ÖZET
Tartışma:
Dondurulmuş kesit denetimli eksiyonu primer BHK’un cerrahi tedavisinde, tümörden arındırılmış cerrahi sınır elde etmede ve rekürrensin önlenmesinde etkin bir yöntem olduğu kanaatindeyiz.
Sonuçlar:
Primer BHK tespit edilen 30 hastanın yaş ortalamaları 66,1±10,03 (45-82) yıl idi. BHK en sık alt ve üst kapaklarda lokalize idi. İntraoperatif dondurulmuş kesit denetimli eksizyon sonrasında 5 (%16,7) hastada cerrahi sınırda tümör saptandı. Bu hastalarda tümör pozitif sınırdan eksizyon genişletildi. Ortalama 18,46±6,22 (12-36) ay takip süresince hiçbir hastada rekürrens görülmedi.
Gereç ve Yöntem:
Histolojik tanısı bazal hücreli karsinom olan 30 hasta çalışma kapsamına alındı. Hastalar demografik verileri, tümör yerleşimi, boyutları, tümörün histolojik tipi ve rekürrens açısından incelendi. Tüm hastalarda tümör 3 mm’lik sağlam cerrahi sınır bırakılarak dondurulmuş kesit denetimi ile eksize edildi. Cerrahi sınırda tümör varlığında eksiyon genişletildi ve aynı seansta kapak rekonstrüksiyonu yapıldı. Postoperatif tüm hastalara parafin kesit inceleme yapıldı.
Amaç:
Perioküler bazal hücreli karsinom (BHK) tedavisinde intraoperatif dondurulmuş kesit denetimli eksizyon ile rekürrensi değerlendirmek.
Giriş
Göz kapaklarının bazal hücreli karsinomları (BHK) oftalmoloji pratiğinde en sık karşılaşılan malign tümörlerdir (1,2). Bazal hücreli karsinomlar tüm kapak tümörlerinin %20’sini, malign kapak tümörlerinin ise %90’ını oluştururlar (3-5). Yurtiçinde yayınlanan serilerde bu oranı Günalp ve ark %83,1, Soysal ve ark. %79,3, Demir ve ark %70,3, Özkılıç ve ark %85 olarak tespit etmişlerdir (6-9). BHK’lar lokalize tümörlerdir, metastazları oldukça nadirdir. Literatürde 205 metastatik BHK bildirilmiştir. Metastatik BHK oranı %0,01-0,0028 olarak tahmin edilmektedir (10). Tümör nedeniyle ölüm de oldukça nadirdir. Ancak ihmal edilmiş olgular ciddi morbiditeye neden olabilir (11,12).
Cerrahi eksizyon BHK’un tedavisinde hem histolojik tanı olanağı vermesi hem de cerrahi sınırların tümörden arındırıldığının doğrulanması açısından altın standarttır (13). BHK geleneksel olarak 3-4 mm sağlam cerrahi sınır bırakılarak eksize edilir. Ancak özellikle infiltratif komponente sahip tiplerin subklinik yayılması nedeniyle eksizyon sırasında lezyon kenarlarının klinik değerlendirmesi zor olabilir. Cerrahi sınırların intraoperatif olarak Mohs mikrografik cerrahi ve dondurulmuş kesit denetimi ile mikroskobik değerlendirilmesi rekürrens oranlarını azaltmaktadır (14-17).
Bu çalışmanın amacı dondurulmuş kesit denetimli eksizyon ile periokuler BHK’da rekürrens oranlarını değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem
2000-2009 yılları arasında dondurulmuş kesit denetimli tümör eksizyonu yapılan ve histolojik tanıları bazal hücreli karsinom olarak saptanan hastalar retrospektif olarak incelendi. Hastalar yaş, cinsiyet, lezyonun anatomik lokalizasyonu, biomikroskop ile klinik olarak tespit edilen boyutları, histopatolojisi (sklerozan morfeaform tip ya da nodüler tip olarak 2 sınıfta), dondurulmuş kesitlerde tümör varlığı ve ek rezeksiyon yapılıp yapılmadığı, parafin kesitlerde tümöre rastlanıp rastlanmadığı, rekürrens, rekürrens zamanı, takip süresi açısından değerlendirildi.
Şüpheli periokuler lezyonlarda uygulanan standart cerrahi prosedür:
1) Lezyonun görünür sınırları belirlendi.
2) Lezyonun çevresinde 3 mm sağlam alan işaretlendi (Resim 1, 2).
3) Lezyon gerekli anestezi işleminden sonra eksize edildi ve kanama kontrol altına alındı (Resim 3).
4) Çıkarılan lezyonun kenarları anatomik lokalizasyonuna göre işaretlenerek cerrahi sınırlar dondurulmuş kesit ile denetlenmek üzere patolojik incelemeye gönderildi.
5) Patolojik incelemenin sonucuna göre eğer cerrahi sınırlarda tümör varsa eksizyon genişletildi. 6) Aynı seansta kapak rekonstrüksiyonu yapıldı (Resim 4, 5).
Tüm cerrahi örnekler postoperatif parafin kesitlerde de incelendi.
Hastalar rekürrens açısından biomikroskobik olarak takip edildi.
Sonuçlar
Primer BHK nedeniyle tedavi edilen 30 hastanın 11’i (%36,7) kadın, 19’u (%63,3) erkek idi. Hastaların yaş ortalamaları 66,1±10,03 (45-82) olarak saptandı. Tüm hastalar en az 12 ay olmak üzere ortalama18,46±6,22 (12-36) ay takip edildi. Tümör hastaların 17’sinde (%56,7) sağ, 13’ünde (%43.3) sol tarafta idi. Anatomik lokalizasyona göre tümör hastaların 19’unda (%63,3) alt kapak, 5’inde (%16,7) üst kapak, 4’ünde (%13,3) dış açı, 2’sinde (%6,7) iç açı yerleşimli idi. Yirmi dört (%80) hastada kirpikli kenar tutulumu mevcuttu. Tümör boyutları 5 (%16,7) hastada ≤5 mm, 13 (%43,3) hastada 6-10 mm, 7 (%23,3) hastada 11-15 mm, 5 (%16,7) hastada 16 ≥ mm olmak üzere ortalama 11±5,09 (4-20) mm olarak ölçüldü.
Ameliyat sırasında görünür tümör sahasından 3 mm sağlam doku bırakılarak yapılan eksizyon ve dondurulmuş kesit denetimli inceleme neticesinde 5 (%16,7) hastada tümör saptandı. Bu hastalarda tümör bulunan sınırda eksizyon genişletildi. Bu incelemenin sonucu beklenmeden kapak rekonstrüksiyonu işlemi gerçekleştirildi. Parafin kesitte histopatolojik inceleme sonucunda 2 (%6,7) hastada morfeaform tip, 28 (%93,3) hastada nodüler tip tümör tespit edildi. Postoperatif parafin incelemede, primer eksizyon yapılan hastalar ile dondurulmuş kesit denetiminde tümör saptanarak eksizyonun genişletildiği hastalarda cerrahi sınırda tümör hücresi saptanmadı. Aktinik dermatozlu 1 hastada operasyon sahasının 2-3 mm uzağında postoperatif 3. ayda tümör tespit edildi. Kitle ikinci primer olarak düşünüldü. Bu olgu dışında rekürrens saptanmadı.
Tartışma
Tedavide başarı, cerrahi sınırların tümörden tamamen arınmasına bağlıdır. Üç mm sağlam cerrahi sınır bırakılsa bile tam cerrahi eksizyon için yeterli olmayabilir. Olguların %54’ten fazlasında cerrahi sınırlar histolojik olarak tümörden temizlenememektedir (16). Bu çalışmada ilk eksizyon sonrasında hastaların 5’inde (%16,7) tümör hücresine rastlanmıştır ve eksizyon genişletilmiştir. İnkomplet eksizyon yapıldığı tespit edilen ve tekrar eksizyonun genişletildiği olguların bir kısmında da tümör hücresine rastlanmayabilir. Khandwala ve ark. primer BHK’lu 86 hastalık serilerinde ilk eksizyon sonrasında 30 hastada inkomplet eksizyon tespit etmişler ve bu olgularda eksizyon sınırlarını tekrar genişletmişlerdir. Ancak hastaların sadece %4,7’sinde patolojik incelemede tümör hücresine rastlamışlardır (18). Sarma ve ark.’larının inkomplet eksizyon tespit edilen 43 hastalık çalışmalarında eksizyonun genişletilmesinden sonra %7 oranında rezidüel tümör hücresi tespit edilmiştir (19). Günalp ve ark. serisinde bu oran %8 olarak bildirilmiştir (6). İnkomplet tümör eksizyonu yapılmış BHK’da 10 yıllık takip sonucunda rekürrens %24-50 olarak bildirilmiştir (20,21). Histolojik tipe göre inkomplet eksizyon sonrası rekürrens ise nodüler tip BHK’da %8, ülseratifte %60, morfeaform tipte %75 olarak bildirilmiştir (21). Cerrahi sonrası ya cerrahi travma ya da koterizasyon işlemi neticesinde tümör hücreleri tahrip ediliyor veya uyarılan bağışıklık sistemi tarafından yok ediliyor. Böylece beklenenden daha az rekürrensle karşılaşılıyor. İnkomplet eksizyon sonrasında rekürrens beklenenden az olmasına rağmen geç dönemde ciddi morbiditeye neden olabilecek derin tutulumlarla karşımıza çıkabilmektedir (22).
İnkomplet tümör eksizyonunu ve rekürrensi azaltmak amacıyla literatürde tanımlanan Mohs tekniği ve dondurulmuş kesit denetimi yöntemleri intraoperatif olarak eksizyon sınırlarını kontrol amacıyla kullanılmaktadır. Bunların dışında, eksizyon sonrası parafin kesitler ile histopatolojik tanının ve cerrahi sınırların tümörden arındırılarak kapakların rekonstrüksiyon işleminin ikinci seansa bırakıldığı yöntemler de kullanılmaktadır. Bu yöntem özellikle eksizyon sonrası oldukça geniş defektlerin oluştuğu ve kapaklarda zahmetli rekonstrüksiyon işleminin planlandığı olgularda tercih edilebilir.
Mohs mikrografik cerrahi ile %100 histolojik arınma elde edilmesine rağmen primer BHK’da rekürrens hala %1 olarak bildirilmiştir (15,23). Ancak Mohs mikrografik cerrahi tekrarlayan eksizyonlar ve bunların incelenmesi nedeniyle pahalı, yorucu ve pratik bir yöntem değildir. Sadece morfeaform tip BHK ile medial kantal bölge yerleşimli tümörlerde subklinik infiltrasyonun yaygınlığı nedeniyle altın standarttır. Dondurma yöntemi ile daha hızlı sonuç alınırken parafin kesitler histolojik tanı açısından doku detaylarını daha iyi korur ve kesin sonuç verir (24,25). Ducasse ve ark. dondurulmuş kesit denetimli eksizyon sonrasında 10 ay ile 6 yıl arasında takip ettikleri 200 hastada rekürrensi %5,1 olarak bildirmişlerdir (26).
Conway ve ark. 165 hastadan oluşan ve takip süresinin en az 5 yıl en çok 14,1 yıl olduğu çalışmalarında intraoperatif dondurulmuş kesit denetimi yapılan ve yapılmayan olgularda rekürrensi karşılaştırmışlardır. Dondurulmuş kesit denetimi yapılan grupta rezidüel tümör hücresine rastlanmazken rekürrens de izlenmemiştir. Dondurulmuş kesit denetimi yapılmayan grupta %9,7 inkomplet eksizyon yapıldığı görülmüş ve bu olguların tümünde ortalama 5,1 yıllık bir takipte rekürrens izlenmiştir (14). Literatürün en geniş hasta serisine sahip olan Wong ve ark.’nın (17) çalışmasında 5 yıllık takip sonucunda dondurulmuş kesit denetimi yapılan grupta rekürrens %2,1 iken yapılmayan grupta 2,6 yılda rekürrens %1,8, 5 yıl sonunda %5 olarak bildirilmiştir. Bu çalışmada tümör eksizyonu dondurulmuş kesit denetimi eşliğinde yapıldı ve 5 hastada ek rezeksiyona ihtiyaç duyuldu. Ortalama 18,5 aylık takipte rekürrens izlenmedi. Bir hastada ilk tümör bölgesine komşu ikinci primer odak olarak değerlendirilen BHK ile karşılaşıldı.
BHK rekürrensi tümörün lokalizasyonuna, büyüklüğüne, infiltrasyon derinliğine, histolojik tipine bağlı olarak da değişir. Histolojik olarak morfeaform tipte, medial kantal bölgede lokalize olanlarda nüks oranı yüksektir (21). Steinkogler ve ark. medial kantal bölge yerleşimli morfeaform tip BHK’larda eksizyon sonrası rekürrensi %35,3 olarak saptamışlardır (27). Hsuan ve ark. 55 nodüler BHK cerrahi eksizyonu sonrası 5 yıllık takipte rekürrens bildirmemişlerdir (12).
Tümör boyutu 2 cm’den büyük (BHK’ların %8’ini oluşturur) ise rekürrens %40 iken 2 cm’den küçük (BHK’ların %92’sini oluşturur) lezyonlarda rekürrens %10 olarak bildirilmiştir (21).
Rekürrensin değerlendirilmesinde takip süresinin önemi de büyüktür. Tümör eksizyonu sonrası rekürrenslerin 1/3’ünden azı ilk bir yılda, %50’si ilk 2 yılda, 2/3’ü 3 yıl içinde, %18’i 5-10 yıl içinde görülür (28). Kısa dönemde rekürrens ortalama %4,2 iken 5 yıldan sonra %8,7 olmaktadır (21). Bu çalışmada en az 12 en fazla 36 ay hastalar takip edildi ve bu sürede rekürrens izlenmedi.
Sonuç olarak BHK’un cerrahi tedavisinde dondurulmuş kesit denetimi ile inkomplet ekzisyon ve buna bağlı rekürrens azaltılabilmektedir. Böylece geniş tümör eksizyonu ve kapak rekonstrüksiyonun aynı seansta yapıldığı hastalarda postoperatif sürpriz sonuçlarla karşılaşılmamaktadır. Ayrıca normal dokuların olması gerektiğinden fazla çıkarılması da engellenerek kapakların rekonstrüksiyon işlemi kolaylaşmaktadır.