ÖZET
Başarılı retina dekolmanı (RD) onarımından sonra görmenin kısmen iyileşmesine neden olan en sık postoperatif maküla komplikasyonu kistoid maküla ödemidir (KMÖ). Refrakter KMÖ tedavisi zordur ve tedavisi için birçok yöntem kullanılmış ve çeşitli derecelerde başarı elde edilmiştir. Başarılı RD onarımından sonra refrakter KMÖ tedavisi için ILUVIEN implantı tedavisini literatürde ilk kez bildiriyoruz. Altmış beş yaşında kadın sağ göz tam kalınlıkta maküla deliği ile başvurdu ve hastanın sağ gözüne pars plana vitrektomi yapıldı, iç limitan membran soyuldu ve %12 C3F8 gaz tamponadı ile kriyoterapi yapıldı. Daha sonra sağ gözde maküla tutulumu olmayan RD ve proliferatif vitreoretinopati gelişti ve retinanın onarımı için birkaç kez opere edilmesi gerekti. Daha sonra intravitreal triamsinolon enjeksiyonları ve intravitreal 0,7 mg deksametazon implantlara cevap veren KMÖ gelişti ancak KMÖ’nün tekrarlaması asıl problemdi. ILUVIEN intravitreal implantı konduktan sonra görme keskinliği iyileşti ve KMÖ geriledi ve 13 ay boyunca tekrarlamadı. RD onarımından sonra gelişen refrakter KMÖ’nün tedavisi zordur ve olguların dörtte biri tedavi olmaksızın iyileşmez. Olgumuz, tek bir ILUVIEN implantı ile anatomik olarak eksüdatif olmayan foveanın korunduğunu ve görmede iyileşme sağlandığını göstermektedir. Bu aynı zamanda ILUVIEN’in tedavi tekrarı gereksinimini azaltmakta etkili bir tedavi strateji olduğunu da göstermektedir.
Giriş
Başarılı retina dekolmanı (RD) onarımı sonrası görmeyi etkileyebilecek çeşitli ameliyat öncesi ve sonrası faktörler bulunmaktadır. En önemli preoperatif faktörler görme keskinliği (GK) ve RD süresidir. En önemli postoperatif faktörler kistoid maküla ödemi (KMÖ) ve epiretinal membranlardır. Başarılı bir RD onarımından sonra görmenin kısmen iyileşmesine neden olan en sık postoperatif komplikasyon KMÖ’dür.1
RD onarımından sonra gelişen KMÖ’nün etiyolojisi kesin olarak bilinmemektedir, ancak enflamasyonun önemli bir mekanizma olduğu düşünülmektedir.2,3 Olguların %76’sında ameliyattan sonra 2 yıl içinde KMÖ’nün spontan olarak gerilediği bildirilmiştir.4 RD cerrahisinden sonra KMÖ tedavisi için birçok yöntem kullanılmış ve çeşitli derecelerde başarı elde edilmiştir. Non-steroid anti-enflamatuvar ilaçlar ve topikal, perioküler ve intravitreal kortikosteroidler de dahil olmak üzere farklı anti-enflamatuvar ilaçlar kullanılmıştır.3,5,6
ILUVIEN implantı (biyobozunur olmayan 0,2 µg/d fluokinolon asetonid; Alimera Sciences, Inc) 36 aya kadar etkili yavaş salımlı bir intravitreal steroid olup, İngiltere’de psödofak gözlerde mevcut tedavilere yanıt vermeyen kronik refrakter KMÖ tedavisi için kullanılması onaylanmıştır.7
Başarılı RD onarımından sonra yüksek derecede refrakter KMÖ tedavisi için ILUVIEN implantını literatürde ilk kez kullandığımızı bildiriyor ve implantasyondan sonra 20 aylık bir izlem döneminde elde edilen sonuçları sunuyoruz.
Case Report
A 65-year-old female presented to our tertiary eye centre with 6 weeks’ history of painless right eye vision distortion and no history of eye injury or trauma. On examination, VA was 6/24 in the right eye and 6/5 in the left eye. Following slit-lamp biomicroscopy and fundoscopy a diagnosis of right eye full-thickness macular hole was made and optical coherence tomography showed right eye cuff of subretinal fluid, left eye epiretinal membrane and posterior vitreous detachment. Ten years before presentation she had uneventful bilateral phacoemulsification and intraocular lens implantation with no other significant past ocular or medical history.
Eight weeks later, she underwent right eye pars plana vitrectomy, internal limiting membrane peeling and cryotherapy with C3F8 12% gas tamponade. Two weeks postoperatively, she exhibited a flat retina, closed macular hole and her VA had improved to 6/18 with normal intraocular pressure (IOP). Unfortunately, 7 weeks postoperatively, she developed right eye macula-on RD due to proliferative vitreoretinopathy (PVR) in the inferior retina. RD repair was done within 3 days with silicone oil (Densiron 68) tamponade and retinectomy to release the PVR. After 4 months, VA of the right eye after removal of silicone oil was 6/12 with flat retina and closed macular hole.
Four months later, her VA declined to 6/36 in the right eye and remained 6/5 in the left eye and fundus fluorescein angiogram confirmed severe right eye CMO. She underwent right eye posterior sub-Tenon’s triamcinolone injection and was started on ketorolac trometamol eye drops (Acular) 3 times/day and oral acetazolamide 250 mg slow-release 2 times/day. Treatment of the CMO during the follow-up period is summarised in Table 1. She received 3 posterior sub-Tenon’s triamcinolone injections and 2 intravitreal triamcinolone injections within 14 months with no complications. The CMO initially responded to each triamcinolone injection but later recurred (Figure 1A).
The patient then received 4 intravitreal dexamethasone 0.7-mg implants (Ozurdex; Allergan, Inc.) uneventfully within 15 months, which maintained a dry fovea for a longer period but the CMO recurred again (Figure 1B, C, D, E). She also received a trial of anti-vascular endothelial growth factor (Avastin) but there was no response. At that point, the patient decided that she no longer wanted repeated injections and decided to wait until her fund application to receive ILUVIEN implant as special case was approved.
Her refractory CMO persisted after 2 years without treatment. Finally, she received ILUVIEN intravitreal implant. In the first week she developed mild right eye anterior uveitis; IOP was 27 mmHg in the right eye and 18 mmHg in the left eye. These markedly regressed within a week on dexamethasone drops and latanoprost drops and topical medications were stopped within 4 weeks. At the time of this report, it is 20 months since receiving the ILUVIEN implant and she still has a dry fovea with right eye VA of 6/18 (Figure 2).
Olgu Sunumu
Altmış beş yaşında kadın hasta göz yaralanması veya travma öyküsü olmadan 6 hafta boyunca sağ gözde ağrısız görme bozukluğu şikayeti ile üçüncü basamak göz merkezimize başvurdu. Muayenede GK sağ gözde 6/24 ve sol gözde 6/5 seviyesindeydi. Biyomikroskopi ve fundoskopiyi takiben, sağ gözde tam kat maküla deliği tanısı konuldu. Optik koherens tomografide sağ gözde subretinal sıvı, sol gözde epiretinal membran ve arka vitreus dekolmanı görüldü. Hastaya on yıl önce komplikasyonsuz bilateral fakoemülsifikasyon ve göz içi lens implantasyonu yapılmıştı ve öyküsünde başka bir oküler veya tıbbi özellik yoktu.
Sekiz hafta sonra sağ göze pars plana vitrektomi yapıldı, iç limitan membran soyuldu ve %12 C3F8 gaz tamponadı ile kriyoterapi yapıldı. Ameliyattan iki hafta sonra hastada retina düzleşti, maküla deliği kapandı, GK 6/18’e yükseldi ve göz içi basıncı (GİB) normaldi. Ne yazık ki, postoperatif 7. haftada, sağ gözde inferior retinada proliferatif vitreoretinopatiye (PVR) bağlı maküla-RD gelişti. Üç gün içerisinde silikon yağı (Densiron 68) tamponadı ve PVR’yi çıkarmak için retinektomi yapılarak RD onarıldı. Dört ay sonra, silikon yağı geri alındıktan sonra hastanın GK’si 6/12, retinası düz ve maküler delik kapalı idi.
Dört ay sonra sağ gözde GK 6/36’ya düştü, sol gözde GK 6/5 kaldı. Fundus floresein anjiyogramda sağ gözde şiddetli KMÖ görüldü. Sağ göze arka sub-Tenon triamsinolon enjeksiyonu yapıldı ve günde 3 kez Acular damla ve 2 kez 250 mg yavaş salımlı oral asetazolamid başlandı. İzlem süresi boyunca uygulanan KMÖ tedavisi Tablo 1’de özetlenmiştir. Hastaya 14 ay içinde 3 kez arka sub-Tenon triamsinolon enjeksiyonu ve 2 kez intravitreal triamsinolon enjeksiyonu yapıldı ve komplikasyon gelişmedi. KMÖ başlangıçta her triamsinolon enjeksiyonuna cevap verdi, ancak daha sonra tekrarladı (Şekil 1A).
Hastaya daha sonra, 15 ay içinde 4 kez intravitreal 0,7 mg’lik deksametazon implantı (Ozurdex; Allergan, Inc) uygulandı. Daha uzun süreli yanıt alındı ancak KMÖ tekrar ortaya çıktı (Şekil 1B, C, D, E). Ayrıca bir kez anti-vasküler endotelyal büyüme faktörü (Avastin) denendi ama yanıt alınamadı. Bu noktada, hasta tekrarlayan enjeksiyonlar istemediğine karar verdi ve ILUVIEN implantını almak için başvurusu özel bir olgu olarak kabul edilene kadar beklemeye karar verdi.
Hastanın refrakter KMÖ tablosu tedavi edilmeden iki yıl devam etti. Sonunda, ILUVIEN intravitreal implant uygulandı. İlk hafta sağ gözde hafif ön üveit gelişti; GİB, sağ gözde 27 mmHg ve sol gözde 18 mmHg idi. Ön üveit ve GİB bir hafta içinde deksametazon (Maxidex) ve latanoprost damla ile hızla düzeldi ve topikal ilaçlar 4 hafta içinde kesildi. Bu olgu sunumu hazırlandığında, ILUVIEN implantından 20 ay sonra sağ gözde fovea kuru ve GK hala 6/18 idi (Şekil 2).
Tartışma
RD onarımından sonra gelişen refrakter KMÖ’nün tedavisi zordur ve olguların dörtte biri tedavi olmaksızın iyileşmez. İntravitreal kortikosteroid enjeksiyonları etkili bir tedavi seçeneği olarak gösterilmiştir. Bildiğimiz kadarıyla literatürde bu hastalığın tedavisinde ILUVIEN’in kullanıldığı bir yayın bulunmamaktadır. Bu yaklaşım sadece anatomik olarak kuru foveayı korumakla kalmadı, aynı zamanda tek bir ILUVIEN implantı ile görme keskinliğinde iyileşme sağladı. Bu aynı zamanda ILUVIEN’in tekrarlayan tedavilerin gereksinimini azaltmakta etkili bir tedavi stratejisi olduğunu da göstermektedir. ILUVIEN intravitreal implantı uygulandıktan sonra GİB’nin yükselme riski vardır ancak bizim olgumuzda GİB kısa süreli tedavi ile kontrol edilmiştir. Daha fazla olguda daha uzun izlem ile yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır. RD onarımından sonra gelişen KMÖ’nün kesin etiyolojisinin daha iyi anlaşılması, daha hedefe yönelik tedavi seçeneklerinin gelişmesine olanak sağlayabilir.
