ÖZET

Amaç:

Kliniğimize yönlendirilmiş olguları sunarak pterjiyumun nüks dışı komplikasyonlarına dikkat çekmek.

Gereç ve Yöntem:

Kliniğimize yönlendirilen 18 hastanın 20 gözüne ait veriler retrospektif olarak değerlendirildi. Olguların yaş, cinsiyet, eşlik eden hastalıkları, başvuru anındaki ve sonuç en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri, primer cerrahiye ait bilgileri değerlendirildi. Uyguladığımız tedavi yöntemleri not edildi.

Sonuçlar:

Olgunun yaş ortalaması 51,62±9,86 (37 ve 67 arasında) idi. Olguların tamamı primer pterjiyum nedeniyle opere edilmişti. Dokuz gözde çıplak sklera tekniği, 9 gözde intraoperatif Mitomisin C (MMC) uygulanmıştı. Beş gözde kötü yara dudağı sütürasyonu, 3 gözde ise aşırı koter kullanımına bağlı komplikasyon geliştiği izlendi. Saptanan komplikasyonlar pyojenik granülom, inklüzyon kisti, Dellen, skleromalazi, limbal yetmezlik ve perforan yaralanma idi. Altı gözde tıbbi tedavi yeterli olurken, geri kalan 14 göze cerrahi tedavi uygulandı.

Tartışma:

Pterjiyum cerrahisi hafife alınmamalıdır. Cerrahinin her aşamasında azami dikkat gösterilmeli ve adjuvan ajanlara bağlı gelişebilecek komplikasyonlar unutulmamalıdır. Peroperatuar antimitotik ajan kullanımı seçilmiş vakalara saklanmalı, aşırı koterizasyon ve skatrizasyonu tetikleyecek geniş cerrahi diseksiyonlardan kaçınılmalıdır. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 151-5)

Giriş

Pterjiyum, ülkemizin de içinde bulunduğu iklim kuşağı ve çevresel faktörler nedeniyle oldukça sık rastlanan bir oküler yüzey hastalığıdır. Bu yaygın hastalık için çeşitli tedavi yöntemleri bildirilmiş olup en sık uygulanan tedavi şekli halen cerrahidir.1,2 Pterjiyum cerrahisinde farklı teknikler yanı sıra çeşitli yardımcı ajanların kullanımı da araştırılmıştır.1-4 Tüm bu farklı arayışların nedeni nüksün halen tümüyle engellenememiş olmasıdır. Nüks gelişiminden kişisel ve çevresel pek çok etken sorumlu olsa da, en az bunlar kadar önemli olduğu düşünülen cerrahi teknik için ideal yöntemi bulma arayışı devam etmektedir.1-4 Ancak deneyimler sonrası, nüksü önlemek amacı ile yapılan bazı uygulamaların ve kullanılan yardımcı ajanların görmeyi tehdit eden, onarılması çok güç komplikasyonlara yol açtığı saptanmıştır.5-8 Pterjiyum cerrahisinin en sık rastlanan komplikasyonu nüks olmakla birlikte, gözün anatomik bütünlüğünü tehdit eden komplikasyonlar hem acil olgu grubuna girmeleri, hem de medikolegal riskler taşımaları açısından özellik arzederler. Bu çalışmada pterjiyumun görsel tehdit ve medikolageal risk taşıyan nüks dışı komplikasyonları ele alınmıştır.

Çalışmamızda farklı merkezlerde pterjiyum cerrahisi uygulanmış ve komplikasyonlar nedeniyle kliniğimize yönlendirilmiş olguları sunarak nüks dışı komplikasyonlara dikkat çekmeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Dış merkezlerde pterjiyum cerrahisi uygulanan, Mart 2005-Temmuz 2010 tarihleri arasında kliniğimize komplikasyon nedeniyle yönlendirilen 18 hastanın 20 gözüne ait veriler dosya bulguları taranarak değerlendirildi. Olguların yaş, cinsiyet, eşlik eden oftalmik ya da sistemik hastalıkları, başvuru anındaki ve sonuç en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri yanı sıra primer cerrahiye ait bilgileri de refere edilen hekimlerden öğrenilerek değerlendirmeye alındı. Uyguladığımız tıbbi ve cerrahi tedavi yöntemleri derlendi.

Bulgular

Toplam 18 (11 erkek, 7 kadın) olgunun yaş ortalaması 51,62±9,86 (37 ve 67 arasında) idi (Tablo 1). Olguların hiçbirinde ek sistemik hastalık ya da bilinen oküler yüzey hastalığı yoktu. Altı olgunun sağ gözü, 10 olgunun sol gözü, 2 olgunun ise her iki gözü de etkilenmişti. Çift başlı pterjiyum nedeniyle opere edilmiş 2 göz haricinde tüm olgularda komplikasyonlar nazal kadranlarda idi.

Olguların tamamı primer pterjiyum nedeniyle opere edilmişti. Serimizdeki 9 (%45) gözde çıplak sklera tekniği, 9 (%45) gözde intraoperatif Mitomisin C (MMC) uygulanmış idi. Beş (%25) gözde kötü yara dudağı sütürasyonu sonucu komplikasyon gelişmişti. Üç (%15) gözde izlenen limbal yetmezlik, skleromalazi ve semblefaron gelişiminin ise aşırı koter kullanımına bağlı olduğu düşünüldü. Nüks dışı komplikasyonların mevcut olduğu 6 (%30) gözde lubrikasyon ve baskılı bandaj ile tıbbi tedavi yeterli olurken, diğer 14 (%70) göze  cerrahi tedavi uygulanması gerekli oldu. Pterjiyum ameliyatı ile komplikasyon nedeni ile kliniğimize başvuru arasında geçen ortalama süre 6,00±3,47 (2-14) ay idi.

MMC uygulanan ve perforasyon gelişen 6 (%30) gözden birinde defektin küçük olması nedeniyle amniyon membranı, daha büyük defekt mevcut olan 5 gözde tektonik korneal greft ile sekonder cerrahi onarım yapıldı (Resim 1A). İntraoperatif MMC uygulanan diğer 3 (%15) gözde skleral nekroz ve incelme ile seyreden skleromalazi, kullanılan topikal steroidlerin kesilmesi ve lubrikasyon desteği ile tedavi edildi.

Aşırı koter uygulamasına sekonder skleral nekroz ve incelme gelişen 1 (%5) skleromalazili göze sadece lubrikasyon tedavisi verilerek kullanmakta olduğu topikal steroid kesildi (Resim 1B). Aşırı koterizasyon uygulanmasına bağlı nazal bölgede limbal yetmezliği olan gözdeki konjonktivalizasyon aynı gözün üst temporal kadranından alınan limbal otogreft ile düzeltildi (Resim 1C). İnklüzyon kisti gelişen 2 (%10) ve pyojenik granülom gelişen 3 (%15)  gözde eksizyon uygulandı (Resim 2A ve 2B). Semblefaron gelişen bir (%5) olguya semblefaron onarımı ve amnion membranı ile oküler yüzey rekonstrükte edildi (Resim 2C).

İlk başvuruda ortalama en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 0,57±0,41 (Işık hissi ve 10/10 arasında) iken, tedavi sonrası ortalama en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 0,75±0,37 (El hareketi ve 10/10 arasında) olarak ölçüldü. En iyi düzeltilmiş görme keskinliği el hareketleri düzeyinde olan gözde, santral korneayı içine alan perforasyon tektonik keratoplasti ile onarılmış olsa da postoperatif greft bulanıklığı nedeni ile görme artışı sağlanamadı. Hastanın yaşı ve genel durumu dikkate alınarak ikinci bir operasyon planlanmadı. Hiçbir gözde anatomik kayıp (fitizis bulbi) olmadı.

Tartışma

Pterjiyum eksizyonu sonrası nüksü önlemek oftalmolojide çalışmalara en sık konu olmuş sorunlardan biridir. Her ne kadar hastaya ait ve çevresel faktörler de bu konuda etkili olsalar da cerrahi tekniği geliştirme arayışı halen sürmektedir. Günümüzde kullanılan cerrahi teknikler çıplak sklera, basit konjonktival kapama, konjonktival flep kaydırma, konjonktival otogreft, limbokonjonktival otogreft, amniyon membranı ile eksize edilen pterjiyum alanına rekonstrüksiyon teknikleridir.1,2,4 Bu teknikler arasında en çok komplikasyon ve nüks görülen çıplak sklera tekniğidir.1,2,4 Bu tekniğin uygulanması diğer tekniklere göre daha kolay olsa da oküler yüzeyin bütünlüğünü bozarak oküler yüzey problemlerine yol açmaktadır.4 Bizim serimizdeki 9 (%50) gözde bu teknik uygulanmıştır. Birçok çalışmacı bilinen yüksek başarısızlık oranı nedeniyle çıplak sklera tekniğinin terk edilmesi gerektiğini bildirmektedir.1-4

Buna karşın ülkemizde halen bu cerrahiyi uygulayan hekim sayısı yadsınamayacak düzeydedir.

Pterjiyum eksizyonu sırasında pterjiyum başının korneadan dikkatli diseksiyonu, konjonktiva altı fibrotik Tenon dokusunun eksize edilmesi, medial rektus kası ve kas kılıfına hasar verilmemesi, aşırı koterizasyon uygulamaktan kaçınılması, yara dudakları karşı karşıya gelecek şekilde sütürasyon yapılmasına aşırı özen gösterilmelidir.9 Korneanın derin diseksiyonu özellikle topikal MMC ile kombine edilen olgularda korneal incelme, ektazi ve hatta erimeye neden olarak korneal perforasyona yol açabilmektedir.9 Korneada Dellen oluşumu, incelme ve erime gibi durumlarda, kortikosteroid kullanılıyorsa bunun derhal kesilmesi, göze yoğun lubrikasyon ve baskılı kapama uygulanması sıklıkla komplikasyonsuz tedavi sağlamaktadır. Limbal yetmezlik ve buna bağlı korneal neovaskülarizasyon geliştiğinde uygun kadrandan, ya da diğer gözden limbal otogreft uygulanması gerekebilir. Korneal perforasyon mevcudiyetinde ise mevcut perforasyon alanının büyüklüğüne göre amnion membranı ya da korneal greft ile onarım yapılmalıdır.

Artmış Tenon dokusunun eksize edilmemesi kötü yara iyileşmesi ve nüks riskini arttırmaktadır.9 Özellikle nüks pterjiumlarda insersiyon noktasının beklenenden farklı yerlerde olabilmesi nedeniyle medial rektus kasının hasarlanması kaymalara ve diplopiye neden olabilir.9 Aşırı koterizasyon, artmış fibrotik yanıt yanı sıra skleral beslenmeyi bozarak  sklera nekrozu riskini  arttırır ve sonuçta bu alana yerleştirilen greftlerin beslenmesini bozar. Yara dudaklarının düzgün sütüre edilmemesi ve arada Tenon dokusunun kalması pyojenik granülom, epitel inklüzyon kisti gelişimi gibi sorunlara neden olmaktadır.9 Pyojenik granülom ve epitel inklüzyon kisti geliştiğinde, bu lezyonların total eksizyonu ve özenli sütürasyon ile oküler yüzey onarımı yapılmalıdır. Aşırı inflamasyon mevcudiyetinde topikal kortikosteroid ile inflamasyonun baskılanması da gerekebilir.

Aslen anti-neoplastik amaçla kullanılan MMC, Streptomyces caespitosis’ten izole edilen bir antimitotik olup RNA, DNA ve protein sentezini inhibe edici özelliktedir. MMC’nin topikal kullanımına bağlı olarak gelişebilecek komplikasyonlar skleral ülser, nekrotizan sklerit, perforasyon, iridosiklit, katarakt, enfeksiyon, glokom, skleral kalsifikasyon, hatta göz kaybı gibi geniş bir yelpazededir.5-9 İşin ilginç ve karmaşık yanı bu komplikasyonların çok erken dönemde görülebileceği gibi ameliyattan yıllar sonra da ortaya çıkabilmesidir.5-9 Bu da MMC kullanılarak uygulanan cerrahiler sonrası hastaların uzun dönem yakından takibini gerektirdiğinden MMC kullanımını özellikle rekürren vakalara saklamak daha akılcı bir yol gibi gözükmektedir.12 Bizim serimizdeki gözlerden 9’unda (%50) intraoperatif MMC uygulanmış olup hepsi de primer pterjiyumlardır. Bu olgularda komplikasyon nisbeten erken sayılabilecek bir dönemde (ortalama postoperatif 6,55±4,04 ay, minimum 2, maksimum 14 ay) ortaya çıkmıştır. Sklerada ülser, sklerit ve skleral nekroz geliştiğinde, kullanılıyorsa kortikosteroidin kesilmesi, yoğun lubrikasyon ve baskılı kapama uygulanması gereklidir. Skleral nekroz skleral perforasyon ile sonuçlanırsa, perfore alanın büyüklüğüne göre amnion membranı ya da fasia lata ile onarım ve konjonktival flepler ile oküler yüzey rekonstrüksiyonu gerekebilir.

Sonuç olarak, pterjiyum cerrahisinin basit ve hafife alınacak bir cerrahi olmadığı açıktır. Cerrahinin her aşamasında azami dikkat gösterilmeli, nüksü önlemek adına uygulanacak adjuvan ajanların yol açabileceği, geç dönemde de ortaya çıkabilen komplikasyonlar göz ardı edilmemelidir. Peroperatuar antimitotik ajan kullanımı mümkün olduğunca seçilmiş vakalara saklanmalı, aşırı koterizasyon ve skatrizasyonu tetikleyecek geniş cerrahi diseksiyonlardan kaçınılmalıdır. Sadece Dellen mevcut olan gözlerde lubrikasyon ve bandaj uygulanarak topikal steroidin kesilmesi, komplikasyonların daha fazla destrüksiyona yol açmasının önüne geçer ve çoğunlukla tedavide yeterli olur.

Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Melis Palamar Onay, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye
Tel.: +90 232 390 37 88 Gsm: +90 530 408 50 51 E-posta: [email protected] 
Geliş Tarihi/Received: 07.12.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 05.02.2011