ÖZET
Hamartomlar normal olarak mevcut olduğu bölgede hücrelerin anormal çoğalmasından oluşan malformasyonlardır. Retina ve optik disk hamartomları başlığı altında astrositik hamartom, retina pigment epitelinin konjenital hipertrofisi (CHRPE), retina pigment epitelinin konjenital basit hamartomu (CSHRPE), retina ve retina pigment epitelinin kombine hamartomu (CHRRPE), retina hemanjiyoblastomu (retina kapiller hemanjiyomu) ve retina kavernöz hemanjiyomu yer alır. Retina ve optik disk hamartomları sistemik hastalıklar ile beraber olduğu gibi sporadik de izlenebilir. Astrositik hamartom genellikle düz sarı renkte ve şeffaf bir lezyondur. CHRPE yuvarlak, pigmentli, yüzeyden kabarıklık göstermeyen düz bir lezyondur. CSHRPE genellikle koyu siyah renkli, maküla yerleşimli bir tümör olarak ortaya çıkar. CHRRPE, vasküler, glial ve pigment epitel komponentlerinden oluşan, peripapiller, maküler ve periferik yerleşim gösterebilen bir kitledir. Retina hemanjiyoblastomu tipik olarak periferik retina veya optik diskte yerleşen kırmızı-pembe renkli, kıvrımlı ve dilate besleyici ve drene edici damarları olan vasküler bir tümördür. Retina kavernöz hemanjiyomu retinada veya optik sinir başında “üzüm salkımı benzeri” ince duvarlı sakküler anjiyomatöz yapıların oluşumu ile karakterizedir. Retina ve optik disk hamartomlarının tanısında ultrasonografi, fundus otofloresans, optik koherens tomografi, optik koherens tomogragi anjiyografi ve floresein anjiyografi yöntemleri kullanılmaktadır. Retina ve optik disk hamartomlarının bir kısmı tedavi gerektirmez. Ancak vitreus hemorajisi, maküler eksüdasyon, retina dekolmanı, maküler hol, epiretinal membran ve koroid neovaskülarizasyonu gibi komplikasyonlar gelişirse tedavi uygulanmalıdır.
Giriş
Hamartom terimi Yunan dilinde hata anlamına gelen “hamartia” kelimesinden kaynaklanmaktadır. Hamartom normal olarak mevcut olduğu bölgede hücrelerin anormal çoğalmasından oluşan malformasyondur.1 Tek bir hücrenin mutasyona uğraması ile oluşan neoplaziden farklı olarak hamartomda birden fazla hücre etkilenir. Görünüm olarak normal dokuya benzeyen iyi huylu, yavaş büyüyen lezyonlardır ancak malign transformasyon meydana gelebilir. Hamartomlara genellikle genetik bir sendrom neden olur. Vücudun farklı bölgelerinde ortaya çıkabilir.1 Olguların çoğu asemptomatiktir ve diğer tıbbi durumların değerlendirilmesi sırasında tesadüfen tespit edilir.2
Retina ve optik disk hamartomları başlığı altında astrositik hamartom, retina pigment epitelinin konjenital hipertrofisi (CHRPE), retina pigment epitelinin konjenital basit hamartomu (CSHRPE), retina ve retina pigment epitelinin kombine hamartomu (CHRRPE), retina hemanjiyoblastomu (retina kapiller hemanjiyomu) ve retina kavernöz hemanjiyomu yer alır. Retina ve optik disk hamartomları sporadik veya sistemik hastalıklar ile beraber izlenebilir (Tablo 1). Astrositik hamartom, tüberoz skleroz kompleksi (TSK), nörofibromatozis tip 1, retinitis pigmentosa, Usher sendromu ve Stargardt hastalığında; CHRPE familyal adenomatöz polipozis (FAP) sendromunda; CHRRPE nörofibromatozis tip 1, nörofibromatozis tip 2, Gorlin-Goltz sendromu, Poland anomalisi ve brankiyookülofasiyal sendromda; retina hemanjioblastomu Von Hippel-Lindau (VHL) sendromunda; retina kavernöz hemanjiyomu serebral ve deri hemanjiyomlarını da içeren sendromik bir hastalık ile birlikte görülebilir.3,4,5,6,7
Literatürde retina ve optik disk hamartomlarını derleme şeklinde değerlendiren bir yayın mevcut değildir. Bu yazıdaki amacımız nadir görülen retina ve optik disk hamartomlarını topluca incelemektir.
Retina ve Optik Diskin Astrositik Hamartomu
Klinik Özellikler
Retina ve optik diskin astrositik hamartomu iyi huylu bir lezyondur. En sık TSK’li hastalarda görülür. İzole olarak veya diğer hastalıklara sekonder de izlenebilir. TSK’li olguların yaklaşık %50’sinde optik disk ve retina astrositik hamartomu mevcuttur.8 Astrositik hamartomu olan TSK’li olguların yaklaşık %30’unda bilateral tümörler ortaya çıkar.8 Astrositik hamartom daha nadiren nörofibromatozis tip 1, retinitis pigmentosa, Usher sendromu, Stargardt hastalığı ile birlikte görülebilir.8
Astrositik hamartom glial hücrelerden gelişir. Hamartin ve tuberini kodlayan TSC1 ve TSC2 genlerindeki mutasyonlar tümör gelişimine sebep olmaktadır.9,10 Retinada astrositik hamartom, fasial anjiyofibromlar ve deride vitiligoya benzeyen depigmente maküller TSK’li hastaların tipik triadıdır.8
Astrositik hamartom genellikle düz, yuvarlak, şeffaf bir lezyon şeklinde ortaya çıkar (Şekil 1a). Lezyon daha sonra büyüyerek nodüler bir yapı kazanır ve içinde kalsifikasyon gelişir.11,12 Bazen lezyonun ortası kalsifiktir; periferinde şeffaf kısım bulunabilir. Astrositik hamartom çevresinde sert eksüdaya rastlanabilir.13 Sert eksüda, tedavisiz retinoblastom/retinositomda genellikle görülmez.13,14 Buna karşılık, retinoblastom ve retinositomlarda izlenen retina pigment epiteli (RPE) değişiklikleri de astrositik hamartomlarda genellikle ortaya çıkmaz.14 Astrositik hamartomdaki kalsifikasyon parlak sarı renkte ve balık yumurtalarına benzer görünümdedir.15 Halbuki retinoblastomdaki kalsifikasyon tebeşir beyazı rengindedir.15 Ayırıcı tanısında düşünülmesi gereken diğer hastalıklar arasında optik disk ödemine neden olan durumlar, optik sinir başı druzeni, akkiz retinal astrositomlar ve reaktif gliozis yer alır.
Astrositik hamartom genelde stabil seyir gösterse de dev hücreli astrositomlarda progresif büyüme, sekonder glokom ve bulbus yıkımı görülebilir.15 Bu tümörler malign olarak kabul edilir ama metastaz yapmaz.15
İnceleme Yöntemleri
Astrositik hamartom ultrasonografik incelemede akustik solid kitle olarak görülür ve lezyon içinde kalsifikasyon izlenir. Astrositik hamartom fundus otofloresans (FAF) görüntülemesinde kalsiyum içeriğine bağlı olarak hiperotofloresans gösterir (Şekil 1b).16 Optik koherens tomografide (OKT) kubbe veya plato şeklinde, orta-yüksek reflektivite gösteren ve koroid gölgelenmesi yapan lezyondur (Şekil 1c,d).16 Koryokapillaris korunmuştur ve güve-yeniği boşlukları izlenebilir. OKT-anjiyografide (OKTA) iyi sınırlı, hiperreflektif lezyon ve ince dallanan tümör damarları izlenir.16,17 B-mod anjiyografide tümör içinde retinal akım sinyalleri tespit edilebilir (Şekil 1e). Yüzeysel ve derin retinada tümör damar ağı görülür (Şekil 1f,g). Dış retina ve koryokapillaris, lezyon içindeki kalsiyumdan veya yüksek kan akışından kaynaklanan gölgelenme/maskeleme nedeniyle hiporeflektif değişiklikler gösterir (Şekil 1h,i). Lezyon içindeki güve yeniği boşluklarına bağlı derin retinal pleksusta akım olmayan alanlar görülür ve dış retina ve koryokapillariste projeksiyon artefaktları izlenebilir.16 Tüm maküla kompozit görüntüde lezyon hiporeflektif olarak görülür (Şekil 1j). Lezyon santralinde derin kapiller pleksusta izlenen tümör vasküler yapısına ait hiperreflektif sinyaller alınmaktadır. Floresein anjiyografide (FA) koroidal fazda erken blokaj görülebilir, arter safhasında entrensek tümör damarlarında dolum başlar ve hiperfloresans giderek artar. Geç venöz fazda sızıntı olabilir. Astrositik hamartomun ayırıcı tanısında retinoblastom, retinositom, myelinli sinir lifleri, masif retinal gliozis gibi tanılar düşünülebilir.11,12,18
Klinik ve OKT bulgularına göre retina astrositik hamartomunun dört tipi belirlenmiştir (Pichi sınıflandırması).19 Tip 1’de OKT’de düz retina lezyonu mevcuttur (<500 µm) ve klinik olarak retina traksiyonu görülmez. Tip 2’de OKT’de hafif kabarık retina lezyonu izlenir (>500 µm) ve klinik olarak retina traksiyonu mevcuttur. Tip 3’te OKT’de iç retinada kalsifikasyon gösteren kabarık lezyon görülür (>500 µm) ve klinik olarak “dut benzeri” kalsifikasyon izlenir. Tip 4’te OKT’de optik boş kaviteleri olan kabarık lezyon görülür ve klinik olarak iç retinada düz non-kalsifiye lezyon mevcuttur. Tip 2 retina astrositik hamartomlar fibröz deri plakları, Tip 3 subependimal dev hücreli astrositik hamartomu ve Tip 4 akciğer lenfanjiyomiyomatozisi olan TSK olgularında istatistiksel anlamlı olarak daha fazla görülmektedir.19
Tedavi ve Prognoz
Astrositik hamartom genellikle stabil seyreder ve tedaviye gerek olmaz. Nadiren spontan regresyon gelişebilir.20 Vitreus hemoraji, retinal eksüdasyon, retina dekolmanı ve neovasküler glokom gelişme riskinden dolayı periyodik izlem önemlidir. Küçük lezyonlarda laser fotokoagülasyon uygulanabilir. Daha büyük ve semptomatik (eksüda, sıvı varsa) tümörlerde fotodinamik tedavi denenebilir. Sekonder koroid neovaskülarizasyonu mevcutsa anti vasküler endotelyal büyüme faktör (anti-VEGF) enjeksiyonu yapılabilir. Tümör içi ince damarlardan veya neovaskülarizasyondan kaynaklanan vitreus hemorajisi gelişmişse pars plana vitrektomi cerrahisi gerekebilir.
Dev hücreli astrositik hamartom agresif bir seyir gösterebilir; tümörde nekroz, vitreus hemorajisi, subretinal hemoraji, masif eksudasyon ve neovasküler glokom gelişmesi sonrası eksüdasyon gerekebilir.21 Neovasküler glokom, tümör içi nekroz veya kronik retina dekolmanı sonucu ortaya çıkmaktadır. Subependimal dev hücreli astrositom ve renal anjiyomiyolipom mevcut olan TSK olgularında m-TOR inhibitörleri (rapamycin, everolimus, sirolimus) kullanılabilir.22
Retina Pigment Epitelinin Konjenital Hipertrofisi (CHRPE)
Klinik Özellikler
Yuvarlak, pigmentli, yüzeyden kabarıklık göstermeyen düz bir fundus lezyonudur. RPE seviyesinde yerleşimlidir. Soliter, multifokal ve atipik olmak üzere üç varyantı mevcuttur (Şekil 2a). CHRPE lezyonları, histopatolojik olarak, aşırı pigment granülleri içeren hipertrofik RPE hücrelerinden ibarettir. Koryokapillaris ve koroid normaldir. RPE üstündeki fotoreseptör tabakası normal veya atrofik olabilir. Lezyon kronikleştikçe fotoreseptör atrofisi tam olarak ortaya çıkar.23 Fotoreseptör atrofisi gelişen olguların görme alanı incelemesinde absolü skotomlar izlenir.24
CHRPE genellikle düzgün kenarlı bir lezyondur; nadiren düzensiz kenarlı olabilir. Sıklıkla periferik fundusda ortaya çıkar. Peripapiller yerleşim daha nadirdir. Lezyon içinde depigmente lakünalar ve etrafında hipopigmente halo bulunabilir (Şekil 2a). CHRPE lezyonları özellikle miyopik gözlerde minimal büyüme gösterebilirler.23 CHRPE’den nadiren RPE adenomu/adenokarsinomu tarzında lezyonlar gelişebilir.25
CHRPE nadiren amelanotik bir lezyon olabilir.26 Bu tip lezyonlara amelanotik CHRPE denir. Lezyon üzerindeki retina ve retina damarları normaldir.26 Fokal intraretinal pigmentasyon bulunabilir. Nadiren CHRPE kenarında neovaskülarizasyon görülebilir.27
CHRPE’nin bir tipi FAP ile birlikte ortaya çıkar.
FAP genine APC (adenomatöz polipozis coli) geni denir ve 5q21-q22 bölgesinde lokalizedir. FAP ile birlikte bulunan CHRPE, genellikle oval şekillidir ve kuyrukları vardır.28 Bu lezyonlar, CHRPE’den ayırt edilebilmek için pigmentli oküler fundus lezyonları (pigmented ocular fundus lesions- POFL) olarak adlandırılmıştır.29 Bu lezyonların kuyrukları depigmente olabilir. İçlerinde lakünalar bulunabilir. Histopatolojik olarak CHRPE’ye benzer şekilde RPE hipertrofisi, hiperplazisi ve hamartomu tarzında patolojik görünümleri mevcuttur.29 Pigmentli oküler fundus lezyonlarının taban çapı genellikle 5 mm’den küçüktür.30
Pigmentli oküler fundus lezyonları, Gardner sendromu ve Turcot sendromu ile beraber görülebilir.29 Gardner sendromunda kolonda yüzlerce polip ortaya çıkar. Bu poliplerden kolon adenokarsinomu meydana gelir. Profilaktik kolektomi önerilir. Gardner sendromunda görülen ekstrakolonik kanserler tiroid, adrenal bez ve karaciğerde görülür. İyi huylu lezyonlar kafa ve orbitada gelişen osteom, sebase kist, lipom ve fibromlardır. Opak çene lezyonları da izlenebilir. Genellikle 4 veya daha fazla POFL görülmesi FAP yönünde önemli bir bulgudur.29 Turcot sendromunda ise POFL görülmesi yanında hastalarda beyin tümörü görülür.31
İnceleme Yöntemleri
Ultrasonografik incelemede CHRPE lezyonları düz veya minimal kabarık (<0,5 mm), akustik solid lezyonlar olarak görülür. FAF görüntülemesinde lezyonlarda yüksek melanin içeriğinden dolayı tipik olarak hipootofloresans görülür
(Şekil 2b).16 Pigmentli olmayan halolar veya boşluklar otofloresans gösterebilir.32 OKT’de düz, RPE düzeyinde yüksek reflektif birikimler gösteren ve koroid gölgelenmesi yapan lezyonlardır (Şekil 2c,d).16 İç retina katları normaldir ama dış retina katlarında incelme saptanır.16 OKTA’da CHRPE genelde iyi sınırlı, yüzeysel ve derin retinal pleksusda hiperreflektif görünümdedir.16 B-mod anjiyografide tümör üzerindeki retinada akış sinyalleri izlenebilir.16 Dış retina ve koryokapillarisin maskelenmesi, “signal void” alanların görülmesine neden olmaktadır.16 FA’da sızıntı görülmez.24 Depigmente halolar veya boşlukların olduğu alanlar dışındaki bölgelerde alttaki koroid flöresansının blokajı izlenir.24
Tedavi ve Prognoz
CHRPE lezyonları genelde tedavi gerektirmez. Ancak uzun süreli izlem şarttır. Nadiren CHRPE’den RPE adenomu/adenokarsinomu gelişebilir. Bu tip RPE tümörleri koroid malign melanomu ile karışabilir. RPE tümörlerinin renkleri daha koyu kahverengi-siyaha yakındır. Koroid malign melanomundan ayırt edilemediği için RPE adenom/adenokarsinomlarına genellikle enükleasyon uygulanır. Bir olguda CHRPE’den köken alan RPE adenokarsinomu için proton ışın tedavisi uygulandığı bildirilmiştir.33
Retina Pigment Epitelinin Konjenital Basit Hamartomu (CSHRPE)
Klinik Özellikler
Genellikle unilateral ve koyu siyah renkli bir tümör olarak ortaya çıkar. Düzensiz sınırlıdır. 0,5-1 mm boyutlarında siyah bir nodüldür. Makülayı tutar (Şekil 3).34,35 Hafifçe dilate olmuş besleyici arteriyol ve drene eden venülü mevcuttur. Görme genellikle korunmuştur. Olguların çoğunda lezyon etrafında retinal traksiyon mevcuttur (%80).34,35 Vitreusta pigmente hücreler görülebilir (%20).35 Lezyon ile ilişkili tam kat maküler hol gelişimi bildirilmiştir.36 Görme kaybı fovea traksiyonu ve santral fovea tutulumu neticesinde ortaya çıkar.35
İnceleme Yöntemleri
Ultrasonografik incelemede CSHRPE lezyonları orta iç reflektivitede nodüler lezyon olarak görülür.35 FAF’da hipootofloresans görünüm izlenir.37 OKT’de yüzeyi hiperreflektif görünümde olan, tam kat retina tutulumu ve koroid gölgelenmesi gösteren lezyon izlenir.37,38 OKTA’da tümör içi damarlar tesbit edilebilir.39,40 FA’da erken fazda başlayıp tüm anjiyografi boyunca devam eden hipofloresans görünüm izlenir ve sızıntı görülmez.35,38
Tedavi ve Prognoz
Lezyon ilerleyici olmadığından genelde tedaviye gerek yoktur. Periyodik gözlem önerilir. Makülayı ilgilendiren lezyonlarda görme kaybı kaçınılmazdır. Maküler hol, traksiyon yapan epiretinal membran gelişmesi durumunda vitreoretinal cerrahi uygulanabilir.36
Retina ve Retina Pigment Epitelinin Kombine Hamartomu (CHRRPE)
Klinik Özellikler
CHRRPE nadir görülen iyi huylu bir lezyondur.41,42,43 Görülme yaşı 1-74 arasında olup, ortalama tanı yaşı 23’tür.44 Kombine hamartom genellikle unilateraldir.24 Çoğu olgu sporadiktir.24 Kombine hamartomun, nörofibromatozis Tip 2’li hastalarda artmış oranda görüldüğü bildirilmiştir. Daha nadir hastalıklar arasında nörofibromatozis Tip 1, Poland sendromu, Gorlin sendromu, brankiyookülofasiyal sendrom sayılabilir.24 Kombine hamartom, vasküler, glial ve pigment epitel komponentlerinden oluşur.
Optik diskte veya fundusun diğer bölgelerinde görülebilir (Şekil 4a). CHRRPE yerleşimine göre peripapiller, maküler ve periferik olarak üç grupta incelenir. CHRRPE’nin iç retinadan kaynaklandığı, zamanla dış retinaya doğru ilerlediği ve tümörün lokalizasyonundan bağımsız olarak maküla kalınlığında artış görülebileceği düşünülmektedir.44 Genç hastalarda iç retina ağırlıklı olmak üzere kısmi tutulum, yaşlı hastalarda ise tam kat retina tutulumu daha çok görülür. Preretinal fibrozis genç hastalarda, pigmenter değişiklikler ise yaşlı hastalarda daha çok tesbit edilir. Ortalama maküla kalınlığında artış maküla yerleşimli lezyonlarda diğer lokalizasyondaki lezyonlara göre daha sık görülür.44 Retinanın anatomik durumuna göre CHRRPE’nin üç evresi vardır: 1) retina traksiyonu yok, 2) retina traksiyonu veya retinoskizis mevcut, 3) retina dekolmanı var.45 Peripapiller CHRRPE lezyonlarında pigmentasyon, tam kat retina tutulumu, intraretinal kistik boşluklar, ellipsoid zon/RPE hasarı ve koroid neovaskülarizasyonu maküler CHRRPE lezyonlarına kıyasla daha fazla görülür.46 Görme kaybı, optik disk, papillomaküler demet ve fovea tutulumuna bağlıdır.41,42 Epiretinal membran formasyonuna bağlı makülada traksiyonel distorsiyon gelişir. Genellikle malign transformasyon göstermez. Koroid neovaskülarizasyonu, vitreus hemorajisi, retinoskizis ve maküler hole neden olabilir.47
İnceleme Yöntemleri
Kombine hamartomun tanısı indirekt oftalmoskopi ile konur. Ultrasonografik incelemede CHRRPE lezyonları hafif kabarık, orta-yüksek iç reflektivitede, akustik solid lezyon olarak görülür. Peripapiller pigmente lezyonlar FAF’da hiperotofloresans gösterirler.46 OKT’de lezyonun anatomisine göre CHRRPE üç gruba ayrılır: A) sadece epiretinal komponent; B) kısmı retina tutulumu; C) tam retina ve RPE tutulumu.45 Patogenezde fokal vitreoretinal traksiyon mevcuttur. İç retinada “testere dişi” (mini peak) ve “omega işareti” (maksi peak) görünümü izlenebilir.48,49 “Testere dişi” ve “omega işareti” bulguları genellikle genç hastalarda ortaya çıkar (Şekil 4c).44 OKTA’da retina damarlarında değişiklikler ve “filigree” (telkari) paternde tümör içi damarlar görülür.50,51 FA’da hiperfloresans bir lezyondur (Şekil 4b). RPE’de artmış pigmentasyon olsa da RPE atrofisi ve hücre göçü nedeniyle erken ve geç hiperfloresans izlenir. Mikroanevrizma ve telenjiektazik damarlar saptanır. Telenjiektazik damarlardan genelde sızıntı izlenmese de geç fazda tortuoz damarlardan minimal sızıntı görülebilir.51,52
Tedavi ve Prognoz
Tedavide periyodik izlem önerilir. Epiretinal membran soyulması cerrahisi tartışmalıdır. Bazı olgularda vitrektomi, membran soyma cerrahisi ile görme artışı bildirilmiştir.53,54 Sekonder koroid neovaskülarizasyonu gelişmişse intravitreal anti-VEGF enjeksiyonu yapılabilir.55 Ambliyopi tedavisi de yapılmalıdır.24 Ancak nadiren görme artışı sağlanabilmektedir. Olguların çoğunda görme kaybı gelişir.24
Retina Hemanjiyoblastomu (Retina Kapiller Hemanjiyomu)
Klinik Özellikler
Retina hemanjiyoblastomu iyi huylu vasküler bir tümördür.56 Tipik olarak periferik retina veya optik diskte yerleşen kırmızı-pembe renkli tümördür (Şekil 5a). Kıvrımlı, dilate olmuş besleyici ve drene edici damarları vardır.56 Tek veya multipl olabilir. Hastalığın iki tipi mevcuttur: eksüdatif ve traksiyonel.56 Eksüdatif tipte intraretinal ve subretinal eksüdasyon; traksiyonel tipte retinada gliozis, vitreoretinal traksiyon, vitreus hemorajisi ve traksiyonel retina dekolmanı mevcuttur. Ekzofitik ve endofitik büyüme gösterebilir.56
İzole veya VHL sendromunun bir parçası olarak görülebilir. Soliter retina hemanjiyoblastomu mevcut olan <10 yaş olgularda VHL sendromu gelişme riski %45, >60 yaş olgularda ise <%1’dir.57 VHL sendromunda feokromositoma, renal hücreli karsinom, santral sinir sistemi hemanjiyoblastomları, pankreas kistleri ve nöroendokrin tümörler saptanabilir. VHL Alliance, VHL sendromunda 30 yaşına kadar 6-12 aylık aralıklarla ve 30 yaşından sonra ise yıllık dilate fundus muayenesi önermektedir (https://www.vhl.org/patients/clinical-care/screening). VHL sendromunun ilk bulgusu sıklıkla retina hemanjiyoblastomudur (%50). VHL sendromu olan hastalarda retina hemanjiyoblastomu ortalama 25 yaşında görülür.58 Olguların yaklaşık %58’i bilateraldir.59 Yirmi yaşından büyük hastalarda santral sinir sistemi hemanjioblastomu, >40 yaş hastalarda feokromasitoma, >50 yaş hastalarda renal hücreli karsinom görülür.58 En sık ölüm nedeni renal hücreli karsinomdur.58
İnceleme Yöntemleri
FAF’da hipootofloresans lezyon görülür (Şekil 5b). OKT’de retinadan kaynaklanan yüksek reflektif lezyon, dış retinada kompresyon, retina ödemi ve lokalize retina dekolmanı izlenir (Şekil 5c,d). Ultrasonografik incelemede retina hemanjiyoblastomu kabarık, orta-yüksek iç reflektivite gösteren lezyon olarak görülür (Şekil 5e). FA’da lezyon arteriyel fazda hiperfloresans gösterir, hiperfloresans geç fazda artar ve vitreus içine boya sızıntısı olur (Şekil 5f). Besleyici ve drene edici damarlar OKTA ile FA’ya göre daha iyi tesbit edilebilir.60 Çünkü OKTA’da sızıntı ve göllenme izlenmez. Ama OKTA ile periferik tümörlerin görüntülenmesi mümkün değildir.60,61
Tedavi ve Prognoz
Bazı küçük asemptomatik kitlelerde periyodik izlem yeterli olabilir ve bazen spontan regresyon izlenebilir.62 Sınırlı retina eksüdasyonu veya retina dekolmanı olan tümörlerde laser fotokoagülasyon (Şekil 5g,i), kriyoterapi, transpupiller termoterapi, fotodinamik tedavi, daha ileri tümörlerde ise plak radyoterapi veya eksternal ışın tedavisi yapılabilir.63 Başarılı tedavi sonrasında lezyonda küçülme, besleyici damarlarda incelme ve makülada eksüdatif belirtilerde gerileme meydana gelir (Şekil 5h,j). Vitreus traksiyonu ve retina dekolmanı gelişmişse pars plana vitrektomi de uygulanabilir. Bazı tümörlerde endorezeksiyon da denenebilir.64 Yakın zamanda Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) VHL ilişkili renal hücreli karsinomları, merkezi sinir sistemi hemanjiyoblastomları veya pankreas nöroendokrin tümörleri olan hastalarda hipoksi ile indüklenebilir faktör inhibitörü olan belzutifan kullanımını onaylamıştır (https://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-approves-belzutifan-cancers-associated-von-hippel-lindau-disease).
Retina Kavernöz Hemanjiyomu
Klinik Özellikler
Retina kavernöz hemanjiyomu, unilateral, iyi huylu vasküler hamartomatöz bir lezyondur. Olguların %90’ı unifokaldir.65 Lezyonlar, retinada veya optik sinir başında “üzüm salkımı benzeri” ince duvarlı sakküler anjiyomatöz yapıların oluşumu ile karakterizedir (Şekil 6). Malign transformasyon bildirilmemiştir. Genelde sporadiktir, fakat otozomal dominant şekilde de ortaya çıkabilir. Bu sendromik hastalıkta serebral ve deri hemanjiyomları ile ilişkili olabilir.66 KRIT1/CCM1, CCM2/MGC4607, CCM3/PDCD10 ve 7q mutasyonları görülebilir.67 CCM3 mutasyonu intrakraniyal hemoraji ile ilişkilidir.68
İnceleme Yöntemleri
Ultrasonografik incelemede retina kavernöz hemanjyomu kabarık, yüksek iç reflektivite gösteren lezyon olarak görülür. FA’da erken fazda tümör hipoofloresans görünür ve geç venöz fazda yavaş dolum izlenir. Sakkülün üst yarısında boyanın birikmesi ve altta hipofloresans varlığı “floresein şapkası” görünümü verir.69 Bu patern, eritrositlerin sakkülün dibinde çökmesi ile hipofloresans göstermesine, üstte ise plazma içinde serbest floreseinden kaynaklanan hiperfloresansa bağlıdır.69
Tedavi ve Prognoz
Olguların çoğu tedavi gerektirmez. Tekrarlayan vitreus hemorajisi varsa pars plana vitrektomi uygulanabilir.70 Şiddetli traksiyon ve görme kaybı varsa membran soyulması yapılabilir.71
Sonuçlar
Retina ve optik diskin hamartomları arasında glial hücre kaynaklı astrositik hamartom, RPE ve retinadan kaynaklanan CHRPE, CSHRPE, CHRRPE ve vasküler tümörler olan retina hemanjiyoblastomu ve retina kavernöz hemanjiyomu yer almaktadır. Bu lezyonların çoğu asemptomatiktir ve rutin göz muayenesi için başvuran hastalarda rastlanır. Maküla yerleşimli lezyonlar görme keskinliğinde azalma, görme alanı kaybı gibi bulgulara yol açabilir.
Retina ve optik disk hamartomları izole olabildiği gibi sistemik hastalıklarla ilişkili de olabilir. Sistemik hastalıkların başlangıç bulgusu olabileceğinden bu hamartomların hangi sendrom/hastalıklarla görüldüğünün göz doktoru tarafından bilinmesi gerekmektedir.
Retina ve optik disk hamartomlarının çoğu tedavi gerektirmez. Periyodik gözlem yapılmalıdır. Genelde iyi huylu ve yavaş büyüyen lezyonlardır, nadiren malign transformasyon gelişebilir. Tümöre sekonder komplikasyonlar gelişirse tedavi uygulanabilir.
Etik
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: I.M., A.K.G., Konsept: I.M., A.K.G., Dizayn: I.M., A.K.G., Veri Toplama veya İşleme: I.M., A.K.G., Analiz veya Yorumlama: I.M., A.K.G., Literatür Arama: I.M., A.K.G., Yazan: I.M., A.K.G.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.
References
1188-1319.