ÖZET
Tartışma:
Konjonktival otogreftlerin yerleştirilmesinde fibrin yapıştırıcısı etkili ve güvenli bir yöntemdir. Fibrin yapıştırıcısının kullanımı cerrahi süresini kısaltmakta; cerrahi sonrası şikayetleri azalmaktadır.
Sonuçlar:
Hastaların ortalama yaşı 57,80±9,58 (39-78) yıldı. Ortalama takip süresi 20,84±6,50 hafta idi. Ortalama cerrahi süresi 12,84±1,73 dakikaydı. Yirmi altı gözün 18’inde (%69) ameliyat sonrası ilk haftada subjektif semptomlar (ağrı, yabancı cisim hissi, epifora, irritasyon) ortadan kalktı. Hastaların tüm şikayetleri ise ameliyat sonrası 2 hafta içinde azaldı. Bir hastada (%3,8) greftte kısmi katlanma görüldü, fibrin yapıştırıcısı ile tekrar yapıştırıldı Hiçbir hastada takip süresince pterjiumda tekrarlama veya fibrin yapıştırıcısına bağlı komplikasyon görülmedi.
Gereç ve Yöntem:
Nazal pterjiumu olan ve pterjium eksizyonu yapılarak; fibrin yapıştırıcısı ile üst konjonktivalimbal otogreft transplantasyonu yapılan 26 hastanın 26 gözü incelendi. Cerrahi süreleri kaydedildi. Hastalar ameliyat sonrası birinci, üçüncü, yedinci, 14. günler ve birinci, ikinci ve üçüncü aylarda kontrole çağrıldı. Her kontrolde hastaların subjektif şikayetleri kaydedildi. Ameliyat sonrası komplikasyonlar ve nüks oranları değerlendirildi.
Amaç:
Konjonktivalimbal otogreftli pterjium cerrahisinde fibrin yapıştırıcısı kullanımının etkinliğini ve güvenilirliğini değerlendirmek.
Giriş
Pterjium, üst ve alt kapak arasında konjonktivadan korneaya ilerleyen kanatsı fibrovasküler bir yapıdır. Sıklıkla nazal yerleşimlidir. Bazen hem nazal, hem de temporal bölgede aynı anda pterjium gelişebilir veya nadiren sadece temporal bölgeden de kaynaklanabilir. Yüksek ultraviyole (UV) ışını olan bölgelerde (1), sıcak, kuru, rüzgarlı, tozlu ve dumanlı çevrelerde (2,3) daha sık görülmektedir. Ayrıca bu hastalıkta hereditenin de rolü olduğu söylenmektedir (4). Son yıllarda yapılan immunohistokimyasal çalışmalarda p53 mutasyonlu limbal epitelyal bazal kök hücrelerinin pterjium gelişimine yol açtığına dair teori desteklenmiştir (5).
Standart tedavi yöntemi cerrahi eksizyondur; ancak basit cerrahi eksizyon sonrası %24 ile %89 arasında değişen oranlarda nüks sonuçları bildirilmiştir (6-8). Pterjium nüksünü önlemek için beta-radyasyon, ekzimer laser, thio-tepa ve anti-metabolit ilaçlar, konjonktivalimbal otogreft ve amniyon zarı grefti gibi çeşitli teknikler kullanılmışır (9-15).
Konjonktival veya konjonktivolimbal otogreft transplantasyonu, pterjium rekürrens oranlarının (%2-9) ve komplikasyon oluşumunun azaltılmasında en etkili yöntem olarak bildirilmiştir (14,16-18). Limbal kök hücreleri bariyer gibi davranarak, konjonktiva epitel hücrelerinin kornea yüzeyine invazyonunu engeller ve sağlıklı bir kornea epiteli oluşumuna katkıda bulunurlar (19-22).
Genellikle konjonktival veya konjonktivalimbal otogreftleri yerleştirmek için absorbe olan veya olmayan sütürler kullanılmaktadır. Sütür kullanımı, cerrahi süresini uzatmakta, cerrahi sonrası hasta konforunu geciktirebilmekte ve sütüre bağlı komplikasyonlara sebep olabilmektedir. Fibrin yapıştırıcısı, doğal fibrinojen ile trombin reaksiyonunu taklit eden ve beyin cerrahisi, plastik cerrahi, kulak, burun boğaz cerrahisi ve göz cerrahisinde kullanılan 2 bileşenli doku yapıştırıcısıdır (23). Pterjium cerrahisinde kullanımı ilk defa 1993 yılında Cohen ve ark. (24) tarafından tanımlanmıştır.
Bu çalışmanın amacı primer pterjiumlu hastalarda konjonktivalimbal otogreft uygulamasında sütür yerine fibrin yapıştırıcısı (Tissucol Duo Quick, Baxter AG, Vienna, Austria) kullanımının etkinliğini ve güvenilirliğini değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem
Hasta Popülasyonu
Mayıs 2008-Mart 2009 tarihleri arasında nazal primer pterjiumu olan ve fibrin yapıştırıcısı ile üst konjonktivalimbal otogreft transplantasyonu yapılan 26 hastanın 26 gözü çalışmaya alındı. Tüm hastalardan bilgilendirilmiş yazılı onam formu alındı. Pterjium dokusu kornea üzerine 3mm veya daha fazla ilerlemiş olanlar, oküler yüzey bozukluğu veya enfeksiyonu, fibrin yapıştırıcısı komponentlerine karşı alerjik reaksiyonu ve konnektif doku hastalığı olmayanlar, daha önce aynı gözden cerrahi operasyon geçirmemiş olanlar çalışmaya dahil edildi. Tüm hastaların ameliyat öncesi düzeltilmiş görme keskinliği ölçümü, nonkontakt tonometri ile göz içi basıncı ölçümü, yarıklı lamba biyomikroskobisi ile ayrıntılı oftalmolojik muayeneleri yapıldı.
Fibrin Yapıştırıcısı
Fibrin yapıştırıcısı (Tissucol Duo Quick, Baxter AG, Vienna, Austria) karıştırıldığında doğal pıhtıyı taklit eden iki bölümden oluşmaktadır. Bir bölümü insan fibrinojeni ve sığır aprotinini, diğer bölümü ise insan trombini ve kalsiyum klorid içermektedir. Bu iki bileşen karıştırıldığında koagülasyon basamaklarının son aşamaları başlayarak, yaklaşık 1 dakikada yoğun bir şekilde fibrin pıhtılaşmaktadır (25).
Cerrahi Teknik
Bütün ameliyatlar iki cerrah tarafından (MŞS, MHÖ) yapıldı. Tüm gözlere topikal proparakain HCl damlatıldıktan sonra; göz ve eklerinin sterilizasyonu sağlanarak örtü ile örtüldü. Kapak spekulumu takılarak, %5 povidon-iyot ile fornikslerin sterilizasyonu sağlandı. Kanamayı azaltmak için tüm gözlere 1 damla %10’luk epinefrin damla damlatıldı. Tüm ameliyatlar lokal anestezi altında yapıldı. Pterjiumun gövde kısmına epinefrin içeren lidokain enjekte edildi. Limbus hizasında westcott makası ile pterjium dokusu diseke edilip, tünel oluşturuldu. Bu tünelden künt uçlu spatula yardımı ile kornea üzerindeki baş kısmı ve limbusa 3 mm mesafedeki gövde kısmı künt diseksiyon ile ayrıldı. Pterjium gövdesi altta kalan tenon kapsülü ile beraber kesilerek çıkarıldı. Kanayan damarlar üzerine bipolar ıslak koter uygulandı.
Serbest konjonktivalimbal greft aynı gözün üst temporal limbal bölgesinden nazal konjonkiva defekti ile aynı genişlikte ve limbal kısmı bir miktar kornea epiteli de içerecek şekilde hazırlandı. Greft alınırken alttaki tenon dokusu dikkatlice diseke edilerek, sadece konjonktiva dokusu alınmaya çalışıldı.
Hazırlanan greft kornea üzerine greftin limbus kısmı, nazale gelecek şekilde yerleştirildi. Trombin birleşeninden bir damla skleral yatağa, bir damla protein solüsyonu da greft üzerine damlatılarak, greft hızlıca skleral yatağa yerleştirildi. Bu işlem esnasında, limbal kenarın limbusa denk gelmesine ve greft kenarlarının konjonktiva kenarlarıyla karşılıklı apoze olmasına dikkat edildi. Cerrahi sonrası hastaların gözleri 24 saat süreyle baskılı bandaj ile kapatıldı.
Ameliyat sonrası tüm hastalara topikal deksametazon ve topikal tobramisin günde 4 defa olacak şekilde başlandı ve 6 hafta içinde azaltılarak kesildi.
Hasta Değerlendirilmesi ve Takip
Fibrin yapıştırıcısının etkinliğini değerlendirmek için, cerrahi süresi kaydedildi; 3 aylık takip süresince greft-alıcı yatak gözlemlendi ve hastaların cerrahi sonrası subjektif şikayetleri sorgulandı. Güvenilirliğini takip etmek için de takip süresince komplikasyonlar değerlendirildi.
Cerrahi süresi kapak spekülumunun takıldığı andan, ameliyat sonunda çıkarılmasına kadar geçen süre olarak kabul edildi. Dördüncü takip haftasından önce olan greft kayıpları, greft kaybı olarak tanımlandı. Yarıklı lamba biyomikroskobisiyle gözlenen limbusu 2 mm veya daha fazla geçen fibrovasküler doku büyümesi nüks olarak kabul edildi.
Hastalar cerrahi sonrası birinci, üçüncü, yedinci, 14. günler ve birinci, ikinci ve üçüncü aylarda kontrole çağrıldı. Her kontrolde ağrı, yabancı cisim hissi, yaşarma gibi subjektif semptomlar sorgulandı. Ayrıca kontrollerde düzeltilmiş görme keskinliği ölçümü, nonkontakt tonometri ile göz içi basıncı ölçümü, yarıklı lamba biyomikroskobisi ile ayrıntılı oftalmolojik muayeneleri yapıldı. Biyomikroskopik muayenelerde greft ile alıcı yatak uyumu ve olası komplikasyonlar gözlemlendi.
Sonuçlar
Çalışmaya alınan 26 hastanın 14’ü erkek (%53,8), 12’si kadındı (%46,2). Hastaların ortalama yaşı 57,80±9,58 (39-78) yıl, cerrahi sonrası ortalama takip süresi 20,84±6,50 (14-42) haftaydı. Ortalama cerrahi süresi 12,84±1,73 (11-18) dakika idi.
Ameliyat sonrası birinci haftada hastaların 18 ‘inde (%69) ağrı, yabancı cisim hissi, yaşarma gibi subjektif semptomlar kaybolmuştu. Diğer hastalarda da bu şikayetler ameliyat sonrası 2 hafta içinde ortadan kalktı.
Takip süresince 25 hastada (%96,2) konjonktivalimbal otogeft düzgün pozisyonda ve apoze olarak gözlemlendi (Resim 1, 2). Bir hastada (%3,8) ise ameliyat sonrası 1. haftada geftte kısmi bir katlantı fark edildi ve fibrin yapıştırıcısı ile greft yeniden yapıştırıldı. Hastaların hiçbirinde fibrin yapıştırıcısına bağlı komplikasyon veya nüks gözlenmedi.
Tartışma
Primer pterjium cerrahisinde başarının esas ölçüsü nüksün önlenmesidir. Günümüzde açık sklera tekniğinden, amniyon zarı transplantasyonu (14) ve lamellar keratoplasti (26) gibi daha karmaşık tekniklere kadar birçok yöntem kullanılmaktadır. Anti-anjiyojenik ve anti-fibrotik özelliklerinden dolayı beta radyasyon, 5-florourasil, daunorubisin ve mitomisin C de yardımcı tedavi olarak önerilmektedir (9,27-30).
Konjonktival otogreft kullanımı 1985 yılında Kenyon ve ark.larının (31) yaptığı çalışmadan sonra popüler hale gelmiştir. Bu çalışmada Kenyon (31) %5,3 nüks oranı bildirmiştir. UV ışığı kaynaklı limbal kök hücre kaybının pterjium oluşumuna sebep olabileceğinin anlaşılmasından sonra konjonktival otogrefte limbus da eklenmeye başlanmıştır (20,21).
Konjonktivalimbal otogreftin uygulanmasında sütürler kullanılmaktadır. Ancak konjonktival sütür kullanımının sütüre bağlı irritasyon, skleral nekroz, sütür absesi, granülom oluşumu ve hasta rahatsızlığı gibi çeşitli yan etkileri vardır. Ayrıca sütür atılma işlemi cerrahi süresinin uzamasına neden olmaktadır. Bunun için sütür yerine doku yapıştırıcılarının kullanımı hem sütüre bağlı komplikasyonların ortadan kaldırılmasını, hem de cerrahi süresinin kısaltılmasını sağlayabilir.
Fibrin yapıştırıcıları sentetik (siyonoakrilat deriveleri) ve biyolojik ( fibrin yapıştırıcıları) olmak üzere iki çeşittir. Sentetik yapıştırıcılar, yeni damar oluşumu, doku nekrozu gibi yabancı cisim reaksiyonlarına sebep olabildiği için oftalmolojide kullanımı sınırlıdır. Fibrin yapıştırıcıları ile koagülasyonun son basamakları gerçekleşerek, fizyolojik doku iyileşmesine benzer bir reaksiyon oluşur. Yabancı cisim reaksiyonu ve toksik etki oluşturmaz ve skar oluşumunu önler (23). Oftalmolojide konjonktiva yaralarının kapatılmasında, katarakt cerrahisinde, okuloplastik ve orbita cerrahisinde, glokom cerrahisinde filtrasyon bleblerinin tedavisinde, lamellar keratoplastide ve amniyotik membran transplantasyonunda kullanılmaktadır (32-35).
Pterjium cerrahisinde fibrin yapıştırıcısının kullanıldığı çeşitli çalışmalar yayınlanmıştır. Koranyi ve ark. (36) yaptığı randomize klinik çalışmada fibrin yapıştırıcısının konjonktival otogreftlerin uygulanmasında başarıyla kullanabildiğini ve 7/0 vikril sütür kullanımıyla karşılaştırıldığında hem operasyon süresinin kısaldığını; hem de cerrahi sonra rahatsızlıkların azaldığını bildirmişlerdir. Marticorena ve ark. (37) primer pterjium cerrahisinde konjonktival otogreftlerin kapatılmasında fibrin yapıştırıcısı kullanmışlardır. Fibrin yapıştırıcısı kullanımının yabancı cisim hissini azalttığını, kolay ve hızlı kullanımı nedeniyle cerrahi süresini kısalttığını bildirmişlerdir. Takip süresi boyunca (ort: 26±3,15 hafta) nüks gelişmemiştir. Bahar ve ark. (38) pterjium cerrahisinden sonra konjonktival otogreft uygulanmasında fibrin yapıştırıcısı ile sütür kullanımını karşılaştırmışlardır. Fibrin yapıştırıcısı grubunda ameliyat sonrası rahatsızlık hissini ve cerrahi süresini sütür grubuna göre azalmış olarak bulmuşlardır. Özdamar ve ark. (39) yaptığı çalışmada ise fibrin yapıştırıcısı grubunda hasta konforu daha fazla bulunmuş ve altı aylık takip süresince hem sütür grubunda, hem de fibrin yapıştırıcısı grubunda nüks gözlenmemiştir.
Bizim çalışmamızda subjektif semptomların varlığı ve cerrahi sonrası kayboldukları süre değerlendirildi. Hastaların tümünde iki hafta içinde şikayetlerin ortadan kalktığı gözlendi. Cerrahi süresi konjonktival veya konjoktivolimbal greftler için sütür kullanılan diğer çalışmalarla karşılaştırıldığında daha kısaydı (Tablo 1).
Takip süresi boyunca hiçbir hastada fibrin yapıştırıcısına bağlı, korneada defekt, semblefaron, dev papiller konjonktivit, granülasyon ve kontakt dermatit gibi daha önce çalışmalarda bildirilmiş olası komplikasyonlar görülmedi (16,40). Tüm hastalarda otogreft başarılı şekilde yerleştirildi ve takip süresince nüks gözlenmedi.
Fibrin yapıştırıcısı kullanımının güvenilirliği ile ilgili hastalık bulaştırılması veya anaflaktik reaksiyonu gelişmesi gibi olası riskler nedeniyle bazı kaygılar mevcuttur (41-42). Literatürde bununla ilgili bildirilmiş herhangi bir bulgu mevcut değildir. Bizim çalışmamızda da takip süresince hiçbir hastada anaflaktik reaksiyon gelişmedi.
Sütür yerine kullanılan fibrin yapıştırıcısı maliyetli olmaktadır, ancak kan bankalarında üretilen fibrin yapıştırıcısı birçok olguya aynı günde kullanılabilir. Cerrahi süresinden kazanılan zaman ve hastanın ameliyat sonrası dönemde erken iyileşme süreci de maliyeti dengeleyebilir.
Sonuç olarak konjonktival veya konjonktivalimbal otogreftlerin yerleştirilmesinde fibrin yapıştırıcısı kullanımı güvenli ve etkili bir yöntemdir. Cerrahi süresini kısaltmakta ve ameliyat sonrası rahatsızlığı azaltmaktadır. Ancak uzun dönem etkilerini ve nüks üzerine etkilerini gözlemlemek için uzun takipli çalışmalara ihtiyaç vardır.