ÖZET

Sonuç:

Erken evre PAAG’li hastalarda GA patolojilerinin yanı sıra RSLT ve GHK kalınlığında belirgin incelme mevcut olup bu tetkikler birlikte değerlendirilmelidir. Erken evre PAAG’li hastaların tanısal değerlendirilmesinde FD-OKT cihazı kullanılarak yapılan GHK ve RSLT analizleri oldukça etkilidir. Glokomun erken saptanmasında GHK en az RSLT kadar güvenilirdir ve aralarında yüksek seviyede anlamlı korelasyon bulunmaktadır. OHT’li hastalarda PERG amplitüd analizi ile gangliyon hücrelerinin fonksiyon kaybı daha erken dönemde saptanabilir.

Bulgular:

PAAG grubunda tüm GHK parametreleri ve nazal kadran dışındaki tüm RSLT değerleri OHT ve kontrol grubuna göre anlamlı şekilde düşük bulundu. OHT’li grup ile kontrol grubu arasında anlamlı fark saptanmadı. PERG amplitüdleri PAAG ve OHT’li grupta kontrol grubuna göre düşük saptandı. N95 amplitüdündeki düşüklük, P50 amplitüdüne göre daha fazla idi. PERG latanslarında gruplar arasında fark saptanmadı. PAAG grubunda GHK ile GA ve RSLT arasında anlamlı korelasyon saptandı.

Gereç ve Yöntem:

Çalışmaya 37 erken evre PAAG’li hastanın 72, 38 OHT’li hastanın 76, 30 kontrol grubunun 60 gözü dahil edildi. Olguların tümüne tam oftalmolojik muayene, 24-2 Humphrey standart otomatize perimetri ile GA muayenesi, FD-OKT ile retina sinir lifi tabakası (RSLT) ve gangliyon hücre kompleksi (GHK) kalınlık ölçümü, Nihon Kohden poligraf ile PERG P50 ve N95 dalgalarının latans ve amplitüd ölçümleri yapıldı.

Amaç:

Erken evre primer açık açılı glokom (PAAG) ve oküler hipertansiyonlu (OHT) hastalarda görme alanı (GA), patern elektroretinogram (PERG) ve Fourier domain optik koherens tomografi (FD-OKT) verilerini karşılaştırmak ve birbirleri ile olan korelasyonları araştırmaktır.

Giriş

Glokom, dünyada önde gelen körlük nedenleri arasında olan kronik progresif bir optik nöropatidir. Glokomda oluşan sinir lifi harabiyeti geri dönüşümsüz olduğu için erken tanı bu hasarın önlenmesinde çok önemlidir. Oküler hipertansiyon (OHT), göz içi basıncının (GİB) 21 mmHg’nin üzerinde olmasına rağmen optik sinir başında ve görme alanında (GA) glokomatöz değişikliğin bulunmadığı klinik bir tablodur. Her yıl OHT tanısı alan hastaların ortalama %1’inde glokomatöz GA kaybı gelişmektedir.¹

Glokom hastalarının takibinde altın standart olarak kabul edilen standart otomatize perimetri ile gangliyon hücre aksonlarının %40’ında hasar olmadan defekt saptanamamaktadır.^2,3 Bu nedenle glokom hastalarının erken tanısı ve takibinde yeni yöntemler araştırılmıştır. Günümüzde primer açık açılı glokomlu (PAAG) ve OHT’li hastalarda optik koherens tomografi (OKT) ve patern elektroretinogram (PERG) görme alanına yardımcı yöntemler olarak kullanılmaktadır.

OKT, dokuların kesitsel görüntülenmesini sağlayan yüksek çözünürlüklü non-invaziv bir yöntemdir. Glokomda öncelikle retinanın gangliyon hücreleri ve sinir lifi tabakası etkilenmektedir. Son yıllarda GA’na ek olarak Fourier domain OKT (FD-OKT) ile glokom hastalarının güncel tanı ve tedavisinde kabul görmüş olan retina sinir lifi tabakası (RSLT) ve gangliyon hücre kompleks (GHK) kalınlığı ölçümleri yapılabilmektedir.^4,5 PERG, makula bölgesindeki gangliyon hücre fonksiyonlarının objektif olarak değerlendirilmesinde kullanılır.^6,7,8

GA, PERG, RSLT ve GHK analizlerin PAAG ve OHT’li hastaların tanısal değerlendirmesinde kullanılabilirliği ve birbirleri ile olan korelasyonlarının araştırılması konusunda literatürdeki yayınlar oldukça azdır. Bu nedenle bu çalışmada, FD-OKT RSLT ve GHK parametreleri ile PERG latans ve amplitüd değerlerinin erken evre PAAG ve OHT’li, hastaların tanısal değerlendirmesinde kullanılabilirliği ve bu tetkiklerin GA ve birbirleri ile olan korelasyonları araştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği’nde Ocak 2010 ile Ağustos 2011 tarihleri arasında tanı konulan veya takip edilen olgular prospektif olarak incelendi ve kontrollü klinik çalışma kapsamında 3 gruba ayrıldı. Otuz yedi erken evre PAAG’li hastanın 72, 38 OHT’li hastanın 76 gözü ve glokom tanısı olmayan rutin kontrol için polikliniğe başvuran 30 olgunun 60 gözü kontrol grubu olarak çalışmaya dahil edildi. Çalışma için hastanemizin etik kurulu onayı alındı. Hastalara uygulama öncesi ayrıntılı bilgi verilerek, aydınlatılmış onam formu imzalatıldı. Helsinki Deklarasyon prensiplerine uygun olarak hareket edildi.

Bütün olgulara Snellen eşeli ile görme keskinliği, biyomikroskopik ön ve arka segment muayenesi, Goldmann aplanasyon tonometrisi ile GİB ölçümü, gonyoskopik muayene, ultrasonik pakimetri ile santral korneal kalınlık ölçümleri yapıldı. Humphrey Field Analyzer II 750 (Zeiss Humphrey Systems) bilgisayarlı otomatize perimetride Swedish Interactive Thresholding Algorithm (SITA) standart 24-2 eşik (threshold) testi kullanılarak ortalama deviasyon (OD) ve patern standart deviasyon (PSD) değerleri incelendi. Yanlış pozitif ve yanlış negatif değerleri %30, fiksasyon kaybı %20’nin altında olan test sonuçları güvenilir kabul edildi. Ayrıca tüm olguların en iyi düzeltilmiş görme keskinliği ≥0,7, sferik refraksiyonu ±5 diopter (D), silindirik refraksiyonu ±2 D, gonioskopide açısı açıktı (Shaffer sınıflandırması ile grade III-IV).

Yukarıda parametrelere uyan olgular 3 gruba ayrıldı. Birinci grupta, tedavisiz tekrarlayan ölçümlerde GİB 21 mmHg’nin üzeri, glokoma özgü optik disk ve GA hasarı bulunan, Bascom Palmer (Hodapp-Anderson-Parrish) glokom evreleme sistemine göre erken evre PAAG (Stage I: OD değeri >-6,00 dB) hastalar bulunmaktaydı.9 İkinci grupta, tedavisiz tekrarlayan ölçümlerde GİB 21 mmHg’nin üzeri, optik disk, RSLT ve GA normal olan OHT hastalar;  üçüncü grupta herhangi bir göz patolojisi bulunmayan, GİB’in 21 mmHg’nin altında, optik disk, RSLT ve GA normal olan olgular kontrol grubu olarak çalışmaya dahil edildi.

Tüm olgulara RTVue-100 (Optovue, Inc., Fremont, CA) FD-OKT cihazı ile RSLT ve GHK analizleri ve RM-6000 Nihon Kohden poligraf sistemi kullanılarak PERG ölçümleri yapıldı. RSLT analizinde; ortalama kalınlık, üst yarı, alt yarı, superior, inferior, temporal ve nazal kadran kalınlık değerleri incelendi. GHK analizinde ise; genel kalınlık, üst ve alt kadran GHK kalınlığı ile genel volüm kaybı (GVK) ve fokal volüm kaybı (FVK) ölçümleri yapıldı. PERG ölçümleri gümüş deri elektrodları kullanılarak yapıldı. Katılımcılardan International Society for Clinical Electrophysiology of Vision (ISCEV) standartlarına uygun kayıt alındı. PERG kaydı için aktif elektrod iç epikantusa yerleştirilirken referans elektrod aynı taraf temporal bölgeye göze 2 cm mesafeye yerleştirildi. Toprak elektrod karşı taraf kulak memesine yerleştirildi. Hasta ekrana 1 m mesafede oturur pozisyonda sırasıyla bir göz kapalı diğer göz açık olacak şekilde ekrandaki fiksasyon noktasına bakarken kayıt alındı. PERG kayıtları için siyah beyaz kontrastlı karelerden oluşan dama tahtası deseni kullanıldı. Stimulus frekansı 2 Hz, analog fitre 0,03-100 Hz arası, impedansın 5 kOhm’un altında olmasına dikkat edildi. Yüz uyaran kullanıldı. Kayıtlar kırıcılık kusuru olanlarda düzeltilerek alındı. Analizler için Prof. Dr. Sacit Karamürsel tarafından hazırlanan İstanbul Tıp Fakültesi elektrofizyolojik kayıt ve analiz sistemi kullanıldı. PERG analizleri için elde edilen data 1-30 Hz arası filtrelendi. Datada göz hareketinden kaynaklanan artefaktlar tek tek elemine edildi. PERG P50-N95 dalgalarının amplitüd ve latansları değerlendirildi. N95 dalga amplitüdü, P50 dalga bitiminden N95 dalga tepesine kadar olan değer olarak ölçüldü.

Daha önce göz cerrahisi geçirenler (komplikasyonsuz katarakt cerrahisi hariç), gonyoskopik muayenesinde dar veya kapalı açı görünümü, göz dibi patolojileri (disk anomalisi, maküla patolojisi, retinal vasküler hastalıklar vs.), ortam saydamlığını bozan patolojileri olanlar (katarakt, kornea patolojisi vs.), sekonder glokom (psödoeksfoliasyon, inflamasyon, travma ve lense bağlı GİB yüksekliği oluşturan durumlar), çalışma sırasında uyum sağlamakta zorlanan ve testlerinin güvenirlilik değerleri düşük hastalar çalışma dışı bırakıldı.

İstatiksel analiz için SSPS 13.0 paket programı (SPSS Inc. Chicago, ABD) kullanıldı. Gruplar arasında incelenen parametreler one-way ANOVA testi kullanılarak karşılaştırıldı ve p≤0,05 olanlar one-way ANOVA testine göre anlamlı bulundu. Gruplar ikişerli olarak karşılaştırıldı ve gruplar arası anlamlı fark olup olmadığı Tukey HSD testi ile değerlendirildi. Aynı grup içinde değerlendirilen parametreler arasındaki korelasyonu değerlendirmek için ise Pearson korelasyon analizi kullanıldı.

Bulgular

Çalışmaya 105 olgunun 208 gözü dahil edildi. Çalışma gruplarının yaş, cinsiyet, GA, RSLT, GHK ve PERG verilerinin karşılaştırılması Tablo 1’de gösterilmiştir. PAAG grubunda; RSLT ortalama kalınlık, üst yarı, alt yarı, temporal, superior ve inferior kadranlarındaki kalınlık OHT ve kontrol grubuna göre daha ince bulundu (p<0,05). Nazal kadran kalınlık ölçümleri arasında gruplar arası fark anlamsız bulundu (p=0,096). PAAG grubunda, OHT ve kontrol grubuna göre GHK ortalama kalınlık, üst ve alt yarı kalınlıkları daha düşük iken, GVK ve FVK anlamlı şekilde yüksek bulundu (p<0,05). OHT ve kontrol grubu arasında GHK parametrelerinde anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). PAAG ve OHT’li grupta, kontrol grubuna göre PERG P50 ve N95 dalga amplitüdü daha düşük saptandı (p<0,05). Ayrıca N95 amplitüdünde azalma P50 amplitüdündeki azalmaya göre daha fazla idi. P50 ve N95 dalga latans ölçümlerinde gruplar arası anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).

PAAG ve OHT’li grupta GA ile RSLT, GHK ve PERG korelasyon analizleri Tablo 2’de gösterilmiştir. PAAG grubunda; GA ile GHK arasında anlamlı korelasyon saptandı. OD ile GHK alt yarı kalınlığı arasında pozitif, FVK ile negatif korelasyon saptandı (p<0,05).

PAAG ve OHT’li grupta RSLT ve GHK parametrelerinin korelasyon analizleri Tablo 3’de gösterilmiştir. PAAG ve nazal kadran dışında OHT grubunda, RSLT ile GHK parametreleri arasında anlamlı korelasyon saptandı (p<0,05). PAAG ve OHT’li grupta, PERG ile RSLT ve GHK arasında korelasyon saptanmadı (p>0,05).

Tartışma

Glokomda oluşan sinir lifi harabiyeti geri dönüşümsüz olduğu için erken tanı bu hasarın önlenmesinde çok önemlidir. Glokom hastalarının takibinde altın standart olarak kullanılan standart otomatize perimetride erken defektler görüldüğünde retina gangliyon hücre aksonlarındaki hasar yaklaşık %40 civarındadır.^2,3

Yapılan çalışmalarda normalle glokomlu olguları ayırmada ve glokomun erken tanısında FD-OKT’nin oldukça güvenilir olduğu gösterilmiştir.¹⁰ RSLT’nin fokal yapısal defektleri belirlemede GA’ya yardımcı ve GA ile uyumlu olduğu gösterilmiştir. Erken evre glokomu saptamada RSLT ve GA’nın birlikte değerlendirilmesi gerektiği vurgulanmıştır.^11,12,13 Subbiah ve ark.¹⁴ glokom ve OHT’li hastalarda RSLT kalınlığında normal olgulara göre incelme saptamışlardır. Ayrıca çalışmalarında GA ile RSLT arasında glokomlu grupta korelasyon mevcutken, OHT’li grupta korelasyon saptanamamıştır. Gyatsho ve ark.¹⁵ Stratus OKT ile glokom hastalarını OHT ve normal gruptan ayırmada ortalama ve alt kadran RSLT kalınlığı ölçümlerinin en iyi parametreler olduğunu savunmuştur ancak Taliantzis ve ark.¹⁶ erken evre glokom ve OHT’li hastalarda sadece ortalama RSLT kalınlığı ölçümünün yeterli olmadığını göstermişlerdir. OHT’li grubu sağlıklı olgulardan ayırmada araştırmacılar arasında OKT’nin etkinliği konusunda görüş ayrılıkları mevcuttur. Garas ve ark.⁵ bu konuda OKT’nin etkin ve güvenilir olduğunu savunurken Schulze ve ark.¹⁷ etkin olmadığını savunmaktadır. Ülkemizden Sarıcaoğlu ve ark.¹⁸ yaptıkları çalışmada PAAG’li hastalarda OHT ve kontrol grubuna göre RSLT kalınlığında belirgin incelme olduğunu ancak OHT ile kontrol grubu arasında anlamlı kalınlık farkı olmadığını göstermişlerdir.

Pierro ve ark.¹⁹ altı farklı SD-OKT ile RSLT analizlerini değerlendirmişler ve cihazlar arasında RSLT kalınlık ölçümleri arasında farklılık gözlemlemişlerdir. Bu nedenle olgu takibinde aynı cihazın kullanılmasının daha doğru sonuç vereceğini söylemişlerdir.

Çalışmamızda PAAG grubunda nazal kadran dışındaki RSLT parametreleri, OHT ve kontrol grubuna göre anlamlı şekilde düşük bulundu. Özellikle ortalama, superior ve inferior kadranlardaki incelme daha fazla idi. Bu verilere dayanarak glokom şüphesi olan hastalarda ilk planda superior ve inferior kadranlardaki sinir liflerinin etkileneceğini ve bu bölgelere dikkat edilmesi gerektiğini, aynı zamanda retinal gangliyon hücrelerin temporal retinada daha yoğun olmasından dolayı glokomda nazal kadran liflerinin en geç etkilenen lifler olduğunu düşünmekteyiz. Bu nedenle biz de FD-OKT ile yapılan RSLT analizlerinin erken evre PAAG ile OHT ve normal olguların ayrımında güvenli ve etkili olarak kullanılabileceğini düşünmekteyiz.

Histolojik çalışmalarda gangliyon hücre yoğunluğunun standart perimetre bulgularıyla çok sıkı bir ilişki içinde olduğu bildirilmiştir.²⁰ GA ile GHK’nin uyumlu olduğu gösterilmiştir.²¹ Son çalışmalarda FD-OKT kullanılarak incelenen RSLT, GHK analizlerinin glokom ve OHT hastalarının tanısal değerlendirilmesinde kullanılabileceği gösterilmiştir.⁵ Ayrıca preperimetrik glokomlu olgularda da GHK kalınlığında belirgin incelmenin gerçekleştiği gösterilmiştir.²² Korkmaz ve ark.²³ PAAG hastalarının tanısı ve takibinde RSLT kadar GHK ölçümünün de önemli olduğunu vurgulamışlardır. Glokomun erken saptanmasında GHK’nin en az RSLT kadar güvenilir²⁴ olduğu ve aralarında yüksek seviye anlamlı korelasyon bulunduğu vurgulanmıştır.^25,26,27 Akashi ve ark.²⁸ üç farklı OKT (Cirrus, RTVue ve 3D-OKT) cihazı ile erken evre glokomlu ve sağlıklı gözleri karşılaştırmışlar, üç farklı cihazında glokomun tanısal değerlendirmesinde kullanılabileceğini göstermişlerdir.

Çalışmamızda PAAG grubunda GHK parametreleri, OHT ve kontrol grubuna göre anlamlı şekilde düşük bulundu. Bu nedenle bizde FD-OKT cihazı kullanılarak elde edilen GHK analizlerinin erken evre PAAG ile OHT ve normal olguların ayrımında güvenli ve etkili olarak kullanılabileceğini düşünmekteyiz. Ancak OHT grubunda, kontrol grubu ile karşılaştırıldığında RSLT ve GHK analizlerinde farklılık saptanmadı. Bu nedenle OHT’li hastaları normal olgulardan ayırmada FD-OKT cihazının yeterli ve etkili olmadığını düşünmekteyiz.

PAAG grubunda GA ile GHK arasında anlamlı korelasyon saptandı. GA ile GHK’nin birlikte değerlendirilmesi gerektiğini düşünüyoruz. OHT grubunda GA ile GHK arasında korelasyon saptanmadı. PAAG ve OHT’li grupta, RSLT ile GHK arasında anlamlı korelasyon saptanması nedeniyle RSLT ve GHK’nin birlikte değerlendirilmesi gerektiğini düşünüyoruz.

Holder⁶ OHT’de mevcut yöntemlerle gangliyon hücre harabiyetinin gösterilemediğini, bu hastaların bir kısmının glokom tanı yöntemleri ile tanı konulamayan gerçek glokom hastalarını oluşturduğunu savunmuştur. Ayrıca PERG ile OHT’li hastalarda glokoma ilerleme işaretlerinin ortaya çıkarılabileceğini göstermiştir. OHT’li hastalarda N95 amplitüdünde düşüklük olduğunu ve glokom gelişme riski yüksek olan hastalarda PERG’den yararlanılabileceğini,²⁹ PERG ile OHT’li hastalarda glokom progresyonunu en az 1 yıl öncesinden saptanabileceği gösterilmiştir.³⁰ Yine PERG’in glokomatöz hasarı standart otomatize perimetriye göre daha erken saptayabileceğini göstermişlerdir.³¹ Falsini ve ark.³² erken evre glokomlu hastalarda PERG’de amplitüd düşüklüğü ile RSLT’deki incelmenin uyumlu olduğunu ancak OHT’li hastalarda ise PERG’de amplitüd düşüklüğüne RSLT’de incelmenin eşlik etmediğini saptamışlardır. Bu nedenle OHT’li hastalarda gangliyon hücrelerini değerlendirmede RSLT yerine PERG’in daha faydalı olabileceği sonucuna varmışlardır. PERG amplitüdleri ile GA, RSLT ve GHK parametrelerinin uyumlu (fakat zayıf) olduğu,^33,34 bu nedenle PERG ile OKT’nin birlikte değerlendirilmesi gerektiği sonucuna varmışlardır.³⁵

Çalışmamızda PAAG ve OHT’li grupta PERG amplitüd değerlendirmelerinin, latanslara göre daha değerli olduğunu ve özellikle N95 amplitüdündeki düşüklüğün daha belirgin olduğunu gözlemledik. PERG amplitüd analizi ile OHT’li hastalarda glokoma dönüşüm işaretlerinin, GA ve OKT’de bulgu vermeden daha erken dönemde saptanabileceğini düşünüyoruz. Çalışmamızda ayrıca literatürden farklı olarak PAAG ve OHT gruplarında; PERG ile GA, RSLT ve GHK arasında korelasyon saptanmadı. Korelasyon saptayamamamızın nedenini de PERG sinyal amplitüdlerinin kişiler arasında normal değer aralıklarının geniş olmasından kaynaklanabileceğini düşünüyoruz.

Sonuç olarak, erken evre PAAG’li hastalarda GA patolojilerinin yanısıra RSLT ve GHK kalınlığında belirgin incelme mevcut olup bu tetkikler birlikte değerlendirilmelidir. Erken evre PAAG hastaların tanısal değerlendirilmesinde FD-OKT cihazı kullanılarak yapılan GHK ve RSLT analizleri oldukça etkilidir. Glokomun erken saptanmasında GHK en az RSLT kadar güvenilirdir ve aralarında yüksek seviye anlamlı korelasyon bulunmaktadır. OHT’li hastalarda PERG amplitüd analizi ile gangliyon hücrelerinin fonksiyon kaybı daha erken dönemde saptanabilir.

Yazarlık Katkıları

Etik Kurul Onayı: Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu, Hasta Onayı: Alındı, Konsept: Semra Tiryaki Demir, Dizayn: Semra Tiryaki Demir, Veri Toplama veya İşleme: Semra Tiryaki Demir, Ezgi Tuna Erdoğan, Mehmet Ersin Oba, Mahmut Odabaşı, Analiz veya Yorumlama: Semra Tiryaki Demir, Mehmet Ersin Oba, Ezgi Tuna Erdoğan, Literatür Arama: Ayşe Burcu Dirim, Mehmet Demir, Efe Can, Orhan Kara, Selam Yekta Şendül, Yazan: Semra Tiryaki Demir, Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir, Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir, Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.