ÖZET
Amaç:
Kuru göz hastalarında punktum tıkacı uygulamasının uzun dönem sonuçları ve beraberinde gelişebilecek problemleri değerlendirmek.
Gereç ve Yöntem:
Bu çalışmada orta- ileri düzeyde kuru gözü olan, tedavi amacıyla punktum tıkacı (5 mm) uygulanan ve en az 12 ay takip süresi bulunan 15 hastanın 30 gözü retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların punktum tıkacı takılmadan önce, takıldıktan sonra 6. ve 12. aylarda yapılan oküler yüzey hastalığı indeksi skorlaması (OSDI), Schirmer-1 testi (topikal anestezisiz), gözyaşı filmi kırılma zamanı (GKZ) ve floreseinle oküler yüzey boyama sonuçları değerlendirildi. Hastalara punktum tıkaç tedavisinden 2 ay önce topikal antiinflamatuar ve suni gözyaşı tedavisi başlandı. Sonuçlar istatistiksel olarak karşılaştırılarak, anlamlılık ve güvenilirlik bakımından incelendi.
Sonuçlar:
Hastaların yaş ortalaması 56,4±2,3 (36-70 arası) yıl, ortalama takip süresi 15 (12-30) ay idi. Ortalama OSDI skoru 6. ayda ve 12. ayda başlangıç değerine göre istatistiksel olarak da anlamlı bir şekilde azalmıştı (p<0,05). Ortalama Schirmer-1 testi değerleri 6. ayda ve 12. ayda başlangıç değerlerine göre istatistiksel olarak da anlamlı olarak artmıştı (p<0,05). Onikinci aydaki ortalama Schirmer-1 testi değeri 6. aydaki ile karşılaştırıldığında da anlamlı oranda artmıştı (p<0,05). Ortalama GKZ değeri 12. ayda başlangıç ve 6. aydaki değerlere göre istatistiksel olarak da anlamlı bir şekilde artmıştı (p<0,05). Floreseinli oküler yüzey boyaması skorları değerlendirildiğinde 6. ve 12. aylarda alınan değerler başlangıça göre istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde azalmıştı (p<0,05).
Tartışma:
Orta-ileri kuru göz hastalarında antiinflamatuar tedavi ile birlikte uygulanan punktum tıkaç tedavisi güvenilir bir yöntemdir. Uzun dönemde kuru göz semptom ve bulgularını azaltmaktadır. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 225-9)
Giriş
Kuru göz hastalarında tedavi amacıyla kullanılan punktum tıkaçlarıyla gözyaşı drenaj sisteminin tıkanması, doğal gözyaşının korunarak lakrimal sistemde kalmasını sağlamakla beraber oküler yüzey için yeterli bir nem ve beslenme kaynağı oluşturmaktadır. Punktum oklüzyonu, hastanın kendi gözyaşına ilave olarak tedavi amaçlı kullanılan suni gözyaşının da oküler yüzeyde daha uzun süre kalmasını sağlar.1 Bu yöntem sağlıklı bir oküler yüzey elde edilebilmesi, korneanın şeffaf kalabilmesi ve görme kalitesinin artması açısından oldukça önemlidir.2 Orta şiddette veya ileri kuru göz hastalarında yeterli medikal tedavi ve maksimum lubrikasyona rağmen semptomlarda rahatlama sağlanamıyorsa punktum tıkacı tedavisi uygulama endikasyonu doğar.3-5 Bu yöntem ile yeterli bir tedavi imkanı sağlanabilmekle birlikte punktum tıkaç kaybı, kaşıntı, huzursuzluk hissi, konjonktiva ve kornea abrazyonu, epifora, süpüratif kanalikülit veya pyojenik granülom gibi problemler de bu uygulama sonrası görülebilmektedir.6,7
Punktum tıkaçları üretim materyallerine göre kollajen veya silikon, takıldığı yere göre ise kanaliküler veya punktal olmak üzere sınıflandırılabilirler. Kollajen tıkaçlar genellikle tanı amacıyla geçici olarak kullanılırlar. Silikon tıkaçlar ise tedaviye yardımcı olarak uzun süreli kullanılabilirler.
Bu çalışmada orta ve ileri kuru göz hastalarında punktum tıkacı uygulamasının uzun dönem sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Çalışmamızda orta-ileri düzey kuru göz nedeniyle takip edilen tedavi olarak punktum tıkacı takılan en az 12 ay takip süresi olan 15 hastanın 30 gözü geriye dönük olarak değerlendirildi ve çalışma kapsamına alındı. Oniki aydan az takip süresi olan, takip süresince punktum tıkaçları çıkan, düzenli kontrole gelemeyen, ilaçlarını düzenli kullanamayan ve kooperasyonu yetersiz hastalar ile gözyaşı kanalı işlem öncesi açık olmayan ve punktum ektropionu olan hastalar çalışma kapsamına alınmadı. Punktum tıkacı takma endikasyonu suni gözyaşı damlası (saat başı) ve topikal siklosporin (2x1) tedavisine rağmen klinik olarak kuru göz semptom ve bulgularında iyileşme görülmemesi idi. Tüm hastalardan yapılacak işlem ve tıbbi bilgilerinin bilimsel çalışma amacıyla kullanımı için aydınlatılmış onam alındı.
Hastalara tam oftalmolojik muayene, oküler yüzey hastalığı indeksi (OSDİ) skorlaması, Schirmer-1 testi, gözyaşı filmi kırılma zamanı (GKZ), floresein ile oküler yüzey boyaması ve nazolakrimal kanal lavajı yapıldı. Hastalara punktum tıkacı uygulanmadan önce en az 2 ay medikal tedavi (suni gözyaşı olarak prezervansız %0,2’lik sodyum hyaluronat damla (Artelac advanced, Bausch&Lomb, Almanya) saat başı, beraberinde ilk 15 gün %0,01 dexametazon damla (Dexasine SE Thilo, Liba, Fransa) 3x1 kullandıktan sonra 15. günden itibaren %0,05 siklosporin damla (Restasis, Allergan, ABD) 2x1 olacak şekilde verilip oküler yüzeyin sitokin ve proteinlerden temizlenmesi sağlandı.
Punktum tıkacı poliklinik şartlarında, göze topikal %0,5’lik proparakain hidroklorür damla (Alcaine %0,5, Alcon, Belçika) damlatıldıktan sonra alt ve üst punktum punktum dilatatörü ile genişletilerek biyomikroskop eşliğinde her iki punktuma yerleştirildi. Punktum tıkacı olarak 5 mm boyutlu silikon materyalden yapılmış (Occu-Flo Punctum Plug, US IOL; ABD) tıkaçlar kullanıldı. Kullanılan punktum tıkacı, punktumdan girdikten sonra vertikal kanalikülde durmasını ve geri çıkmasını engelleyen konik kısım, ince bir gövde kısmı ve punktum dışında kalan, punktum ağzını olduğu gibi kapatan, çıkarılırken kolaylık sağlayan disk şeklindeki üç bölümden oluşuyordu.
Hastalara tıkaç uygulaması yapıldıktan sonra kullandıkları tedaviye devam edilmesi istendi. Punktum tıkacı uygulanmasından önce saat başı kullandıkları %0,2’lik sodyum hyaluronatı günde 4 kere kullanmaları istendi. %0,05’lik siklosporin damla ise aynı şekilde 2x1 olarak devam edildi.
Hastalar punktum tıkacı uygulamasından 6 ve 12 ay sonra tekrar değerlendirildi. Kontrollerde oküler yüzey hastalığı indeksi (OSDI) skorlaması, Schirmer-1 testi, GKZ ve oküler yüzey floresein boyaması tekrarlandı.
Oküler yüzey hastalık indeksi (OSDI), kuru göz semptomlarını ciddiyet, günlük aktiviteler üzerine etki ve yaşam kalitesi üzerine etki gibi farklı yönlerden değerlendiren, ülkemiz şartlarına en iyi uyarlanmış testlerden biridir. Üç alanı kapsayan kuru göz semptomları, çevresel tetikleyici faktörler ve görme ile ilgili fonksiyonları irdeleyen toplam 12 sorudan oluşur. Her soru sıklık sorgulayacak şekilde 0-4 arası puan alır. Yüksek skorlar kuru göz şiddetini gösterir.
Gözyaşı filmi kırılma zamanı ölçümü için floreseinli kağıt üzerine bir damla fizyolojik salin damlatılarak ıslatılır ve alt fornikse değdirilir. Hastadan üç kere göz kırpması ve daha sonra göz kırpmadan düz bakması istenir. Biyomikroskop ile kornea önündeki gözyaşı tabakası incelenir. Gözyaşı tabakasındaki ilk kırılma zamanı not edilir. Test birkaç kere tekrarlanarak ortalama süre kaydedilir.
Floresein ile oküler yüzey boyama testinin yapılması için floresein içeren kağıt üzerine bir damla prezervansız suni gözyaşı damlatılarak ıslatılır ve alt palpebral konjonktivaya değdirilerek gözyaşının bu boyalarla boyanması sağlanır. Oküler yüzey biyomikroskobik muayene ile incelenir. Boyama paterni ve belirlenen oküler yüzey harabiyetine göre kuru göz sınıflandırılır. Biz çalışmamızda Oxford derecelendirme sistemini kullandık. Oxford derecelendirme sisteminde konjonktiva ve kornea birlikte değerlendirilmektedir. A dan E ye kadar oküler yüzey harabiyetini gösteren ön segment resimler//inden oluşan beş panel vardır. Yüzey boyanması noktalarla ifede edilir ve A ve B paneli arasında 1 log ünite, diğer paneller arasında 1/2 log ünite boyanma artışı vardır. A paneli sıfır dereceye, E paneli ise 4. dereceye karşılık gelmektedir.
Schirmer testi için standart Schirmer test kağıdı alt fornikse yerleştirilir. Beş dakika sonunda kağıt kaldırılır ve ıslanan miktar milimetrik skala ile ölçülerek sonuç belirlenir. Schirmer testi aköz gözyaşı üretimini değerlendirir. Schirmer 1 ve Schirmer 2 olmak üzere iki tür Schirmer testi vardır. Bizim çalışmamızda da kullandığımız Schirmer 1 testi topikal anestezik damlatılarak veya damlatılmadan yapılabilir. Topikal anestezik damla damlatılmadan yapılırsa bazal ve refleks olmak üzere toplam gözyaşı sekresyonunu ölçer. Beş milimetre altında olması patolojiktir. Topikal anestezik damla damlatılarak yapılırsa bazal salgıyı ölçer ve 3 milimetre altı patolojiktir.
Çalışma kapsamındaki hastalara ait OSDI, GKZ, Schirmer-1, Oksford skorlaması değerlerinin üç ayrı zamandaki ölçümleri ikili olarak birbirleri ile bağımlı gruplarda t-testi kullanılarak istatistiksel olarak karşılaştırıldı. Çalışma grubundan elde edilen veriler ortalama±standart sapma olarak sunuldu. Grupların normal dağılıma uygunluğu tek örnekli Kolmogorov-Smirnov testi kullanılarak test edildi ve tüm değişkenlerin normal dağılıma uyduğu görüldü. İstatistiksel olarak p<0,05 değeri anlamlı kabul edildi. Bütün analizler SPSS (Statistical Package for Social Sciences Inc., Chicago, IL, USA) 12.0 versiyonu kullanılarak yapıldı.
Sonuçlar
Çalışmaya 13’ü (%86,6) kadın, 2’si (%13,3) erkek15 hasta katıldı. Kadınların yaş ortalamaları 59,1±2,0 (46-65) yıl, erkeklerin yaş ortalamaları 38±1,2 (36-42) yıl idi. Hastaların takip süresi, en az 1 yıl olmak üzere ortalama 15 ay (12-30 ay arası) idi. Punktum tıkacı uygulaması sonrası sadece 1 hastada kaşıntı şikayetleri gelişti.
Ortalama OSDI skorları punktum tıkacı uygulaması öncesi 87,0, 6. ayda 31,5 ve 12. ayda 28,9 olarak tespit edildi. Hastaların 6. ay OSDİ değerleri puntum tıkacı uygulaması öncesine göre istatistiksel olarak anlamlı olarak azalmıştı (p<0,05). Onikinci ay OSDİ değerleri de puntum tıkacı uygulaması öncesine ve 6. ay değerlerine göre anlamlı olarak azalmış gözlendi (p<0,05).
Ortalama Schirmer-1 testi değerleri punktum tıkacı uygulaması öncesi 3,4 mm, 6. ayda 8,5 mm ve 12. ayda 10,0 mm idi (Şekil 1). Altıncı ve 12. aylarda puntum tıkacı uygulaması öncesi değerlere göre karşılaştırıldığında istatistiksel olarak da anlamlı bir artış görüldü (p<0,05).
Ortalama GKZ değerleri punktum tıkacı uygulaması öncesi 2,89 sn iken 6. ay 5,92 sn. ve 12. ay da 8,07 sn. olarak bulundu (Şekil 2). Buna göre 12. ay sonuçları 6. ay ve punktum tıkacı uygulaması öncesine göre anlamlı olarak artmış gözlendi.
Floreseinli oküler yüzey boyama testi skor ortalamaları, punktum tıkacı uygulaması öncesi 4,46 puan, tıkaç uygulaması sonrası 6. ayda 2,53 puan ve 12. ayda ise 1,64 puan olarak değerlendirildi. Altıncı ay değerleri sonucu punktum tıkacı uygulaması öncesine göre istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde azalmıştı (p<0,05). Onikinci ayda alınan değerler punktum tıkacı uygulaması öncesine ve sonrasındaki 6. aya göre istatistiksel olarak da anlamlı olarak azalmıştı (p<0,05).
Tartışma
Kuru göz hastalığının tedavisinde kuru gözün derecesine göre geleneksel gözyaşı tedavisine ek olarak anti-inflamatuar tedavi (topikal siklosporin, kortikosteroidler, non-steroidal antiinflamatuar ajanlar, sistemik tetrasiklin), mukolitik ajanlar, sekretagog ajanlar, otolog serum veya punktum tıkaç yöntemleri kullanılabilmektedir.8-10 Punktum oklüzyon yöntemlerinden biri olan punktum tıkaç tedavisi orta-şiddetli kuru göz olgularında uygun tedavilere rağmen ek tedaviye ihtiyaç duyan hastalarda uygulanabilir.11 Punktum tıkacı uygulanmadan önce topikal siklosporin veya steroidlerle oküler yüzeydeki inflamasyonu azaltmak için antiinflamatuar tedavi uygulanmalıdır, aksi halde punktum tıkaç tedavisi başarılı olmamaktadır. Tıkaç uygulaması sonrası gözyaşının hem hacminin hem de stabilitesinin arttığı, osmolaritesinin azaldığı ve hastaların subjektif semptomlarının azaldığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.12 Punktum tıkaçları ayrıca persistan korneal epitel defektlerinde, nörotrofik keratopatide, oküler yüzey skatrizan hastalıklarda (Stevens Johnson Sendromu, Oküler Pemfigoid, toksik epidermel nekrolizis), trahomda, Graft-vs-host hastalığında tedaviye yardımcı olarak kullanılabilir.
Punktum tıkacı uygulaması oldukça güvenilir, etkili ve geridönüşümlü bir yöntem olmasına rağmen uygulama sonrası çeşitli komplikasyonlar gözlenebilir. Görülebilecek komplikasyonlar arasında; kaşıntı, huzursuzluk hissi, konjonktiva veya kornea abrazyonu, epifora, süpüratif kanalikülit ve pyojenik granülom sayılabilir.4,13-16 Ancak tüm bu irritatif ve inflamatuar sıkıntılar punktum tıkacı takılmadan önce kullanılacak yoğun topikal gözyaşı ve antiinflamatuar tedavi ile azaltılabilir. Kapaklarda ve oküler yüzeyde inflamasyon olan bu olgularda proinflamatuar sitokinlerin üretimi tıkaç uygulamasında önce kontrol altına alınmalıdır. Punktum oklüzyonu sonrası ortamda bulunan sitokin ve proinflamatuar ajanlar tabloyu tersine çevirebilir. Ayrıca tıkaç etrafında bakteri kolonizasyonu ve infeksiyon gelişebilir.13,14 Punktum tıkaç uygulamasının oküler yüzey hassasiyetini ve gözyaşı üretimini azalttığı da yapılan çalışmalarca rapor edilmiştir.15
Çalışmamızda 1 hastada kaşıntı şikayeti dışında herhangi bir komplikasyon görülmedi. Kontrol süresince hastaların semptomlarında ve bulgularında belirgin bir düzelme gözlendi.Tedavi sonrası 6. ve 12. ayda ortalama OSDI skorunda tedavi öncesine göre belirgin azalma mevcuttu. Ortalama Schirmer-1 test sonuçları ve GKZ değerleri 6. ay ve 12. ayda tedavi öncesine göre anlamlı olarak artmıştı. Floresein ile oküler yüzey boyama testi ortalamaları ise tedavi öncesine göre 6. ay ve 12. aylarda istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde azalmıştı. Benzer bir çalışmada, Fayet ve arkadaşları,11 punktum tıkacı uygulaması ile hastaların subjektif şikayetlerinde, Schirmer testi sonuçlarında ve Rose Bengal ile oküler yüzey boya tutulumunda düzelme gözlemlemişlerdir. Mansour ve arkadaşlarının7 çalışmasında tıkaç uygulamanın Schirmer test sonuçlarını ve mukus birikimini değiştirmediği fakat subjektif şikayetleri ve Rose Bengal ile oküler yüzey boyanmasını anlamlı olarak azalttığı bildirilmiştir. Tuberville ve arkadaşları17 ise, punktum tıkacı uygulaması sonrası Schirmer testi sonuçlarında düzelme olmamasını, refleks sekresyonun olmamasına bağlamıştır. Boldin ve arkadaşları18 ise, Schirmer testi ve korneal boyanmanın punktum tıkaç uygulaması sonrası anlamlı olarak azaldığını fakat impresyon sitolojisi ve GKZ sonuçlarının değişmediğini gözlemlemiştir. Dursun ve arkadaşlarının19 yaptığı bir çalışmada, maksimum medikal tedavi ve punktum tıkacı uygulaması ile hastaların subjektif şikayetlerinin azaldığı, Rose Bengal boyanma, GKZ değerleri ve goblet hücre dansitesinde anlamlı oranda düzelme olduğu rapor edilmiştir. Ertan ve arkadaşları20 ise orta ve ciddi kuru göz hastalarının %54’ünde punktum tıkacı uygulamasının suni gözyaşı gereksinimini azalttığını bildirmişlerdir.
Punktum tıkacı, oküler yüzeydeki irregülariteyi düzelterek ve kornea şeffaflığını koruyarak hastanın görme kalitesini arttırır21. Punktum tıkacı uygulamadan önce epifora ile karşılaşmamak için hasta seçiminin iyi yapılması gerekmektedir. Punktum oklüzyonu oldukça etkili ve güvenilir bir yöntem olmasına rağmen beraberinde problemler de getiren invaziv bir işlem olduğu için ilerlemiş vakalarda yapılması gerekir. İşlem öncesi en az 2 ay suni gözyaşı ve antiinflamatuar tedavinin düzenli yapılarak kullanılması oküler yüzeyin sakinleşmesi ve olası komplikasyonların azalması açısından önemlidir. Punktum tıkacı uygulaması sonrasında ortalama 1 yıl prezervan içermeyen suni gözyaşı ve topikal siklosporin ile yapılan antiinflamatuar tedavinin devam etmesi gerekmektedir. Biz de çalışmamızda punktum tıkacı uygulamadan önce başladığımız topikal siklosporin tedavisini en az 1 yıl süresince devam ettirdik. Bu nedenle komplikasyon oranımızın oldukça düşük olduğunu düşünmekteyiz. Tedavi amaçlı kullanılan topikal siklosporinin kuru göz hastalarında kullanımı ile ilgili ülkemizde yapılan bir çalışmada 6 aylık tedavi ile hastaların semptom skorları, Schirmer test sonuçları, GKZ değerleri ve oküler yüzey boyanma skorlarında anlamlı olarak iyileşme izlendiği gösterilmiştir.22
Sonuç olarak uygun hasta seçimi ve punktum oklüzyonu öncesinde ve beraberinde verilen antiinflamatuar tedavi neticesinde punktum tıkaç uygulaması orta ve ileri kuru göz olgularında güvenilir ve etkin bir tedavi yöntemidir.
Tel.: +90 312 291 25 25 E-posta: [email protected] Geliş Tarihi/Received: 08.12.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 21.03.2011