ÖZET

Başarılı retina dekolmanı (RD) onarımından sonra görmenin kısmen iyileşmesine neden olan en sık postoperatif maküla komplikasyonu kistoid maküla ödemidir (KMÖ). Refrakter KMÖ tedavisi zordur ve tedavisi için birçok yöntem kullanılmış ve çeşitli derecelerde başarı elde edilmiştir. Başarılı RD onarımından sonra refrakter KMÖ tedavisi için ILUVIEN implantı tedavisini literatürde ilk kez bildiriyoruz. Altmış beş yaşında kadın sağ göz tam kalınlıkta maküla deliği ile başvurdu ve hastanın sağ gözüne pars plana vitrektomi yapıldı, iç limitan membran soyuldu ve %12 C3F8 gaz tamponadı ile kriyoterapi yapıldı. Daha sonra sağ gözde maküla tutulumu olmayan RD ve proliferatif vitreoretinopati gelişti ve retinanın onarımı için birkaç kez opere edilmesi gerekti. Daha sonra intravitreal triamsinolon enjeksiyonları ve intravitreal 0,7 mg deksametazon implantlara cevap veren KMÖ gelişti ancak KMÖ’nün tekrarlaması asıl problemdi. ILUVIEN intravitreal implantı konduktan sonra görme keskinliği iyileşti ve KMÖ geriledi ve 13 ay boyunca tekrarlamadı. RD onarımından sonra gelişen refrakter KMÖ’nün tedavisi zordur ve olguların dörtte biri tedavi olmaksızın iyileşmez. Olgumuz, tek bir ILUVIEN implantı ile anatomik olarak eksüdatif olmayan foveanın korunduğunu ve görmede iyileşme sağlandığını göstermektedir. Bu aynı zamanda ILUVIEN’in tedavi tekrarı gereksinimini azaltmakta etkili bir tedavi strateji olduğunu da göstermektedir.

Giriş

Başarılı retina dekolmanı (RD) onarımı sonrası görmeyi etkileyebilecek çeşitli ameliyat öncesi ve sonrası faktörler bulunmaktadır. En önemli preoperatif faktörler görme keskinliği (GK) ve RD süresidir. En önemli postoperatif faktörler kistoid maküla ödemi (KMÖ) ve epiretinal membranlardır. Başarılı bir RD onarımından sonra görmenin kısmen iyileşmesine neden olan en sık postoperatif komplikasyon KMÖ’dür.¹

RD onarımından sonra gelişen KMÖ’nün etiyolojisi kesin olarak bilinmemektedir, ancak enflamasyonun önemli bir mekanizma olduğu düşünülmektedir.^2,3 Olguların %76’sında ameliyattan sonra 2 yıl içinde KMÖ’nün spontan olarak gerilediği bildirilmiştir.⁴ RD cerrahisinden sonra KMÖ tedavisi için birçok yöntem kullanılmış ve çeşitli derecelerde başarı elde edilmiştir. Non-steroid anti-enflamatuvar ilaçlar ve topikal, perioküler ve intravitreal kortikosteroidler de dahil olmak üzere farklı anti-enflamatuvar ilaçlar kullanılmıştır.^3,5,6

ILUVIEN implantı (biyobozunur olmayan 0,2 µg/d fluokinolon asetonid; Alimera Sciences, Inc) 36 aya kadar etkili yavaş salımlı bir intravitreal steroid olup, İngiltere’de psödofak gözlerde mevcut tedavilere yanıt vermeyen kronik refrakter KMÖ tedavisi için kullanılması onaylanmıştır.⁷

Başarılı RD onarımından sonra yüksek derecede refrakter KMÖ tedavisi için ILUVIEN implantını literatürde ilk kez kullandığımızı bildiriyor ve implantasyondan sonra 20 aylık bir izlem döneminde elde edilen sonuçları sunuyoruz.

Olgu Sunumu

Altmış beş yaşında kadın hasta göz yaralanması veya travma öyküsü olmadan 6 hafta boyunca sağ gözde ağrısız görme bozukluğu şikayeti ile üçüncü basamak göz merkezimize başvurdu. Muayenede GK sağ gözde 6/24 ve sol gözde 6/5 seviyesindeydi. Biyomikroskopi ve fundoskopiyi takiben, sağ gözde tam kat maküla deliği tanısı konuldu. Optik koherens tomografide sağ gözde subretinal sıvı, sol gözde epiretinal membran ve arka vitreus dekolmanı görüldü. Hastaya on yıl önce komplikasyonsuz bilateral fakoemülsifikasyon ve göz içi lens implantasyonu yapılmıştı ve öyküsünde başka bir oküler veya tıbbi özellik yoktu.

Sekiz hafta sonra sağ göze pars plana vitrektomi yapıldı, iç limitan membran soyuldu ve %12 C3F8 gaz tamponadı ile kriyoterapi yapıldı. Ameliyattan iki hafta sonra hastada retina düzleşti, maküla deliği kapandı, GK 6/18’e yükseldi ve göz içi basıncı (GİB) normaldi. Ne yazık ki, postoperatif 7. haftada, sağ gözde inferior retinada proliferatif vitreoretinopatiye (PVR) bağlı maküla-RD gelişti. Üç gün içerisinde silikon yağı (Densiron 68) tamponadı ve PVR’yi çıkarmak için retinektomi yapılarak RD onarıldı. Dört ay sonra, silikon yağı geri alındıktan sonra hastanın GK’si 6/12, retinası düz ve maküler delik kapalı idi.

Dört ay sonra sağ gözde GK 6/36’ya düştü, sol gözde GK 6/5 kaldı. Fundus floresein anjiyogramda sağ gözde şiddetli KMÖ görüldü. Sağ göze arka sub-Tenon triamsinolon enjeksiyonu yapıldı ve günde 3 kez Acular damla ve 2 kez 250 mg yavaş salımlı oral asetazolamid başlandı. İzlem süresi boyunca uygulanan KMÖ tedavisi Tablo 1’de özetlenmiştir. Hastaya 14 ay içinde 3 kez arka sub-Tenon triamsinolon enjeksiyonu ve 2 kez intravitreal triamsinolon enjeksiyonu yapıldı ve komplikasyon gelişmedi. KMÖ başlangıçta her triamsinolon enjeksiyonuna cevap verdi, ancak daha sonra tekrarladı (Şekil 1A).

Hastaya daha sonra, 15 ay içinde 4 kez intravitreal 0,7 mg’lik deksametazon implantı (Ozurdex; Allergan, Inc) uygulandı. Daha uzun süreli yanıt alındı ancak KMÖ tekrar ortaya çıktı (Şekil 1B, C, D, E). Ayrıca bir kez anti-vasküler endotelyal büyüme faktörü (Avastin) denendi ama yanıt alınamadı. Bu noktada, hasta tekrarlayan enjeksiyonlar istemediğine karar verdi ve ILUVIEN implantını almak için başvurusu özel bir olgu olarak kabul edilene kadar beklemeye karar verdi.

Hastanın refrakter KMÖ tablosu tedavi edilmeden iki yıl devam etti. Sonunda, ILUVIEN intravitreal implant uygulandı. İlk hafta sağ gözde hafif ön üveit gelişti; GİB, sağ gözde 27 mmHg ve sol gözde 18 mmHg idi. Ön üveit ve GİB bir hafta içinde deksametazon (Maxidex) ve latanoprost damla ile hızla düzeldi ve topikal ilaçlar 4 hafta içinde kesildi. Bu olgu sunumu hazırlandığında, ILUVIEN implantından 20 ay sonra sağ gözde fovea kuru ve GK hala 6/18 idi (Şekil 2).

Tartışma

RD onarımından sonra gelişen refrakter KMÖ’nün tedavisi zordur ve olguların dörtte biri tedavi olmaksızın iyileşmez. İntravitreal kortikosteroid enjeksiyonları etkili bir tedavi seçeneği olarak gösterilmiştir. Bildiğimiz kadarıyla literatürde bu hastalığın tedavisinde ILUVIEN’in kullanıldığı bir yayın bulunmamaktadır. Bu yaklaşım sadece anatomik olarak kuru foveayı korumakla kalmadı, aynı zamanda tek bir ILUVIEN implantı ile görme keskinliğinde iyileşme sağladı. Bu aynı zamanda ILUVIEN’in tekrarlayan tedavilerin gereksinimini azaltmakta etkili bir tedavi stratejisi olduğunu da göstermektedir. ILUVIEN intravitreal implantı uygulandıktan sonra GİB’nin yükselme riski vardır ancak bizim olgumuzda GİB kısa süreli tedavi ile kontrol edilmiştir. Daha fazla olguda daha uzun izlem ile yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır. RD onarımından sonra gelişen KMÖ’nün kesin etiyolojisinin daha iyi anlaşılması, daha hedefe yönelik tedavi seçeneklerinin gelişmesine olanak sağlayabilir.

Etik

Hasta Onayı: Alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir. 

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Fadi Alfaqawi, Arijit Mitra, Ash Sharma, Konsept: Fadi Alfaqawi, Arijit Mitra, Ash Sharma, Dizayn: Fadi Alfaqawi, Veri Toplama veya İşleme: Analiz veya Yorumlama: Fadi Alfaqawi, Ambreen Sarmad, Literatür Arama: Fadi Alfaqawi, Ambreen Sarmad, Kholoud Ayesh, Yazan: Fadi Alfaqawi, Ambreen Sarmad, Kholoud Ayesh.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.