ÖZET

Tartışma:

IOLMaster ve OKT ön segment parametrelerinin değerlendirilmesinde hızlı, invaziv olmayan, lokal anestezi gerektirmeyen, hasta konforunun yüksek olduğu kolay öğrenilebilir ve uygulanabilir yöntemlerdir. Ameliyat öncesi hekime yol gösterebilecek bu yöntemler ile saptanan AU, ÖKD, ÖKA, SKK ve KK değerleri açısından PES‘li ve sağlıklı bireyler arasında fark yoktur.

Sonuçlar:

Psödoeksfolyasyon sendromlu hastaların yaş ortalaması 67,7±6,4 yıl, sağlıklı kontrol grubunun yaş ortalaması 66,0±7,3 yıl idi (p=0,805). Aksiyel uzunluk PES ‘li grupta daha yüksek bulunsa da iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,416). ÖKD, ÖKA ve SKK kontrol grubunda daha yüksek bulunmasına rağmen iki grup arasında bu değerler açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0,435, p=0,526, p=0,315).

Gereç ve Yöntem:

Psödoeksfolyasyon saptanan 45 hastanın 45 gözü ve sağlıklı kontrol grubu olarak çalışmaya dahil edilen 45 hastanın 45 gözü IOLMaster ve OKT ile değerlendirildi. IOLMaster ile elde edilen aksiyel uzunluk (AU), ön kamara derinliği (ÖKD), kornea kurvatürü (KK) değerleri ile OKT ile elde edilen ön kamara açısı (ÖKA) ve santral kornea kalınlığı (SKK) değerleri iki grup arasında karşılaştırıldı.

Amaç:

Psödoeksfolyasyon sendromlu (PES) hastaların IOLMaster ve optik koherens tomografi (OKT) kullanılarak elde edilen ön segment parametrelerinin sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırılması.

Giriş

Psödoeksfolyasyon sendromu (PES), başlıca pupilla kenarı ve lens ön kapsülünde olmak üzere, irido-korneal açı, siliyer cisim, zonüller, ön hyaloid yüz, trabeküler ağ, kornea endoteli ve kapak konjonktivası gibi göziçi ve gözdışı yapılarda grimsi-beyaz renkli, kepek benzeri fibriller ekstrasellüler bir materyalin üretilmesi ve progresif birikimi ile karakterizedir (1). Görülme sıklığı yaşla birlikte artar (2). PES’i klinik olarak tespit etmek oldukça önemlidir;  bu durum hızlanmış katarakt gelişimi, yüksek göziçi basıncı (GİB), zayıf pupilla dilatasyonu, zonüler diyaliz, arka kapsül yırtılması, yapışkan korteks, lens subluksasyonu ve fibrinoid reaksiyon gibi intraoperatif ve postoperatif komplikasyonların sayısında belirgin artışla birliktedir (3,4). Ayrıca, psödoeksfolyatif sendromla glokom birlikteliği uzun süredir bilinen bir patolojidir. Günümüzde “eksfolyatif glokom” veya “psödoeksfolyatif glokom (PEG)” terimi literatürde daha sık olarak kullanılmaktadır (1,5).

Ön segment muayenesi için klinik uygulamalarda kullanılan slit-lamp biyomikroskopisinde ön segment yapılarının objektif ve kantitatif bir şekilde değerlendirilmesi sınırlıdır ve elde edilen bilgilerle hastaların tanı ve takiplerinde bir takım eksiklikler ortaya çıkmaktadır. Yeni ön segment görüntüleme sistemleri bu sınırlamanın üstesinden gelmektedir (6).

Scheimpflug görüntüleme, optik koherens tomografi (OKT), IOLMaster ve ön kamara derinlik analizörü (ÖKDA) günümüzde klinik kullanıma giren sistemlerdendir. Kornea, ön kamara, iris, iridokorneal açı ve lens hakkında kantitatif bilgi ve kalitatif görüntüleme imkanı sunarlar. Kontakt olmayan bu metodlar lokal anestezi gerektirmemeleri ve korneal erezyona neden olmamaları açısından avantaj sağlarlar (7).

Göz aksiyel uzunluğu (AU) için parsiyel interferometre prensibini kullanan IOLMaster; 780 nm dalga boyunda diyot laseri kullanır. Kornea epitelinden lens ön yüzüne kadar olan mesafeyi ön kamara derinliği (ÖKD) olarak değerlendirir. ÖKD’ nin yanı sıra korneal eğrilik ve ön kamara genişliğini de ölçer. 5 ölçüm yapar ve bu 5 ölçümün ortalamasını alarak değerleri verir. Yapılan ölçümlerin doğruluğunu sağlamak amacıyla SNR denilen bir parametre geliştirilmiştir. Bu değerin 2’nin üzerinde olması ölçümün geçerli olduğunu, 1,6’nın altında olması ise güvenilir olmadığı anlamına gelir. Görme aksındaki yoğun opasiteler, hasta fiksasyonun iyi olmaması, nistagmus gibi durumlar ölçümün güvenilirliğini azaltırlar (8).

OKT’ nin prensibi ultrasona benzer ama burada yayılan ve yansıyan ses değil ışıktır. OKT teknolojik olarak bir parsiyel koherens interferometredir (low coherence interferometry). OKT’de kullanılan parsiyel koherent ışık, superluminesent diod laser (SLD) cihazından sağlanan ~800 nm dalga boyundaki kızılötesi lazer ışığıdır. SLD cihazından gönderilen ~800 nm dalga boyundaki ışık beamsplitter denen yarı saydam ayna sayesinde ikiye ayrılır, yarısı göze diğer yarısı referans aynasına gönderilir. Göze giden ölçüm ışığı, gözde ilerlerken geçtiği doku katmanlarının yapısına bağlı olarak farklı şiddette ve gecikme zamanıyla dalgalara ayrılarak geriye döner. Gözdeki doku katmanlarından geri yansıyan ışık dalgaları referans aynasından yansıyanlarla interferometrede birleştirilir. Dalgaların interferansından yararlanılarak doku katmanları görüntülenir (9).

Çalışmamızda, kliniğimize başvurmuş, rutin göz muayenesi sırasında PES tanısı almış hastalar ile patoloji saptanmayan normal olguların IOLMaster ile elde edilen aksiyel uzunluk (AU), ön kamara derinliği (ÖKD), kornea kurvatürü (KK) değerlerini; optik koherens tomografi ile elde edilen ön kamara açısı (ÖKA), santral kornea kalınlığı (SKK) değerlerini karşılaştırdık.

Gereç ve Yöntem

Polikliniğimize refraksiyon muayenesi amacıyla başvuran ve muayenelerinde, pupilla dilatasyonu yapılmadan önce ve dilatasyon yapıldıktan sonra belirgin olarak izlenebilen bilateral psödoeksfolyasyonu olan 45 hastanın sağ gözü ile rutin oftalmolojik muayenelerinde PES izlenmeyen 45 hastanın sağ gözü çalışma kapsamına alındı. Elli yaş ve altında olan, herhangi bir oküler cerrahi geçirmiş, ±3 diyoptri ve üzeri kırma kusuru bulunan, aktif veya geçirilmiş üveiti bulunan, fakodonezis veya iridodonezis tespit edilen, bilinen bir göz travması geçirmiş olan, korneal patolojisi bulunan, daha önce glokom tanısı almış olan, son bir hafta içinde topikal göz damlası kullanan, biyometriyi etkileyecek derecede matür kataraktı, vitreus ve retina patolojisi bulunan hastalar çalışmaya alınmadı.

PES tanısı, aynı araştırmacı tarafından, klinik olarak biyomikroskopik muayene ile pupilla kenarı ve/veya lens ön yüzeyinde tipik beyaz granüler depozitler tespit edilerek konuldu. Çalışmada uygulanan ölçümler aynı araştırmacı tarafından yapıldı. Tüm hastalara tanıları ve uygulanacak işlemler hakkında bilgi verilip yazılı onay alındı.

Ön segment parametreleri, nonkontakt ve noninvaziv olan IOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Almanya)  ve OKT (Optovue, Inc., Fremont, CA, USA) kullanılarak değerlendirildi.

IOLMaster ölçümlerinde AU, ÖKD, KK ile OCT ölçümlerinde ÖKA ve SKK değerlendirildi. KK; K1, K2, ortalama K olarak ayrı ayrı değerlendirmeye alındı.

OKT açı ölçümlerinde 0-10 derece grade 1, 10-20 derece grade 2, 20-30 derece grade 3, 30 derece ve üzeri değerler grade 4 olarak kabul edildi. OKT açı ölçümlerinde grade 0 ve grade 1 olan olguların sayılarının istatistiki çalışma için yeterli olmaması nedeniyle grade 0, 1 ve 2 grupları birleştirildi ve dar açı olarak adlandırıldı. Grade 3 orta derece açık açı, grade 4 ise geniş açı olarak kabul edildi.

Olgulardan elde edilen sayısal veriler kodlanarak bilgisayar programına aktarıldı. İstatistiksel değerlendirme için SPSS (Statistical Package for Social Science, Worldwide Heaquarters SPSS Inc.) 10.0 Windows paket programı kullanıldı. Bulgular ortalama±standart deviasyon (ort±SD) olarak belirtildi. Her iki grubun sonuçları eşleştirilmiş t testi ile karşılaştırıldı. Ortalamaların farklılığı p<0,05 ise istatistiksel anlamlı kabul edildi.

Bulgular

PES’li grup ve kontrol grubu olmak üzere iki gruptan oluşan çalışmada her grup 45 hasta ve 45 gözden oluşmaktaydı ve her hastanın sağ gözü incelendi. PES’li grupta 24 erkek (%53,3) ve 21 kadın (%46,7), kontrol grubunda ise 22 erkek (%48,9) ve 23 kadın (%51,1) bulunmaktaydı. Ortalama yaş PES’li grupta 67,7±6,4 (59-78) yıl, kontrol grubunda 66,0±7,3 (55-80) yıl olarak hesaplandı. Her iki grup yaş ortalamaları ve cinsiyet açısından değerlendirildiğinde aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05).

AU, PES grubunda 23,18±0,76 mm, kontrol grubunda 23,08±0,63 mm bulundu. AU açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi (p=0,416).

ÖKD, PES grubunda  2,58±0,28 mm, kontrol grubunda  2,64±0,31 mm bulundu. İki grup arasında ÖKD açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı  (p=0,435).

KK değerleri; PES grubunda K1 43,0±1,4 D, K2 44,2±1,3 D, ortalama K 43,6±1,4 D olarak bulundu. Kontrol grubunda ise kornea kurvatürü değerleri; K1 43,2±1,2 D, K2 44,2±1,3 D, ortalama K 43.7±1.2 D olarak bulundu. K1, K2 ve ortalama K değerleri karşılaştırıldığında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi (p>0,05).

ÖKA, PES grubunda 30,2±5,40 kontrol grubunda 31,6±4,90 olarak bulundu. ÖKA ölçümlerinde PES’li grup ile kontrol grubu arasında istatistiksel fark bulunmadı (p=0,526). Tüm PES’li olguların OCT ile ölçülen açı değerleri ele alındığında 3 olgu (%6,6) dar açılı, 12 olgu (%26,6) orta derece açık açılı, 30 olgu (%66,8) ise geniş açılı olarak tespit edildi.

SKK, PES grubunda 540,8±30,2 mm ve kontrol grubunda 551,5±28,3 mm olarak bulundu. SKK değerlerinde PES’li grup ile kontrol grubu arasında istatistiksel fark bulunmadı (p=0,315).

IOLMaster ve OKT ile elde edilen tüm ön segment parametreleri Tablo 1’de özetlendi. Buna göre gruplar arasında hiçbir parametrede istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı (p>0,05).

Tartışma

PES, glokoma yol açabilen ve kataraktla birlikteliği oldukça sık görülen, sistemik bir hastalıktır (3). Çoğunlukla iki taraflı ve asimetriktir. PES ile ilişkili gelişen zonüler patolojinin lens desteğini bozduğu ve özellikle katarakt cerrahisini olumsuz yönde etkilediği günümüzde artık iyi bilinmektedir. Böyle gözlerde glokom insidansının yüksekliği ile birlikte gözlenen yetersiz pupilla dilatasyonu, artmış kapsül ve zonül frajilitesi; zonül dializi, vitreus kaybı ve göziçi lensinin desantralizasyonu gibi komplikasyonlar artmaktadır. Biz çalışmamızda psödoeksfolyasyonlu gözler ile normal gözlerdeki AU, ÖKD, (KK), ÖKA ve SKK IOL master ve OCT ile değerlendirdik, elde edilen verileri istatistiksel olarak (eşleştirilmiş t testi ile) karşılaştırdık.

PES’in görülme sıklığı toplumdan topluma, etnik gruplara, araştırma şekillerine ve yaşa göre değişse de, çalışmalarda yaşla birlikte görülme sıklığının arttığı görülmüştür (10,11). Çalışmamızda PES’li olan grubumuz 67,7±6,4 yıl yaş ortalamasına sahipken kontrol grubumuzun yaş ortalaması da buna uygun olarak benzer yaş grubundan oluşturulmuştur (66,0±7,3 yıl). Cinsiyete göre psödoeksfolyasyon prevalansında tam bir fikir birliği olmamasına rağmen bir çok çalışmada kadın-erkek oranının eşit olduğu görülmüştür (12). Bizim çalışmamızda da iki grup arasında cinsiyet açısından anlamlı fark yoktu.

IOL Master ile elde edilen ön segment parametrelerinden biri AU’dur. Eleftheriadis (13) çalışmasında IOLMaster ile saptadığı aksiyel uzunluk ölçümlerini ultrasonik biyometriye göre daha yüksek bulmuştur. Yapılan diğer çalışmalarda IOLMaster’ın immersiyon biyometriye benzer, hatta daha doğru aksiyel uzunluk ölçümü aldığı gösterilmiştir (14,15). Doğanay ve ark. (16), aksiyel uzunluk, keratometri ve ön kamara derinliklerinin IOLMaster ile  aynı anda, yüksek tekrarlanabilirlikle belirlenebildiğini ve kontakt olmaması nedeniyle daha doğru aksiyel uzunluk ölçümleri alınabildiğini bildirmişlerdir.

Literatürde PES ‘li olgularda aksiyel uzunluğun değerlendirildiği bir çalışmaya rastlamadık.

Çalışmamızda kullanılan diğer bir ön segment parametresi ÖKD’ dir. Meinhardt ve ark. ÖKD ölçümlerini Pentacam-Scheimpflug, IOLMaster, ASMaster ve Jaeger slit-lamp pakimetrisi arasında karşılaştırmışlardır. Bu çalışmada 3,92 mm ortalama değer ile ÖKD en geniş olarak Pentacam-Scheimpflug ile ölçülmüştür. ASMaster ile bu değer 3,80 mm iken IOLMaster ile 3,63 mm olarak ölçülmüştür. ASMaster her ne kadar bu çalışmada en yüksek tekrarlanabilirliliğe sahip olarak bulunmuşsa da IOLMaster ve Pentacam-Scheimpflug’ın daha kısa öğrenme ve uygulama zamanına sahip olmaları avantajları olarak kabul edilmektedir (8). Moreno ve ark. yaptıkları prospektif klinik çalışmada 263 PES’li gözü değerlendirmişler ve normal popülasyonla PES’li hastalar arasında ÖKD açısından anlamlı bir fark olmadığını bulmuşlardır (17). Arnarsson ve ark. nın 50 yaş ve üzeri 1045 hastayı  inceledikleri çalışmalarında, PES’li hasta oranını %10,7 bulmuşlardır. Bu gruptaki PES’li hastalar ile PES’i olmayan hastaların ÖKD’sini sırasıyla 2,61±0,35 mm ve 2,80±0,37 mm bulmuş ve yaş, lens opasifikasyonu ve lens kalınlığı hesaba katıldığında bu değerler arasında anlamlı bir fark olmadığı saptamışlardır (18). Bizim çalışmamızda da iki grup arasında ÖKD açısından istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi (p>0,05).

Önemli bir ön segment parametresi olan ön kamara açısının değerlendirilmesi rutin göz muayenesinde önemli bir yere sahip olsa da glokom hastalarında vazgeçilmezdir. Kontakt lens kullanılarak gonyoskopi ile açının değerlendirilmesi geleneksel yoldur. Bu yöntemle açının değerlendirilmesi subjektifdir ve spesifik açı elemanlarının görülebilirliği ile orantılıdır. OKT, ultrason biyomikroskopi (UBM), Orbscan ve Pentacam ile ÖKA kantitatif olarak değerlendirilebilse de sadece OKT ve UBM açının görüntülenmesini sağlar. Açı hesaplanması iris ile kornea arka yüzeyi arasındaki açının hesaplanması ile mümkündür. Oysa açının görüntülenebilmesi iris kökü, açı resesyonu, ön siliyer cisim, skleral mahmuz ve Schlemm kanalı gibi anatomik detayların gözlenebilmesi anlamına gelmektedir. Moreno ve ark. yaptıkları çalışmada 263 PES’li gözü değerlendirmişler ve normal popülasyonla PES’li hastalar arasında ÖKA açısından anlamlı bir fark olmadığını bulmuşlardır (17). Wishart ve ark. yaptıkları çalışmada, eksfolyatif sendromda ön kamara açısının çoğunlukla açık açılı olduğunu saptamışlardır (19). Biz çalışmamızda ÖKA değerlerini PES grubunda  30,20±5,40  ve kontrol grubunda  31,6 ± 4,90 olarak bulduk. ÖKA ölçümlerinde PES’ li grup ile  kontrol grubu arasında istatistiksel fark bulunmadı (p>0,005).

Glokom tanı ve tedavisinin en önemli basamaklarından birisi GİB’nin doğru olarak ölçülmesidir. Merkezi 3,06 mm’lik kornea bölgesinin düzleştirilmesi esasına dayanan, GİB ölçümünde halen altın standart olan Goldmann aplanasyon tonometresi (GAT) ile alınan ölçümler SKK’ dan etkilenebilmektedir. Normalden daha ince kornealarda GİB düşük, daha kalın kornealarda yüksek ölçümler alınabilir (20). GİB ölçümünün yanlış olarak normalden düşük ölçülmesi glokom olasılığı olan hastalarda, yanlış tanı için risk oluşturur ve glokom tespitinin gecikmesine veya gözden kaçırılmasına yol açabilir. Literatürde PES’ li ve PEG’ li gözlerdeki ortalama SKK’ larının kontrol grubuyla karşılaştırıldığı çalışmalara baktığımızda farklı sonuçlar görülmektedir. Inoue (21), Aghaian (22) ve Bechmann (23) kontrol grubuna göre düşük, Puska (24) kontrol grubuna göre yüksek, Yağcı (25), Detorakis (26), Ventura (27) ve Shah (28) kontrol grubu ile benzer ortalama SKK değerleri bildirmektedirler. Biz çalışmamızda ortalama SKK değerlerini PES grubunda 540,8±30,2 mm, kontrol grubunda 551,5±28,3 mm olarak hesapladık. SKK değerleri PES’ li grup ile kontrol grubu arasında istatistiksel fark bulunmadı (p>0,05).

SKK dışında GAT ile ölçülen GİB’ yi etkilediği düşünülen bir başka ön segment parametresi de kornea kurvatürüdür (KK) (20,29-32). Buna göre GİB ölçümlerinde, daha dik olan korneaları düzleştirmek için daha fazla güce ihtiyaç olmasından dolayı GİB’ nin olduğundan daha fazla ölçüleceği görüşü ağır basmaktadır (31). Hepsen ve ark., çalışmalarında glokomu olan ve olmayan tüm PES’ li olgularda ve bunların alt grupları olan normotansif PES ve PEG’ li olgularda KK’ nın kontrol grubuna göre anlamlı derecede dik olduğunu; ancak OHT’ li PES grubunda kontrol grubu ile fark olmadığını bildirmişlerdir (33). Kohlhaas ve ark.nın GAT ile ölçülen GİB değerlerine SKK, KK ve aksiyel uzunluğun etkisini araştırdıkları çalışmalarında, SKK’ nın ölçülen GİB değerlerini anlamlı olarak etkilediği; ancak KK ve aksiyel uzunluğun GİB’ ye anlamlı bir etkisinin olmadığı sonucuna varmışlardır (20).

Çalışmamızda, tüm PES’li olguların ortalama KK değeri 43,6±1,4 olarak tespit edildi. Kontrol grubunun ortalama K değeri ise 43,7±1,2 idi. Gruplar arasında keratometrik değerler açısından farklılık bulunmadı. Literatürde PES’ li olgularda KK ile ilgili yeterli çalışma bulunmamaktadır. Bu konuda olgu sayısının daha geniş tutulduğu çalışmalara gerek olduğunu düşünmekteyiz.

Sonuç olarak, IOL master ve OKT ile saptanan AU, ÖKD, KK, ÖKA ve SKK değerleri açısından PES’li hastalar ve kontrol grubu arasında fark yoktur.