ÖZET

Amaç:

Öncü retinal anjiyomatöz proliferasyon (RAP) lezyonu olan gözlerin multimodal görüntüleme özellikleri ve “Eye-Tracked” mod spektral domain optik koherens tomografi (SD-OKT) ile takip sonuçlarını sunmaktır.

Gereç ve Yöntem:

Bu prospektif, gözlemsel olgu serisine öncü RAP lezyonu tanısı alan ve ortalama yaşları 77,5±5,9 yıl olan 6 hastanın 6 gözü dahil edilmiştir. Olgularda en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) ölçümü ve tam oftalmolojik muayene yanı sıra fundus fotoğrafı (FF), fundus otofloresans (FOF), SD-OKT, floresein anjiyografi (FA), indosiyanin yeşili anjiyografi (İSYA) ve optik koherens tomografi anjiyografi (OKTA) tetkikleri yapılarak tanısal özellikleri tanımlanmış ve uzun süreli takip sonuçları sunulmuştur.

Bulgular:

Ortalama ondalık EİDGK 0,8±0,16 seviyesinde ve ortalama izlem süresi 26,3±14,8 ay olan gözlerde öncü RAP lezyonlarının FF ve FOF’de spesifik bulguya sahip olmadıkları, FA ve İSYA’da sızıntı yapmayan fokal hipofloresan odaklar olarak görüntülendikleri, kesit aralıkları sıklaştırılmış B-scan SD-OKT görüntülemede ise tipik olarak retinanın dış katlarında ekstrafoveal, küçük, yuvarlak, iyi sınırlı, hiperreflektif odaklar olarak görüntülendikleri tespit edilmiştir. Üç gözde OKTA öncü lezyonları derin kapiller pleksus anormallikleri olarak göstermiştir. Takip süresinde 2 gözde öncü RAP lezyonlarının evre 1 RAP’ye progreseyon gösterdikleri saptanmıştır.

Sonuç:

Öncü RAP lezyonlarının multimodal görüntüleme ile tanısal özellikleri ve klinik seyirlerinin tanımlandığı bu çalışmada, tanı için kesit aralıkları sıklaştırılmış B-scan SD-OKT görüntülemenin önemi ve takip süresince çekimlerin “Eye-Tracked” modda yapılması gerekliliği vurgulanmıştır.

Giriş

İlk kez 2001 yılında Yannuzzi tarafından kullanılmış olan “retinal anjiyomatöz proliferasyon” (RAP) terimi ile retinanın dış katlarından orjin alan neovaskülarizasyonlar (nv) ile karekterize yaşa bağlı maküla dejenerasyonunun (YBMD) özel bir klinik formu ifade edilmektedir.¹ Tip 3 nv olarak da isimlendirilen RAP lezyonlarının başlangıç evresinde (öncü lezyon) retinanın derin kapiller ağından (DKA) orjin alan bir anjiyom (neovasküler kompleks) gelişimi söz konusu olup daha sonra yüksek bir vazojenik aktiviteye sahip bu anjiyomun proliferasyonu ve pigment epitel ve koroid tabakalarına doğru progresyonu ile hastalığın ileri evrelere ilerlediği (evre 1, 2, 3) ve görme kayıplarına neden olduğu bilinmektedir.^1,2,3,4,5

İleri evre RAP olgularının klinik seyirlerinin hızlı olması ve anti-vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) tedaviye genellikle dirençli olmaları nedeni ile öncü lezyonların erken safhada identifiye edilmeleri ve progresyonlarının takibi önem taşımaktadır.^2,3,4,5 

Bu makalede öncü RAP lezyonlarının optik koherens tomografi anjiyografi (OKTA) de dahil multimodal görüntüleme özellikleri tanımlanmış olup kesit aralıkları sıklaştırılmış, “Eye-Tracked” mod B-scan spektral domain optik koherens tomografi (SD-OKT) ile uzun süreli izlem sonuçları sunulmuştur.

Gereç ve Yöntem

Bu prospektif, gözlemsel 6 olguluk klinik seriye bilateral YBMD tanısı konulmuş, ortalama yaşları 77,5±5,9 (71-87) yıl olan 4 kadın 2 erkek toplam 6 hastanın 6 gözü dahil edilmiştir. Diğer gözleri nv YBMD tanısı ile anti-VEGF tedavi almakta olan olguların hepsinde öncü=erken evre RAP lezyonları B-scan SD-OKT görüntülemede tesadüfi olarak farkedilmiş olup en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) ölçümü ve tam oftalmolojik muayenenin yanı sıra fundus fotoğrafı (FF), fundus otofloresans (FOF), SD-OKT, floresein anjiyografi (FA), indosiyanin yeşili anjiyografi (İSYA) ve OKTA tetkikleri yapılmış ve tanısal özellikler tanımlanmıştır. Klinik olarak hasta gözleri takip edilen bu olguların asemptomatik diğer gözleri de gözlemsel olarak dikkatlice incelenmiş olup tüm hastalardan onam alınmıştır.

Öncü RAP lezyonu tanısı, B-scan SD-OKT’de retinanın dış katlarında lokalize, DKA’dan kaynaklanan karekteristik olarak iyi sınırlı, yuvarlak ve retina pigment epitel (RPE) seviyesinde tipik olarak ardıl gölgelenme oluşturan hiperreflektif lezyonların görülmesi ile konulmuştur. Henüz retina içi ve/veya altı herhangi bir sıvı birikimi ve retina kalınlığında artışa sebep olmamış olan bu lezyonların zaman içindeki seyirleri ve progresyonları kesit aralıkları sıklaştırılmış, “Eye-Tracked” mod B-scan OKT kullanılarak bir ya da iki aylık aralar ile izlenmiştir.

Her muayenede EİDGK, ön ve arka segment muayeneleri ile SD-OKT tetkikleri tekrarlanmıştır. FF, FOF, FA, İSYA, SD-OKT çekimlerinde Heidelberg Spectralis HRA-OCT (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany) cihazı ile kesit aralıkları sıklaştırılmış “Eye-Tracked” modunda B-scan görüntülerin yanı sıra Topcon OCT-2000 (Topcon, Tokyo, Japan) cihazı ile renkli fotoğraf, en face (C scan) ve 3 boyutlu (3B) görüntüler de kaydedilmiştir. OKTA çekimleri Heidelberg Spectralis HRA + OCT OCT 2 module (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany) cihazında 3x3 mm alanda 11 µm B-scan aralıkları ile yapılmıştır.

Bulgular

Gözlerin hepsi asemptomatik olup tanı anındaki EİDGK 0,8±0,16 (0,6-1) Snellen ve ortalama izlem süresi 26,3±14,8 aydır. Lezyonlara 4 gözde drusenoid pigment epitel dekolmanının (PED), 2 gözde drusenin eşlik ettiği, iki gözde ise birden fazla sayıda hiperreflektif lezyon bulunduğu tespit edilmiştir.

Öncü RAP lezyonları, klinik muayene ve renkli FF’de herhangi bir spesifik görünüme sahip değilken infrared FF’de ve FOF’de küçük, koyu renkli alanlar, FA ve İSYA’da ise sızıntı yapmayan fokal hipofloresan odaklar olarak görüntülenmişlerdir (Resim 1). SD-OKT’de ise hem B-scan hem de en Face ve 3B görüntülerde retinanın dış katlarında - dış pleksiform tabaka ve dış nükleer tabaka arasında - yer alan ekstrafoveal yerleşimli, küçük, yuvarlak, iyi sınırlı, hiperreflektif odaklar olarak tespit edilmişlerdir. Özellikle B-scan OKT’de lezyonların hepsinin RPE seviyesinde tipik olarak ardıl gölgelenme oluşturdukları saptanmıştır (Resim 1). OKTA tetkikinde sadece 3 gözde (%50) öncü RAP lezyonu görüntülenebilmiş olup tipik olarak dış kapiller pleksus seviyesinde hiperreflektif, küçük, yuvarlak, iyi sınırlı mikrovasküler bir tuft olarak izlenmişlerdir (Resim 2).

Takip süresi boyunca öncü RAP lezyonlarının 4 gözde stabil kaldığı, 2 gözde ise tanıdan ortalama 21 ay (12. ve 30. aylar) sonra aktivasyon gösterdikleri saptanmıştır. Aktivasyon gösteren anjiyomların OKT’de biraz büyüdükleri, boylarının uzadığı ve hafifçe aşağıya RPE tabakasına ve/veya drusenoid PED’ye doğru yer değiştirdikleri tespit edilmiştir (Resim 3). Bu hareketlenmeden 1-2 ay sonra 2 olguda da EİDGK’de hafif ve ani azalma (6-7/10 snellen) ile birlikte OKT’de retina kalınlığında artış ve intraretinal kistoid sıvı gelişimi ile evre 1 RAP’ye progresyon geliştiği saptanmıştır.

Tartışma

Bu makalede, öncü RAP lezyonu tanısı konulan 6 gözde multimodal görüntüleme özellikleri yanı sıra kesit aralıkları sıklaştırılmış, “Eye-Tracked” mod B-scan OKT ile ortalama 26,3±14,8 (6-42) aylık izlem sonuçları sunulmuştur. Oldukça küçük boyutlarda olan RAP öncü lezyonlarının yani intraretinal neovasküler komplekslerin tanısında lezyonun tam üzerinden geçen kesit aralıkları sıklaştırılmış B-scan SD-OKT görüntülermenin kullanılması gerekliliği ve bunun yanı sıra hep aynı seviyede tekrar edilebilir kesitler sunan “Eye-Tracked” mod kullanılmasının önemi vurgulanmıştır.  

FA ve İSYA’da sızıntı yapmayan, SD-OKT’de tipik özelliklere sahip olan öncü niteliğindeki RAP lezyonlarının asemptomatik olan en erken evrede yani retinal bir kalınlaşma, retina içi kistoid sıvı ve seröz PED gelişimi olmaksızın tanınmaları, ileri evre hastalığın agresif seyirli ve anti-VEGF tedaviye çoğu kez dirençli olması nedeniyle oldukça önem taşımaktadır.

Su ve ark.⁵, tip 3 nv lezyonlarını SD-OKT bulgularına göre yeniden evrelemişlerdir. Araştırıcılar dış retina katlarında isole punktat hiperreflektif odakların varlığını “öncü” lezyonlar olarak tanımlarken bu hiperreflektif odakların başka maküla hastalıklarında da ortaya çıkabileceğini ve tek başına tip 3 nv için spesifik bir bulgu olmadıklarını bildirmişlerdir. Öncü lezyonların büyümesi, daha aşağıya retina katlarına doğru yer değiştirmesi ve dış pleksiform tabakanın kırılmasını aktivasyonun spesifik bir bulgusu olarak tanımlarken daha büyük bir öncü lezyon ile birlikte dış retina katlarında kırılma olmaksızın kistoid maküler ödemin de ortaya çıkmasını evre 1 RAP olarak isimlendirmişlerdir. Öncü lezyonun ortaya çıkışı ile evre 1 arasında uzun bir süre olabileceğini serilerindeki olgularda bu sürenin ortalama 3,6±3,3 ay olduğunu bildirmişlerdir.

Çalışmamızda en erken evre RAP lezyonu olarak belirlediğimiz, Su ve ark.⁵ tarafından öncü lezyon olarak isimlendirilen dış retina katlarında yerleşmiş oldukça küçük bu hiperreflektif lezyonların kesit aralıkları sıklaştırılmış SD-OKT ile kolaylıkla identifiye edilebildikleri gösterilmiştir. Olgularımızda takip süresince 2 (%33,2) gözde ve ilk tanıdan itibaren ortalama 21 ay sonra aktivasyon ve 1. evreye progresyon saptanmıştır. Progresyon gelişen gözlerde dış retina katlarında henüz kalıcı bir değişiklik oluşmadan erken safhada tanı konularak tedaviye başlanmıştır.

Querques ve ark.², öncü lezyonu olan tip 3 nv olguları içeren klinik serilerinde multimodal görüntüleme özelliklerini tanımlamışlardır. Tamamı bir drusenoid PED ya da bir druse üzerinde yer alan öncü lezyonların 1. evreye progresyon oranını %32, süreyi ise tanıdan sonra ortalama 19,6±9,5 ay olarak bildirmişlerdir. Bizim de tespit ettiğimiz gibi bu serideki olgularda da öncü lezyonların inaktif oldukları dönemde FA ve İSYA’da hipofloresans özelliğe sahip oldukları ancak aktivasyon bulguları ortaya çıktıktan ya da 1. evreye progresyon geliştikten sonra hiperfloresans özellik kazandıkları ya da sızıntı oluşturdukları tespit edilmiştir.  

Tan ve ark.⁶, aktif veya inaktif, erken evre tip 3 nv’li olgularda OKTA görüntülerini tanımlamışlardır. Öncü lezyonların dahil edilmediği çalışmada görüntülenme oranı %85 olarak bildirilmiştir.

Sonuç

Öncü RAP lezyonlarının multimodal görüntüleme ile tanısal özellikleri ve klinik seyirlerinin bildirildiği çalışmamızda tanı için kesit aralıkları sıklaştırılmış B-scan SD-OKT görüntülemenin önemi ve takip süresince olası bir aktivasyonun saptanabilmesi için çekimlerin “Eye-Tracked” modda yapılması gerekliliği vurgulanmıştır. 

Etik

Etik Kurul Onayı: Bu makale prospektif, gözlemsel, çalışma olduğu için etik kurul onayı alınmamıştır.

Hasta Onayı: Alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Zafer Öztaş, Jale Menteş, Konsept: Zafer Öztaş, Jale Menteş, Dizayn: Zafer Öztaş, Jale Menteş, Veri Toplama veya İşleme: Zafer Öztaş, Jale Menteş, Analiz veya Yorumlama: Zafer Öztaş, Jale Menteş, Literatür Arama: Zafer Öztaş, Jale Menteş, Yazan: Zafer Öztaş, Jale Menteş.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Allergan (C, L), Bayer C, Novartis (C, L), Thea Pharma (L); firmalarınından finansal destek alınmıştır.