ÖZET
Amaç:
Prematüre bebeklerde prematüre retinopatisi (ROP) sıklığını, ilişkili risk faktörlerini, tedavi ve izlem sonuçlarını değerlendirmek.
Gereç ve Yöntem:
Ağustos 1999-Eylül 2004 tarihleri arasında kliniğimizde izlenen 405 prematüre bebeğin kayıtları retrospektif olarak taranmıştır. Bu hastaların 379’u hastanemiz yenidoğan bakım ünitesinde izlenmiş, 26’sı dış merkezlerden gönderilmiştir. Eşik veya eşikaltı evreye ulaşan bebeklere diod laser fotokoagülasyon ve/veya kriyoterapi, evre IV-V’e cerrahi tedavi uygulanmıştır.
Sonuçlar:
Takip edilen 405 bebeğin 88’inde (%21,72) prematüre retinopatisi saptanmıştır. İlk muayenede retinopati 18 gözde evre I (%10,4), 67 gözde evre II (%38,72), 82 gözde evre III (%47,39), 6 gözde evre IV-V (%3,46) düzeyinde bulunmuştur. Evre II’de 34 göze, evre III’te 47 göze indirekt diod laser, eşik hastalık saptanan 10 göze ve eşik hastalığa ilerleme gözlenen 4 göze kriyoterapi, evre IV’e ilerleyen 3 göze skleral çökertme, ilk muayenede evre IV-V tespit edilen 2 göze Pars Plana Vitrektomi (PPV) uygulanmıştır.
Tartışma:
Serimizde düşük doğum ağırlığı, düşük gestasyon yaşı, mekanik ventilatör tedavisi ve çoğul gebeliğin prematüre retinopatisi gelişiminde etkili risk faktörleri olduğu saptanmıştır. Etkin tarama, düzenli izlem ve uygun tedavi prematüre retinopatisinde kalıcı hasarların önlenmesinde gereklidir. (Turk J Ophthalmol 2011; 41: 128-32)
Giriş
Prematüre retinopatisi (ROP) düşük doğum ağırlıklı ve erken doğan bebeklerde görülen retinal damarların anormal proliferasyonu ile karakterize, etyolojisi ve patogenezi tam olarak bilinmeyen bir hastalıktır. Prematüre retinopatisi halen çocukluk çağı körlük nedenleri arasında başta gelenlerden bir tanesidir. İlk olarak 1942’de prematüre bebeklerde lens arkasında fibroblastik bir kitle tespit edilmiş ve bu tablo retrolental fibroplazi olarak tanımlanmıştır1. İlerleyen yıllarda bu tablonun neovaskülarizasyon ve buna ikincil komplikasyonlar ile kendisini gösteren bir vasküler retinopati olduğu ortaya konmuştur.
Prematüre retinopatisi gelişiminde birçok risk faktörünün suçlanmasına rağmen en önemli iki risk faktörü düşük gestasyonel yaş ve düşük doğum ağırlığıdır.
Bu çalışmada kliniğimizde takip edilen ve dış merkezlerden refere edilmiş prematüre bebeklerde retinopati sıklığı, ilişkili risk faktörleri, tedavi ve izlem sonuçları değerlendirilmiştir.
Gereç ve Yöntem
Ağustos 1999-Eylül 2004 tarihleri arasında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastaneleri yenidoğan bakım ünitesinden 379, tedavi amaçlı dış merkezlerden gönderilen 26, toplam 405 prematüre bebek çalışmaya alınmıştır.
Prematüre retinopatisi taramasına postnatal.4-6 haftada başlanmıştır. Hastalara %2,5’lik fenilefrin (Mydfirin, Alcon, ABD) ve %0,5’lik siklopentolat (Sikloplejin, Abdi İbrahim, Türkiye) ile pupilla dilatasyonu sağlandıktan sonra ışık ile ön segment muayenesi, ardından indirekt oftalmoskop ve 20 dioptri mercek ile fundus muayenesi yapılmıştır. Prematüre retinopatisi saptanan bebekler haftada bir, saptanmayanlar 2 haftada bir retina damarlanması tamamlanana kadar izlenmişlerdir. Bulgular uluslararası prematüre retinopatisi sınıflamasına uygun olarak kaydedilmiştir. 2,3
Bebeklere ait bulgular retrospektif olarak incelenmiştir. Bebekler doğum ağırlığına göre 1000gr ve altı, 1001-1250 gr, 1251-1500 gr ve 1500 gr üstü olmak üzere 4 gruba, gestasyon yaşına göre 28 hafta ve altı, 29-32 hafta, 33 hafta ve üstü olmak üzere 3 gruba ayrılmıştır. Risk faktörleri olarak düşük doğum ağırlığı, düşük gestasyon yaşı, mekanik ventilatör tedavisi, kan transfüzyonu, sepsis, hiperbilirubinemi, sürfaktan tedavisi, intraventriküler kanama, maternal preeklampsi, maternal diabet, çoğul gebelik değerlendirmeye alınmıştır. İstatistiksel değerlendirmede Ki-kare ve İndependent t testleri kullanılmıştır.
Bulgular
Takip edilen 405 bebeğin gestasyon yaşları 23-34 hafta arasında, ağırlıkları 600-1800 gr arasında değişmekte olup gestasyon yaşına göre 100’ü 28 hafta ve altında, 226’sı 29-32 hafta arasında , 79’u 33 hafta ve üzerinde, doğum ağırlığına göre 85’i 1000 gr ve altında, 64’ü 1001-1250 gr arasında, 107’si 1251-1500 gr arasında, 149’u 1500 gr üstünde olarak bulunmuştur. Takip edilen 405 bebeğin 88’inde (%21,72), HÜTF’de doğan 379 bebeğin 62’sinde (%16,35) prematüre retinopatisi saptanmıştır. HÜTF’de prematüre retinopatisi saptanan 7 gözde evre I (%5,79), 45 gözde evre II (%37,19), 66 gözde evre III (%54,09), 3 gözde evre IV-V (%2,47) retinopati bulguları izlenmiştir. Dış merkezden tedavi amaçlı gönderilen bebeklerde 11 gözde evre I (%21,15), 22 gözde evre II (%42,30), 16 gözde evre III (%30,76), 3 gözde evre IV-V (%5,76) retinopati saptanmıştır (Tablo 1).
Prematüre retinopatisi saptanan bebeklerin gestasyon yaşına göre dağılımı Tablo 2’de görülmektedir. Ortalama gestasyon yaşı ROP saptanmayanlarda 31,02±2,32 hf, ROP saptananlarda 28,31±2,14 hf olarak bulunmuştur.Gestasyon yaşı azaldıkça retinopati gelişim sıklığının anlamlı olarak arttığı görülmüştür (p<0,001, independent t test).
Prematüre retinopatisi saptanan bebeklerin doğum ağırlıkları Tablo 3’te verilmiştir. Ortalama doğum ağırlığı ROP saptanmayanlarda 1497,5±395,9 gr, ROP saptananlarda 1104,27±270,25 gr olarak bulunmuştur. Düşük doğum ağırlığı ile retinopati gelişim sıklığı arasında anlamlı ilişki bulunmuştur (p<0,001, independent t test).
Takiplerde evre I retinopati saptanan 18 gözden 3’ünde evre II’ye ilerleme görülmüştür. Evre II’de 34 göze, evre III’te 47 göze diod laser, eşik hastalığa ilerleme görülen 4 göze ve eşik hastalık saptanan 10 göze kriyoterapi yapılmıştır. Ablasyon tedavisi uygulanan 91 gözden 58’inde (%63,7) plus hastalık saptanmış, zon 1’de 21 göze (%23,07), zon 2’de 70 göze (%76,9)tedavi uygulanmıştır. Ablasyon tedavisine rağmen evre IV’e ilerleyen 3 göze skleral çökertme uygulanmış olup ablasyon tedavisi ile %96,7 oranında başarı elde edilmiştir. İlk muayenede evre IV-V tespit edilen 2 göze pars plana vitrektomi, izlem süresinde katarakt gelişen 6 göze lensektomi ve ön vitrektomi yapılmıştır.
Hiperbilirubinemi, mekanik ventilatör tedavisi, sepsis, kan transfüzyonu, intraventriküler kanama, sürfaktan tedavisi, çoğul gebelik, maternal preeklampsi, maternal diabet, indüksiyon gebeliği gibi risk faktörlerinin prematüre retinopatisi gelişimi üzerindeki etkisi araştırılmıştır (Tablo 4). Düşük doğum ağırlığı, düşük gestasyon yaşı dışında mekanik ventilatör tedavisi ve çoğul gebeliğin premetüre retinopatisi gelişiminde etkili risk faktörleri olduğu bulunmuştur (p<0,05, Ki-kare test).
Tartışma
Yapılan çalışmalarda prematüre retinopatisi için en önemli risk faktörlerinin serimizde de olduğu gibi düşük gestasyon yaşı ve düşük doğum ağırlığı olduğu saptanmıştır.4-7 Prematüre retinopatisi gelişme sıklığı ile ilgili değişik sonuçlar bildirilmiştir. CRYO-ROP çalışmasında8 1250gr altı ve 31 haftanın altındaki 4009 bebekte bu oran %65,8, Gupta ve ark.’larının9 yaptığı çalışmada %21,7, ülkemizde ise Gezer ve ark.10 tarafından %26,4, Altunbaş ve ark.11 tarafından %31,6 oranında bulunmuştur. Çalışmamızda retinopati sıklığı %21,72 oranında bulunmuştur.
Palmer ve ark.’larının12 2699 bebeği içeren çalışmasında evre I %25,2, evre II %21,2, evre III %18,3 oranında, ülkemizde Bozkurt ve arkadaşlarının (13) yaptığı çalışmada evre I %50,0, evre II %20,0, evre III %25,0, evre IV %5,0 oranında, Conrath ve arkadaşlarının14 yaptığı çalışmada evre I %6,4, evre II %2,2, evre III %0,6, evre IV %0,2, Gupta ve arkadaşlarının9 yaptığı çalışmada evre I %23,1, evre II %46,2, evre III-IV %15,3 oranında bulunmuştur. Çalışmamızda evre I ROP %10,4, evre II %38,7, evre III %47,3, evre IV-V %3,4 oranında bulunmuştur. Prematüre retinopatisi sıklığı 1000gr ve altında %46,5, 1001-1250gr arasında %28,4, 1251-1500gr arasında %19,3, 1500gr üzerinde %5.6 olarak bulunmuştur. Palmer ve arkadaşlarının (12) yaptığı çalışmada bu oranlar 1000 gr altında %81,6, 1001-1250 gr arası %46,9, Bozkurt ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada (13) 1000gr altında %63,6, 1001-1500 gr arası %26,8, 1500gr üzerinde %9,1, Altunbaş ve arkadaşlarının (11) yaptığı çalışmada 1000gr altında %78,9, 1001-1250 gr arasında %47,2, 1251-1500 gr arasında %28,5, 1500 gr üzerinde %12,6 olarak bulunmuştur. Kliniğimizin sonuçlarında görüldüğü gibi doğum ağırlığı azaldıkça özellikle 1000 gr altındaki doğumlarda prematüre retinopatisi sıklığı artmaktadır.
Palmer ve arkadaşlarının12 yaptığı çalışmada prematüre retinopatisi sıklığı 28 haftanın altında %80, 28-31 hafta arasında %60, Fielder ve arkadaşlarının15 çalışmasında 32 haftanın altında %67,2, 32 haftanın üzerinde %26, Gezer ve arkadaşlarının10 yaptığı çalışmada 28 haftanın altında %59, 29-32 hafta arsında %24,3, 33 hafta ve üzerinde %6,8 oranlarında bulunmuştur. Kliniğimizdeki çalışmada bu oranlar 28 hafta ve altında %55,6, 29-32 hafta arasında %40,9, 33 hafta ve üzerinde %3,4 olarak bulunmuştur. Kliniğimizde yapılan çalışmada ve diğer çalışmalarda gestasyon yaşı azaldıkça özellikle de 28 haftanın altında prematüre retinopatisi sıklığının belirgin olarak arttığını görmekteyiz.
Prematüre retinopatisi gelişiminde düşük doğum ağırlığı ve düşük gestasyon yaşı dışında oksijen tedavisi, kan transfüzyonu, sepsis, hiperbillirubinemi, intraventriküler kanama, sürfaktan tedavisi, bronkopulmoner displazi, apne, anemi, kandidemi, maternal preeklampsi, maternal diabet, çoğul gebelik, koryoamniyonit gibi faktörlerin de etkili olduğu bildirilmiştir.16-20 Bu faktörler ile retinopati gelişimi arasında ilişki kurulmaya çalışılmış, ancak bunların retinopatiye neden olabileceği gibi prematüriteye ikincil de ortaya çıkabileceği bildirilmiştir.19
Oksijen tedavisi retinopati gelişiminde etkili olan önemli bir risk faktörüdür. Yenidoğanda retinanın normal diferansiyasyonu sırasında ilerleyici oksijen eksikliğinin damarlarda anjiogenezisi indükleyen kimyasal medyatörler salabileceği ve tedavi amaçlı oksijen desteğinin retinal vaskülarizasyonu uyardığı belirtilmiştir.21 Retinopatinin şiddeti ile oksijen tedavisinin süresi arasında kuvvetli bir ilişki bulunmuştur.16 Ancak oksijen, hastalığın gelişiminde tek başına etkili faktör değildir ve oksijen almayan bebeklerde de retinopati görülebilmektedir.
STOP ROP22 çalışmasında destekleyici oksijen tedavisinin eşik öncesi hastalıktaki etkinliği ve güvenilirliği araştırılmış, %89-%94 saturasyonun amaçlandığı konvansiyonel oksijen tedavisi alan 325 infant ile %96-%99 saturasyonun amaçlandığı destekleyici tedavi alan 324 infantta 3 aylık eşik hastalığa ilerleme izlendiğinde konvansiyonel grupta %48, destekleyici grupta %41 olarak bulunmuş olup destekleyici tedavinin eşik öncesi hastalıkta ilerleme riskini artırmadığı söylenmiştir.
Liu ve arkadaşlarının23 1600 gr altında 159 prematürede yaptıkları çalışmada retinopati oranı %36,48, 1000 gr altında %59,46 oranında bulunmuştur, en önemli risk faktörlerinin 1000 gr altında düşük doğum ağırlığı, intraventriküler kanama, sepsis, glukokortikoid veya dopamin kullanımı olduğu saptanmış ve vitamin E desteğinin retinopati gelişimini azalttığı söylenmiştir. Holmstrom24 düşük doğum ağırlığı ve düşük gestasyon yaşı dışında bronkopulmoner displazinin prematüre retinopatisi gelşiminde etkili olduğunu bildirmiş ayrıca maternal risk faktörlerini değerlendirmiş ve gebelik öncesinde esansiyel hipertansiyon varlığının belirleyici risk faktörü olduğunu belirtmiştir25. Kliniğimizdeki çalışmada düşük doğum ağırlığı, düşük gestasyon yaşı, mekanik ventilatör tedavisi ve çoğul gebeliğin prematüre retinopatisi gelişiminde etkili risk faktörleri olduğu görülmüştür.
Kriyoterapi 1972’den beri kullanılmakta olan etkin bir ablasyon yöntemidir.
CRYO-ROP çalışmasına göre tedavi gerektiren eşik hastalık tanımı zon 1 veya 2’de plus bulgusu ile birlikte 5 bitişik veya değişik bölgelerde toplam 8 saat kadranını kaplayan evre III retinopati olarak yapılmıştır. Kriyoterapi için uygun görülen zaman eşik hastalık tespitinden sonraki ilk 72 saat olarak belirtilmiştir.8
Diod/Argon laser fotokoagülasyon, indirekt oftalmoskoplara monte edilebilen laserlerin geliştirilmesinden sonra oldukça yaygınlaşmıştır. Kriyoterapiye göre bebekte daha az rahatsızlık hissi oluşturmakta, manüplasyon ihtiyacı daha az olmakta, daha az inflamasyon ve sistemik soruna yol açmakta, zon 1’deki retinopatide daha etkili olmakta, kriyoterapi ile ulaşılması zor alanlara daha kolay müdahale edilebilmektedir. Ancak ön segment iskemisi, katarakt, kornea yanığı, iritis gibi komplikasyonlar görülebilmektedir.26 CRYO-ROP grubunun yaptığı çalışmada zon 1 eşik hastalıkta kriyoterapi sonuçlarına bakıldığında %75 etkin sonuç alınamadığı görülmüştür.8 Axer-Siegel ve arkadaşlarının27 zon 1 ve arka zon 2 eşik hastalıkta yaptıkları çalışmada laser tedavisi ile % 85,4 başarı elde ettiklerini bildirmişlerdir. Kriyoterapi ve laser tedavileri kıyaslandığında eşik hastalıkta birbirlerine eş değerde etkinliğe sahip oldukları gözlenmiştir.26,29 Son yıllarda prematüre retinopatisinde ‘’erken tedavi’’ üzerinde durulmaktadır. ETROP (Early Treatment for Retinopathy of Prematurity) çalışmasında bilateral yüksek riskli eşik öncesi hastalığı olan infantların bir gözüne ablasyon tedavisi uygulanmış, diğer gözleri kontrol gubu olarak alınmıştır. Görme keskinliği ve retinanın yapısal değişilikleri 6 ve 9. aylarda değerlendirilmiş, sonuçta erken tedavi ile görme keskinliğinde %19’dan %14’e, istenmeyen yapısal değişikliklerde %15’ten %9’a düşüş olduğu saptanmıştır.30 Kliniğimizde ablasyon tedavisine rağmen 3 gözde evre IV-V’e ilerleme görülmüş ve cerrahi uygulanmıştır. Ablasyon tedavisi ile %96,7 oranında başarı elde edildiği görülmüştür.
Sonuç olarak prematüre bebeklerde retinopati gelişimi açısından birçok faktör suçlanmakla birlikte bu çeşitli faktörlerin genel durumu bozuk bebeklerde veya yoğun bakım ünitelerinde almış oldukları tedavi ile de ilişkili olması nedeniyle bu faktörlerin kesin olarak saptanması güçtür. Düşük doğum ağırlığı, düşük gestasyon yaşı, mekanik ventilatör tedavisi, çoğul gebelik belirgin risk faktörleri olup özellikle 1500 gr altında ve 32 hafta altında doğan bebeklerde etkin tarama, düzenli takip ve uygun tedavi prematüre retinopatisinin kalıcı hasarlarının önlenmesinde gereklidir.
Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Melis Palamar Onay , Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye
Tel.: +90 232 390 37 88 Gsm: +90 530 408 50 51 E-posta: [email protected]
Geliş Tarihi/Received: 21.10.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 21.01.2011