ÖZET
Amaç:
Psödoeksfoliasyon Sendromu (PES) olan ve olmayan olgularda, komplikasyonsuz fakoemülsifikasyon cerrahisi sonrası makula kalınlık değişimlerinin Fourier domain optik koherens tomografi (FD-OKT) ile değerlendirilmesi.
Gereç ve Yöntem:
Fakoemülsifikasyon cerrahisi planlanan 68 hastanın 76 gözü prospektif çalışmamıza dahil edildi. PES’lu 38 göz Grup 1, ek patolojisi olmayan 38 göz Grup 2 olarak tanımlandı. Cerrahi sırasında komplikasyon gelişen olgular çalışmaya alınmadı. Cerrahi sonunda ultrason zamanı (USZ), efektif fakoemülsifikasyon zamanı (EFZ) ve ortalama fako enerji yüzdesi (FEY) kaydedildi. Hastaların cerrahi sonrası 1. hafta, 1. ay ve 6. ayda tam oftalmolojik muayeneleri yapıldı, makula kalınlıkları FD-OKT ile ölçüldü. Gruplar yaş, EFZ, USZ, FEY ve OKT ile makula kalınlık değişimleri yönünden Student t testi ve Mann Whitney U testi ile istatistiksel olarak değerlendirildi.
Sonuçlar:
Olguların ortalama yaşı 71,2±9,01 idi, 33’ü (%48,5) kadın; 35’i (%51,5) erkekti. Gruplar arasında yaş, EFZ, USZ ve FEY açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05). 1.hafta ölçümlerinde her iki grupta, merkezi makula kalınlığı, foveal, parafoveal ve perifoveal maküler kalınlıklarda istatistiksel olarak anlamlı bir artış saptanmadı (p>0,05). 1.ay ve 6.ayda PES grubu perifoveal ve parafoveal maküler kalınlıkları kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşük saptandı (p=0,006, p=0,010, p=0,036, p=0,009).
Tartışma:
PES, komplikasyonsuz fakoemülsifikasyon cerrahisi sonrası subklinik makula kalınlık artışı ve kistoid makula ödemi gelişimi için bir risk faktörü olarak değerlendirilmemiştir. (Turk J Ophthalmol 2012; 42: 321-5)
Giriş
Psödoeksfoliasyon sendromu (PES), olarak tanımlanan klinik tablo, genellikle lens ön kapsülü ve pupil kenarında, gri-beyaz fibrogranüler psödoeksfoliasyon materyali (PEM) adı verilen maddenin kronik olarak birikmesi ile karakterize bir patolojidir.1,2 PEM birikimi, lens ön kapsülü ve iris dışında trabeküler yapı, zonüler bölge, siliyer cisim prosesleri, vitreus ön yüzeyi, konjonktiva, kornea, hümor aköz, arka siliyer arter, vorteks venleri, santral retinal arter, optik sinir kılıfları, orbita bağ doku septaları ve kapak derisinde de saptanmıştır.3-5
Kistoid maküler ödem (KMÖ), kan-retina bariyerinin bozulması sonucu, foveola etrafındaki retinanın dış pleksiform ve iç nükleer tabakalarında sıvı toplanması ile meydana gelen bir durumdur. Katarakt ekstraksiyonunun sık rastlanan ve görme azalması ile sonuçlanabilen komplikasyonudur. Katarakt cerrahisi sonrası gelişen kistoid makula ödemi, Irvine-Gass sendromu olarak adlandırılır. Günümüzde oftalmoskopik muayenede ve FFA’da tespit edilemeyen maküler ödem ve retinal kalınlaşmalar dahi optik kohorens tomografi (OKT), retinal leakage analyzer veya retinal thickness analyzer cihazları ile tespit edilebilmektedir.6,7
OKT, retinayı kesitsel olarak 3-10 μm çözünürlükle inceleyebilen, tekrarlanabilen, non invaziv, nonkontakt, transpupiller görüntüleme yöntemidir.8-10 Makula kalınlığının ölçülerek takip edilebilmesine olanak vermesinin yanı sıra, retinada sıvı biriken katmanların ve retina hasarının haritalanmasını da sağlar.11,12 Bu nedenle, OKT makulada oluşan subklinik değişikliklerin saptanmasında kullanılabilecek güvenilir bir yöntemdir.
Çalışmamızda, PES’u olan ve olmayan olgularda komplikasyonsuz fakoemülsifikasyon cerrahisi sonrası, makula kalınlık değişimlerini Fourier domain OKT ile değerlendirilmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Kliniğimizde fakoemülsifikasyon tekniği ile katarakt operasyonu ve katlanabilir göziçi lensi implantasyonu planlanan 68 hastanın 38’i PES’lu 76 gözü prospektif olarak çalışmaya alındı. PES’i mevcut olan 38 göz Grup 1 olarak, ek patolojisi olmayan 38 göz ise Grup 2 olarak tanımlandı. PES ve katarakt haricinde herhangi bir ön veya arka segment patolojisi ve sistemik hastalığı olmayan, geçirilmiş oküler cerrahi, travma ve lazer öyküsü bulunmayan, ambliyopisi olmayan, cerrahi sırasında komplikasyon gelişmeyen, tedavi ve 6 aylık takip protokolüne uyabilecek, uyumlu hastalar çalışmaya dahil edildi. Cerrahi sırasında komplikasyon gelişen ve düzenli takibe gelmeyen hastalar çalışmadan çıkarıldı.
Etik kurul onayı alınarak, ameliyat öncesi dönemde tüm hastalara en iyi düzeltilmiş görme keskinliği, refraksiyon, keratometre değeri, aksiyel uzunluk, biometri, göz içi basıncı, biyomikroskopik ve oftalmoskopik muayeneyi içeren tam oftalmolojik muayene yapıldı. Tüm hastalar ameliyat öncesinde, geçirecekleri ameliyatın riskleri, komplikasyonları, ameliyat sonrası uygulanması gereken bakım ve katılacakları OKT çalışması ile ilgili olarak bilgilendirildi ve hastalardan yazılı bilgilendirilmiş onam formu onayı alındı.
Tüm hastalar, standart fakoemülsifikasyon tekniği ile opere edildi. Ameliyattan yaklaşık 1 saat önce, %10’luk fenilefrin, %1'lik siklopentolat ve %1’lik tropikamid ile midriazis sağlandı. Eşit karışımlı %0,5’lik bupivakain ve %2’lik lidokain (1/100000’lik adrenalin içeren) ile peribulber anestezi uygulandı. Kapsüloreksis, kistotom, mikrokapsüloreksis forsepsleri ya da kapsüloreksis pensetleri ile tamamlandı. 2,8 mm bıçakla temporal saydam korneal kesi yapıldı. Fakoemülsifikasyon cerrahisi, ‘Divide and Conquer’ veya ’Stop and Chop’ tekniği ile Sovereign Whitestar Phaco cihazı kullanılarak gerçekleştirildi. Tüm vakalarda fakoemülsifikasyon US enerjisi nükleus sertliğine göre %30-%50 arasında kullanıldı. Kapsüler kese, viskoelastik madde ile forme edilip, katlanabilir GİL kartuş sistemiyle kese içine yerleştirildi. Viskoelastik madde, irrigasyon- aspirasyon ile temizlendi. Ön kamaraya 0.1cc sefuroksim verildi. Korneal girişler ödemlendirildi. Operasyon sonunda ultrason zamanı (USZ), efektif fakoemülsifikasyon zamanı (EFZ) ve ortalama fako enerjisi yüzdesi (FEY) kaydedildi.
Cerrahi sonrası topikal siprofloksasin 1 hafta süre ile günde 4 kez, topikal prednizolon asetat günde beş kez birer damla başlanıp 3-4 hafta süre ile doz azaltılarak kullanıldı. Hiçbir aşamada non-steroid antienflamatuarlar kullanılmadı.
Ameliyat sonrası 1.gün,1.hafta, 1.ay ve 6.ay kontrollerinde tam oftalmolojik muayene ve RTVue-100 FD-OKT’nin MM5 programı kullanılarak makula kalınlık ölçümleri yapıldı. Tüm OKT ölçümlerinde merkezi makula kalınlığı ile 1mm, 3mm ve 5mm zondaki makula kalınlıkları kaydedildi.
İstatistiksel değerlendirme, NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software programı kullanılarak Student t testi ve Mann Whitney U testi ile yapıldı. P değeri <0,05 olan sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Grup 1 ve 2’de sırasıyla olguların ortalama yaşı, 72,89±6,41, 69,55±10,84; ortalama USZ 1,94±1,60, 1,41±1,19; ortalama EFZ 6,51±6,14, 5,22±4,22; FEY ise 5,09±1,81, 4,80±2,26 olarak saptandı. Grup 1 ile Grup 2 arasında yapılan değerlendirmede yaş, EFZ, USZ ve FEY açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 1).
Komplikasyonsuz fako cerrahisi sonrası, gruplar kendi içinde değerlendirildiğinde 1. hafta, 1. ay ve 6. ayda OKT ile yapılan maküler kalınlık ölçümleri sonucunda hiçbir zonda istatistiksel olarak anlamlı bir artış saptanmadı (p>0,05).
Grup 1 ve 2 karşılaştırıldığında, 1. hafta, 1. ay ve 6. aydaki merkezi makula kalınlığı ve foveal maküler kalınlıklar açısından karşılaştırıldığında anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo 2, 3). Parafoveal ve perifoveal makula kalınlıkları 1.hafta ölçümleri gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermezken; 1.ay ve 6.ayda Grup1’de anlamlı derecede düşük saptandı. (Parafoveal makula kalınlığı 1. ve 6.ay değerleri p:0,006, p:0,010; Perifoveal makula kalınlığı 1. ve 6.ay değerleri p:0,036, p:0,009) (Tablo 4,5).
Grup1 ve 2’de, merkezi makula kalınlığı, foveal, parafoveal ve perifoveal maküler kalınlıkların 1.hafta, 1.ay ve 6.ay ölçümleri ile EFZ, ve FEY arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmadı (p>0,05). Grup-1 ve grup-2 ‘de, merkezi makula kalınlığının, foveal, perifoveal makuler kalınlıkların 1.hafta, 1.ay ve 6.ay ölçümleri ile USZ arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmadı (p>0,05). Parafoveal (3mm zon) makula kalınlığı 1. hafta ve 6.ay ölçümleri ile USZ arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmamakta iken (p>0,05); 1.ay ölçümleri ile USZ arasında negatif yönde %27,3 düzeyinde anlamlı ilişki saptandı (p<0,05) (Tablo 6).
Tartışma
Katarakt cerrahisi sonrası klinik olarak belirgin bir makula ödemi olmaksızın anjiyografik olarak gösterilebilen kistoid makula ödeminin %9,1-39; klinik kistoid makula ödeminin ise %0-12 arasında olduğu bildirilmiştir.13,14 Ortaya çıkışı genellikle cerrahi sonrası 4-12 hafta arasındadır, ancak aylar ve yıllar sonra da bildirilen olgular mevcuttur.15 Çalışmamız, 6 ayla sınırlı olup, hiçbir hastamızda klinik olarak anlamlı kistoid makula ödemi gelişmemiştir.
Son zamanlarda OKT; makula ödemi varlığı tespiti için kullanılan altın standart bir tanı aracı haline gelmiştir.16 Binder çalışmasında makuler ödemin özellikle perifoveal alanda baskın olmakla birlikte cerrahi sonrası 7. günde başladığını ve 6. aya kadar devam ettiğini göstermiştir. Hastaların 1. hafta, 1. ay, 6. ay makula kalınlıkları OKT ile değerlendirilmiş, özellikle 1.ay makula kalınlığında artış tespit edilmiştir.17 Perente ve arkadaşları Stratus OKT ile yaptıkları çalışmada, makuler kalınlık artışlarının cerrahi sonrası 1.haftada başladığını ve 1.ayda pik değerine ulaştığını göstermişlerdir. İstatiksel olarak anlamlı makuler kalınlık artışının ise 6. ay kontrollerine kadar devam ettiğini bildirmişlerdir.18 Biro ve arkadaşları, çalışmalarında olguların cerrahi sonrası 1. gün, 1 hafta, 1. ay ve 2. ay makula kalınlıklarını ölçmüşlerdir. Cerrahi sonrası
1. günde makulada anlamlı bir kalınlık artışı bulunmamış,
1. hafta, 1. ay ve 2. ayda ise foveal, parafoveal ve perifoveal alanların tümünde anlamlı kalınlık artışı bulunmuştur.19 Cagini ve arkadaşları, çalışmalarında cerrahi öncesi ve sonrası 3., 6., 12., 20. ve 28. haftalarda ölçüm almışlardır. İstatiksel olarak anlamlı makuler kalınlık ve hacim artışının 12. haftada oluştuğunu bildirmişlerdir.20 Jureecka ve arkadaşları,21 cerrahi sonrası 1. ve 2. ayda belirgin, 3. ayda ise daha az makuler hacim ve kalınlık artışının olduğunu bildirmişlerdir. Yazıcı ve arkadaşları22 yaptıkları benzer çalışmada ise cerrahi sonrası 1. ve 3. ayda maküler kalınlık artışının görüldüğünü; 1. gün, 1. hafta ve 6. ayda ise anlamlı artışın bulunmadığını bildirmişlerdir.
Yüksel ve arkadaşları, primer açık açılı glokom (PAAG), psödoeksfoliasyon glokomu (PEG) ve PES olan hastaların, komplikasyonsuz fakoemülsifikasyon cerrahisi sonrasında OKT ile makula kalınlıklarını kontrol grubuyla karşılaştırmışlardır. PAAG ve PEG makula kalınlığı artışı ve kistoid makula ödemi için risk faktörü olarak tespit edilmiştir. PES ise risk faktörü olarak kabul edilmemiştir.23 Ayrıca PES ve psödoeksfoliatif glokomlu olgulardaki ön segment iskemisinin, subklinik hafif derecede inflamasyon ve anormal kan-aköz bariyerinin varlığı bilinmektedir ve PEM’in inflamasyon riski ile bağlantısı da gösterilmiştir.5,24 Çalışmamızda ise PES grubu ile kontrol grubu, 1. hafta, 1. ay ve 6. aydaki merkezi makula kalınlığı ve foveal maküler kalınlıklar açısından karşılaştırıldığında anlamlı fark bulunmamıştır. Parafoveal ve perifoveal makula kalınlıklarında ise 1.hafta ölçümleri gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermezken; 1. ay ve 6. ayda PES grubu makuler kalınlıkları kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşük saptanmıştır. Literatürde PES’li olgularda maküla bölgesini merkezi, foveal, parafoveal, perifoveal olarak bölümlendiren hiçbir çalışmaya rastlamadığımızdan ve çalışmamızda olgu sayısı sınırlı olduğundan PES’li grupta 1. ve 6. ay parafoveal ve perifoveal kalınlıkların düşük olmasına yorum getirilememiştir. Ancak avasküler zon dışında incelme gözlenmesi vasküler nedenlerin etkili olabileceğini düşündürmüştür. Merkezi kalınlıklar dikkate alındığında PES, Yüksel ve arkadaşlarının çalışmasıyla da uyumlu olarak, kistoid makuler ödem açısından risk faktörü olarak kabul edilmemiştir.
Jagow ve ark. ile Cagini ve ark.ları,20,25 fakoemülsifikasyon enerjisi ile maküler kalınlık artışı arasında bir korelasyon saptamamışlardır. Jurecka ve ark.’nın21 çalışmasında ise fakoemülsifikasyon zamanı ile maküler kalınlaşma arasında pozitif korelasyon bulunmuştur. Cheng ve arkadaşları26 da, yüksek ve düşük fako gücü kullanılan gruplar arasında komplikasyonsuz fakoemülsifikasyon cerrahisi sonrası inflamasyon ve makula kalınlıkları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark tespit etmişlerdir. Çalışmamızda ise PES olan ve olmayan grupta 1. hafta, 1. ay ve 6. ayda yapılan ölçümler sonucunda; merkezi makula kalınlığı, foveal, parafoveal ve perifoveal makuler kalınlıklar ile EFZ ve FEY arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. USZ ile parafoveal makula kalınlığı 1.ay ölçümleri arasında negatif yönde %27,3 düzeyinde anlamlı ilişki bulunurken, diğer ölçümlerde ise istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır.
Sonuç olarak, bazı çalışmalarda komplikasyonsuz fako cerrahisi sonrasında görme keskinliğinde azalmaya neden olmayan; fundoskopik muayenede görülemeyen ancak OKT ile tespit edilebilen maküler kalınlık artışı saptanmıştır. Ancak çalışmamızda, komplikasyonsuz katarakt cerrahisi sonrası PES’u olan ve olmayan gruplar arasında anlamlı makula kalınlık artışı saptanmamıştır. Bu nedenle PES, komplikasyonsuz fakoemülsifikasyon cerrahisi sonrası subklinik makula kalınlık artışı ve KMÖ gelişimi için bir risk faktörü olarak değerlendirilmemiştir.