ÖZET
Amaç:
Primer açık açılı glokom (PAAG), oküler hipertansiyon (OHT) ve normotansif glokomlu (NTG) olgulardaki pulsatil oküler kan akımı (POKA) değerlerini incelemek.
Gereç ve Yöntem:
Bu çalışmaya 30 PAAG (Grup 1), 21 OHT (Grup 2), 23 NTG (Grup 3) ve 25 kontrol (Grup 4) olgusuna ait toplam 99 göz dahil edildi. Tüm olgularda oküler kan akımı analiz cihazı kullanılarak göz içi basıncı (GİB) ve POKA değerleri ölçüldü. Gruplar arası farklılıklar istatistiksel olarak incelendi.
Sonuçlar:
Grupların yaş ortalaması sırasıyla 54,37±8,05; 52,57±7; 52,26±6,08; 51,96±10,28 idi (p=0,682). Gruplara ait ortalama GİB değerleri sırasıyla 16,91±3,91; 24,05+2.11; 14,48±2,15; 17,47±3,64 mmHg idi (p<0,0001). Gruplara ait ortalama POKA değerleri ise sırasıyla 16,15±5,14; 16,64±4,06; 15,95±4,48; 20,11±4,12 µl/sn idi (p=0,004). Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklıklar hem GİB hem de POKA açısından Grup 3 ve Grup 4 arasında, sadece GİB açısından Grup 1 ile Grup 3, Grup 2 ile Grup 1-3-4 arasında ve sadece POKA açısından Grup 1 ve Grup 4 arasında mevcuttu. Tüm olguların POKA değerleri ile yaş ve GİB değerleri arasında anlamlı bir korelasyon tespit edilmedi (sırasıyla p=0,39, p=0,812).
Tartışma:
POKA değerleri sağlıklı olgulara nazaran PAAG ve NTG’li olgularda düşük bulunmuştur. Glokomatöz optik sinir hasarında vasküler teoriyi destekleyen bu bulgu glokom etiopatogenezinde bir yol gösterici olarak kullanılabilir. (Turk J Ophthalmol 2012; 42: 125-30)
Giriş
Glokom, optik sinir harabiyetine yol açan multifaktöriyel bir tür optik nöropati olup dünya çapındaki görme kaybı nedenleri arasında ön sıralarda yer almaktadır.1-7 Hastalığın etiopatogenezinde göz içi basıncı (GİB) yüksekliği önemli bir yere sahip olup, yüksek GİB’nin lamina kribrosadan geçen aksonlarda ve küçük kan damarlarında mekanik etki sonucu glokomatöz değişikliklere yol açtığı belirtilmektedir.8 Ancak bunun yanında optik sinir başı perfüzyonundaki bir defektin varlığı da glokom gelişimi ve progresyonunda ortaya konulan bir diğer önemli risk faktörüdür.9-12 Konuyla ilgili yapılan renkli Doppler görüntüleme ve pulsatil oküler kan akımı (POKA) analizi çalışmaları, glokom hastalarının retrobulber kan akımları ve koroidal kan akımlarında yaş uyumlu normallere göre azalmanın olduğunu göstermiştir.13,14 Dolayısıyla azalmış oküler kan akımının glokom patogenezinde önemli bir yere sahip olduğu düşünülmüştür.
Bu çalışma değişik glokom türleri arasında mevcut olabilecek oküler kan akımı farklılıklarını araştırma ve bunun glokom patogenezindeki önemini irdeleme amacıyla gerçekleştirildi.
Gereç ve Yöntem
Çalışma için Karadeniz Teknik Üniversitesi, Tıp Fakültesi Etik Kurul’undan onay alındı ve çalışmaya dahil edilen tüm olgulardan çalışma planı hakkında bilgilendirilmiş onam alındı. Çalışmaya yaşları 33-70 arasında değişen ve primer açık açılı glokom (PAAG, Grup 1), oküler hipertansiyon (OHT, Grup 2) ve normotansif glokom (NTG, Grup 3) tanılarıyla takip edilen toplam 74 olgunun her iki gözünden tanı bulguları daha belirgin olan 74 göz dahil edildi. Kontrol grubu (Grup 4) olarak ise yaşları 35-71 arasında değişen toplam 25 sağlıklı olgunun rasgele seçilmiş 25 gözü alındı.
Tüm olguların detaylı göz muayeneleri yapıldı. Bu kapsamda görme keskinliği muayenesi, biyomikroskopik ön ve arka segment muayenesi, gonyoskopik muayene ve nonkontakt tonometre ile GİB ölçümleri yapıldı. Hastaların SITA (Swedish Interactive Thresholding Algorhythm) standart 30-2 stratejili görme alanları (Humphrey Field Analyzer Model 750i, Carl Zeiss Ophthalmic Systems, Inc., Dublin, ABD) değerlendirildi. Daha sonra hastaların Stratus optik koherens tomografi (OKT) cihazı (Stratus OCT, version: 4,0,2, Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, ABD) ile “fast RNFL scan mode” kullanılarak peripapiller retina sinir lifi kalınlığı analizleri yapıldı. Sonrasında her olgunun oturur pozisyonda sistemik tansiyon arteryel basınçları ve POKA ölçümleri yapılarak sonuçlar kaydedildi.
Çalışmaya Katılım Kriterleri
Çalışmaya dahil edilen tüm gözlere detaylı muayene sonucunda PAAG, OHT ve NTG tanısı konulmuştu. Çalışmaya ayrıca göz hastalıkları polikliniğine refraksiyon kusuru nedeniyle başvuran ve ek bir sistemik ya da oküler rahatsızlığı bulunmayan, kontrol grubunu oluşturacak sağlıklı gözler de dahil edildi.
Hastalara PAAG tanısı konulurken şu kriterler dikkate alındı;
a) Açık ve normal görünümlü ön kamara açısı
b) Optik sinir hasarı (çukurluk/disk [C/D] oranının ≥0,3 olması, optik sinir başında lokalize veya genel olarak rim çentiklenmesi, peripapiller koroidal atrofi veya kıymık tarzında hemoraji) ile beraber glokomatöz görme alanı defektinin (arkuat skotom, süperior parasantral skotom, nazal basamak tarzında skotom, temporal sektöryel skotom, diffüz skotom) varlığı
c) GİB değerinin 21 mmHg üzerinde olması
d) OKT incelemesinde glokomatöz hasarın mevcudiyeti
Hastalara OHT tanısı konulurken şu kriterler dikkate alındı;
a) Açık ve normal görünümlü ön kamara açısı
b) Yukarıda belirtilen optik sinir hasarı ve glokomatöz görme alanı defektlerinin olmayışı
c) GİB değerinin 21 mmHg üzerinde olması
d) OKT incelemesinde glokomatöz hasarın bulunmaması
Hastalara NTG tanısı konulurken şu kriterler dikkate alındı;
a) Açık ve normal görünümlü ön kamara açısı
b) Yukarıda belirtilen optik sinir hasarı ve glokomatöz görme alanı defektlerinin varlığı
c) GİB değerinin 21 mmHg altında olması
d) OKT incelemesinde glokomatöz hasarın mevcudiyeti
Kontrol grubunun seçilmesinde ise şu kriterler göz önüne alındı;
a) Ailede glokom öyküsünün bulunmaması
b) Kortikosteroid kullanım öyküsünün bulunmaması
c) Açık ve normal görünümlü ön kamara açısı
d) Yukarıda belirtilen optik sinir hasarı ve glokomatöz görme alanı defektlerinin olmayışı
e) GİB değerinin 21 mmHg altında olması
f) OKT incelemesinde glokomatöz hasarın bulunmaması
Yukarıdaki kriterlere ek olarak çalışmada herhangi bir sistemik hastalık öyküsü bulunan (migren, hipertansiyon, hipotansiyon, damar hastalığı, diyabetes mellitus vs), daha önceden geçirilmiş göz cerrahisi öyküsü bulunan ya da psödoeksfoliasyonu bulunan olgular da çalışma kapsamı dışında tutuldu. Tüm olguların gerçek GİB değerlerinin hesap edilmesinde sahip oldukları merkezi kornea kalınlık değerleri de göz önünde tutuldu.
Pulsatil Oküler Kan Akımı Ölçümleri
Oküler kan akımı ve bu esnadaki GİB değerleri tüm hastalarda oturur pozisyonda ölçüldü. Ölçüm yapılacak gözlerde konjonktival keseye topikal anestezik damla damlatıldı. Beş dakika beklenildikten sonra pulsatil oküler kan akımı ölçümüne geçildi. POKA ölçümü için tüm gözlerde aynı cihaz (Paradigm Dicon Blood Flow Analyzer; Paradigm Medical Industries Inc.; Salt Lake City, Utah; ABD, Resim 1) kullanıldı ve tüm ölçümler aynı araştırmacı tarafından gerçekleştirildi. Ölçümlerde POKA cihazının ucuna yerleştirilen kullan-at problar kullanıldı. Cihazın ucundaki prob olguların kornealarına yavaş bir biçimde yaklaştırılırken olgulardan düz bir biçimde karşıya doğru bakmaları istenildi ve bu esnada prob korneya dikkatli bir biçimde temas ettirildi. Ortalama 25 sn kadar süren ardışık beş POKA ve GİB ölçümü cihaz tarafından kaydedildi ve bu ölçümlerin ortalamaları çalışma için kullanıldı.
İstatistiksel Analiz
Olgulara ait ölçümsel veriler ortalama±standart deviasyon şeklinde sunuldu. Ölçümsel verilerin normal dağılıma uygunluğu tek örnekli Kolmogorov-Smirnov testi ile değerlendirildi. Ölçümsel verilere ait ilişki Pearson korelasyon analizi; PAAG, OHT, NTG ve kontrol gruplarına ait verilerin kıyası ise ANOVA testi (post hoc Bonferroni testi) ile irdelendi. Nominal veri karşılaştırılması için kikare testi kullanıldı. İstatistiksel olarak p<0,05 değeri anlamlı olarak kabul edildi.
Bulgular
Çalışmaya yaş ortalamaları 52,89±8,02 (33-71) olan 66’sı (%66,7) kadın toplam 99 olguya ait 99 göz dahil edildi. Olguların tanı gruplarına göre klinik özellikleri Tablo 1’de sunulmuştur.
Çalışmaya dahil edilen olgulardan sadece PAAG’li gözler antiglokomatöz tedavi almaktaydı. Bu olgulardan 15’i tekli prostaglandin analoğu, dördü tekli betabloker, 11’i ise karbonik anhidraz inhibitörü-betabloker fiks kombinasyonu ilaç kullanmaktaydı. OHT’li olgular OHTS15 çalışmasına göre düşük risk sergilediği için tedavi başlanılmamıştı. NTG’li olgular ise tedavilerine başlanılmadan önce çalışmaya dahil edilmişti. PAAG’li olguların ortalama takip süreleri 4±1,95
(1-9) yıl, OHT’li olguların ortalama takip süreleri 3,1±1,37
(1-6) yıl, NTG’li olguların ortalama takip süreleri ise 1,65±0,7 (1-3) yıl idi. Bu şartlar altında elde edilen GİB ölçümlerinin kıyasına bakıldığında Grup 1 ile Grup 2 (p<0,0001), Grup 1 ile Grup 3 (p=0,04), Grup 2 ile Grup 3 (p<0,0001), Grup 2 ile Grup 4 (p<0,0001) ve Grup 3 ile Grup 4 (p=0,009) arasında istatistiksel olarak anlamlı farklıklar mevcuttu. Grup 1 ve Grup 4 arasında GİB açısından anlamlı bir farklılık mevcut değildi (p=0,995).
Gruplar arasında POKA açısından kıyas yapıldığında Grup 1 ile Grup 4 (p=0,01) ve Grup 3 ile Grup 4 (p=0,012) arasında istatistiksel olarak anlamlı farklıklar mevcuttu. Diğer gruplar arası karşılaştırmalarda ise POKA açısından anlamlı bir farklılık mevcut değildi (hepsi için p>0,05) (Grafik 1).
Tüm çalışma grubu göz önüne alındığında POKA ile olgulara ait yaş, merkezi kornea kalınlığı, retina sinir lifi tabakası kalınlığı, GİB, perimetri skorları (MD, PSD) ve sistemik arteryel basınç değerleri arasında anlamlı bir korelasyon tespit edilmedi (hepsi için p>0,05).
Tartışma
Normal ve glokomlu olgulardaki POKA ölçümleri ile ilgili daha önceki çalışmalarda birçok veri ortaya konmuştur. POKA analizini ilk tarifleyen Langham ve ark.16 bir çalışmasında normal popülasyondaki ortalama POKA değerini 724 µl/dk olarak saptamıştır. Literatüre bakıldığında, normal bireylerdeki POKA değerlerinin farklı düzeylerde rapor edildiği görülmektedir. Nitekim Yang ve ark.17 167 kişide yaptıkları bir çalışmada 756 µl/dk, Gunvant ve ark.18 252 kişide yaptıkları bir çalışmada 1176 µl/dk, Morgan ve ark.19 16 kişide yaptıkları bir çalışmada 1198 µl/dk olarak bulmuştur. Bizim çalışmamızda ise 25 sağlıklı bireyden oluşan kontrol grubundaki ortalama POKA değeri 1206,6 µl/dk olarak bulunmuştur.
Yüksek GİB glokom gelişimi için en önemli önlenebilir risk faktörünü teşkil etmektedir. Bu yüzden günümüzde hastalığın tedavisindeki asıl odaklanılan konu GİB’in düşürülmesi olmaktadır.2,20 Ama iyi kontrol edilmiş GİB’ye rağmen glokomda progresyonun gelişmesi hastalığın patogenezinde başka risk faktörlerinin de etkili olduğu görüşünü ortaya koymuştur. Konuyla ilgili yapılmış çeşitli çalışmalarda ortalama diastolik oküler perfüzyon basıncının düşük olması ile glokom prevalans ve insidansı arasında yakından bir ilişkilinin olduğu belirtilmiştir.21,24
Choi ve ark.25 tarafından yapılan bir çalışmada ortalama oküler perfüzyon basıncındaki gün içerisindeki dalgalanmaların hastalık kliniğinin şiddetiyle yakından ilişkili olduğu belirtilmiştir. Oküler kan akımı otoregülasyonundaki defekt sonucu gelişen reperfüzyon bozukluğu sonuç olarak iskemik hücresel hasara yol açmaktadır. Oküler perfüzyon basıncında meydana gelen bu değişimler oküler kan akımında da değişimlere yol açmakta ve sonuç olarak glokom hastalarında önemli bir risk faktörünü teşkil etmektedir.26 Nitekim bu konuda yapılan bir çalışmada progresif görme alanı defektleri olan NTG’li olgularda retrobulber kan akımında anlamlı derecede azalma gösterilmiştir.27 Harris ve ark.28 tarafından yapılan bir başka çalışmada 16 PAAG hastası ve 15 sağlıklı normal birey incelenmiştir. Bu çalışmada glokomlu olgularda orta serebral arterde azalmış kan akımı tespit edilerek serebrovasküler yetmezliğin glokom ile ilişkili olabileceği ve hastalık oluşumunda vasküler yetmezliğin kanıtlayıcı bir bulgu olabileceği savunulmuştur.
Oküler perfüzyon basıncının, oküler kan akımı için itici bir güç olduğu savunulmuştur. Oküler perfüzyon basıncı sistemik kan basıncı ile yakından ilişkilidir. Sistemik hipotansiyon bazı bireylerde göz de dahil olmak üzere end-organ hasarı meydana getirebilmektedir. Hatta düşük kardiyovasküler morbidite ve mortaliteye sahip sistemik hipotansiyonu olan bazı bireylere gece yatmadan önce tuz tabletleri almaları da önerilmektedir.29,30
Topouzis ve ark.31 tarafından yapılan ve glokomu bulunmayan 232 katılımcının dahil edildiği başka bir çalışmada, optik disk yapısıyla sistemik kan basıncı arasındaki ilişki incelenmiştir. Bu çalışmanın sonucunda antihipertansif tedavi ile diastolik kan basıncının 90 mmHg’nin altına düşürülen bireylerdeki C/D oranındaki artış ile nöroretinal rim alanındaki azalmalar anlamlı bulunmuştur. Yine aynı çalışmada antihipertansif tedavi ile diastolik kan basıncının 90 mmHg’nin altına düşürülmesinin optik diskte değişiklik oluşturduğu ve sinir liflerinde kayba yol açtığı görüşü belirtilmiş, glokomu başlatıcı bir neden olarak diyastolik kan basıncındaki düşüklüğün önemi vurgulanmıştır. Sistemik tansiyonla glokomatöz hasar ve sistemik tansiyonla oküler kan akımı arasındaki ilişki bu bilgiler ışığında ortaya konmuştur. Çalışmamızdaki tüm grupların sistemik kan basınçları istatistiksel olarak benzer bulunmuştur. Yine yaptığımız korelasyon analizlerinde sistemik tansiyon değerleri ile POKA değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki görülmemiştir.
Pulsatil oküler kan akımı ile ilgili yapılmış başka çalışmalarda da POKA değerlerinin glokomlu olgularda normal olgulara göre daha düşük olduğu gösterilmiştir.31,32 Topikal tedavi alan NTG olgularında da POKA değerlerinin normal olgulara kıyasla anlamlı ölçüde düşük olduğu da yapılmış bir başka çalışmada ortaya konan diğer bir bulgudur.33 Bizim çalışmamızda da NTG olgularındaki POKA değerleri sağlıklı kontrol grubuna göre daha düşük bulunmuştur.
POKA değerlerinin PAAG olgularındaki önemi halen daha tartışma konusudur. Yapılan bazı çalışmalarda PAAG progresyonu ile oküler kan akımı arasında anlamlı bir ilişki gösterilememiştir.34-36 Bizim çalışmamızda PAAG’li olgulardaki POKA değerleri sağlıklı kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur.
Çalışmamızda ayrıca OHT’li olguların POKA değerlerinin de sağlıklı gruba göre düşük olduğu görülmüştür. Her ne kadar bu durum istatistiksel olarak anlamsız da olsa, GİB yükselmesi ile oküler kan akımındaki azalmanın bir örneği olabilir. Ancak çalışmamızda GİB değerleri ile POKA arasında da anlamlı bir ilişki tespit edilememiş olması daha geniş hasta serilerinde bu durumun yeniden analizini gerekli kılmaktadır.
Glokom tanı ve takibinde önemi bulunan bir başka inceleme yöntemi ise görme alanı muayenesidir. Yapılan bir çalışmada hafiften orta dereceye kadar değişen 24 glokom olgusunun 41 gözü ve 10 sağlıklı bireyin 20 gözü incelenmiş ve gruplar arasında görme alanı parametrelerinden MD ve PSD değerleri açısından anlamlı bir farklılığın olduğu gözlenmiştir.37 Ancak bu çalışmada POKA parametreleriyle MD ve PSD değerleri arasında anlamlı bir korelasyonun bulunmadığı görülmüştür.37 Bizim çalışmamızda da gruplar arasında görme alanı parametreleri (MD ve PSD) açısından anlamlı bir farklılık mevcuttu. Ancak benzer şekilde çalışmamızdaki korelasyon analizlerinde de POKA ile MD ve PSD değerleri arasında anlamlı bir korelasyonun olmadığı görüldü.
Kondo ve ark.10 tarafından yapılan bir çalışmada, 49 normotansif glokomlu hasta prospektif olarak incelenmiştir. Bahsedilen çalışmada iki saat arayla günlük GİB değerleri ölçülmüş, renkli Doppler ile orbital arterler incelenmiş ve 48 saat boyunca kan basınçları monitorize edilerek görme alanı parametreleri kaydedilmiştir. Sonuç olarak görme alanında daha iyi oranda MD değeri olan NTG olgularında daha iyi retrobulber kan akımı hemodinamiği gösterilmiş ve bu olguların oküler perfüzyon basınçları da daha yüksek oranda bulunmuştur. Aynı çalışmada GİB yüksek olan NTG hastalarında GİB düşük olan gruba kıyasla retrobulber kan akımları daha düşük ve görme alanlarında daha kötü MD değerleri tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda NTG olgularında kontrol gruplarına kıyasla daha düşük oranda POKA değerleri elde edilmiştir. Ancak GİB değerleri ile POKA arasında anlamlı bir korelasyon tespit edilememiştir.
Sonuç olarak POKA incelemelerinin glokom etiopatogenezindeki önemini irdeleme hedefiyle yola çıktığımız çalışmamızda, POKA’nın kontrol grubuna göre PAAG’li ve NTG’li olgularda anlamlı bir biçimde düşük olduğu bulgusuna ulaştık. Bu bulgunun glokom progresyonundaki önemini ortaya koymak için ileri araştırmalar gerekmektedir.
Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Adem Türk, Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Trabzon, Türkiye
Tel.: +90 462 377 54 71 Gsm: +90 505 536 68 52 E-posta: [email protected]
Geliş Tarihi/Received: 23.08.2011 Kabul Tarihi/Accepted: 08.12.2011