ÖZET

Amaç:

Primer açık açılı glokomlu (PAAG) ve oküler hipertansiyonlu (OH) hastalarda latanoprost, bimatoprost ve travoprostun göz içi basıncı (GİB) ve görme alanı üzerine etkilerini prospektif olarak karşılaştırmak.

Gereç ve Yöntem:

Kliniğimizde tanı konularak tedaviye başlanan PAAG ve OH’li 73 hastanın 124 gözü incelendi. Hastaların tümü 22-34 mmHg arasında GİB değerlerine sahip olup, erken dönemde tanı konulmuş ve daha önce herhangi bir tedavi uygulanmamış hastalardı. Rastgele olarak üç gruba ayrılmış olan PAAG ve OH’li hastalardan ilk grupta yer alan 42 göze latanoprost (%0,005), ikinci gruptaki 40 göze bimatoprost (%0,03) ve üçüncü gruptaki 42 göze travoprost (%0,004) uygulandı. Görme alanı değerlendirilmesinde Humprey Statpac istatistik programının ortalama sapma (mean deviation=MD) ve patern standart sapma (patern standart deviation=PSD) verileri kullanıldı. GİB, MD ve PSD değerleri başlangıçta ve tedavi sonrası birinci yılda ölçülerek karşılaştırıldı.

Bulgular:

Tedavi öncesi ve birinci yıl GİB değişim ortalamaları latanoprost, bimatoprost ve travoprost gruplarında sırasıyla; 6,99, 6,79 ve 5,87 mmHg olarak saptandı. Üç grupta da istatistiksel olarak anlamlı düşüş görüldü (p<0,001). GİB ‘yi düşürme miktarı bakımından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. Latanoprost, bimatoprost ve travoprost gruplarının başlangıç ve birinci yıl MD ve PSD değerlerinde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05). Bir yıl süreli tedavi sonrasında, MD ve PSD değerlerindeki değişim yönünden tedavi grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0,05).

Sonuç:

PAAG ve OH’li hastalarda latanoprost, bimatoprost ve travoprost GİB’yi etkili olarak düşürmektedir. Bir yıl süreli tedavi sonrasında GİB ve görme alanı üzerine etkileri bakımından üç ilaç arasında anlamlı fark saptanmamıştır.

Giriş

Glokom, optik sinir başında ganglion hücrelerinin hasarı ile karakterize ilerleyici ve kronik bir optik nöropatidir. Glokom tedavisinin amacı; optik sinir hasarını durduracak ve görme alanını stabil tutacak bir göz içi basıncı (GİB) düzeyi elde etmektir.1 Latanoprost ve travoprost bir prostaglandin analogu olup uveoskleral dışa akımı artırarak GİB’yi düşürmektedir.2 Bimatoprost ise prostamid analogu olup, etkisini hümör aközün hem uveoskleral hem de trabeküler ağdan dışa akımını artırarak göstermektedir.3 Bu ilaçlar, güçlü GİB’yi düşürücü etkileri ve sistemik yan etkilerinin çok az olması nedeniyle monoterapide sık olarak kullanılan ajanlardır.4,5

Glokoma ait görme alanı kayıplarının ortaya konulmasında ve izlemede otomatik perimetri günümüzde rutin olarak kullanılmaktadır.6 Humphrey 30-2 tam eşik testi, santral 30 derecelik alan içerisinde 76 noktanın eşik değerini saptayan glokom tanı testidir. Retina hassasiyetini her noktada 4 dB artan azalan uyaranla değerlendirmektedir. Bulunan duyarlılık değerini de 2 dB’lik değişiklikler ile sınamaktadır. Son görüldüğü nokta eşik değer olarak kaydedilmektedir.7,8 Eşik testi, kaybın gerçek büyüklüğünü ve derinliğini vermektedir. Görme alanındaki kaybın başlayıp ilerlemesine göre ilaç tedavisine yön vermek günümüzde benimsenen bir yaklaşımdır.9 STATPAC ise Humprey görme alanı sisteminde yer alan ve görme alanı eşik testleri üzerinde istatistiksel analiz yapan bir programdır. Bir noktada bulduğu eşik değeri aynı yaş grubundaki normal kişilerin eşik değeri ile karşılaştırır. Ayrıca hastaların zaman içindeki farklı görme alanlarını da kıyaslayarak ilerleyici görme alanı kayıplarını belirtir. Ortalama sapma (mean deviation=MD), her bir nokta için ölçülen eşik değerin normal değerden farkının ortalamasıdır. Ortalama kaybı belirtir. Patern standart sapma (patern standart deviation=PSD) ise görme alanındaki lokalize düzensizlikleri gösterir.10

Bu çalışmada, erken dönemde tanı konulmuş, daha önce herhangi bir tedavi uygulanmamış PAAG ve OH’li hastalarda latanoprost, bimatoprost ve travoprostun GİB ve görme alanı üzerine etkileri karşılaştırıldı.

Gereç ve Yöntem

PAAG ve OH tanısı konulan 25 hastanın 42 gözüne latanoprost (%0,005), 25 hastanın 40 gözüne bimatoprost (%0,03) ve 23 hastanın 42 gözüne travoprost (%0,004) uygulandı. En az 18 yaşında, açık açılı, görme keskinliği 0,5 Snellen sırası ya da daha iyi olan, retina hassasiyetini, dolayısıyla görme alanını etkileyecek herhangi bir optik ortam bulanıklığı (katarakt, kornea bulanıklığı, vitreus bulanıklığı) ve yaşa bağlı maküla dejeneransı, miyopik dejenerasans gibi retina patolojisi olmayan, diyabetes mellitus, Behçet Hastalığı, üveit ve kollojen doku hastalıkları gibi retina duyarlılığını etkileyebilecek sistemik bir hastalığı olmayan hastalar çalışma kapsamına alındı. Göz küresi travması, filtran cerrahi işlemleri ve son üç ay içinde göz içi cerrahi operasyonu geçirmiş olanlar, daha önce herhangi bir antiglokomatöz ilaç kullananlar, hamile ya da bebek emziren kadınlar çalışmaya alınmadı. GİB en az 22 mmHg, glokomatöz optik sinir başı değişikliği ve görme alanı defekti olan ve bu üç kriterden en az ikisinin bulunması PAAG olarak değerlendirilirken, GİB en az 22 mmHg, optik sinir başı ve görme alanı normal olan hastalar ise OH olarak değerlendirildi.

İlk muayenede hastalardan ayrıntılı öykü alınarak görme keskinliği, ön segment ve fundus muayeneleri, Goldmann aplanasyon tonometresi ile GİB ölçümü ve Goldman’nın üç aynalı kontakt lensi ile gonyoskopik muayene yapıldı. Hastalara her akşam saat 20.00’de verilen ilacı damlatmaları söylendi. Her kontrolde hastaların uzak ve yakın görme tashihleri yapılarak görme keskinlikleri kaydedildi. Göz içi basıncı aynı aplanasyon tonometresi ile ölçüldü. Hastaların merkezi kornea kalınlık ölçümleri, ultrasonik ölçüm yapan pakimetri cihazı (Tomey aL3000) ile değerlendirildi. Latanoprost, bimatoprost ve travoprost kullanan hastaların birinci hafta, birinci, üçüncü, altıncı ay ve birinci yıl GİB ölçümleri ve rutin oftalmolojik muayeneleri tekrarlandı. Görme alanı ölçümleri, başlangıçta ve birinci yılda Humphrey Otomatik Perimetresi ile yapıldı ve glokomun standart eşik testi olan santral 30-2 programı seçildi. Güvenilir olmayan (fiksasyon kayıpları oranının %30’u, yanlış negatif ve yanlış pozitif cevap oranının %20’yi geçmesi) görme alanı sonuçları değerlendirmeye alınmadı. Görme alanlarının değerlendirilmesinde Humphrey Statpac istatistik programının ortalama sapma (mean deviation=MD) ve patern standart sapma (patern standart deviation=PSD) verileri kullanıldı.

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Oneway Anova, Tukey HDS, Student t ve Kruskal Wallis testleri kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında ve anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.

Bulgular

Yaş ortalaması 54,34±10,68 yıl (29-77 yıl) olan hastalar ortalama bir yıl takip edildi. Hastaların demografik özellikleri ve tedaviye başlanmadan ölçülmüş olan ilaçsız göz içi basıncı ortalamaları Tablo 1’de gösterilmiştir. Grupların yaş ortalamaları, cinsiyet dağılımları ve ilaçsız göziçi basınçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p>0,05) (Tablo 1). Latanoprost grubundaki 42 gözün 35’i PAAG (%83,33), yedisi OH (%16,67), bimatoprost grubundaki 40 gözün 33’ü PAAG (% 82,5), yedisi OH (%17,5), travoprost grubundaki 42 gözün 34’ü PAAG (%80,95), sekizi OH (%19,05) olarak değerlendirildi. Merkezi kornea kalınlık değerleri üç grupta da benzer bulunmuştur (p>0,05). (Latanoprost grubunda 546,8±30,2 µm, bimatoprost grubunda 551,6±38 µm, travoprost grubunda 540,2±23,1 µm)

Latanoprost %0,005, bimatoprost %0,03 ve travoprost %0,004 günde bir defa uygulanan hastaların birinci hafta, birinci ay, üçüncü ay, altıncı ay ve birinci yıl kontrollerinde göz içi basınçları ölçüldü. Her üç gruptaki hastaların ilaçsız GİB ortalamaları ile diğer kontrollerdeki GİB saptanarak birbirleriyle karşılaştırıldı.

Grupların GİB ortalamaları Tablo 2’de gösterilmiştir. Latanoprost, bimatoprost ve travoprost grubunda başlangıç GİB’ye göre birinci hafta, birinci ay, üçüncü ay, altıncı ay ve birinci yıl GİB ölçümleri istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşüş göstermiştir (p<0,001). Başlangıç ve birinci yıl arası GİB değişim ortalamaları latanoprost, bimatoprost ve travoprost gruplarında sırasıyla; 6,99, 6,79 ve 5,87 mmHg idi (Şekil 1). Ancak GİB düşürme miktarları kıyaslandığında ilaçlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmemiştir.

Latanoprost, bimatoprost ve travoprost ile takip edilen hastaların tedavi öncesi ve birinci yıl kontrollerinde Humphrey otomatik perimetresi ile görme alanı ölçümleri alındı. Bilgisayarlı perimetrenin kendi istatistik programı ile normal toplum değerleriyle karşılaştırılarak hesaplanan MD ve PSD değerleri ortalamaları görme alanlarının değerlendirilmesinde kullanıldı. MD retinal duyarlılıktaki ortalama kaybı ve PSD görme alanındaki lokalize düzensizlikleri göstermektedir. Grupların başlangıç ve birinci yıl MD dağılımları Tablo 3’de gösterilmiştir. Latanaprost, bimatoprost ve travoprost gruplarının MD başlangıç ve birinci yıl değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemiştir (p>0,05). Latanoprost grubunda başlangıca göre birinci yıldaki MD’deki düşüş istatistiksel olarak anlamlılığa yakın olmakla beraber anlamlı bulunmamıştır (p>0,05). Bimatoprost ve travoprost grupları da başlangıca göre birinci yıldaki değişimler anlamlı değildir (p>0,05). Birinci yıl değerlerinden başlangıç değerleri çıkararak elde edilen fark değerleri de latanaprost, bimatoprost ve travoprost gruplarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05) (Şekil 2). Lokal kayıpların durumuna baktığımızda PSD ortalamaları Tablo 4’te gösterilmiştir. Latanaprost, bimatoprost ve travoprost gruplarının PSD başlangıç ve birinci yıl değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemiştir (p>0,05). Gruplar arası PSD ortalamaları başlangıca göre birinci yıl değişimler anlamlı değildir (p>0,05). Birinci yıl değerlerinden başlangıç değerleri çıkararak elde edilen fark değerleri de latanaprost, bimatoprost ve travoprost gruplarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0,05) (Şekil 3).

Tartışma

Günümüzde GİB’nin düşürülmesi glokom tedavisindeki en önemli hedeflerden birisidir. PAAG ve OH tedavisinde prostamid ve prostaglandin analogları, monoterapideki etkinlikleri, kullanım kolaylığı ve tek doz kullanılması, yaşam kalitesini etkilememeleri, sistemik ve oküler yan etkilerinin az olması nedeniyle en çok kullanılan ajanlardır.11-13 Prostamid ve prostaglandin analogu olan latanoprost (%0,005), bimatoprost (%0,03) ve travoprost’un (%0,004) GİB’yi düşürmede Timolol’e (%0,5) göre daha etkili olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir.4,14-16 Yeni tanı konulmuş, erken dönemde teşhis edilmiş ve daha önce herhangi bir tedavi uygulanmamış PAAG ve OH’li 73 hastanın 124 gözüne latanoprost, bimatoprost ve travoprost’tan birini uyguladığımız bu çalışmamızda, her üç ilacın da GİB’yi etkili bir şekilde düşürdüğü saptandı. Ancak ilaçların GİB’yi düşürme etkinliği bakımından aralarında fark gözlenmedi. PAAG ve OH’li hastalarda latanoprost, bimatoprost ve travoprostun etkilerinin karşılaştırıldığı benzer çalışmalarda üç ilacın da GİB’yi etkili ve benzer şekilde düşürdüğü görülmüştür.17,18 PAAG ve OH’li hastalarda 12 ay boyunca latanoprost ve travoprostun etkilerinin karşılaştırıldığı bir diğer çalışmada, tedaviye başladıktan iki hafta sonra yapılan kontrolde GİB değerleri benzer bulunmuştur.4 Başka bir çalışmada bir ay boyunca latanoprost ve bimatoprost kullanan hastalar arasında GİB değerleri arasında fark saptanmamıştır.19 Bimatoprost ile latanoprostun karşılaştırıldığı bir çalışmada, tedaviye başladıktan üç ay sonra saat 12.00 ve 16.00’da hastaların GİB değerleri ölçülmüş ve bimatoprost’un latanoprost’a göre GİB’yi daha çok düşürdüğü, ancak istatistiksel olarak aralarında fark olmadığı saptanmıştır.20 Ülkemizde yapılan prostaglandin analoglarının karşılaştırıldığı çalışmalarda da travoprost, latanoprost ve bimatoprostun GİB’yi düşürücü etkileri eşit bulunmuştur.21,22

Pek çok randomize klinik çalışmada glokomatöz görme alanı kayıplarındaki ilerlemenin GİB düşürülmesi ile azaldığı gösterilmiştir.23-25 1 mmHg’lık GİB’nin artışının, görme alanındaki glokomatöz hasarın ilerleme riskini %10 artırdığı saptanmıştır.26-28 Yapılan bir çalışmada tedavi ile elde edilen GİB düzeyi ne kadar düşükse glokomatöz hasarın durdurulma olasılığının o kadar yüksek olduğu gösterilmiş ve glokomlu hastalarda tedavide hedefin elde edilebilen en düşük GİB’yi sağlamak olduğu vurgulanmıştır.29 Heijl ve ark.30, glokom hastalarında görme alanındaki ilerlemenin hastalar arasında değişken olduğunu ve en önemli risk faktörünün ileri yaş ve yüksek GİB olduğunu vurgulamışlardır.

Glokoma ait görme alanı kayıplarının ortaya konulmasında ve izlemede otomatik perimetri günümüzde rutin olarak kullanılmaktadır.6 Humphrey 30-2 tam eşik testi, santral 30°’lik alan içinde 76 noktanın eşik değerinin saptandığı glokom tanı testidir.7,8 Glokomlu hastanın tanı ve tedavisinde süre olarak uzun sürse de eşik testlerinin mutlaka uygulanması gereklidir. Çünkü eşik testi, kaybın gerçek büyüklüğünü ve derinliğini vermektedir. Görme alanındaki kaybın başlayıp ilerlemesine göre ilaç tedavisine yön vermek günümüzde benimsenen yaklaşımdır.9 STATPAC, görme alanı eşik testleri üzerinde istatistiksel analiz yapan bir programdır. Bir noktada bulduğu eşik değeri aynı yaş grubundaki normal kişilerin eşik değeri ile karşılaştırır. Ayrıca hastaların zaman içindeki farklı görme alanlarını da kıyaslayarak ilerleyici görme alanı kayıplarını belirtir. Ortalama sapma (mean deviation=MD) her bir nokta için ölçülen eşik değerin normal değerden farkının ortalamasıdır. Ortalama kaybı belirtir. Patern standart sapma (patern standart deviation=PSD) görme alanındaki lokalize düzensizlikleri gösterir.10 Çalışmamızda, latanoprost, travoprost ve bimatoprost ile takip edilen hastaların tedavi öncesi ve birinci yıldaki kontrollerinde Humphrey otomatik perimetresi ile görme alanı ölçümleri alındı. Takip süresince üç grupta da görme alanında değişme gözlenmedi ve gruplar arasında başlangıç ve birinci yıl MD ve PSD değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmedi. Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS)23, GİB’nin 18 mmHg ve altında olduğu glokom hastalarında, altı yıllık takip döneminde ilave bir görme alanı kaybı olmadığını yaptıkları çalışmalarında göstermişlerdir. Benzer şekilde Mao ve ark.’nın31 yaptıkları çalışmada, ortalama GİB’nin 16 mmHg ve altında olan tüm gözlerin stabil kaldığını, daha yüksek GİB’leri olan gözlerde ise hastalığın ilerlediğini bulmuşlardır. Travoprost, latanoprost ve bimatoprostun görme alanı üzerinde etkilerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada; altıncı ayda latanoprost grubunda ortalama sapmada (OS) anlamlı düzelme görülürken, düzeltilmiş patern standart sapmada (PSD) anlamlılık sınırına yakın düzelme, bimatoprost grubunda OS’de anlamlı düzelme görülmüştür. Görme alanındaki düzelme açısından latanoprost>bimatoprost>travoprost şeklinde sıralama yapılmıştır.32 Glokomlu hastalarda görme alanındaki bozukluğun ilerlemesi ile ilgili travoprostun timolol ve latanoprostla karşılaştırıldığı bir çalışmada, travoprost kullanan hastalarda diğer hastalara göre görme alanında daha az ilerleme olduğu görülmüştür.33

Sonuç

PAAG ve OH’li hastalarda lokal olarak kullanılan latanoprost, bimatoprost ve travoprost GİB’yi etkili olarak düşürmektedir. Bir yıllık çalışma boyunca ilaçların GİB’yi düşürücü etkileri karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Hastaların tedavi öncesi ve birinci yıl kontrollerinde yapılan görme alanında değişme gözlenmemiş ve gruplar arasında başlangıç ve birinci yıl MD ve PSD değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemiştir.

Yazarların bu çalışmada geçen ilaçlarla herhangi bir ticari bağlantısı bulunmamaktadır.