H, Butler F, Hagan C. Central retinal artery occlusion treated with oxygen: a literature review and treatment algorithm. Undersea Hyperb Med. 2012;39:943–953. [PubMed] [Google Scholar]
15
Man V, Hecht I, Talitman M, Hilely A, Midlij M, Burgansky-Eliash Z, Achiron A. Treatment of retinal artery occlusion using transluminal Nd:YAG laser: a systematic review and meta-analysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2017;255:1869–1877. [PubMed] [Google Scholar]